法醫(yī)學(xué)第八章-臨床法醫(yī)學(xué)鑒定課件

第八章臨床法醫(yī)學(xué)鑒定

CLINICALFORENSICMEDICINEIDENTIFICATION

第一節(jié)概述第二節(jié)損傷程度鑒定第三節(jié)勞動(dòng)能力鑒定與賠償?shù)谒墓?jié)精神狀態(tài)鑒定第五節(jié)詐病與造作?。▊┑蔫b定第六節(jié)虐待第一節(jié)概述

——臨床法醫(yī)學(xué)鑒定概念：根據(jù)司法機(jī)關(guān)或有關(guān)部門的委托鑒定要求，運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)和其他學(xué)科的理論和技術(shù)，對(duì)被檢人進(jìn)行檢查，再根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行公布實(shí)施法律條款做出相應(yīng)的臨床法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論的過程。內(nèi)容：與法律有關(guān)的人身傷害、殘廢、勞動(dòng)能力、精神異常狀態(tài)、詐病與造作?。▊?、虐待、性犯罪等醫(yī)學(xué)問題。目的：為調(diào)解、賠償、審判量刑提供科學(xué)的證據(jù)。鑒定程序：案件受理：刑事案件必須由司法機(jī)關(guān)委托方可受理；民事糾紛可接受單位、婦聯(lián)、醫(yī)學(xué)會(huì)等委托；自訴案件可由被告人單位或律師事務(wù)所委托。案情了解：案發(fā)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、情節(jié)，受傷及其診治的經(jīng)過。活體檢查：記錄、拍照、繪圖等?，F(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)。制作鑒定書。臨床法醫(yī)學(xué)簽定書項(xiàng)目及程序前言：包括委托單位、委托人、委托鑒定目的和要求，被鑒定人的姓名、性別、年齡、籍貫、文化程度、職業(yè)、工作單位、家庭地址，送檢材料、委托日期、檢驗(yàn)日期、報(bào)告日期等。案情摘要：包括事件發(fā)生的緣由、時(shí)間、地點(diǎn)、人物、致傷物、經(jīng)過、傷害部位、癥狀等。病歷摘錄：包括急診、門診、住院病歷，各種輔助檢查報(bào)告，疾病證明書，病情介紹等。應(yīng)注明醫(yī)院名稱，門診號(hào)、住院號(hào)、就診日期、入院日期、出院日期、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。主訴、現(xiàn)在史、體檢、病程記錄、輔助檢查(名稱、編號(hào)、檢查日期、檢查所見及結(jié)論)、診斷、會(huì)診意見、出院小結(jié)等。臨床法醫(yī)學(xué)簽定書項(xiàng)目及程序調(diào)查資料摘錄：包括原告、被告、旁證的詢問筆錄等。對(duì)比各人敘述發(fā)案過程，從中了解真實(shí)經(jīng)過。活體檢查：重點(diǎn)、詳細(xì)檢查全身各部位的損傷，并繪圖及如實(shí)地用文字記載，最好照相，應(yīng)在損傷附近放比例尺及案例編號(hào)。衣著檢查：比對(duì)身體損傷相應(yīng)部位的衣服、損傷情況及血跡分布、形態(tài)。現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)。分析說明：將檢查所見的損傷(疾病)簡(jiǎn)要、如實(shí)地用文字作描述，再結(jié)合病歷記載、案情介紹及現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)等，進(jìn)行實(shí)本求是、有科學(xué)依據(jù)的說明．包括有無損傷、損傷部位、數(shù)目、損傷性質(zhì)、致傷方法、致傷方式(自傷、他傷或意外災(zāi)害)、受傷后經(jīng)過的時(shí)間、可能發(fā)生的并發(fā)癥或后遺癥、勞動(dòng)能力是否喪失、有無殘廢等．然后進(jìn)行全面分析、綜合評(píng)定。鑒定結(jié)論：對(duì)損傷部位、殘廢級(jí)別等作出法醫(yī)學(xué)鑒定。鑒定人簽名,并加蓋鑒定專用章。鑒定的特點(diǎn)：對(duì)象是活體，涉及領(lǐng)域與臨床醫(yī)學(xué)一致，但目的不同。前者提供證據(jù)。三性原則：合法性，相關(guān)性和可信性。工作面廣，難度大。鑒定人既具有臨床知識(shí)，又有法醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能。對(duì)鑒定時(shí)限有嚴(yán)格要求。鑒定的要求：鑒定書交給委托機(jī)關(guān)，不得交給原告或被告。嚴(yán)格保密，執(zhí)行回避制度。必要時(shí)聯(lián)合鑒定。證據(jù)要充分有利，結(jié)論要準(zhǔn)確。第二節(jié)損傷程度鑒定損傷程度的分類：重傷：兩院兩部的[1990]070號(hào)《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中指使人肢體殘廢、毀人容貌、喪失聽覺、喪失視覺、喪失其他器官功能或其他對(duì)于人體健康有重大傷害的損傷。輕傷：兩院兩部的[1990]6號(hào)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中指物理、化學(xué)及生物學(xué)等各種外界因素作用于人體，造成組織器官結(jié)構(gòu)的一定程度的損害或者部分功能障礙，尚未構(gòu)成重傷又不屬于輕微傷的損傷。輕微傷：中華人民共和國(guó)公共安全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（GA／146—1996）《人體輕微傷的鑒定》指造成人體局部組織器官結(jié)構(gòu)的輕微損傷或短暫的功能障礙。輕微傷恢復(fù)后一般不遺留明顯后遺癥。鑒定原則和注意事項(xiàng):實(shí)事求是，具體傷情，具體分析。必須堅(jiān)持以致傷因素對(duì)人體直接造成的原發(fā)性損害及由損傷引起的并發(fā)癥或者后遺癥為依據(jù)，全面分析，綜合評(píng)定。鑒定人要親自檢查，避免誤漏。重視原始病歷資料，正確地看待診斷證明書。鑒定時(shí)間要恰當(dāng)。對(duì)未做出規(guī)定的損傷，可以遵循損傷程度劃分原則參照標(biāo)準(zhǔn)相近的條文，做出正確的結(jié)論。慎重鑒定損傷的并發(fā)癥和后遺癥，重視其因果關(guān)系。鑒定的引用標(biāo)準(zhǔn)：《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》(GB／T16180—1996)，于1996年3月由國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布?！兜缆方煌ㄊ鹿适軅藛T傷殘?jiān)u定》(GB18667—2002)《人身保險(xiǎn)傷殘程度分類表》由中國(guó)人民保險(xiǎn)公司于1986年12月公布?！陡锩鼈麣堒娙嗽u(píng)定傷殘等級(jí)的條件》1989年民政部頒發(fā)。人身損傷賠償原則：損失多少，就賠償多少。作為法醫(yī)必須判斷那些醫(yī)療費(fèi)與損傷有關(guān)并應(yīng)進(jìn)行賠償，而與損傷無關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用則不應(yīng)賠償。損傷、疾病與勞動(dòng)能力的關(guān)系：?jiǎn)适趧?dòng)能力完全是損傷所致，與原有疾病無關(guān)；喪失勞動(dòng)能力完全是疾病所致，與損傷無關(guān)；損傷誘發(fā)了原有疾病的發(fā)作，疾病是喪失勞動(dòng)能力的主要原因；損傷在原有疾病基礎(chǔ)上加重了致殘，損傷是喪失勞動(dòng)力的主要原因。鑒定時(shí)機(jī)：事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥醫(yī)療終結(jié)時(shí)間。醫(yī)療終結(jié)時(shí)間：事故（意外或故意傷害事件）致傷者經(jīng)過一段時(shí)間治療后，臨床醫(yī)學(xué)一般原則確定已治愈的時(shí)間；或有一定程度的并發(fā)癥，臨床認(rèn)為不需要處理或目前醫(yī)療條件無法處理的時(shí)間。以此方可確定醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)等。第四節(jié)精神狀態(tài)鑒定任務(wù)：作案時(shí)精神狀態(tài)，有無責(zé)任能力。犯罪后精神狀態(tài)，是否減刑或保外就醫(yī)。受害人、證人的精神狀態(tài)，確定犯罪情節(jié)和證詞的客觀性。當(dāng)事人的精神狀態(tài)，有否民事行為能力，是否需要監(jiān)護(hù)人。若為精神病，如何治療提供司法部門參考。鑒定對(duì)象：刑事案件的被告人、被害人；民事案件的當(dāng)事人；行政案件的原告人；被拘留的人；勞動(dòng)改造的罪犯；勞動(dòng)教養(yǎng)人員；與案件有關(guān)需要鑒定的其他人員。鑒定內(nèi)容：民事行為（刑事責(zé)任）能力鑒定、訴訟（受審、作證、服刑、）能力鑒定和自我防衛(wèi)和保護(hù)能力鑒定。刑事責(zé)任能力：是指行為人構(gòu)成犯罪和承擔(dān)刑事責(zé)任所必需的能力。無責(zé)任能力的人實(shí)施危害社會(huì)的行為并不構(gòu)成犯罪。醫(yī)學(xué)上的評(píng)定：精神疾病的診斷。重精神疾病，發(fā)病期間無責(zé)任能力；暫時(shí)性心理障礙，發(fā)作期無責(zé)任能力，間歇期則有；輕精神病，一般有責(zé)任能力；病態(tài)人格，重者有部分責(zé)任能力，輕者無。民事行為能力：公民通過自己的行為行使依法享有的權(quán)利和履行法律賦予的義務(wù)能力。若無此能力，則契約、婚約、遺囑等均無法律效力。易導(dǎo)致行為異常的精神障礙：精神分裂癥、腦器質(zhì)性精神障礙、癲癇性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂抑郁性精神病、病態(tài)人格。思維障礙:

是一種心理過程，包括分析、綜合、抽象、概括、判斷推理等過程，通過語言和文字表達(dá)出來。正常思維具有目的性、連貫性、邏輯性等特點(diǎn)。思維內(nèi)容障礙：妄想特征：①與事實(shí)不符②不能說服糾正其想法③不能為常人所理解。有被害、關(guān)系、疑病、嫉護(hù)、鐘情、罪惡妄想等，可傷害自己，攻擊他人，反復(fù)誣告、擾亂治安。思維形式障礙：思維奔速、遲緩、貧乏、散漫和破裂性、邏輯倒錯(cuò)性和強(qiáng)制性思維。意識(shí)障礙：對(duì)周圍的現(xiàn)狀和自身都不能確認(rèn)。最易殺人的是意識(shí)朦朧狀態(tài)。根據(jù)意識(shí)清晰度、范圍和內(nèi)容改變，分為嗜睡、朦朧、譫妄、昏迷等。智能障礙與記憶障礙：常見于腦器質(zhì)性精神病。精神發(fā)育不全，記憶錯(cuò)構(gòu)或虛構(gòu)。情感障礙：躁狂或抑郁狀態(tài)。

病理性激情：是一種精神病態(tài)。發(fā)生前可以有一定精神因素，也可以發(fā)生在毫無誘因的條件下，病人行為突然，不可抵抗，無法控制，也不理解自己的行為，由于行為表現(xiàn)強(qiáng)烈．可出現(xiàn)殘酷的攻擊行為。特點(diǎn)：①往往伴有意識(shí)模糊，事后不能回憶；②喪失自我控制力，做出與刺激因素極不相稱的行為；③強(qiáng)烈的情感支配意志，動(dòng)作機(jī)械，常伴有面色蒼白或發(fā)紅、瞳孔擴(kuò)大、手指震顫，事后極度疲乏、嗜睡。精神異常與傷害：鑒定依據(jù)：病史調(diào)查；既有精神異常傷害人的一般特點(diǎn)，又具備某一精神病的臨床依據(jù)；做案前有精神異常史，做案時(shí)和做案后有精神異常的表現(xiàn)，對(duì)于精神癥狀，既要注意作案前后時(shí)間上的連續(xù)性，還要注意癥狀內(nèi)容的統(tǒng)一性。精神檢查和其他輔助檢查。偽裝精神病的鑒別；影響因素：①對(duì)鑒定意義的認(rèn)知程度；②賠償意識(shí)；③精神損傷程度；④對(duì)精神病學(xué)知識(shí)了解程度；⑤環(huán)境因素（周圍精神病人受到法律保護(hù)）。偽裝精神病的鑒別；偽裝精神病的特征：有一定的目的性；起病急驟，結(jié)束也突然；與精神病的一般規(guī)律不相吻合；癥狀夸張、離奇和造作；易受外界影響，癥狀變化多端；發(fā)作的間歇性；強(qiáng)調(diào)自己有??；檢查治療不合作。偽裝精神病與癔病的鑒別：癔病（hysteria）特殊素質(zhì)的人受精神刺激后表現(xiàn)為情感爆發(fā)、哭笑吵鬧、突發(fā)暈厥、抽搐、失明、耳聾、失語乃至癱瘓。鑒別如下：病前性格：癔病多有癔癥性格，而偽裝者可無特殊性格。既往病史：癔病是發(fā)作性疾病，既住可有癔癥發(fā)作史，而詐病則無。動(dòng)機(jī)和目的：癔病發(fā)作無動(dòng)機(jī)和目的，癥狀出現(xiàn)是無意識(shí)的；而詐病都有明確動(dòng)機(jī)和目的，癥狀出現(xiàn)是有意識(shí)的。發(fā)作時(shí)間；癔癥隨時(shí)發(fā)作；而詐病多選擇在犯罪后的關(guān)鍵時(shí)刻。言語特征：癔癥病人很少有顧慮和計(jì)劃，常常自相矛盾：詐病者言語謹(jǐn)慎，唯恐被人找出破綻或抓住話柄。行為特征：癔癥發(fā)作時(shí)行為具有夸張、發(fā)泄色彩，但并不過頭；詐病者的行為常過頭，“比真瘋子還瘋”。對(duì)檢查者態(tài)度：癔癥不發(fā)作期間，往往不厭其詳?shù)貎A吐自己身體不適，希望檢查者多同情他、關(guān)心他；詐精神病者對(duì)檢查者非常憎厭，總想逃過這個(gè)“災(zāi)難”的時(shí)刻．常常在檢查中故意任性和發(fā)脾氣。第五節(jié)詐病與造作病傷的鑒定詐病(simulation)

健康無病的人假裝患病稱為詐病。造作?。╝rtificialdisease）造作傷(artificialinjury)

運(yùn)用物理、化學(xué)或生物學(xué)方法，自己(或授意他人)故意損害自己身體，造成自身疾病或損傷者稱為造作病或造作傷，后者也稱自殘。詐病(simulation)概念：詐?。豢浯蟛∏?；匿病。詐病的常見表現(xiàn)：偽裝疼痛：最多見也最難確診。可全身各部位疼痛。偽裝視、聽覺障礙或失語；偽裝運(yùn)動(dòng)功能障礙：跛行、癱瘓、震顫、癲癇。偽裝內(nèi)臟疾?。簢I血、便血、尿血、蛋白尿、糖尿等。詐病的特點(diǎn)：有明確的目的；同一人群中常常偽裝相同的疾病；常常偽裝用一般手段不易檢查出來的疾病；過分夸大癥狀或病情；癥狀混亂而矛盾；病程反常，不符合規(guī)律；體檢不合作，害怕暴露其偽裝行為。詐病的鑒定認(rèn)真審查病史和案情資料；詳細(xì)詢問病情；全面體檢和必要的醫(yī)技檢查；聘請(qǐng)有關(guān)專家會(huì)診；慎重做出鑒定結(jié)論。造作病或造作傷概念：

運(yùn)用物理、化學(xué)或生物學(xué)方法，自己(或授意他人)故意損害自己身體，造成自身疾病或損傷者稱為造作病或造作傷，后者也稱自殘。特點(diǎn)：有明確的目的：逃避懲罰或掩蓋罪行；騙取榮譽(yù)或信任；誣陷、獲取賠償、騙取休假。病變和體征明顯易查。造作的方法和手段常不危及生命；有時(shí)可造成嚴(yán)重的傷害和后遺癥。常見的造作病：偽造出血：吸吮牙齦，吞進(jìn)動(dòng)物血致嘔血、咯血。偽裝黃疸：口服苦味酸或阿的平。造作支氣管炎：吸入有刺激性的二氧化硫、硝酸、鹽酸、等有毒氣體。造作糖尿?。簝?nèi)服根皮苷(phlorhizin)可阻斷腎小管對(duì)葡萄糖的再吸收作用而產(chǎn)生糖尿；尿嘌呤可破壞胰島細(xì)胞而產(chǎn)生糖尿病。造作結(jié)膜炎：利用灰沙、粉末、鋸末等異物刺激結(jié)膜，或用酸、堿、胡椒、辣椒、肥皂水等化學(xué)物質(zhì)刺激結(jié)膜，或雙眼浸泡在高滲鹽水內(nèi)等方法造成結(jié)腹炎(紅眼病)，甚至角膜混濁。常見的造作病:造作心臟病:

長(zhǎng)期服用濃咖啡、煙草葉、金雀花等影響心臟功能的毒物，過度地疲勞、或有意識(shí)夜間不眠以引起心跳過速，心律失常。造作慢性潰瘍：

肢體皮膚上涂擦硝酸軟霄、斑蝥軟膏或貼敷中草藥等，導(dǎo)致發(fā)生皮炎、蜂窩組織炎、壞死，甚至潰瘍形成?；蚴?jié)償U(kuò)大，變成慢性潰瘍、久治不愈。也有人在小腿上注射汽油，使成蜂窩組織炎或潰瘍。造作癱瘓：

向脊髓腔內(nèi)注射高滲鹽水。造作嘔吐：服用催吐劑。偽裝發(fā)熱：預(yù)先加熱。造作傷的特點(diǎn)：部位特征；暴露和容易被人發(fā)現(xiàn)的部位；手可及處；無生命危險(xiǎn)的部位；不毀容的部位；與目的有關(guān)的部位。造作傷的特點(diǎn)：形態(tài)特征：損傷常集中在同一部位，傷數(shù)多，大小一致；密度大，間距小；排列整齊，方向一致；淺表均勻，程度輕；創(chuàng)口隨體表生理弧度而彎曲；有試刀痕。衣著特征：與傷口相應(yīng)部位的衣服多無破損和血跡?，F(xiàn)場(chǎng)特征：現(xiàn)場(chǎng)多數(shù)整齊不亂，無搏斗痕跡；現(xiàn)場(chǎng)零亂者，常不符合一般的搏斗規(guī)律。造作病（傷）的鑒定：案情調(diào)查：常相互矛盾，不能自圓其說。現(xiàn)場(chǎng)勘察：及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，作好現(xiàn)場(chǎng)的觀察、記錄、照相并收集有關(guān)物證；自傷血