婦科疑難病歷討論課件

婦科疑難病歷討論病歷介紹01病情及處理02問(wèn)題討論03總結(jié)04目錄病歷簡(jiǎn)介AU1床尹小云36歲住院號(hào)：01911患者因“停經(jīng)后突發(fā)意識(shí)障礙1小時(shí)。”于12月3日12:55由120接至我院急診科搶救室。接診到病人時(shí)患者神智不清，昏迷狀態(tài)，不能對(duì)答，在急救車上予心肺復(fù)蘇處理（心臟按壓3分鐘），在我院急診科繼續(xù)搶救，心臟按壓1分鐘后心跳恢復(fù)，以綠色通道入手術(shù)室行全麻剖腹右側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)中清出腹腔積血2500ml，輸懸紅液5U，同型血漿1000ml。術(shù)后送ICU進(jìn)一步治療。ICU予持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，抗炎、止血、抑酸、護(hù)腦、脫水等對(duì)癥支持治療。診斷：1、心肺復(fù)蘇術(shù)后2、右側(cè)輸卵管峽部妊娠破裂3、失血性休克（已糾正）4、急性左心衰5、消化道出血6、急性腎損傷7、肝損害8、肺部感染9、腸道真菌感染10、低鉀血癥病情與處理早期發(fā)現(xiàn)（心源或非心源）心力衰竭，心衰危險(xiǎn)分層，治療監(jiān)測(cè)，預(yù)后評(píng)估

病情與處理問(wèn)題討論1、失血性休克后對(duì)機(jī)體有哪些損害，具體表現(xiàn)有哪些？2、中心靜脈壓的測(cè)量方法，有何意義？何為補(bǔ)液試驗(yàn)？有何意義？3、急性左心衰的臨床表現(xiàn)？根據(jù)患者情況給予護(hù)理措施？4、急性腎損傷的臨床表現(xiàn)及觀察要點(diǎn)？有哪些常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可以反應(yīng)？5、凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)的正常值及意義？據(jù)據(jù)患者凝血功能情況應(yīng)如何護(hù)理？6、該患者遵醫(yī)性不強(qiáng)，針對(duì)患者的病情及遵醫(yī)性，如何做好出院指導(dǎo)？休克時(shí)重要器官的功能損害

1、腦：早期，由于血液重分布和腦循環(huán)自身調(diào)節(jié)，保證了腦血液供應(yīng),除了因應(yīng)激引起的煩躁不安外，沒(méi)有明顯功能障礙表現(xiàn)。當(dāng)血壓降低到7kPa以下或腦循環(huán)出現(xiàn)DIC時(shí)，腦的血液循環(huán)障礙加重，腦組織缺血缺氧，患者神志淡漠，甚至昏迷。缺氧可引起腦水腫，使腦功能障礙加重。常溫時(shí)循環(huán)完全停止4分鐘，可形成永久性腦損害，但因人而異。2、心：代償機(jī)制保護(hù)是有限及短暫的3、肺：血管活性物質(zhì)，鈣離子在血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)外異常分布----肺血管持續(xù)痙攣。4、腎：休克時(shí)90%血從皮質(zhì)到髓質(zhì)----皮質(zhì)壞死----腎衰。5、肝：休克后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，肝細(xì)胞缺血、壞死。6、胰：休克時(shí)，因缺血----水腫或壞死。7、胃腸道：粘膜缺血損害----應(yīng)邀性潰瘍。8、腎上腺：嚴(yán)重不可逆休克時(shí)，一側(cè)或兩側(cè)腎上腺壞死。9、造血系統(tǒng)：紅細(xì)胞膜變化使變形----紅細(xì)胞凝聚----微循環(huán)阻塞，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損及TXA2/PGF比例失調(diào)----血管內(nèi)凝血----DIC。10、代謝：⑴過(guò)度通氣致PaCO2降低⑵氧的攝取和利用⑶能量代謝障礙⑷糖代謝⑸乳酸堆積⑹氧自由基增高3、急性左心衰的臨床表現(xiàn)？根據(jù)患者情況給予護(hù)理措施？臨床表現(xiàn)如下:（突發(fā)氣促、呼吸困難、情緒緊張、煩躁、恐懼、面色灰白或紫紺，大汗，皮膚濕冷。端坐呼吸、頻繁咳嗽，典型者見(jiàn)咳粉紅色泡沫痰）(1)疲勞乏力(2)呼吸困難(3)急性肺水腫急性左心衰護(hù)理措施（一坐二氧三嗎啡，開(kāi)放靜脈放在前。利尿擴(kuò)管加強(qiáng)心，氣管痙攣氨茶堿。病情監(jiān)測(cè)要有數(shù)，忙而不亂病心安。）（1）體位：取坐位，雙腿下垂（2）氧療：（3）藥物的使用：A、嗎啡B、利尿劑C、血管擴(kuò)張劑D、洋地黃制劑E、氨茶堿（4）病情監(jiān)測(cè)（5）心理護(hù)理（6）做好基礎(chǔ)護(hù)理與日常生活護(hù)理4、急性腎損傷的臨床表現(xiàn)及觀察要點(diǎn)？有哪些常見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可以反應(yīng)？典型臨床病程可分為3期：起始期、維持期、恢復(fù)期。1.起始期：指腎臟受到缺血或中毒影響而發(fā)生損傷的過(guò)程。2.維持期：又稱少尿期。典型者持續(xù)7~14天，也可短至幾天或長(zhǎng)至4~6周。3.恢復(fù)期：此期腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。少尿型病人開(kāi)始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)腎功能是否健全的標(biāo)準(zhǔn)比較常見(jiàn)的主要包含以下幾點(diǎn)：1、內(nèi)生肌酐清除率：內(nèi)生肌酐清除率即Ccr，主要用來(lái)反應(yīng)腎小球的濾過(guò)功能，臨床上的正常標(biāo)準(zhǔn)為：80-100ml/m，分為幾個(gè)時(shí)期，分別為：腎功能不全代償期的Ccr值為50-70ml/m，沒(méi)有臨床表現(xiàn);腎功能不全失代償期Ccr值臨床確定為20-50ml/l，臨床上患者常見(jiàn)癥狀有：輕度出血、乏力、食欲減退等。腎功能衰竭期Ccr值為10-20ml/m，臨床表現(xiàn)有：代謝性酸中毒、貧血等。當(dāng)Ccr值為1ml/l時(shí)為尿毒癥，說(shuō)明患者酸中毒明顯，身體的各個(gè)系統(tǒng)嚴(yán)重中毒。2、血肌酐：血肌酐能更好的反應(yīng)腎小球的慮過(guò)功能，也是判斷腎臟受損嚴(yán)重程度的重要依據(jù)，它受飲食的影響。3、腎圖：通過(guò)腎圖來(lái)了解腎臟的總體功能的狀況，兩側(cè)腎功能以及血液供應(yīng)情況、上尿路的暢通和上腹部腫塊的狀況。4、尿比重和尿滲透壓：通常用這兩項(xiàng)來(lái)檢測(cè)遠(yuǎn)端腎小管的濃縮以及稀釋功能，當(dāng)二者的值過(guò)低時(shí)，證明腎小管的濃縮功能降低，同時(shí)尿比重可以區(qū)別尿崩癥和糖尿病。5、血尿素氮：血尿素氮可以反映腎小球的慮過(guò)功能，但是血尿素氮出現(xiàn)異常表現(xiàn)在腎小球率過(guò)濾為正常值的二分之一時(shí)，血尿酸氮不如血肌酐判斷腎小球的功能準(zhǔn)確，當(dāng)尿素氮超過(guò)8毫摩/升使，則顯示出現(xiàn)了氮質(zhì)血癥。6、尿酚紅排泄試驗(yàn)：酚紅遇到堿性物質(zhì)表現(xiàn)為紅色，證明該物質(zhì)不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生危害，當(dāng)腎小球因受損而使腎血流減少時(shí)，酚紅的含量也跟隨減少二者呈正比關(guān)系。5、凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)的正常值及意義？據(jù)據(jù)患者凝血功能情況應(yīng)如何護(hù)理？1.活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：秒數(shù):25-37，需與正常對(duì)照比較超過(guò)10s以上異常2.凝血酶原時(shí)間（PT）：秒數(shù):11-14，需與正常對(duì)照超過(guò)3s以上異常?；顒?dòng)度:80-120%INR:0.8-1.23.纖維蛋白原（FIB）：2-4g/L纖維蛋白溶解檢測(cè)4.凝血酶時(shí)間（TT）：秒數(shù):12-16需與正常對(duì)照超過(guò)3s以上異常凝血功能異常患者的護(hù)理

1.按醫(yī)囑給予抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。2.密切觀察患者病情（1）觀察出血癥狀，如出血部位、出血量。（2）觀察有無(wú)微循環(huán)障礙癥狀皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。（3）觀察有無(wú)高凝和栓塞癥狀（4）觀察有無(wú)黃疽溶血癥狀。（5）觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗(yàn)等。（6）觀察原發(fā)性疾病的病情。3.做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。4.建立靜脈通道，維持水、電解質(zhì)平衡，維持血壓。5.定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。6.生活指導(dǎo)。保證充足的休息和睡眠。指導(dǎo)進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)，易消化食物。少量多餐，避免堅(jiān)硬、刺激性食物。循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)身體的康復(fù)。7.做好家屬和患者的心理護(hù)理。6、該患者遵醫(yī)性不強(qiáng)，針對(duì)患者的病情及遵醫(yī)性，如何做好出院指導(dǎo)？1、提高依從性：客觀地告知病人及家屬目前其身體狀況，幫助其分析及回顧整個(gè)治療過(guò)程，對(duì)比其入院情況及現(xiàn)狀，強(qiáng)調(diào)對(duì)治療依從性的重要性，對(duì)患者在整個(gè)治療恢復(fù)過(guò)程中所承受的痛苦表示理解。但仍要強(qiáng)調(diào)的是患者尚未完全康復(fù)，回家后仍需遵從醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)及指導(dǎo)，如不聽(tīng)取，可能發(fā)生的不良后果只會(huì)增加患者的痛苦和額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，我們應(yīng)一起努力，爭(zhēng)取早日完全康復(fù)。更重要的是要取得家屬的理解和配合，家屬的照顧和監(jiān)督也起到不可或缺的重要作用。2、飲食指導(dǎo)：注意飲食的衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，宜食用低鹽、富含蛋白質(zhì)和維生素、易消化的食物，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢；避免過(guò)饑或暴飲暴食，避免粗糙、刺激性、活血、大補(bǔ)的食物，避免過(guò)冷、過(guò)熱、產(chǎn)氣多的食物或飲料。3