MODS包扎止血固定課件

多器官功能障礙綜合癥(MODS)華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院多器官功能障礙綜合癥1前言多器官功能不全綜合征（MODS）是創(chuàng)傷和感染后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率高。嚴(yán)重創(chuàng)傷及多發(fā)傷后發(fā)生率為10%。急診大手術(shù)后發(fā)生率為8%-22%。大面積深度燒傷后約為30%。病死率與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、患者的年齡及受累器官的多少關(guān)系密切。前言多器官功能不全綜合征（MODS）是創(chuàng)傷和感染后最嚴(yán)重的并2前言單一器官衰竭的病死率約為20%，隨著器官衰竭的個數(shù)增加，病死率遞增。4個和4個以上器官衰竭的病死率接近100%因此，正確理解及掌握MODS的概念是十分重要的。前言單一器官衰竭的病死率約為20%，隨著器官衰竭的個數(shù)增加，3MODS認(rèn)識的歷史在第二次世界大戰(zhàn)以前，失血性休克和感染是嚴(yán)重創(chuàng)傷后首要致死因素。40年代后隨著休克復(fù)蘇技術(shù)的進(jìn)步和各種抗生素的出現(xiàn)，使得許多休克和感染的傷員得以渡過早期的打擊而幸運(yùn)的存活下來。但這些傷員面臨著器官衰竭這一新的并發(fā)癥的威脅。50和60年代，ARF、ARDS和DIC等單器官衰竭（singleorgonfailure,SOF）成為嚴(yán)重創(chuàng)傷休克后主要致死原因，從而促進(jìn)了器官支持的研究。MODS認(rèn)識的歷史在第二次世界大戰(zhàn)以前，失血性休克和感染是嚴(yán)4MODS認(rèn)識的歷史60年代末和70年代初，一種新的臨床綜合征引起人們的注意，即當(dāng)全身或某一器官遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)急打擊后能導(dǎo)致其它器官功能的相繼損害。1973年Tilney報道：18例腹主動脈瘤破裂的病人被成功手術(shù)后，開始時病人似乎相對穩(wěn)定，不久相繼出現(xiàn)多個器官和系統(tǒng)的功能衰竭，本組病例死亡率高達(dá)90%。Tilney詳細(xì)描述了此綜合征，并首次稱之為序慣性系統(tǒng)衰竭.（Sequentialsystemfailure）MODS認(rèn)識的歷史60年代末和70年代初，一種新的臨床綜合征5MODS認(rèn)識的歷史1975年Baue發(fā)表一篇題為“70年代綜合征-進(jìn)行性序慣性多系統(tǒng)器官衰竭”的文章，對MODS概念的確立做出了貢獻(xiàn)。Border（1976）和Eiseman（1977）分別將其作為一個新的綜合征正式命名為多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）和多器官衰竭（MOF），被人們普遍接受。MODS認(rèn)識的歷史1975年Baue發(fā)表一篇題為“70年代綜6MODS認(rèn)識的歷史1991年ACCP和SCCM共同倡議將MOF改為MODS（Multipleorgandysfunctionsyndrome）。將MOF改為MODS更加準(zhǔn)確反映了此綜合征進(jìn)行性和可逆性的特點(diǎn)，從而指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期診斷和防治。MODS認(rèn)識的歷史1991年ACCP和SCCM共同倡議將MO7多器官功能障礙綜合癥(MODS)定義：MODS指機(jī)體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及大手術(shù)等急性損害24小時后同時或序貫性出現(xiàn)兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)功能障礙，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。強(qiáng)調(diào)病變的動態(tài)性和可逆性。多器官功能障礙綜合癥(MODS)定義：MODS指機(jī)體在遭受8多器官功能障礙綜合癥(MODS)特點(diǎn)：⒈發(fā)病因素—急性⒉表現(xiàn)多發(fā)、進(jìn)行、動態(tài)功能不全⒊功能障礙—可逆的多器官功能障礙綜合癥(MODS)特點(diǎn)：9病因分感染性因素和非感染性因素感染性因素：內(nèi)毒素、外毒素、G+細(xì)菌細(xì)胞壁成分、病毒、真菌等導(dǎo)致膿毒癥、膿毒性休克的發(fā)生，細(xì)菌及其毒素刺激體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)合成分泌大量細(xì)胞因子，形成復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)作用，最終導(dǎo)致炎性反應(yīng)和組織器官損害。據(jù)報道70%左右的MODS可由感染引起，特別是大腸桿菌和綠膿桿菌引起的腹腔感染，發(fā)生率約30%-50%。病因分感染性因素和非感染性因素10病因非感染因素：1985年Norton觀察21例腹腔膿腫病人在積極腹腔引流和抗生素治療后，16例死于MODS，死于MOF的菌血癥病人30%進(jìn)行剖腹探查和尸體解剖未發(fā)現(xiàn)感染病灶，說明感染并非造成MODS的唯一因素，免疫損害、手術(shù)、外傷等同樣刺激機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞因子，發(fā)生炎性反應(yīng)和組織器官損害。病因非感染因素：1985年Norton觀察21例腹腔膿腫病人11病因⒈各種外科感染引起的膿毒癥⒉嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)至失血、缺水⒊各種原因的休克、心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后⒋各種原因?qū)е轮w、大面積的組織、器官缺血-再灌注損傷病因12病因⒌合并臟器壞死或感染的急腹癥⒍輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣⒎某些慢性疾病—糖尿病等病因13發(fā)病機(jī)制和病理生理目前較一致的看法是由創(chuàng)傷、休克、感染的因素導(dǎo)致失控的免疫炎癥反應(yīng)可能是形成MODS的重要的病理生理基礎(chǔ)和根本原因。歸納為五個方面：發(fā)病機(jī)制和病理生理目前較一致的看法是由創(chuàng)傷、休克、感染的因素14發(fā)病機(jī)制和病理生理1.細(xì)胞因子與MODS

全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS）的概念在1991年提出，指任何致病因素作用于機(jī)體引起全身炎癥反應(yīng)，局限性炎癥反應(yīng)是一種生理性保護(hù)反應(yīng)。但是炎癥反應(yīng)失控導(dǎo)致SIRS，表現(xiàn)在細(xì)胞毒性介質(zhì)對正常組織細(xì)胞的攻擊和損傷，參與反應(yīng)的介質(zhì)有TNFα、IL-1、IL-6、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、NO、氧自由基、PAF等。發(fā)病機(jī)制和病理生理1.細(xì)胞因子與MODS15發(fā)病機(jī)制和病理生理代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）是20世紀(jì)90年代中期在針對SIRS采用的抗炎治療從實(shí)驗(yàn)室過渡到臨床頻頻遭到失敗的情況下提出的。因?yàn)閾p害因素在導(dǎo)致促炎介質(zhì)產(chǎn)生的同時，也誘發(fā)抗炎介質(zhì)產(chǎn)生、抗炎介質(zhì)過度釋放導(dǎo)致CARS，抗炎介質(zhì)主要有PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、TGFβ等。

炎癥反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸將取決于促炎-抗炎介質(zhì)平衡，任何一方的過渡優(yōu)勢決可以損害機(jī)體，成為MODS的基礎(chǔ)。發(fā)病機(jī)制和病理生理代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）是20世紀(jì)16發(fā)病機(jī)制和病理生理2.腸道細(xì)菌、毒素易位

MODS時胃腸道不僅是靶器官，更是MODS的始動器官。實(shí)驗(yàn)證明創(chuàng)傷、休克、應(yīng)激可在很短時間內(nèi)造成腸上皮細(xì)胞損壞，腸道粘膜局部炎癥反應(yīng)刺激腸道相關(guān)淋巴組織釋放細(xì)胞因子，腸道缺血致使腸道粘膜屏障功能受損從而導(dǎo)致腸道細(xì)菌和毒素的易位，為炎癥反應(yīng)提供了豐富和不竭的刺激物質(zhì)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的持續(xù)發(fā)展而致MODS。此外胃腸粘膜含有豐富的黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)，機(jī)體復(fù)蘇時可出現(xiàn)超氧化物引起的再灌注損傷，臨床上表現(xiàn)為中毒性麻痹、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血等。發(fā)病機(jī)制和病理生理2.腸道細(xì)菌、毒素易位17發(fā)病機(jī)制和病理生理圖示創(chuàng)傷、休克、應(yīng)激腸上皮細(xì)胞損壞粘膜炎癥反應(yīng)腸缺血釋放細(xì)胞因子損傷腸粘膜屏障功能細(xì)菌毒素易位提供刺激物質(zhì)發(fā)病機(jī)制和病理生理圖示創(chuàng)傷、休克、應(yīng)激腸上皮細(xì)胞損壞粘18發(fā)病機(jī)制和病理生理3.微循環(huán)障礙、缺血再灌注損傷

創(chuàng)傷、休克、感染使有效循環(huán)血量下降導(dǎo)致微循環(huán)障礙，組織灌注不足，是心、肺、腦、腎等重要臟器缺血、缺氧而產(chǎn)生一系列病理生理改變和細(xì)胞代謝異常。微循環(huán)淤血，組織缺氧，代謝性酸中毒，進(jìn)而誘發(fā)血管內(nèi)凝血和微血栓形成，造成血管內(nèi)皮損傷、血管通透性增加，組織水腫，細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性降低，釋放溶酶造成細(xì)胞破壞和組織損傷。胃腸粘膜含有豐富的黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)，復(fù)蘇時產(chǎn)生的超氧化物引起的缺血再灌注損傷，使線粒體氧化還原功能降低，能量產(chǎn)生減少，進(jìn)而加重組織無氧代謝，乳酸堆積。發(fā)病機(jī)制和病理生理3.微循環(huán)障礙、缺血再灌注損傷19發(fā)病機(jī)制和病理生理4.凝血功能紊亂

感染和創(chuàng)傷釋放TNF、IL-6等細(xì)胞因子可以激活凝血和抑制纖溶系統(tǒng)，形成凝血系統(tǒng)瀑布樣反應(yīng)，內(nèi)皮細(xì)胞損傷后膠原纖維暴露，使PMN粘附，因此，導(dǎo)致血管床內(nèi)廣泛的纖維蛋白沉積甚至DIC；細(xì)胞膜內(nèi)層的磷脂酰氨基酸在細(xì)胞膜損傷后由內(nèi)層移行到外層激活血管內(nèi)凝血系統(tǒng)，同時抗凝物質(zhì)減少或活性下降。實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明抗凝劑可以降低MODS。

發(fā)病機(jī)制和病理生理4.凝血功能紊亂20發(fā)病機(jī)制和病理生理5.基因表達(dá)的特性

病人遺傳和基因表達(dá)的特性決定了個體間的“異質(zhì)性”，正是由于這種異質(zhì)性決定了不同的個體對同樣的治療效果的差異性。已有研究發(fā)現(xiàn)炎癥介質(zhì)表達(dá)的控制基因具有多態(tài)性，它對介質(zhì)的表達(dá)、感染易感性、預(yù)后有明顯影響。這可能就是部分病人發(fā)生炎癥反應(yīng)失控，而另一部分病人可使炎癥自限的原因。發(fā)病機(jī)制和病理生理5.基因表達(dá)的特性21發(fā)病機(jī)制和病理生理機(jī)體炎癥反應(yīng)分期：第1期：局部反應(yīng)期—局部環(huán)境生成細(xì)胞因子--激起炎性反應(yīng)--促進(jìn)傷口修復(fù)和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞聚集（細(xì)胞因子起保護(hù)作用）第2期：增強(qiáng)局部反應(yīng)期—細(xì)胞因子入血—刺激生長因子生成—內(nèi)源性抗原系統(tǒng)釋放抗炎介質(zhì)（炎癥介質(zhì)與抗炎介質(zhì)平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，炎癥反應(yīng)加強(qiáng)局部防御功能）發(fā)病機(jī)制和病理生理機(jī)體炎癥反應(yīng)分期：22發(fā)病機(jī)制和病理生理第3期：SIRS、CARS失衡期—兩種情況①SIRS占主導(dǎo)作用：出現(xiàn)炎癥介質(zhì)級聯(lián)反應(yīng)，持續(xù)激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，全身性血管擴(kuò)張引起全身血管阻力下降和低血壓，血管通透性增加，第3間隙水分積聚，導(dǎo)致組織低灌注、水腫、缺氧和終末器官功能障礙，病人多迅速死于嚴(yán)重休克。發(fā)病機(jī)制和病理生理第3期：SIRS、CARS失衡期—兩種情況23發(fā)病機(jī)制和病理生理②CARS占主導(dǎo)作用：抗炎介質(zhì)極度強(qiáng)烈釋放，機(jī)體出現(xiàn)免疫抑制，機(jī)體對病原菌易感性增加，病人可死于嚴(yán)重感染及其并發(fā)癥。SIRS、CARS失衡使機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)失控，最終導(dǎo)致MODS。發(fā)病機(jī)制和病理生理②CARS占主導(dǎo)作用：抗炎介質(zhì)極度強(qiáng)烈釋24臨床特點(diǎn)單相速發(fā)型：發(fā)病24小時后出現(xiàn)兩個或更多器官系統(tǒng)功能障礙。ARDS+ARF、ARDS+ARF+AHF、DIC+ARDS+ARF雙相遲發(fā)型：先發(fā)生一個重要臟器功能障礙—穩(wěn)定維持期—繼發(fā)多個臨床特點(diǎn)單相速發(fā)型：發(fā)病24小時后出現(xiàn)兩個或更多器官系統(tǒng)功能25臨床特點(diǎn)MODS有以下幾個特點(diǎn)：⑴有明確誘發(fā)因素：MODS往往在創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等嚴(yán)重應(yīng)激因素之后出現(xiàn)。⑵兩個基本條件：①機(jī)體遭受嚴(yán)重打擊；②治療措施積極，早期復(fù)蘇成功，但出現(xiàn)并發(fā)癥使器官功能受損。⑶表現(xiàn)高動力型循環(huán)：表現(xiàn)“高排低阻”型。呈休克狀態(tài)，心臟指數(shù)低于正常。其轉(zhuǎn)歸取決于病情發(fā)展和心功能。臨床特點(diǎn)MODS有以下幾個特點(diǎn)：26臨床特點(diǎn)⑷高代謝：

①高分解代謝，可高于正常1.5倍，即使在靜息狀態(tài)下也增高，往往無法通過補(bǔ)給外源性營養(yǎng)物質(zhì)來阻止，稱“自噬性”代謝。②耗能途徑異常，表現(xiàn)為糖利用受限、脂肪早期利用增加而后期減少、支鏈氨基酸消耗增加，造成肌肉蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝增加出現(xiàn)負(fù)氮平衡。臨床特點(diǎn)⑷高代謝：①高分解代謝，可高于正常1.5倍，即使在27臨床特點(diǎn)⑸組織細(xì)胞缺氧：高代謝和循環(huán)功能紊亂造成氧供和氧需失衡，機(jī)體組織細(xì)胞處于缺氧狀態(tài)。表現(xiàn)為氧供依賴和高乳酸性酸中毒，組織缺氧，SVO2高于正常，外周氧利用降低。臨床特點(diǎn)⑸組織細(xì)胞缺氧：28臨床特點(diǎn)⑹來勢兇猛，病情發(fā)展快。目前采取的常規(guī)器官功能支持難以遏制其病情發(fā)展，病死率很高。⑺病理學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?，為廣泛急性炎癥反應(yīng)。

臨床特點(diǎn)⑹來勢兇猛，病情發(fā)展快。29臨床特點(diǎn)⑻一旦治愈可不留器官損傷的痕跡，不轉(zhuǎn)化為慢性功能障礙。由于MODS本質(zhì)是炎癥反應(yīng)，有效控制炎癥反應(yīng)的發(fā)展則有希望逆轉(zhuǎn)病情，這種可逆性與慢性器官衰竭有本質(zhì)不同。臨床特點(diǎn)⑻一旦治愈可不留器官損傷的痕跡，不轉(zhuǎn)化為慢性功能障礙30臨床診斷MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，目前認(rèn)為較為完善的診斷應(yīng)包括以下三項(xiàng)：⑴誘發(fā)因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、復(fù)蘇延遲、大量壞死組織存留等。⑵SIRS：包括下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上體征：①T>38C或<36C。②P>90/min③R>20/min或PaCO2<4.27kPa.④外周血WBC>12*109/L,或<4*109/L或未成熟粒細(xì)胞>10%⑶存在2個以上器官功能障礙?？蓞⒖枷卤砼R床診斷MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，目前認(rèn)為較為完善的診斷應(yīng)包31臨床診斷Deitch器官功能障礙和衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官功能障礙功能衰竭肺臟低氧血癥，需機(jī)械通氣至少3-5天進(jìn)行性加重的ARDS需PEEP>0.98kPa，F(xiàn)iO2>0.5肝臟膽紅素≥34μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶≥2倍臨床黃疸，膽紅素≥171μmol/L腎臟尿量≤500mL/d，肌酐升高>177μmol/L需要透析胃腸腹脹，不能耐受進(jìn)食5天以上應(yīng)激性潰瘍需輸血，膽囊炎血液PT、APTT延長25%以上，DICPLT<(50-80)*109/L心血管射血分?jǐn)?shù)低，CI<1.51L/M2,低動力循環(huán)，對強(qiáng)心治療無反應(yīng)出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合癥中樞神經(jīng)譫妄，輕度定向力障礙進(jìn)行性加重的昏迷臨床診斷Deitch器官功能障礙和衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官32初步診斷初步診斷33注意以下幾點(diǎn)熟悉引起MODS的常見疾病，警惕存在MODS的高危因素及時作更詳細(xì)的檢查任何危重病人應(yīng)動態(tài)檢測心臟、呼吸和腎功能當(dāng)某一器官出現(xiàn)功能障礙時，要及時注意觀察其它器官的變化熟悉MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)注意以下幾點(diǎn)34預(yù)后功能障礙的器官數(shù)目越多，預(yù)后越差腦、凝血、腎功能恢復(fù)性較小治療越早，功能恢復(fù)可能性越大發(fā)生率：肺＞胃腸及腎＞肝＞凝血預(yù)后功能障礙的器官數(shù)目越多，預(yù)后越差35監(jiān)護(hù)氧供需平衡檢測胃腸道黏膜內(nèi)PH檢測監(jiān)護(hù)36預(yù)防和治療積極治療原發(fā)病重點(diǎn)監(jiān)測病人的生命體征防治感染改善全身情況和免疫調(diào)理治療保護(hù)腸黏膜的屏障作用及早治療首先發(fā)生功能障礙的器官預(yù)防和治療37治療1.原發(fā)病的治療

嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、復(fù)蘇延遲、大量壞死組織存留均為誘發(fā)因素，與MODS的發(fā)生、發(fā)展密不可分。因此，原發(fā)病的處理是決定MODS預(yù)后的重要因素，外科病人腹腔、傷口的處理尤為重要，必須清除明確的感染灶，徹底清創(chuàng)壞死組織。治療1.原發(fā)病的治療38治療2.合理應(yīng)用抗生素

感染被認(rèn)為是造成MODS的重要因素，控制感染才使器官功能障礙獲得逆轉(zhuǎn)?？股氐倪x擇依據(jù)：①細(xì)菌的種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果；②藥物作用的敏感部位；③藥物的副作用。治療2.合理應(yīng)用抗生素39治療2.合理應(yīng)用抗生素

MODS病人常并發(fā)混合感染，一般需同時使用2種以上抗生素。腸道厭氧菌具有生物學(xué)屏障功能，可抑制倡導(dǎo)需氧菌粘附在腸粘膜而獲得侵入點(diǎn)。選擇性消化道去污療法（SDD）：口服不吸收抗生素多粘菌素B、妥布霉素等選擇性消除消化道革蘭陰性細(xì)菌，減少細(xì)菌易位。治療2.合理應(yīng)用抗生素40治療3.改善和維持組織充分氧合

維持正常循環(huán)功能、盡早糾正低血容量，組織低灌注狀態(tài)，改善組織缺氧，早期復(fù)蘇保證內(nèi)臟器官灌注，減少腸粘膜缺血造成細(xì)菌、毒素易位。復(fù)蘇不但要糾正顯性失代償性休克，還需注意隱性代償性休克的存在（指生命體征平穩(wěn)，無少尿、高乳酸血癥，但內(nèi)臟處于缺血狀態(tài)）?？杀O(jiān)測胃腸粘膜PH。同時改善外周氧利用，消除水腫，提供能量合劑改善氧彌散功能。治療3.改善和維持組織充分氧合41治療4.營養(yǎng)支持

機(jī)體在MODS是表現(xiàn)為高代謝、負(fù)氮平衡，需要供給適量營養(yǎng)物質(zhì)維持細(xì)胞代謝，支持重點(diǎn)在于支持器官的結(jié)構(gòu)和功能，改善各種代謝通路，減少葡萄糖負(fù)荷，增加脂肪和氨基酸的供給。每日總熱量105-146kJ/kg，熱氮比100:1，蛋白質(zhì)1.5-2.5g/kg，脂肪提供總能量的40-60%，以中長鏈脂肪酸代替長鏈脂肪酸，選擇支鏈氨基酸含量高的氨基酸，盡可能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，保護(hù)腸粘膜屏障功能。治療4.營養(yǎng)支持42治療5.新興治療手段（包括7個方面）

（1）.免疫調(diào)理：

①免疫加強(qiáng)治療：脂多糖受體（CD14）+單核細(xì)胞HLA-DR<30%提示機(jī)體陷入免疫麻痹，是使用免疫增強(qiáng)劑的可靠指標(biāo)。持續(xù)HLA-DR低下病人預(yù)后不良，而INFγ能夠使其逆轉(zhuǎn)，在HLA-DR逆轉(zhuǎn)的同時，TNFα水平升高，表明炎癥反應(yīng)增強(qiáng)。治療5.新興治療手段（包括7個方面）43治療（1）.免疫調(diào)理：②抗炎治療：IL-6升高提示促炎反應(yīng)占優(yōu)勢，需要進(jìn)行抗炎治療。使用TNFα單克隆抗體可使病人相對病死率下降。

治療（1）.免疫調(diào)理：44治療（2）.抗凝治療：從三方面入手

抗凝：低分子肝素40-80mg/d補(bǔ)充抗凝物質(zhì)：抗凝血酶；重組人類活化C蛋白加強(qiáng)纖溶：尿激酶治療（2）.抗凝治療：從三方面入手45治療（3）.阻斷內(nèi)毒素作用

殺菌通透性增強(qiáng)蛋白（BPI）與LPS結(jié)合蛋白（LBP）結(jié)構(gòu)相似，與LPS有高度親和力，BPI競爭性的結(jié)合，阻斷了LPS激活巨噬細(xì)胞的作用?，F(xiàn)有人工重組BPI-N拮抗內(nèi)毒素功能。治療（3）.阻斷內(nèi)毒素作用46治療（4）細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)

由于細(xì)胞因子是以級聯(lián)反應(yīng)形式釋放，具有網(wǎng)絡(luò)性特點(diǎn)，只在蛋白水平阻斷一種細(xì)胞因子效果不佳，目前把目標(biāo)調(diào)整到基因水平—NK-KB：是核內(nèi)炎性介質(zhì)基因轉(zhuǎn)錄的啟動開關(guān)，抑制NK-KB可在分子水平中斷細(xì)胞因子瀑布。防止MODS發(fā)生，臨床可用糖皮質(zhì)激素、IL-10、NO抑制NK-KB活化。治療（4）細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)47治療（5）尋找SIRS與CARS平衡點(diǎn)

TH1細(xì)胞產(chǎn)生IL-2、TNFβ等炎性介質(zhì)，增強(qiáng)炎癥細(xì)胞毒性作用，介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答；TH2產(chǎn)生IL-4、IL-5、IL-10等抗炎介質(zhì)，促進(jìn)抗體生成，介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答。因此，TH1、TH2細(xì)胞分別反映了炎癥與抗炎反應(yīng)，分別測定TH1、TH2表達(dá)或其釋放的因子，即可監(jiān)測漂移方向而反映體內(nèi)的炎癥狀態(tài)。阻止其漂移，來維持SIRS與CARS平衡狀態(tài)，有效防治的MODS的發(fā)生發(fā)展。治療（5）尋找SIRS與CARS平衡點(diǎn)48治療（6）血液凈化治療

主要依靠對流清除細(xì)胞因子，治療膿毒癥。一般50KU以下的中分子物質(zhì)可被清除，如TNFα、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10。治療（6）血液凈化治療49治療（7）基因表達(dá)的多態(tài)性研究

已有研究表明TNF、IL-1、IL-1ra等基因具有多態(tài)性特點(diǎn)，這種多態(tài)性對介質(zhì)的表達(dá)、感染易感性、預(yù)后有明顯影響。因此，研究細(xì)胞因子基因多態(tài)性可以為我們尋找MODS高危病人，為進(jìn)一步進(jìn)行基因調(diào)控治療和個體化免疫調(diào)控奠定基礎(chǔ)。治療（7）基因表達(dá)的多態(tài)性研究50第十二章第四節(jié)外傷止血，包扎，固定，搬運(yùn)一、止血(一）出血部位的判斷1．動脈出血血色鮮紅，血液隨心臟的收縮而大量涌出，呈噴射狀，出血速度快、出血量大。2．靜脈出血血色暗紅，血液緩緩流出，出血速度較緩慢，出血量逐漸增多。3．毛細(xì)血管出血血色鮮紅，呈滲出性，可自行凝固止血。若伴有較大的傷口或創(chuàng)面時，不及時處理，也可引起失血性休克。第十二章第四節(jié)外傷止血，包扎，固定，搬運(yùn)一、止血51(二)止血方法的選擇原則上應(yīng)根據(jù)出血部位及現(xiàn)場的具體條件選擇最佳方法，使用急救包、消毒敷料、繃帶等，在緊急情況下，現(xiàn)場任何清潔而合適的物品都可臨時借用作為止血用物。(二)止血方法的選擇52(三)常用止血方法1．指壓法是用手指、手掌或拳頭壓迫傷口近心端動脈經(jīng)過骨骼表面的部位，阻斷血液流通，達(dá)到臨時止血的目的。適用于中等或較大動脈的出血，以及較大范圍的靜脈和毛細(xì)血管出血。(三)常用止血方法532．加壓包扎法體表及四肢傷出血，大多可用加壓包扎和抬高肢體來達(dá)到暫時止血的目的。3．填塞止血法將無菌敷料填人傷口內(nèi)壓緊，外加敷料加壓包扎。4．屈曲肢體加墊止血法j多用于肘或膝關(guān)節(jié)以下的出血，在無骨關(guān)節(jié)損傷時可使用。2．加壓包扎法體表及四肢傷出血，大多可用加壓包扎和抬高肢體545．止血帶止血法適用于四肢較大動脈的出血，用加壓包扎或其他方法不能有效止血而有生命危險時，可采用此方法。使用止血帶時應(yīng)注意：①部位要準(zhǔn)確②壓力要適當(dāng)③襯墊要墊平④時間要縮短⑤標(biāo)記要明顯⑥定時要放松5．止血帶止血法適用于四肢較大動脈的出血，用加壓包扎或其他55二、包扎包扎的目的是保護(hù)傷口免受再污染，固定敷料、藥品和骨折位置，壓迫止血及減輕疼痛。原則上，包扎之前要覆蓋創(chuàng)面，包扎松緊要適度，使肢體處于功能位，打結(jié)時注意避開傷口。常用的包扎物品有三角巾、繃帶、四頭帶和多頭帶等。二、包扎56包扎的注意事項(xiàng)1．包扎傷口前，先簡單清創(chuàng)并蓋上消毒紗布，然后再行包扎，不準(zhǔn)用手和臟物觸摸傷口，不準(zhǔn)用水沖洗傷口(化學(xué)傷除外)，不準(zhǔn)輕易取出傷口內(nèi)異物，不準(zhǔn)把脫出體腔的內(nèi)臟送回。操作時小心謹(jǐn)慎，以免加重疼痛或?qū)е聜诔鲅拔廴尽?．包扎要牢靠，松緊適宜，過緊會影響局部血液循環(huán)，過松容易使敷料脫落或移動。3．包扎時使傷員體位保持舒適，皮膚皺褶處與骨隆突處要用棉墊或紗布作襯墊，需要抬高肢體時，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)姆鐾形铮闹w必須保持于功能位置。包扎的注意事項(xiàng)574．包扎方向?yàn)閺倪h(yuǎn)心端向近心端，以幫助靜脈血液回流。包扎四肢時，應(yīng)將指(趾)端外露，以便觀察血液循環(huán)。5．繃帶固定時一般將結(jié)打在肢體外側(cè)面，嚴(yán)禁在傷口上、骨隆突處或易于受壓的部位打結(jié)。6．解除繃帶時，先解開固定結(jié)或取下膠布，然后以兩手互相傳遞松鋸。緊急時或繃帶已被傷口分泌物浸透于涸時，可用剪刀剪開。4．包扎方向?yàn)閺倪h(yuǎn)心端向近心端，以幫助靜脈血液回流。包扎四肢58三、固．定(一)常見部位骨折的臨時固定方法(二)固定的注意事項(xiàng)1．若有傷口和出血，應(yīng)先止血、包扎，然后再固定骨折部位；若有休克，應(yīng)先行抗休克處理。三、固．定592．臨時骨折固定，是為了限制傷肢的活動。在處理開放性骨折時，刺出的骨折斷端在未經(jīng)清創(chuàng)時不可直接還納傷口內(nèi)，以免造成感染。3．夾板固定時，其長度與寬度要與骨折的肢體相適應(yīng)，長度必須超過骨折上、下兩個關(guān)節(jié)；固定時除骨折部位上、下兩端外，還要固定上、下兩個關(guān)節(jié)。2．臨時骨折固定，是為了限制傷肢的活動。在處理開放性骨折時，604．夾板不可與皮膚直接接觸，其間應(yīng)用棉墊或其他軟織物襯墊，尤其在夾板兩端、骨隆突處及懸空部位應(yīng)加厚襯墊，防止局部組織受壓或固定不穩(wěn)。5．固定應(yīng)松緊適度、牢固可靠，以免影響血液循環(huán)。肢體骨折固定時，一定要將指(趾)端露出，以便隨時觀察末梢血液循環(huán)情況，如發(fā)現(xiàn)指(趾)端蒼白、發(fā)冷、麻木、疼痛、浮腫或青紫時，說明血液循環(huán)不良，應(yīng)立即松開檢查并重新固定。6．固定后應(yīng)避免不必要的搬動，不可強(qiáng)制傷員進(jìn)行各種活動。4．夾板不可與皮膚直接接觸，其間應(yīng)用棉墊或其他軟織物襯墊，尤61四、搬運(yùn)(一)常用的搬運(yùn)方法(二)特殊傷員的搬運(yùn)方法(三)搬運(yùn)時的注意事項(xiàng)1．搬運(yùn)過程中，動作要輕巧、敏捷、步調(diào)一致，避免震動，以減少傷病員的痛苦。2．根據(jù)不同的傷情和環(huán)境采取不同的搬運(yùn)方法，避免再次損傷和由于搬運(yùn)不當(dāng)造成的意外傷害。3．搬運(yùn)過程中，應(yīng)注意觀察傷病員的傷勢與病情變化。四、搬運(yùn)62放映包扎止血固定搬運(yùn).DAT放映包扎止血固定搬運(yùn).DAT63多器官功能障礙綜合癥(MODS)華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院多器官功能障礙綜合癥64前言多器官功能不全綜合征（MODS）是創(chuàng)傷和感染后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病率高。嚴(yán)重創(chuàng)傷及多發(fā)傷后發(fā)生率為10%。急診大手術(shù)后發(fā)生率為8%-22%。大面積深度燒傷后約為30%。病死率與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度、患者的年齡及受累器官的多少關(guān)系密切。前言多器官功能不全綜合征（MODS）是創(chuàng)傷和感染后最嚴(yán)重的并65前言單一器官衰竭的病死率約為20%，隨著器官衰竭的個數(shù)增加，病死率遞增。4個和4個以上器官衰竭的病死率接近100%因此，正確理解及掌握MODS的概念是十分重要的。前言單一器官衰竭的病死率約為20%，隨著器官衰竭的個數(shù)增加，66MODS認(rèn)識的歷史在第二次世界大戰(zhàn)以前，失血性休克和感染是嚴(yán)重創(chuàng)傷后首要致死因素。40年代后隨著休克復(fù)蘇技術(shù)的進(jìn)步和各種抗生素的出現(xiàn)，使得許多休克和感染的傷員得以渡過早期的打擊而幸運(yùn)的存活下來。但這些傷員面臨著器官衰竭這一新的并發(fā)癥的威脅。50和60年代，ARF、ARDS和DIC等單器官衰竭（singleorgonfailure,SOF）成為嚴(yán)重創(chuàng)傷休克后主要致死原因，從而促進(jìn)了器官支持的研究。MODS認(rèn)識的歷史在第二次世界大戰(zhàn)以前，失血性休克和感染是嚴(yán)67MODS認(rèn)識的歷史60年代末和70年代初，一種新的臨床綜合征引起人們的注意，即當(dāng)全身或某一器官遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)急打擊后能導(dǎo)致其它器官功能的相繼損害。1973年Tilney報道：18例腹主動脈瘤破裂的病人被成功手術(shù)后，開始時病人似乎相對穩(wěn)定，不久相繼出現(xiàn)多個器官和系統(tǒng)的功能衰竭，本組病例死亡率高達(dá)90%。Tilney詳細(xì)描述了此綜合征，并首次稱之為序慣性系統(tǒng)衰竭.（Sequentialsystemfailure）MODS認(rèn)識的歷史60年代末和70年代初，一種新的臨床綜合征68MODS認(rèn)識的歷史1975年Baue發(fā)表一篇題為“70年代綜合征-進(jìn)行性序慣性多系統(tǒng)器官衰竭”的文章，對MODS概念的確立做出了貢獻(xiàn)。Border（1976）和Eiseman（1977）分別將其作為一個新的綜合征正式命名為多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）和多器官衰竭（MOF），被人們普遍接受。MODS認(rèn)識的歷史1975年Baue發(fā)表一篇題為“70年代綜69MODS認(rèn)識的歷史1991年ACCP和SCCM共同倡議將MOF改為MODS（Multipleorgandysfunctionsyndrome）。將MOF改為MODS更加準(zhǔn)確反映了此綜合征進(jìn)行性和可逆性的特點(diǎn)，從而指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期診斷和防治。MODS認(rèn)識的歷史1991年ACCP和SCCM共同倡議將MO70多器官功能障礙綜合癥(MODS)定義：MODS指機(jī)體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及大手術(shù)等急性損害24小時后同時或序貫性出現(xiàn)兩個或兩個以上的器官或系統(tǒng)功能障礙，不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。強(qiáng)調(diào)病變的動態(tài)性和可逆性。多器官功能障礙綜合癥(MODS)定義：MODS指機(jī)體在遭受71多器官功能障礙綜合癥(MODS)特點(diǎn)：⒈發(fā)病因素—急性⒉表現(xiàn)多發(fā)、進(jìn)行、動態(tài)功能不全⒊功能障礙—可逆的多器官功能障礙綜合癥(MODS)特點(diǎn)：72病因分感染性因素和非感染性因素感染性因素：內(nèi)毒素、外毒素、G+細(xì)菌細(xì)胞壁成分、病毒、真菌等導(dǎo)致膿毒癥、膿毒性休克的發(fā)生，細(xì)菌及其毒素刺激體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)合成分泌大量細(xì)胞因子，形成復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)作用，最終導(dǎo)致炎性反應(yīng)和組織器官損害。據(jù)報道70%左右的MODS可由感染引起，特別是大腸桿菌和綠膿桿菌引起的腹腔感染，發(fā)生率約30%-50%。病因分感染性因素和非感染性因素73病因非感染因素：1985年Norton觀察21例腹腔膿腫病人在積極腹腔引流和抗生素治療后，16例死于MODS，死于MOF的菌血癥病人30%進(jìn)行剖腹探查和尸體解剖未發(fā)現(xiàn)感染病灶，說明感染并非造成MODS的唯一因素，免疫損害、手術(shù)、外傷等同樣刺激機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞因子，發(fā)生炎性反應(yīng)和組織器官損害。病因非感染因素：1985年Norton觀察21例腹腔膿腫病人74病因⒈各種外科感染引起的膿毒癥⒉嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)至失血、缺水⒊各種原因的休克、心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后⒋各種原因?qū)е轮w、大面積的組織、器官缺血-再灌注損傷病因75病因⒌合并臟器壞死或感染的急腹癥⒍輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣⒎某些慢性疾病—糖尿病等病因76發(fā)病機(jī)制和病理生理目前較一致的看法是由創(chuàng)傷、休克、感染的因素導(dǎo)致失控的免疫炎癥反應(yīng)可能是形成MODS的重要的病理生理基礎(chǔ)和根本原因。歸納為五個方面：發(fā)病機(jī)制和病理生理目前較一致的看法是由創(chuàng)傷、休克、感染的因素77發(fā)病機(jī)制和病理生理1.細(xì)胞因子與MODS

全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS）的概念在1991年提出，指任何致病因素作用于機(jī)體引起全身炎癥反應(yīng)，局限性炎癥反應(yīng)是一種生理性保護(hù)反應(yīng)。但是炎癥反應(yīng)失控導(dǎo)致SIRS，表現(xiàn)在細(xì)胞毒性介質(zhì)對正常組織細(xì)胞的攻擊和損傷，參與反應(yīng)的介質(zhì)有TNFα、IL-1、IL-6、花生四烯酸代謝產(chǎn)物、NO、氧自由基、PAF等。發(fā)病機(jī)制和病理生理1.細(xì)胞因子與MODS78發(fā)病機(jī)制和病理生理代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）是20世紀(jì)90年代中期在針對SIRS采用的抗炎治療從實(shí)驗(yàn)室過渡到臨床頻頻遭到失敗的情況下提出的。因?yàn)閾p害因素在導(dǎo)致促炎介質(zhì)產(chǎn)生的同時，也誘發(fā)抗炎介質(zhì)產(chǎn)生、抗炎介質(zhì)過度釋放導(dǎo)致CARS，抗炎介質(zhì)主要有PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、TGFβ等。

炎癥反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸將取決于促炎-抗炎介質(zhì)平衡，任何一方的過渡優(yōu)勢決可以損害機(jī)體，成為MODS的基礎(chǔ)。發(fā)病機(jī)制和病理生理代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（CARS）是20世紀(jì)79發(fā)病機(jī)制和病理生理2.腸道細(xì)菌、毒素易位

MODS時胃腸道不僅是靶器官，更是MODS的始動器官。實(shí)驗(yàn)證明創(chuàng)傷、休克、應(yīng)激可在很短時間內(nèi)造成腸上皮細(xì)胞損壞，腸道粘膜局部炎癥反應(yīng)刺激腸道相關(guān)淋巴組織釋放細(xì)胞因子，腸道缺血致使腸道粘膜屏障功能受損從而導(dǎo)致腸道細(xì)菌和毒素的易位，為炎癥反應(yīng)提供了豐富和不竭的刺激物質(zhì)，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的持續(xù)發(fā)展而致MODS。此外胃腸粘膜含有豐富的黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)，機(jī)體復(fù)蘇時可出現(xiàn)超氧化物引起的再灌注損傷，臨床上表現(xiàn)為中毒性麻痹、應(yīng)激性潰瘍、消化道出血等。發(fā)病機(jī)制和病理生理2.腸道細(xì)菌、毒素易位80發(fā)病機(jī)制和病理生理圖示創(chuàng)傷、休克、應(yīng)激腸上皮細(xì)胞損壞粘膜炎癥反應(yīng)腸缺血釋放細(xì)胞因子損傷腸粘膜屏障功能細(xì)菌毒素易位提供刺激物質(zhì)發(fā)病機(jī)制和病理生理圖示創(chuàng)傷、休克、應(yīng)激腸上皮細(xì)胞損壞粘81發(fā)病機(jī)制和病理生理3.微循環(huán)障礙、缺血再灌注損傷

創(chuàng)傷、休克、感染使有效循環(huán)血量下降導(dǎo)致微循環(huán)障礙，組織灌注不足，是心、肺、腦、腎等重要臟器缺血、缺氧而產(chǎn)生一系列病理生理改變和細(xì)胞代謝異常。微循環(huán)淤血，組織缺氧，代謝性酸中毒，進(jìn)而誘發(fā)血管內(nèi)凝血和微血栓形成，造成血管內(nèi)皮損傷、血管通透性增加，組織水腫，細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定性降低，釋放溶酶造成細(xì)胞破壞和組織損傷。胃腸粘膜含有豐富的黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)，復(fù)蘇時產(chǎn)生的超氧化物引起的缺血再灌注損傷，使線粒體氧化還原功能降低，能量產(chǎn)生減少，進(jìn)而加重組織無氧代謝，乳酸堆積。發(fā)病機(jī)制和病理生理3.微循環(huán)障礙、缺血再灌注損傷82發(fā)病機(jī)制和病理生理4.凝血功能紊亂

感染和創(chuàng)傷釋放TNF、IL-6等細(xì)胞因子可以激活凝血和抑制纖溶系統(tǒng)，形成凝血系統(tǒng)瀑布樣反應(yīng)，內(nèi)皮細(xì)胞損傷后膠原纖維暴露，使PMN粘附，因此，導(dǎo)致血管床內(nèi)廣泛的纖維蛋白沉積甚至DIC；細(xì)胞膜內(nèi)層的磷脂酰氨基酸在細(xì)胞膜損傷后由內(nèi)層移行到外層激活血管內(nèi)凝血系統(tǒng)，同時抗凝物質(zhì)減少或活性下降。實(shí)驗(yàn)和臨床研究證明抗凝劑可以降低MODS。

發(fā)病機(jī)制和病理生理4.凝血功能紊亂83發(fā)病機(jī)制和病理生理5.基因表達(dá)的特性

病人遺傳和基因表達(dá)的特性決定了個體間的“異質(zhì)性”，正是由于這種異質(zhì)性決定了不同的個體對同樣的治療效果的差異性。已有研究發(fā)現(xiàn)炎癥介質(zhì)表達(dá)的控制基因具有多態(tài)性，它對介質(zhì)的表達(dá)、感染易感性、預(yù)后有明顯影響。這可能就是部分病人發(fā)生炎癥反應(yīng)失控，而另一部分病人可使炎癥自限的原因。發(fā)病機(jī)制和病理生理5.基因表達(dá)的特性84發(fā)病機(jī)制和病理生理機(jī)體炎癥反應(yīng)分期：第1期：局部反應(yīng)期—局部環(huán)境生成細(xì)胞因子--激起炎性反應(yīng)--促進(jìn)傷口修復(fù)和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞聚集（細(xì)胞因子起保護(hù)作用）第2期：增強(qiáng)局部反應(yīng)期—細(xì)胞因子入血—刺激生長因子生成—內(nèi)源性抗原系統(tǒng)釋放抗炎介質(zhì)（炎癥介質(zhì)與抗炎介質(zhì)平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，炎癥反應(yīng)加強(qiáng)局部防御功能）發(fā)病機(jī)制和病理生理機(jī)體炎癥反應(yīng)分期：85發(fā)病機(jī)制和病理生理第3期：SIRS、CARS失衡期—兩種情況①SIRS占主導(dǎo)作用：出現(xiàn)炎癥介質(zhì)級聯(lián)反應(yīng)，持續(xù)激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，全身性血管擴(kuò)張引起全身血管阻力下降和低血壓，血管通透性增加，第3間隙水分積聚，導(dǎo)致組織低灌注、水腫、缺氧和終末器官功能障礙，病人多迅速死于嚴(yán)重休克。發(fā)病機(jī)制和病理生理第3期：SIRS、CARS失衡期—兩種情況86發(fā)病機(jī)制和病理生理②CARS占主導(dǎo)作用：抗炎介質(zhì)極度強(qiáng)烈釋放，機(jī)體出現(xiàn)免疫抑制，機(jī)體對病原菌易感性增加，病人可死于嚴(yán)重感染及其并發(fā)癥。SIRS、CARS失衡使機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)失控，最終導(dǎo)致MODS。發(fā)病機(jī)制和病理生理②CARS占主導(dǎo)作用：抗炎介質(zhì)極度強(qiáng)烈釋87臨床特點(diǎn)單相速發(fā)型：發(fā)病24小時后出現(xiàn)兩個或更多器官系統(tǒng)功能障礙。ARDS+ARF、ARDS+ARF+AHF、DIC+ARDS+ARF雙相遲發(fā)型：先發(fā)生一個重要臟器功能障礙—穩(wěn)定維持期—繼發(fā)多個臨床特點(diǎn)單相速發(fā)型：發(fā)病24小時后出現(xiàn)兩個或更多器官系統(tǒng)功能88臨床特點(diǎn)MODS有以下幾個特點(diǎn)：⑴有明確誘發(fā)因素：MODS往往在創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等嚴(yán)重應(yīng)激因素之后出現(xiàn)。⑵兩個基本條件：①機(jī)體遭受嚴(yán)重打擊；②治療措施積極，早期復(fù)蘇成功，但出現(xiàn)并發(fā)癥使器官功能受損。⑶表現(xiàn)高動力型循環(huán)：表現(xiàn)“高排低阻”型。呈休克狀態(tài)，心臟指數(shù)低于正常。其轉(zhuǎn)歸取決于病情發(fā)展和心功能。臨床特點(diǎn)MODS有以下幾個特點(diǎn)：89臨床特點(diǎn)⑷高代謝：

①高分解代謝，可高于正常1.5倍，即使在靜息狀態(tài)下也增高，往往無法通過補(bǔ)給外源性營養(yǎng)物質(zhì)來阻止，稱“自噬性”代謝。②耗能途徑異常，表現(xiàn)為糖利用受限、脂肪早期利用增加而后期減少、支鏈氨基酸消耗增加，造成肌肉蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝增加出現(xiàn)負(fù)氮平衡。臨床特點(diǎn)⑷高代謝：①高分解代謝，可高于正常1.5倍，即使在90臨床特點(diǎn)⑸組織細(xì)胞缺氧：高代謝和循環(huán)功能紊亂造成氧供和氧需失衡，機(jī)體組織細(xì)胞處于缺氧狀態(tài)。表現(xiàn)為氧供依賴和高乳酸性酸中毒，組織缺氧，SVO2高于正常，外周氧利用降低。臨床特點(diǎn)⑸組織細(xì)胞缺氧：91臨床特點(diǎn)⑹來勢兇猛，病情發(fā)展快。目前采取的常規(guī)器官功能支持難以遏制其病情發(fā)展，病死率很高。⑺病理學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?，為廣泛急性炎癥反應(yīng)。

臨床特點(diǎn)⑹來勢兇猛，病情發(fā)展快。92臨床特點(diǎn)⑻一旦治愈可不留器官損傷的痕跡，不轉(zhuǎn)化為慢性功能障礙。由于MODS本質(zhì)是炎癥反應(yīng)，有效控制炎癥反應(yīng)的發(fā)展則有希望逆轉(zhuǎn)病情，這種可逆性與慢性器官衰竭有本質(zhì)不同。臨床特點(diǎn)⑻一旦治愈可不留器官損傷的痕跡，不轉(zhuǎn)化為慢性功能障礙93臨床診斷MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，目前認(rèn)為較為完善的診斷應(yīng)包括以下三項(xiàng)：⑴誘發(fā)因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、復(fù)蘇延遲、大量壞死組織存留等。⑵SIRS：包括下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上體征：①T>38C或<36C。②P>90/min③R>20/min或PaCO2<4.27kPa.④外周血WBC>12*109/L,或<4*109/L或未成熟粒細(xì)胞>10%⑶存在2個以上器官功能障礙。可參考下表臨床診斷MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，目前認(rèn)為較為完善的診斷應(yīng)包94臨床診斷Deitch器官功能障礙和衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官功能障礙功能衰竭肺臟低氧血癥，需機(jī)械通氣至少3-5天進(jìn)行性加重的ARDS需PEEP>0.98kPa，F(xiàn)iO2>0.5肝臟膽紅素≥34μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶≥2倍臨床黃疸，膽紅素≥171μmol/L腎臟尿量≤500mL/d，肌酐升高>177μmol/L需要透析胃腸腹脹，不能耐受進(jìn)食5天以上應(yīng)激性潰瘍需輸血，膽囊炎血液PT、APTT延長25%以上，DICPLT<(50-80)*109/L心血管射血分?jǐn)?shù)低，CI<1.51L/M2,低動力循環(huán)，對強(qiáng)心治療無反應(yīng)出現(xiàn)毛細(xì)血管滲漏綜合癥中樞神經(jīng)譫妄，輕度定向力障礙進(jìn)行性加重的昏迷臨床診斷Deitch器官功能障礙和衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)器官95初步診斷初步診斷96注意以下幾點(diǎn)熟悉引起MODS的常見疾病，警惕存在MODS的高危因素及時作更詳細(xì)的檢查任何危重病人應(yīng)動態(tài)檢測心臟、呼吸和腎功能當(dāng)某一器官出現(xiàn)功能障礙時，要及時注意觀察其它器官的變化熟悉MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)注意以下幾點(diǎn)97預(yù)后功能障礙的器官數(shù)目越多，預(yù)后越差腦、凝血、腎功能恢復(fù)性較小治療越早，功能恢復(fù)可能性越大發(fā)生率：肺＞胃腸及腎＞肝＞凝血預(yù)后功能障礙的器官數(shù)目越多，預(yù)后越差98監(jiān)護(hù)氧供需平衡檢測胃腸道黏膜內(nèi)PH檢測監(jiān)護(hù)99預(yù)防和治療積極治療原發(fā)病重點(diǎn)監(jiān)測病人的生命體征防治感染改善全身情況和免疫調(diào)理治療保護(hù)腸黏膜的屏障作用及早治療首先發(fā)生功能障礙的器官預(yù)防和治療100治療1.原發(fā)病的治療

嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染、復(fù)蘇延遲、大量壞死組織存留均為誘發(fā)因素，與MODS的發(fā)生、發(fā)展密不可分。因此，原發(fā)病的處理是決定MODS預(yù)后的重要因素，外科病人腹腔、傷口的處理尤為重要，必須清除明確的感染灶，徹底清創(chuàng)壞死組織。治療1.原發(fā)病的治療101治療2.合理應(yīng)用抗生素

感染被認(rèn)為是造成MODS的重要因素，控制感染才使器官功能障礙獲得逆轉(zhuǎn)?？股氐倪x擇依據(jù)：①細(xì)菌的種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果；②藥物作用的敏感部位；③藥物的副作用。治療2.合理應(yīng)用抗生素102治療2.合理應(yīng)用抗生素

MODS病人常并發(fā)混合感染，一般需同時使用2種以上抗生素。腸道厭氧菌具有生物學(xué)屏障功能，可抑制倡導(dǎo)需氧菌粘附在腸粘膜而獲得侵入點(diǎn)。選擇性消化道去污療法（SDD）：口服不吸收抗生素多粘菌素B、妥布霉素等選擇性消除消化道革蘭陰性細(xì)菌，減少細(xì)菌易位。治療2.合理應(yīng)用抗生素103治療3.改善和維持組織充分氧合

維持正常循環(huán)功能、盡早糾正低血容量，組織低灌注狀態(tài)，改善組織缺氧，早期復(fù)蘇保證內(nèi)臟器官灌注，減少腸粘膜缺血造成細(xì)菌、毒素易位。復(fù)蘇不但要糾正顯性失代償性休克，還需注意隱性代償性休克的存在（指生命體征平穩(wěn)，無少尿、高乳酸血癥，但內(nèi)臟處于缺血狀態(tài)）?？杀O(jiān)測胃腸粘膜PH。同時改善外周氧利用，消除水腫，提供能量合劑改善氧彌散功能。治療3.改善和維持組織充分氧合104治療4.營養(yǎng)支持

機(jī)體在MODS是表現(xiàn)為高代謝、負(fù)氮平衡，需要供給適量營養(yǎng)物質(zhì)維持細(xì)胞代謝，支持重點(diǎn)在于支持器官的結(jié)構(gòu)和功能，改善各種代謝通路，減少葡萄糖負(fù)荷，增加脂肪和氨基酸的供給。每日總熱量105-146kJ/kg，熱氮比100:1，蛋白質(zhì)1.5-2.5g/kg，脂肪提供總能量的40-60%，以中長鏈脂肪酸代替長鏈脂肪酸，選擇支鏈氨基酸含量高的氨基酸，盡可能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，保護(hù)腸粘膜屏障功能。治療4.營養(yǎng)支持105治療5.新興治療手段（包括7個方面）

（1）.免疫調(diào)理：

①免疫加強(qiáng)治療：脂多糖受體（CD14）+單核細(xì)胞HLA-DR<30%提示機(jī)體陷入免疫麻痹，是使用免疫增強(qiáng)劑的可靠指標(biāo)。持續(xù)HLA-DR低下病人預(yù)后不良，而INFγ能夠使其逆轉(zhuǎn)，在HLA-DR逆轉(zhuǎn)的同時，TNFα水平升高，表明炎癥反應(yīng)增強(qiáng)。治療5.新興治療手段（包括7個方面）106治療（1）.免疫調(diào)理：②抗炎治療：IL-6升高提示促炎反應(yīng)占優(yōu)勢，需要進(jìn)行抗炎治療。使用TNFα單克隆抗體可使病人相對病死率下降。

治療（1）.免疫調(diào)理：107治療（2）.抗凝治療：從三方面入手

抗凝：低分子肝素40-80mg/d補(bǔ)充抗凝物質(zhì)：抗凝血酶；重組人類活化C蛋白加強(qiáng)纖溶：尿激酶治療（2）.抗凝治療：從三方面入手108治療（3）.阻斷內(nèi)毒素作用

殺菌通透性增強(qiáng)蛋白（BPI）與LPS結(jié)合蛋白（LBP）結(jié)構(gòu)相似，與LPS有高度親和力，BPI競爭性的結(jié)合，阻斷了LPS激活巨噬細(xì)胞的作用?，F(xiàn)有人工重組BPI-N拮抗內(nèi)毒素功能。治療（3）.阻斷內(nèi)毒素作用109治療（4）細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)

由于細(xì)胞因子是以級聯(lián)反應(yīng)形式釋放，具有網(wǎng)絡(luò)性特點(diǎn)，只在蛋白水平阻斷一種細(xì)胞因子效果不佳，目前把目標(biāo)調(diào)整到基因水平—NK-KB：是核內(nèi)炎性介質(zhì)基因轉(zhuǎn)錄的啟動開關(guān)，抑制NK-KB可在分子水平中斷細(xì)胞因子瀑布。防止MODS發(fā)生，臨床可用糖皮質(zhì)激素、IL-10、NO抑制NK-KB活化。治療（4）細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)110治療（5）尋找SIRS與CARS平衡點(diǎn)

TH1細(xì)胞產(chǎn)生IL-2、TNFβ等炎性介質(zhì)，增強(qiáng)炎癥細(xì)胞毒性作用，介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答；TH2產(chǎn)生IL-4、IL-5、IL-10等抗炎介質(zhì)，促進(jìn)抗體生成，介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答。因此，TH1、TH2細(xì)胞分別反映了炎癥與抗炎反應(yīng)，分別測定TH1、TH2表達(dá)或其釋放的因子，即可監(jiān)測漂移方向而反映體內(nèi)的炎癥狀態(tài)。阻止其漂移，來維持SIRS與CARS平衡狀態(tài)，有效防治的MODS的發(fā)生發(fā)展。治療（5）尋找SIRS與CARS平衡點(diǎn)111治療（6）血液凈化治療

主要依靠對流清除細(xì)胞因子，治療膿毒癥。一般50KU以下的中分子物質(zhì)可被清除，如TNFα、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10。治療（6）血液凈化治療112治療（7）基因表達(dá)的多態(tài)性研究

已有研究表明TNF、IL-1、IL-1ra等基因具有多態(tài)性特點(diǎn)，這種多態(tài)性對介質(zhì)的表達(dá)、感染易感性、預(yù)后有明顯影響。因此，研究細(xì)胞因子基因多態(tài)性可以為我們尋找MODS高