ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的管理課件

ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理李興珍ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理李興珍1主要內(nèi)容（一）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性（二）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛概念及目的（三）疼痛、鎮(zhèn)靜及譫妄評估（四）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用（五）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中的監(jiān)測與護(hù)理主要內(nèi)容（一）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性2A疾病自身ICU病人焦慮、煩躁的原因1、疼痛刺激——手術(shù)、創(chuàng)傷、換藥、有創(chuàng)檢查治療2、特殊治療——機(jī)械通氣等3、內(nèi)環(huán)境紊亂——缺氧、酸中毒、低血糖4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病5、器質(zhì)性病變——腹脹、尿儲留6、其它原因——藥物過量、中毒不斷的護(hù)理操作、持續(xù)的設(shè)備干擾、聲音光線的刺激、陌生環(huán)境及長期臥床對疾預(yù)后的擔(dān)心死亡的恐懼鄰床病人的搶救或去世……對家人的思念……B環(huán)境影響C心理復(fù)雜A疾病自身ICU病人焦慮、煩躁的原因1、疼痛刺激—3焦慮、煩躁的后果應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)：高血糖、心動過速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療引發(fā)意外拔管增加感染發(fā)生率焦慮、煩躁的后果應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)：高血糖、心動過速和代謝4統(tǒng)計(jì)表明離開ICU的病人中有50％對其在ICU的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，70％以上病人在ICU期間存在焦慮與躁動。統(tǒng)計(jì)表明5ICU患者需要鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛嗎？★使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo)......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。

——《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》★重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療?！禝CU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》ICU患者需要鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛嗎？★使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒6◆重要結(jié)論：鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護(hù)的重要組成部分◆推薦意見：所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的管理課件7鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的概念鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的概念鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療8鎮(zhèn)靜／鎮(zhèn)痛基本目的解除焦慮、恐懼減輕生理應(yīng)激反應(yīng)解除疼痛使機(jī)械通氣容易進(jìn)行完成床邊護(hù)理、診斷與治療恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律鎮(zhèn)靜／鎮(zhèn)痛基本目的解除焦慮、恐懼9鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。1、疼痛評估

A語言評分法(Verbalratingscale,VRS)

B視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)

C面部表情評分法（FacesPainScale，F(xiàn)PS）

E術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)

2、鎮(zhèn)靜躁動評估

①

Ramsay評分

②

Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分（SAS）

3、譫妄評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)10疼痛評估——語言評分法

按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。

疼痛評估——語言評分法11疼痛評估——視覺模擬法用一條10cm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。不痛疼痛難忍010視覺模擬評分法（VAS）

疼痛評估——視覺模擬法用一條10cm的水平直線，兩端分別12疼痛評估——面部表情評分法由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍面部表情疼痛評分法疼痛評估——面部表情評分法由六種面部表情及0-10分13疼痛評估——術(shù)后疼痛評分法

主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級疼痛評估——術(shù)后疼痛評分法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。14Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級，反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。被認(rèn)為是最可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分15Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)充分鎮(zhèn)靜Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作Ramsay評分5、6級Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)充分鎮(zhèn)靜16Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘

Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨17譫妄評估ICU精神錯亂評估法（CAM~ICU）

1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定

2．注意力散漫

3．思維無序

4．意識變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄譫妄評估ICU精神錯亂評估法（CAM~ICU）18鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理想藥物藥物在體內(nèi)無積蓄，具有拮抗劑有遺忘作用兼有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用治療簡單、藥供方便、價(jià)格低廉作用迅速，且持續(xù)時(shí)間可預(yù)測對呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)影響小ICU理想鎮(zhèn)靜劑特征鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理想藥物藥物在體內(nèi)無積蓄，具有拮抗劑有遺忘作用治療簡19鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物1阿片類：嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、納諾

酮、杜冷丁、可待因、美沙酮等2非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多3非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：對乙酸氨基酚4局麻藥物：利多卡因、布比卡因、羅哌卡

因鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)靜藥物1苯二氮卓類：咪達(dá)唑侖、地西泮、勞拉西泮2丙泊酚3α2受體激動藥:右旋美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物1阿片類：嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、納諾20地西泮長效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥

肌注吸收慢而不規(guī)則，20min起效0.5-1.5h達(dá)高峰靜脈給藥1－3min起效，15min達(dá)高峰，4－10天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。使用劑量：鎮(zhèn)靜催眠以10mg開始，按需每隔3－4小時(shí)加5－10mg。24小時(shí)總量以40－50mg為限。

重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。地西泮長效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生21咪達(dá)唑侖（力月西）特點(diǎn)：消除半衰期短1.5-2.5h，生物利用度高達(dá)90%以上,適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)藥效為安定的3倍，30-90s起效口服、肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min達(dá)高峰順行性遺忘作用強(qiáng),解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖（力月西）特點(diǎn)：22咪達(dá)唑侖（力月西）副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加使用劑量

負(fù)荷量0.03-0.3mg/kg觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度

維持量0.04-0.2mg/kg.h

ICU常用量先靜注2-5mg,繼之以0.05mg/(kg·h)靜脈滴注維持。使用禁忌對苯二氮卓過敏的病人、重癥肌無力患者、精神分裂癥患者、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者禁用咪達(dá)唑侖（力月西）副作用23氟馬西尼為苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑氟馬西尼24丙泊酚(異丙酚)作用：1、具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。2、可抑制二氧化碳的通氣反應(yīng),表現(xiàn)為潮氣量減少,清醒狀態(tài)時(shí)可使呼吸頻率增加，呼吸抑制。3、對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用,可引起血壓下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。4、能抑制咽喉反射,有利于插管,很少發(fā)生喉痙攣。5、丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很微弱，因此使用時(shí)通常需要配合使用止痛藥。6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可導(dǎo)致高甘油三酯血癥。7、半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估。丙泊酚(異丙酚)作用：25丙泊酚（異丙酚）給藥速度：

靜注1-3㎎/㎏負(fù)荷量后，以0.5～4㎎/㎏.h維持，保持病人鎮(zhèn)靜。一般認(rèn)為負(fù)荷量在1㎎/㎏，維持量在4㎎/㎏.h以下。鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無藥理活性，停藥后清醒快，質(zhì)量高，不良反應(yīng)發(fā)生率低迅速分布（半衰期2-4分鐘）作用短暫（10-15分鐘）起效迅速（1—2分鐘）迅速消除（半衰期30-60分鐘）特點(diǎn)丙泊酚（異丙酚）給藥速度：鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無藥理26ICU鎮(zhèn)靜：當(dāng)作為對正在強(qiáng)化監(jiān)護(hù)而接受人工通氣病人的鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)，建議持續(xù)輸注丙泊酚。

一般主張小兒禁用異丙酚鎮(zhèn)靜。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的管理課件27嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者。作用：

（1）對一切疼痛均有效，對持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)。

（2）在鎮(zhèn)痛的同時(shí)有明顯的鎮(zhèn)靜作用。

（3）抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，過大劑量可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。

（4）可抑制咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。

（5）興奮平滑肌，增加膽道、腸道、輸尿管、支氣管平滑肌張力。

（6）可促進(jìn)內(nèi)源性組織胺釋放而導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、血壓下降，腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高。嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者。28嗎啡副作用：

①呼吸抑制：在低劑量下的使用下亦會產(chǎn)生呼吸次數(shù)及呼吸深度的改變，主要是嗎啡會影響到腦干的呼吸中樞所造成。

②耐藥、成癮③低血壓：嗎啡會造成周邊血管擴(kuò)張

④便秘：大多數(shù)的病患皆會發(fā)生，因嗎啡會降低腸胃道的蠕動并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造成便秘。

⑤排尿困難：主要為嗎啡會抑制排尿反射，尿液潴

留。

⑥惡心、嘔吐⑦皮膚發(fā)癢：嗎啡會使表皮血管擴(kuò)張，皮膚發(fā)紅、發(fā)癢?？捎每菇M織胺的藥物來緩解癥狀。嗎啡副作用：29用法用量：

持續(xù)給藥負(fù)荷量0.03－0.2mg/kg

維持量1－3mg/h

間斷用藥

1－2h重復(fù)過量可致急性中毒：嗎啡

成人中毒量為60mg，致死量為250mg。用法用量：嗎啡成人中毒量為60mg，30枸櫞酸芬太尼注射液鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)（約為嗎啡的60～80倍），但對呼吸的抑制作用弱于嗎啡，成癮性較哌替啶輕。作用迅速，維持時(shí)間短（靜脈注射1分鐘即起效，4分鐘達(dá)高峰，維持30～60分鐘），故應(yīng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果。負(fù)荷量1－3μg/kg維持量1－3μg/kg.h枸櫞酸芬太尼注射液鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)（約為嗎啡的60～8031瑞芬太尼瑞芬太尼是一種新的短效鎮(zhèn)痛藥適應(yīng)癥：可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用于肝腎功能不全病人。給藥途徑：只能用于靜脈給藥，特別適用于輸液泵靜脈持續(xù)滴注給藥速度：1、成人按0.5-1μg/kg.h的輸注速率持續(xù)靜滴。2、先給予0.5-1μg/kg的初始劑量靜推（時(shí)間應(yīng)大于60秒），再按0.5-1μg/kg.h靜滴。瑞芬太尼瑞芬太尼是一種新的短效鎮(zhèn)痛藥32納洛酮最常用的阿片受體拮抗藥主要用于解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥的急性中毒,呼吸抑制癥狀用法：靜脈注射納洛酮0.005～0.01mg/kg、或者成人0.4mg加入溶劑中靜脈點(diǎn)滴。

納洛酮33ICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見1、持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級）。2、局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測（C級）。3、對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；

對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。ICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見1、持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU34ICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見4、急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級）。5、瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。6、對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C級）7、需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。（B級）8、短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級)9、長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C級)ICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見4、急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼35鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理加強(qiáng)宣教

重視患者有關(guān)疼痛知識的宣教，告知病人或其家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時(shí)，能減少病人在機(jī)械通氣時(shí)對呼吸機(jī)的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速、完全，短期正確劑量使用對呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響，對術(shù)后切口的愈合也無影響鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理加強(qiáng)宣教36鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理

減少刺激，提高ICU病人睡眠質(zhì)量

在ICU的病人中有80%以上的病人有睡眠障礙。護(hù)士要采取必要措施提高ICU病人的睡眠質(zhì)量。營造一個(gè)良好的休息環(huán)境，燈光柔和，避免儀器設(shè)備不必要的噪音，做到“三輕”：走路輕、說話輕、操作輕。操作時(shí)，應(yīng)選擇適宜的時(shí)間段，集中進(jìn)行操作。注意觀察和排除持續(xù)刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不適、輸液外滲、疼痛等不良刺激鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理減少刺激，提高ICU病人睡眠質(zhì)量37鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理

嚴(yán)密監(jiān)測鎮(zhèn)靜類藥物多對心血管及呼吸有抑制作用，應(yīng)嚴(yán)格觀察生命體征，尤其呼吸、血壓、瞳孔、神志的變化。每30~60min記錄1次鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測38鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理

中樞神經(jīng)系統(tǒng)病人在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的意識、表情、瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況。觀察有無頭痛，嘔吐，煩躁不安，譫妄，嗜睡，昏迷及呼喚病人姓名有無反應(yīng)，視物是否清楚。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予以相應(yīng)處理。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理中樞神經(jīng)系統(tǒng)39鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理呼吸系統(tǒng)力月西、嗎啡、異丙酚可產(chǎn)生呼吸抑制作用，給藥過程中應(yīng)密切觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、幅度等。定時(shí)查血?dú)?，了解有無缺氧和CO2潴留。當(dāng)呼吸頻率<10次/min，胸廓運(yùn)動變淺，SpO2降低，應(yīng)暫停鎮(zhèn)靜劑使用。深度鎮(zhèn)靜患者的呼吸道纖毛運(yùn)動減弱或消失，咳嗽反射抑制，肺的自潔能力降低，肺部分泌物不能排出，從而增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會，所以護(hù)士要重視保持氣道的通暢，軟枕置于病人頸肩部，頭稍后仰，加強(qiáng)呼吸道的溫濕化，及時(shí)清除口鼻腔分泌物，聽診雙肺呼吸音，按需吸痰鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理呼吸系統(tǒng)40鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜治療對循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為低血壓。藥物注射的速度和劑量是導(dǎo)致低血壓的重要因素。鎮(zhèn)靜治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的心率、心律、血壓、中心靜脈壓(CVP)，開始給藥時(shí)根據(jù)病人鎮(zhèn)靜效果和血流動力學(xué)變化調(diào)整給藥速度，適當(dāng)進(jìn)行液體復(fù)蘇。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)41鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理控制好劑量及注射時(shí)間嚴(yán)格按醫(yī)囑給予病人合適的劑量，結(jié)合病人的實(shí)際為病人提供個(gè)性化的鎮(zhèn)痛護(hù)理。嚴(yán)格無菌操作

應(yīng)用微量泵靜注鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥時(shí)，輸液管道每日更換(三通管、延長管、注射器等)，防止輸液管道連接部位的脫落、栓塞及深靜脈感染。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理控制好劑量及注射時(shí)間42鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理皮膚鎮(zhèn)靜后患者的自主活動減少，對于體重大、病情重的患者應(yīng)防止褥瘡的發(fā)生，放置氣墊床。在病情允許的情況下，每2~4h給患者翻身1次，避免局部長期受壓預(yù)防深靜脈血栓：彈力襪或抗血栓壓力泵鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理皮膚43鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理心理護(hù)理

ICU患者由于病情危重，身體已處于應(yīng)激狀態(tài)，又與外界隔離，與家人交流減少，擔(dān)心自己病情惡化、不能恢復(fù)，常常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、壓抑等情緒。在患者清醒時(shí)期，加強(qiáng)護(hù)患溝通。向患者講解各種插管、儀器、檢查的作用及重要性。在對病人進(jìn)行鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛治療前應(yīng)與病人做好解釋工作，減少病人不必要的思想負(fù)擔(dān)，減輕痛苦，減少躁動，有利于各項(xiàng)治療和監(jiān)測的順利進(jìn)行，同時(shí)，讓患者家屬也感到給病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑并不會對患者造成不可逆的危害。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理心理護(hù)理44鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理每日喚醒計(jì)劃

A每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)

B可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。

C病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理每日喚醒計(jì)劃45鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的撤離超過一周的大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療，可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)或生理依賴，迅速中斷這些藥物時(shí)可導(dǎo)致戒斷癥狀。阿片類鎮(zhèn)痛藥:瞳孔擴(kuò)大、出汗、流淚、鼻溢、豎毛、心動過速、呼吸急促、不安。苯二氮卓類:煩躁不安、顫抖、頭痛、焦慮、易激、譫妄發(fā)作。異丙酚：和苯二氮卓類藥物戒斷癥狀類似。鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的撤離超過一周的大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療，可產(chǎn)46謝謝！謝謝！47ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理李興珍ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理李興珍48主要內(nèi)容（一）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性（二）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛概念及目的（三）疼痛、鎮(zhèn)靜及譫妄評估（四）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用（五）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過程中的監(jiān)測與護(hù)理主要內(nèi)容（一）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性49A疾病自身ICU病人焦慮、煩躁的原因1、疼痛刺激——手術(shù)、創(chuàng)傷、換藥、有創(chuàng)檢查治療2、特殊治療——機(jī)械通氣等3、內(nèi)環(huán)境紊亂——缺氧、酸中毒、低血糖4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病5、器質(zhì)性病變——腹脹、尿儲留6、其它原因——藥物過量、中毒不斷的護(hù)理操作、持續(xù)的設(shè)備干擾、聲音光線的刺激、陌生環(huán)境及長期臥床對疾預(yù)后的擔(dān)心死亡的恐懼鄰床病人的搶救或去世……對家人的思念……B環(huán)境影響C心理復(fù)雜A疾病自身ICU病人焦慮、煩躁的原因1、疼痛刺激—50焦慮、煩躁的后果應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)：高血糖、心動過速和代謝增加、耗氧量增加干擾疾病的診斷、治療引發(fā)意外拔管增加感染發(fā)生率焦慮、煩躁的后果應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)：高血糖、心動過速和代謝51統(tǒng)計(jì)表明離開ICU的病人中有50％對其在ICU的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，70％以上病人在ICU期間存在焦慮與躁動。統(tǒng)計(jì)表明52ICU患者需要鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛嗎？★使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo)......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。

——《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》★重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療?！禝CU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》ICU患者需要鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛嗎？★使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒53◆重要結(jié)論：鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護(hù)的重要組成部分◆推薦意見：所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的管理課件54鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的概念鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的概念鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療55鎮(zhèn)靜／鎮(zhèn)痛基本目的解除焦慮、恐懼減輕生理應(yīng)激反應(yīng)解除疼痛使機(jī)械通氣容易進(jìn)行完成床邊護(hù)理、診斷與治療恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律鎮(zhèn)靜／鎮(zhèn)痛基本目的解除焦慮、恐懼56鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。1、疼痛評估

A語言評分法(Verbalratingscale,VRS)

B視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)

C面部表情評分法（FacesPainScale，F(xiàn)PS）

E術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)

2、鎮(zhèn)靜躁動評估

①

Ramsay評分

②

Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分（SAS）

3、譫妄評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)57疼痛評估——語言評分法

按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。

疼痛評估——語言評分法58疼痛評估——視覺模擬法用一條10cm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。不痛疼痛難忍010視覺模擬評分法（VAS）

疼痛評估——視覺模擬法用一條10cm的水平直線，兩端分別59疼痛評估——面部表情評分法由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍面部表情疼痛評分法疼痛評估——面部表情評分法由六種面部表情及0-10分60疼痛評估——術(shù)后疼痛評分法

主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級疼痛評估——術(shù)后疼痛評分法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。61Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級，反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。被認(rèn)為是最可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分62Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)充分鎮(zhèn)靜Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作Ramsay評分5、6級Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)充分鎮(zhèn)靜63Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘

Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨64譫妄評估ICU精神錯亂評估法（CAM~ICU）

1．精神狀態(tài)突然改變或起伏不定

2．注意力散漫

3．思維無序

4．意識變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2，或者+3或4，則診斷為瞻妄譫妄評估ICU精神錯亂評估法（CAM~ICU）65鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理想藥物藥物在體內(nèi)無積蓄，具有拮抗劑有遺忘作用兼有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用治療簡單、藥供方便、價(jià)格低廉作用迅速，且持續(xù)時(shí)間可預(yù)測對呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)影響小ICU理想鎮(zhèn)靜劑特征鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理想藥物藥物在體內(nèi)無積蓄，具有拮抗劑有遺忘作用治療簡66鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物1阿片類：嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、納諾

酮、杜冷丁、可待因、美沙酮等2非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多3非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：對乙酸氨基酚4局麻藥物：利多卡因、布比卡因、羅哌卡

因鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)靜藥物1苯二氮卓類：咪達(dá)唑侖、地西泮、勞拉西泮2丙泊酚3α2受體激動藥:右旋美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物1阿片類：嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、納諾67地西泮長效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥

肌注吸收慢而不規(guī)則，20min起效0.5-1.5h達(dá)高峰靜脈給藥1－3min起效，15min達(dá)高峰，4－10天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。使用劑量：鎮(zhèn)靜催眠以10mg開始，按需每隔3－4小時(shí)加5－10mg。24小時(shí)總量以40－50mg為限。

重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。地西泮長效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生68咪達(dá)唑侖（力月西）特點(diǎn)：消除半衰期短1.5-2.5h，生物利用度高達(dá)90%以上,適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng)藥效為安定的3倍，30-90s起效口服、肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min達(dá)高峰順行性遺忘作用強(qiáng),解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用咪達(dá)唑侖（力月西）特點(diǎn)：69咪達(dá)唑侖（力月西）副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加使用劑量

負(fù)荷量0.03-0.3mg/kg觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度

維持量0.04-0.2mg/kg.h

ICU常用量先靜注2-5mg,繼之以0.05mg/(kg·h)靜脈滴注維持。使用禁忌對苯二氮卓過敏的病人、重癥肌無力患者、精神分裂癥患者、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者禁用咪達(dá)唑侖（力月西）副作用70氟馬西尼為苯二氮卓類藥物特異性拮抗劑氟馬西尼71丙泊酚(異丙酚)作用：1、具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。2、可抑制二氧化碳的通氣反應(yīng),表現(xiàn)為潮氣量減少,清醒狀態(tài)時(shí)可使呼吸頻率增加，呼吸抑制。3、對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用,可引起血壓下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。4、能抑制咽喉反射,有利于插管,很少發(fā)生喉痙攣。5、丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很微弱，因此使用時(shí)通常需要配合使用止痛藥。6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可導(dǎo)致高甘油三酯血癥。7、半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估。丙泊酚(異丙酚)作用：72丙泊酚（異丙酚）給藥速度：

靜注1-3㎎/㎏負(fù)荷量后，以0.5～4㎎/㎏.h維持，保持病人鎮(zhèn)靜。一般認(rèn)為負(fù)荷量在1㎎/㎏，維持量在4㎎/㎏.h以下。鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無藥理活性，停藥后清醒快，質(zhì)量高，不良反應(yīng)發(fā)生率低迅速分布（半衰期2-4分鐘）作用短暫（10-15分鐘）起效迅速（1—2分鐘）迅速消除（半衰期30-60分鐘）特點(diǎn)丙泊酚（異丙酚）給藥速度：鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無藥理73ICU鎮(zhèn)靜：當(dāng)作為對正在強(qiáng)化監(jiān)護(hù)而接受人工通氣病人的鎮(zhèn)靜藥物使用時(shí)，建議持續(xù)輸注丙泊酚。

一般主張小兒禁用異丙酚鎮(zhèn)靜。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的管理課件74嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者。作用：

（1）對一切疼痛均有效，對持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)。

（2）在鎮(zhèn)痛的同時(shí)有明顯的鎮(zhèn)靜作用。

（3）抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，過大劑量可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。

（4）可抑制咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。

（5）興奮平滑肌，增加膽道、腸道、輸尿管、支氣管平滑肌張力。

（6）可促進(jìn)內(nèi)源性組織胺釋放而導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、血壓下降，腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高。嗎啡阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者。75嗎啡副作用：

①呼吸抑制：在低劑量下的使用下亦會產(chǎn)生呼吸次數(shù)及呼吸深度的改變，主要是嗎啡會影響到腦干的呼吸中樞所造成。

②耐藥、成癮③低血壓：嗎啡會造成周邊血管擴(kuò)張

④便秘：大多數(shù)的病患皆會發(fā)生，因嗎啡會降低腸胃道的蠕動并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造成便秘。

⑤排尿困難：主要為嗎啡會抑制排尿反射，尿液潴

留。

⑥惡心、嘔吐⑦皮膚發(fā)癢：嗎啡會使表皮血管擴(kuò)張，皮膚發(fā)紅、發(fā)癢?？捎每菇M織胺的藥物來緩解癥狀。嗎啡副作用：76用法用量：

持續(xù)給藥負(fù)荷量0.03－0.2mg/kg

維持量1－3mg/h

間斷用藥

1－2h重復(fù)過量可致急性中毒：嗎啡

成人中毒量為60mg，致死量為250mg。用法用量：嗎啡成人中毒量為60mg，77枸櫞酸芬太尼注射液鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)（約為嗎啡的60～80倍），但對呼吸的抑制作用弱于嗎啡，成癮性較哌替啶輕。作用迅速，維持時(shí)間短（靜脈注射1分鐘即起效，4分鐘達(dá)高峰，維持30～60分鐘），故應(yīng)持續(xù)輸注來獲得穩(wěn)定的效果。負(fù)荷量1－3μg/kg維持量1－3μg/kg.h枸櫞酸芬太尼注射液鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比嗎啡強(qiáng)（約為嗎啡的60～8078瑞芬太尼瑞芬太尼是一種新的短效鎮(zhèn)痛藥適應(yīng)癥：可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用于肝腎功能不全病人。給藥途徑：只能用于靜脈給藥，特別適用于輸液泵靜脈持續(xù)滴注給藥速度：1、成人按0.5-1μg/kg.h的輸注速率持續(xù)靜滴。2、先給予0.5-1μg/kg的初始劑量靜推（時(shí)間應(yīng)大于60秒），再按0.5-1μg/kg.h靜滴。瑞芬太尼瑞芬太尼是一種新的短效鎮(zhèn)痛藥79納洛酮最常用的阿片受體拮抗藥主要用于解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥的急性中毒,呼吸抑制癥狀用法：靜脈注射納洛酮0.005～0.01mg/kg、或者成人0.4mg加入溶劑中靜脈點(diǎn)滴。

納洛酮80ICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見1、持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的（C級）。2、局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測（C級）。3、對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；

對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）。ICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見1、持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU81ICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見4、急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級）。5、瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）。6、對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。（C級）7、需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。（B級）8、短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級)9、長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C級)ICU鎮(zhèn)痛治療推薦意見4、急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼82鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理加強(qiáng)宣教

重視患者有關(guān)疼痛知識的宣教，告知病人或其家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時(shí)，能減少病人在機(jī)械通氣時(shí)對呼吸機(jī)的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速、完全，短期正確劑量使用對呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響，對術(shù)后切口的愈合也無影響鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理加強(qiáng)宣教83鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的監(jiān)測與護(hù)理

減少刺激，提高ICU病人睡眠質(zhì)量

在ICU的病人中有80%以上的病人有睡眠障礙。護(hù)士要采取必要措施提高ICU病人的睡眠質(zhì)量。營造一個(gè)良好的休息環(huán)境，燈光柔和，避免儀器設(shè)備不必要的噪音，做到“三輕”：走路輕、說話輕、操作輕。操作時(shí)，應(yīng)選擇適宜的時(shí)間段，集中進(jìn)行操作。注意觀察和排除持續(xù)刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不適、輸液外滲、疼痛等不良刺激鎮(zhèn)