比索洛爾病例分享課件

病例分享成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院趙良斌病人基本信息患者，男，61歲，退休，因“腎功能異常10年，全身乏力、胸悶氣緊、夜間呼吸困難1月加重2天”于2015年5月8號收住入腎病科，現(xiàn)病史:患者十年前因痛風(fēng)發(fā)作于四川省人民醫(yī)院住院治療期間發(fā)現(xiàn)血肌酐升高（具體數(shù)值不詳），未予重視，未予治療。1年前患者于查腎功異常（具體不詳），門診診斷為“慢性腎功能衰竭”，給予中藥治療。隨后，患者堅(jiān)持中藥治療。2015-03-09于我院查腎功示：bun:21.57mmol/L，cr587.3umol/L，ua:544umol/L，Tco2:13.6mmol/L，cys-c6.51mg/L。尿常規(guī)示：BLD:1+,PRO:2+。1月前患者突發(fā)全身乏力，夜間陣發(fā)性胸悶氣緊，胸部壓榨感，冷汗出，端坐呼吸，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無發(fā)熱。遂至四川省人民醫(yī)院門診就診，查心電圖示：竇性心律，左室高電壓，ST-T改變，室性早搏。查彩超示：主動(dòng)脈硬化，下后壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，收縮和舒張功能減低。門診診斷為“高血壓病”“主動(dòng)脈硬化、左心室肥厚”，給予通心絡(luò)、萬爽力治療，效果不佳。隨后患者上述癥狀反復(fù)發(fā)作，未予重視，未予治療。2015-04-20于樂山市人民醫(yī)院門診查腎臟彩超示：雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，右腎囊腫。查心臟彩超示：左房明顯長大，主、肺動(dòng)脈增寬，室間隔及左室后壁明顯增厚，二、三尖瓣及主動(dòng)瓣輕-中度返流，肺動(dòng)脈瓣輕度返流。2天前，患者夜間又突發(fā)陣發(fā)性胸悶氣緊，胸部壓榨感，冷汗出，端坐呼吸，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無發(fā)熱。未予服藥治療。今日患者于成都恒博醫(yī)院查生化示：ur:22.08umol/L,ua:522umol/L，cys-c:2.59mg/L，GFR:26.8，CRP:127mg/L，BNP:16198pg/ml；查血常規(guī)示：RBC:3.16*1012/L，HGB:90g/L，HCT:27.2%?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步中西醫(yī)綜合治療，門診以“腎衰病”收入我科。入院癥見：自行走入病房，神志清，精神差，消瘦，乏力，胸悶氣緊，動(dòng)則尤甚，端坐呼吸，干咳，泡沫尿，夜尿5-6次，大便干結(jié)、不暢，量少，1天1次，納差，眠可。體格檢查T:36.4℃

P:96次/分

R:

24次/分

BP:160/112mmHg

身高:

未測cm

體重:

57kg發(fā)育正常，形體消瘦，神志清楚，步入病房，被動(dòng)體位，查體合作，對答切題。全身皮膚及鞏膜未見黃斑、瘀點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，瞼結(jié)膜無充血，球結(jié)膜無水腫、黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光發(fā)射靈敏，鼻腔無異常分泌物，耳道無畸形，咽部無充血，扁桃體無腫大，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈返流征（-），胸廓對稱，無畸形，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)一致，雙肺呼吸音粗，右下肺聞及少量濕啰音，叩診心界向左下擴(kuò)大，心率96次/分，心律不齊，第二心音增強(qiáng)，收縮期可聞及金屬樣雜音，以主動(dòng)脈瓣明顯，腹部平坦，壓痛（+）、無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及腫大，雙側(cè)輸尿管點(diǎn)無壓痛，肝區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢輕度水腫。脊柱四肢無畸形脊柱四肢無畸形，生理反射存在，病理征未引出，前后二陰未查。既往檢查四川省人民醫(yī)院門診:查心電圖示：竇性心律，左室高電壓，ST-T改變，室性早搏。查彩超示：主動(dòng)脈硬化，下后壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，收縮和舒張功能減低。2015-04-20于樂山市人民醫(yī)院門診查腎臟彩超示：雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，右腎囊腫。查心臟彩超示：左房明顯長大，主、肺動(dòng)脈增寬，室間隔及左室后壁明顯增厚，二、三尖瓣及主動(dòng)瓣輕-中度返流，肺動(dòng)脈瓣輕度返流。既往檢查2015-03-09于我院查腎功示：BUN :21.57mmol/L，血肌酐587.3μmol/L，UA:544μmol/L,TCO2:13.6mmol/L，cys-c6.51mg/L。尿常規(guī)示：BLD:1+,PRO:2+。初步診斷中醫(yī)診斷:腎衰病----脾腎氣虛濕瘀互結(jié)西醫(yī)診斷:1.慢性腎功能衰竭尿毒癥期腎性貧血腎性骨病2.高血壓病3級很高危組3.慢性心功能不全心功能IV級4.酸堿平衡電解質(zhì)紊亂5.冠心??？心肌梗死？6.痛風(fēng)（穩(wěn)定期）5月9號檢查尿液分析:隱血:1+、比重:<=1.005、蛋白:1+、葡萄糖:-mmol/L;糞便常規(guī)+寄生蟲+隱血:隱血:陰性（－）DIC檢測:凝血酶原時(shí)間:15.3sec、血漿纖維蛋白原:5.2g/L、活化部分凝血活酶時(shí)間:58.6sec、血漿凝血酶時(shí)間:18.4sec、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT):1.2、D二聚體:2.83ug/ml、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物:8.84ug/ml;貧血相關(guān)指標(biāo):鐵蛋白:85.7ug/L、促紅細(xì)胞生成素:13.45mIU/ml、葉酸:15.2nmol/L、維生素B12:396pmol/L、內(nèi)因子抗體:1.1AU/mL;風(fēng)濕三項(xiàng):C-反應(yīng)蛋白:22.5mg/L、免疫球蛋白G:16.5g/L、類風(fēng)濕因子:<20.0IU/ml;體液免疫:補(bǔ)體C4:0.2g/L、補(bǔ)體C3:0.69g/L、免疫球蛋白M:0.36g/L、抗鏈球菌溶血素O:81.4IU/ml。早期腎功指標(biāo):微白蛋白:157mg/L、尿免疫球蛋白G:43.4mg/L、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白:7.57mg/L、α1-微球蛋白:62.1mg/L;輸血、手術(shù)全套:梅毒螺旋體特異抗體:陽性（＋）、乙肝病毒核心抗體:>2.300PEIU/ml;β2mg+RBP:β2微球蛋白:3.8mg/L;尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶:4.6U/L;入院后給予、硝苯地平緩釋片口服降壓；單硝酸異山梨靜脈滴注以擴(kuò)張血管，降壓；碳酸氫鈉片降低尿酸，葉酸片以糾正貧血，葡絡(luò)活喜5mg，bid，萄糖酸鈣注射液靜推以糾正低鈣；托拉塞米注射液靜推以利尿。中醫(yī)治法：給予腎康注射液保護(hù)腎臟，芪藶強(qiáng)心膠囊以改善心功能。中醫(yī)治法：健脾補(bǔ)腎，活血化瘀祛濕。選方中藥二黃湯加減灌腸益氣排毒，活血泄?jié)幔?月14號：予氨氯地平5mgbid、比索洛爾1.25mgqd、螺內(nèi)酯20mgqd口服。注射用丹參多酚酸鹽活血止痛；蔗糖鐵靜滴補(bǔ)鐵；骨化三醇口服以補(bǔ)鈣，阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片口服以抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊5月16號血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白:白細(xì)胞:4.52*10^9/L、血小板:149*10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比:61.3%、紅細(xì)胞:3.2*10^12/L、全血C反應(yīng)蛋白:7mg/L、紅細(xì)胞壓積:28.4%、紅細(xì)胞分布寬度:47.3fL、血紅蛋白:94g/L;生化：鉀:4.31mmol/L、間接膽紅素:4.7μmol/L、尿酸:552μmol/L、谷氨?；D(zhuǎn)移酶:28U/L、胱抑素C:5.72mg/L、肌紅蛋白:79μg/L、膽堿脂酶:3456U/L、前白蛋白:211mg/L、谷氨酸脫氫酶:10.3U/L、總蛋白:66.9g/L；白/球蛋白比值:1.1、無機(jī)磷:1.25mmol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:14U/L、鈉:140.5mmol/L、腺苷酸脫氨酶:17.9U/L、直接膽紅素:3.2μmo/L、鎂:0.86mmol/L、總二氧化碳:19.6mmol/L、總膽汁酸:2.1μmo/L、乳酸脫氫酶:172U/L、鈣:1.84mmol/L、肌酐:503.1μmol/L、白蛋白:35.3g/L、尿素氮:22.3mmol/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:19U/L、總膽紅素:7.9μmol/L、羥丁酸脫氫酶:134U/L;心肌損傷標(biāo)記物：肌鈣蛋白I:0.4ng/mL；腦鈉肽:22322pg/mL。5月26號：調(diào)整比索洛爾為2.5mg，qd；血常規(guī):C反應(yīng)蛋白1mg/L：血小板:109*10^9/L、嗜堿性粒細(xì)胞:0.08*10^9/L、嗜堿性粒細(xì)胞百分比:1.4%、紅細(xì)胞壓積:32.1%、紅細(xì)胞分布寬度:51.6fL、血紅蛋白:106g/L、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù):15.9%、紅細(xì)胞:3.61*10^12/L;心肌損傷標(biāo)志物:氯:111.3mmol/L、尿酸:551μmol/L、胱抑素C:6mg/L、肌紅蛋白:66μg/L、膽堿脂酶:3930U/L、脂蛋白a:370.3mg/L、腦鈉肽:19223pg/mL、鉀:5.43mmol/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:8U/L、鈣:1.7mmol/L、總二氧化碳:12.2mmol/L、同型半胱氨酸:24.29μmo/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:12U/L、肌酐:643.9μmol/L、尿素氮:28.23mmol/L;白蛋白:38.1g/L、載脂蛋白B:0.43g/L、肌鈣蛋白I:0.23ng/mL。出院診斷(中、西醫(yī)診斷及辨證):中醫(yī)診斷:腎衰病-脾腎氣虛濕瘀互結(jié)西醫(yī)診斷:1.慢性腎臟?。?期）腎性貧血

腎性骨病繼發(fā)性高尿酸血癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)2.高血壓病3級很高危高血壓心臟病3.慢性心功能不全心功能IV級

冠心病？心絞痛4.酸堿平衡電解質(zhì)紊亂5.肝臟囊腫6.右腎囊腫7.前列腺增大伴結(jié)石8.竇性心律不齊陣發(fā)性心房纖顫房性早搏多源性室性早搏9.雙側(cè)胸腔積液心包積液10.痛風(fēng)（穩(wěn)定期）血壓、心率情況時(shí)間05.0805.1505.2205.2906.06血壓（mmHg）160/112140/84135/76140/84138/80心率（bpm）9879787472交感活性亢進(jìn)的不利影響心率增快心肌收縮力增加心肌耗氧量增加氧自由基增多胡大一.β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.心肌細(xì)胞凋亡等β受體阻滯劑同時(shí)抑制中樞和外周交感神經(jīng)GrassiG.AmJHypertens.2010;23:1052-1060.不同類別降壓藥對交感神經(jīng)的作用內(nèi)容肌肉交感神經(jīng)活性在CRF患者中升高CKD患者肌肉交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，其血壓更高，總體死亡率也更高交感神經(jīng)活性亢進(jìn)在ESRD患者常見，這與血管阻力和血壓升高有關(guān)可能的機(jī)制：尿毒癥代謝產(chǎn)物活化了腎臟內(nèi)化學(xué)受體起了重要作用?；罨@些化學(xué)受體導(dǎo)致神經(jīng)反射，沿傳入旁路到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使交感神經(jīng)傳出張力升高，交感神經(jīng)興奮性增加，其末梢釋放兒茶酚胺增多，從而引起小動(dòng)脈和靜脈收縮、心輸出量增加，使血壓升高。透析患者交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)錢家麟.中國血液凈化.2007;6(1):3-4.28CKD會(huì)加重患心血管疾病和事件的風(fēng)險(xiǎn)對來自北加利福尼KaiserPermanente腎臟登記人群（共1,120,295人）平均隨訪2.8年，評估eGFR與死亡、心血管事件和住院率的關(guān)系

年齡標(biāo)化的心血管事件（每100病人年，%）eGFR（每ml/min/1.73m2)AlanS.Go,etal.NEnglJMed2004;351:1296-1305心血管死亡是終末期腎病患者的首位死因終末期腎病患者心血管死亡占所有死亡的45%，其中62%為心源性猝死感染惡性腫瘤停止透析其他CV死亡心血管疾病所致死亡心梗腦血管疾病其他心血管疾病心源性猝死62%HageFG,etal.JAmCollCardiol2009;53:2129–2140冠心病患者更容易合并CKDTNT研究中共10,001名穩(wěn)定型CHD患者，運(yùn)用簡化MDRD方程對所有患者計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率（eGRF），eGFR<60ml/min/1.73m2視為CKD患者回顧性分析，入選3589名接受過介入治療的ACS患者，根據(jù)患者入院時(shí)行造影前血清肌酐水平，運(yùn)用簡化MDRD方程對所有患者估算腎小球?yàn)V過率（eGRF）ShepherdJetal.JAmCollCardiol.2008;51:1448-1454.霍勇,何華.北京大學(xué)學(xué)報(bào);2007,39(6):624-629穩(wěn)定型CHD患者CKD發(fā)生率31%ACS患者CKD發(fā)生率62.6%K/DOQI專門制定指南指出－－CKD是冠心病的等危癥慢性腎臟疾病患者10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)>20%慢性腎臟疾病應(yīng)該被認(rèn)為是冠心病的等危癥而進(jìn)行管理K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesforManagingDyslipidemiasinChronicKidneyDisease.AmJKidneyDis2003;41(suppl3):S39-S58鑒于CKD與CHD密切相關(guān)，CKD與CHD的臨床治療，顧此不要失彼！增加透析頻率，肌肉交感神經(jīng)活性（MSNA）顯著降低；而減少透析頻率則恢復(fù)MSNA。推測：透析次數(shù)增加交感神經(jīng)刺激因子或交感神經(jīng)抑制因子結(jié)論：該機(jī)制是獨(dú)立于RAS系統(tǒng)之外的交感神經(jīng)亢進(jìn)發(fā)病機(jī)制透析高血壓患者存在交感神經(jīng)激活NeumannJ,etal.JAmSocNephrol2004;15:2902-2907.MSNA肌肉交感神經(jīng)活性；MSNAMSNA37Observationalstudiesofbetablockers

(AnalysesoftheDialysisMorbidityandMortalityStudiesDMMSconductedbytheUSRenalDataSystem)2550ptsobserved60daysafterdialysisInpatientsWITHOUTahistoryofHF,useofbetablockerswasassociatedwithlowersubsequentriskofdenovoHF,combinedHFandcardiacdeathandallcausedeath.Beta-blockerswereusedbyonly20%ofpatientsinthiscohortregardlessofthepresenceofpreviousHF.Abbottetal.ArchInternMed2004;164:2465-2471Observationalstudiesofbetablockers

betablockersandmortality-USRDSWaves3and4Study

Foleyetal.KidneyInternational2002;62:1784-1790

UnadjustedHRAdjustedHRONLY8.5%ofdialysispatientsweretreatedwithbetablockers!Observationalstudiesofbetablockers

Predictorsofsurvivalaftercardiacarrestinoutpatienthemodialysisclinics(after24hoursandafter6months)Punetal.CJASN2007;2:491-500BetablockersinthemanagementofchronickidneydiseaseIncreasedsympatheticactivityinpatientswithmoderaterenalfailureaswellasinESRD.LevelofsympatheticactivityisanindependentpredictoroftotalandcardiovascularmortalityinpatientswithESRD.Coronaryheartdiseaseandheartfailure(HF)arethemostcommoncausesofdeathinthesepatients.內(nèi)容β1受體選擇性越高降壓安全性越好胡大一.β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.β1受體高選擇性是減少副作用的關(guān)鍵阻滯β1受體是發(fā)揮降壓作用的最主要機(jī)制，而藥物阻滯β2受體是發(fā)生副作用的主要原因胡大一.β腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社.康忻?，選擇性最高的β1受體阻滯劑WellsteinA,etal.JCardiovascPharmacol.1986;8(Suppl.11):36-40WellsteinA,etal.EurHeartJ.1987;8(Suppl.M):3-8比索洛爾β1選擇性更高，降壓療效顯著優(yōu)于美托洛爾

靜息時(shí)，比索洛爾降低舒張壓和心率顯著優(yōu)于美托洛爾HaasisRetal.EurHeartJ.1987,8:103-113為期4周的隨機(jī)雙盲研究，入組87名原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)接受比索洛爾10mg或美托洛爾100mg每天1次治療，比較比索洛爾和美托洛爾降壓效果比索洛爾β1選擇性更高，降壓療效顯著優(yōu)于美托洛爾運(yùn)動(dòng)時(shí)，比索洛爾持續(xù)24小時(shí)平穩(wěn)降低收縮壓和心率顯著優(yōu)于美托洛爾HaasisRetal.EurHeartJ.1987,8:103-113降低舒張壓的療效比索洛爾優(yōu)于氯沙坦p＜0.001舒張壓(mmHg)月ParrinelloG,

etal.ClinDrugInvest2009;29(9):591-600比索洛爾氯沙坦研究入組72例無并發(fā)癥的原發(fā)性高血壓患者，患者入組后，隨機(jī)雙盲進(jìn)入比索洛爾5mg組或氯沙坦50mg組，用藥1年；記錄基線期和隨訪12個(gè)月時(shí)的血壓、生化檢查及超聲心動(dòng)圖等資料比索洛爾與氯沙坦長期治療

對患者腎臟的保護(hù)作用是相似的

參數(shù)氯沙坦比索洛爾基線1年隨訪P值基線1年隨訪P值腎小球?yàn)V過率（ml/min）131.3±38119.1±39——129.2±32.4119.5±30——有效腎血流量（ml/min）757±214787±265——747±125753±167——有效腎臟血漿（ml/min）519±99569±112——520.1±103526.4±21——濾過分?jǐn)?shù)（%）25.2±520.9±6<0.00124.8±522.7±4<0.05腎血管阻力13.4±3.212.2±3.1——12.8±1.912.1±2.1——射血分?jǐn)?shù)（%）58.6±3159.1±32——60.8±3360.3±32——舒張末期直徑（mm）50.3±8.349.4±8.1——49.5±7.550.1±8.9——收縮末期直徑（mm）31.7±2.332.4±2.1——30.6±2.232.1±2.1——心輸出量（l/min）5.63±2.135.67±2.16——5.46±2.345.