外科腫瘤學(xué)(醫(yī)學(xué)本科教學(xué))課件

第十六章腫瘤學(xué)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院馬躍輝第一節(jié)概論分類病因病理及分子事件臨床表現(xiàn)診斷腫瘤分期治療定義腫瘤：機(jī)體中正常細(xì)胞在不同的始動(dòng)與促進(jìn)因素長(zhǎng)期作用下，所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。特點(diǎn)：不因病因（致癌因素）消除而停止增生。不受生理調(diào)節(jié)，具有相對(duì)的自主性和持續(xù)性生長(zhǎng)破壞正常組織與器官。我國腫瘤發(fā)病的地域差異鼻咽癌－廣東；食管癌－河南、河北、四川；胃癌－山東；肝癌－江蘇、廣西；肺癌－云南；宮頸癌－山西、陜西；腸癌－浙江嘉善。據(jù)70和90年代人口死因回顧抽樣調(diào)查腫瘤的分類良性腫瘤

癌：來源于上皮組織

惡性腫瘤

肉瘤：來源于間葉組織

胚胎性腫瘤常稱為母細(xì)胞瘤：神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤某些惡性腫瘤仍引用瘤或病的傳統(tǒng)名稱：惡性淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤、白血病、霍奇金病等

交界性/臨界性腫瘤：少數(shù)腫瘤在形態(tài)上屬良性，但常浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，切除后易復(fù)發(fā)，甚至出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，從生物學(xué)上顯示出良性和惡性之間的類型。如：粘膜不完整的纖維瘤、粘膜乳頭狀瘤、唾液腺混合瘤等。

腫瘤的病因尚未完全了解目前觀點(diǎn)：環(huán)境與宿主內(nèi)外因素交互作用的結(jié)果。環(huán)境因素化學(xué)因素物理因素生物因素80％以上的惡性腫瘤與環(huán)境因素有關(guān)物理因素電離輻射：X線防護(hù)不當(dāng)－皮膚癌；吸入放射性污染粉塵－骨肉瘤、甲狀腺腫瘤紫外線：皮膚癌，尤其是易感個(gè)體（著色性干皮?。┢渌簾齻畎毯?、皮膚慢性潰瘍（皮膚鱗癌）、石棉纖維（肺癌）、滑石粉（胃癌）機(jī)體因素遺傳因素遺傳易感性：缺陷基因BRCA-1－乳腺癌；突變APC基因－腸道腺瘤病腫瘤家族史（食道癌、肝癌、鼻咽癌）內(nèi)分泌因素：乳癌－雌激素、催乳素；子宮內(nèi)膜癌－雌激素。免疫因素先天免疫缺陷：丙種球蛋白缺乏癥－白血病、淋巴造血系統(tǒng)腫瘤后天免疫缺陷：獲得性自身免疫性疾病（艾滋?。?；免疫抑制劑（器官移植）惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程致癌因素促癌因素

癌前期原位癌浸潤(rùn)癌大腸癌的分子事件和病理事件未完全了解，但以下分子事件的基因表型具有普遍性和階段的特異性：高甲基化APC基因及錯(cuò)配修復(fù)基因突變癌基因和抑癌基因突變轉(zhuǎn)移浸潤(rùn)相關(guān)基因表達(dá)等腫瘤細(xì)胞增殖周期周期中的檢測(cè)點(diǎn)分布在G1-S-G2間期。P53-P21-CDK-chclin途徑是DNA修復(fù)的經(jīng)典途徑包括G1、S、G2、M和G0細(xì)胞周期的核心是CDK的調(diào)控機(jī)制，cyclin是調(diào)控CDK活性的主要成份。腫瘤細(xì)胞的分化與腫瘤的惡性程度有關(guān)，分為高分化（I級(jí)）、中分化（II級(jí)）、低分化（III級(jí)）三類。表現(xiàn)在形態(tài)上和功能上。與腫瘤惡性程度相關(guān)的病理形態(tài)：細(xì)胞排列紊亂、核分裂多、細(xì)胞大小不一、染色不均、不規(guī)則巨核等組織化學(xué)改變：核酸增多、酶的改變（活性增高或減少）、糖原減少腫瘤轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移方式分為：直接蔓延、淋巴道轉(zhuǎn)移（區(qū)域或跳躍式）、種植性轉(zhuǎn)移和血道轉(zhuǎn)移（門脈系統(tǒng)、體循環(huán)靜脈系統(tǒng)、動(dòng)脈系統(tǒng)、椎旁靜脈系統(tǒng)）包括粘附、降解和移動(dòng)等步驟，相關(guān)的分子事件有：粘附分子：CD44、整合素、E-鈣粘合素降解酶類：基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPS）運(yùn)動(dòng)因子：IGF-I、IGF-II定植：VEGF/VPF調(diào)控分子事件：基因nm23、TIMP及血管生成抑素（endostatin）臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)取決于腫瘤的性質(zhì)、組織、所在部位和發(fā)展程度。一般早期無明顯癥狀，但內(nèi)分泌腫瘤和重要部位的腫瘤除外。表現(xiàn)不一，但有共同的特點(diǎn)。共同的臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)腫塊：體表或淺在的、深部或內(nèi)臟的；生長(zhǎng)快慢；淋巴轉(zhuǎn)移疼痛：疼痛性質(zhì)不一；常難以忍受；尤以夜間明顯。潰瘍：體表或胃腸道的腫瘤。出血：體表或與體外相交通的腫瘤（上下消化道、膽道、泌尿道、肺癌、子宮癌）、腹腔（肝癌）梗阻：空腔臟器的梗阻（膽道、胃腸道、支氣管）浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移：惡性腫瘤局部浸潤(rùn)、區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、癌性/血性胸腹水等。全身癥狀非特異性：如貧血、低熱、消瘦、乏力等，晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)腫瘤功能亢進(jìn)或低下繼發(fā)：腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀旁腺瘤、顱內(nèi)腫瘤診斷－病史年齡：兒童－胚胎性腫瘤/白血病、青少年－肉瘤、中老年－癌病程：良性病程長(zhǎng)（出血、感染、惡變例外）；惡性病程短個(gè)人史和過去史癌前期病變或相關(guān)疾患的病史（乙/丙肝；EB病毒感染、乳頭狀瘤病毒、萎縮性胃炎、慢性胃潰瘍、胃息肉、粘膜白斑、腸道腺瘤性息肉）行為與環(huán)境（吸煙、長(zhǎng)期飲酒、飲食習(xí)慣、職業(yè)性接觸或暴露等）家族多發(fā)史或遺傳史（胃癌、大腸癌、食道癌、乳癌、鼻咽癌等）診斷－體格檢查全身檢查：包括一般全身檢查、腫瘤轉(zhuǎn)移多見部位的檢查和肝、直腸指檢等局部檢查：腫塊的部位：鑒別（炎癥、增生、畸形或腫瘤）；不同（部位）組織好發(fā)腫瘤不一。腫瘤的性狀：區(qū)域淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶的檢查：乳腺癌－腋下/鎖骨下淋巴；咽部腫瘤－頸深部淋巴；肛管/陰道腫瘤－腹股溝淋巴腫瘤標(biāo)記物檢查定義：反應(yīng)腫瘤特征且能被臨床檢測(cè)的物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、酶、激素、免疫球蛋白、糖蛋白、RNA、DNA等。有較高的特異性和敏感性，但仍存在一定的相對(duì)意義。臨床意義:對(duì)無癥狀人群篩查或發(fā)現(xiàn)可疑病例對(duì)原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移性病例－原發(fā)腫瘤的發(fā)現(xiàn)及探查腫瘤臨床分期－腫瘤轉(zhuǎn)移有助于腫瘤的鑒別診斷、判斷腫瘤惡性程度、估計(jì)預(yù)后及隨訪（腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)、療效的觀察）常見腫瘤標(biāo)記物的分類及應(yīng)用基因診斷根據(jù)有無特定序列以確定是否有腫瘤或癌變的特定基因存在。這些特定的基因包括癌基因的激活或過度表達(dá)、抑癌基因的突變/丟失、微衛(wèi)星不穩(wěn)定，出現(xiàn)核苷酸異常的串聯(lián)重復(fù)、錯(cuò)配修復(fù)基因突變等常用以檢測(cè)的癌基因和抑癌基因有：癌基因：HER-2/neu、ras、myc抑癌基因：p53、Rb、APC、DCC意義：早期診斷、估計(jì)預(yù)后發(fā)現(xiàn)淋巴/血液轉(zhuǎn)移、判斷預(yù)后影像學(xué)檢查－X線檢查透視與平片造影檢查應(yīng)用對(duì)比劑（鋇餐、鋇灌腸、碘劑）器官造影：腎盂（靜脈、逆行輸尿管插管）造影、口服膽囊造影、膽道、胰管（內(nèi)鏡下逆行）血管造影：肝動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈空氣造影：腦室、縱隔、腹膜后、腹腔等腫瘤特殊X線顯影術(shù)（硒靜電、鉬靶X線）影像學(xué)檢查CT：顱內(nèi)腫瘤、實(shí)質(zhì)性臟器腫瘤、實(shí)質(zhì)性腫塊及淋巴結(jié)MRI：神經(jīng)系統(tǒng)和軟組織超聲顯像：判斷囊性、實(shí)質(zhì)性腫塊、超聲引導(dǎo)活檢放射性核素顯影（包括PET-CT）：甲狀腺腫瘤、肝臟腫瘤、骨腫瘤、腦腫瘤、大腸癌內(nèi)鏡檢查：診斷、活檢、治療、內(nèi)鏡下逆行造影病理形態(tài)學(xué)診斷臨床細(xì)胞學(xué)檢查：體液自然脫落細(xì)胞、粘膜細(xì)胞、細(xì)針穿刺涂片或超聲導(dǎo)向穿刺。病理組織學(xué)檢查：根據(jù)腫瘤部位、大小和性質(zhì)應(yīng)用不同的取材方法（完整切除、穿刺活檢），對(duì)于色素性結(jié)節(jié)或痣尤其疑黑色素瘤者不做切取或穿刺取材。腫瘤分期目的：合理制定治療方案、療效評(píng)價(jià)、判斷預(yù)后常用分期方法：TNM分期法；具體標(biāo)準(zhǔn)由各專業(yè)組協(xié)定。腫瘤的預(yù)防分級(jí)預(yù)防分級(jí)具體方法目的一級(jí)預(yù)防消除和減少可能的致癌因素，減少癌癥的發(fā)生率防止癌癥的發(fā)生二級(jí)預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與早期治療降低癌癥的死亡率三級(jí)預(yù)防診斷與治療后的康復(fù)、對(duì)癥治療改善生活質(zhì)量，減輕痛苦、延長(zhǎng)生命

癌痛現(xiàn)狀據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)：晚期癌癥患者中50%以上有疼痛，30%會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的劇烈疼痛。全球有350萬的癌痛患者得不到及時(shí)處理，在中國每天有100萬的癌癥患者遭受疼痛折磨。癌癥疼痛是一個(gè)世界性的普遍問題。癌痛原因原因比例舉例腫瘤侵犯70-80%癌腫壓迫，軟組織浸潤(rùn)腫瘤治療相關(guān)8-10%手術(shù)，放化療后損傷腫瘤相關(guān)6-8%便秘，褥蒼與腫瘤無關(guān)6-8%關(guān)節(jié)炎，動(dòng)脈瘤，末梢神經(jīng)痛治療原則：對(duì)于前種疼痛，抗腫瘤治療+止痛。后三種疼痛，止痛+輔助治療癌癥疼痛的綜合治療抗腫瘤治療：手術(shù)，放療，化療骨轉(zhuǎn)移灶的治療：同位素治療，雙磷酸鹽精神安慰和解釋藥物治療：WHO的三階梯癌痛治療方案能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。癌癥三級(jí)止痛階梯治療方案非嗎啡類—嗎啡類—強(qiáng)嗎啡類—藥物以外的治療。小劑量開始，視止痛效果漸增量。口服為主，無效時(shí)直腸給藥，最后注射給藥定期給藥：可保證疼痛的連續(xù)緩解。階梯方案代表藥物輕度疼痛非阿片類+輔助藥意施?。ㄏ淄纯蒯屍┲卸忍弁慈醢⑵?非阿片類+輔助藥奇曼?。ㄇR多緩釋片）重度疼痛強(qiáng)阿片類+非阿片類+輔助藥美施康定治療良性腫瘤及臨界性腫瘤：手術(shù)切除為主（徹底切除）惡性腫瘤：綜合治療I期:手術(shù)治療為主II期：局部治療為主（手術(shù)、放療），輔以有效的全身化療。III期：綜合治療（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后放療或化療）IV期：全身治療為主，輔以局部對(duì)癥治療手術(shù)治療根治性手術(shù)：原發(fā)癌所在器官的部分或全部，周圍正常組織和區(qū)域淋巴結(jié)；阻斷腫瘤細(xì)胞沾污或擴(kuò)散（不接觸技術(shù)、結(jié)扎回流靜脈）擴(kuò)大根治術(shù)：在根治范圍基礎(chǔ)上適當(dāng)切除附件器官和區(qū)域淋巴結(jié)對(duì)癥手術(shù)或姑息手術(shù)：以手術(shù)解除和減輕痛苦其他：激光、超聲、冷凍抗癌藥物療法（化療）單獨(dú)化療（根治性化療）治愈：絨毛膜上皮癌、睪丸精原細(xì)胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病長(zhǎng)期緩解：顆粒細(xì)胞白血病、霍奇金病、腎母細(xì)胞瘤、乳癌等選用公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化療方案足療程，足劑量輔助化療（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）根治手術(shù)后用于消滅亞臨床微小轉(zhuǎn)移灶，是根治性治療的一部分。術(shù)后盡早開始化療應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)方案乳腺癌，成骨肉瘤，結(jié)腸癌，兒童實(shí)體瘤等其他化療方法新輔助化療手術(shù)或放射治療前的化療增加手術(shù)切除率，減少手術(shù)損傷，消除亞臨床轉(zhuǎn)移灶，了解腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)方案適于部分頭頸癌，非小細(xì)胞肺癌，骨肉瘤姑息性化療晚期癌癥病人減輕癥狀，延長(zhǎng)生存，提高生存質(zhì)量非根治性治療，注意權(quán)衡化療利弊非小細(xì)胞肺癌，胃癌，肝癌，結(jié)直腸癌，腎癌，惡黑，胰腺癌等化療藥物分類按作用原理細(xì)胞毒素類：烷化劑類如環(huán)磷酰胺、氮芥、卡氮芥、洛莫司汀抗代謝類：FU、MTX抗生素類：絲裂霉素、阿霉素、平陽霉素生物堿類：VCR、VP-16、VM-26激素類：三苯氧胺、乙烯雌酚、黃體酮、丙酸睪丸酮、甲狀腺素、強(qiáng)的松及地塞米松其他：甲基芐肼、羥基尿、順鉑等化療藥物分類對(duì)細(xì)胞周期的作用分：細(xì)胞周期非特異性藥物：氮芥類、抗生素類細(xì)胞周期特異性藥物：抗代謝類S期-羥基尿、阿糖胞苷細(xì)胞周期時(shí)相特異性藥物M期-VCR抗腫瘤藥物的分類及作用機(jī)制化療藥物給藥方式靜脈：大劑量沖擊、中劑量間斷；小劑量維持；聯(lián)合用藥口服肌肉局部：瘤內(nèi)、腔內(nèi)注射；動(dòng)脈內(nèi)注入（TAI、TAE）；局部灌洗、局部涂抹等

化療的副作用白細(xì)胞、血小板減少消化道反應(yīng)毛發(fā)脫落血尿免疫功能降低，感染等分子靶向治療根據(jù)惡性腫瘤演進(jìn)的相應(yīng)機(jī)制進(jìn)行針對(duì)分子事件的干預(yù)阻斷與治療，近年來發(fā)展迅速，是新的分子靶向治療美羅華：CD20陽性的B淋巴細(xì)胞淋巴瘤抗體Hercptin（EGFR抗體）：Her2基因陽性表達(dá)的乳腺癌格列衛(wèi)：針對(duì)CD117陽性的GIST、白血病Angiostatin：抗血管生成放射治療

光子類：深度X線、γ射線、放射治療源各種同位素如鐳、60鈷粒子類：粒子加速器（電子束、中子束）治療方法：外照射;內(nèi)照射

高度敏感：淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細(xì)胞瘤等低分化腫瘤腫瘤敏感性中度敏感：鱗癌、基底細(xì)胞癌、宮頸鱗癌、鼻咽癌、乳癌、食道癌、肺癌低度敏感：胃腸道腺癌、軟組織及骨肉瘤副反應(yīng)：骨髓抑制、皮膚粘膜改變、胃腸反應(yīng)體內(nèi)、外照射的區(qū)別①體內(nèi)照射治療距離短；②體外照射只有少部分能量達(dá)到組織，體內(nèi)照射則相反；③體外照射需選擇不同能量的射線和復(fù)靜照射技術(shù)；④體內(nèi)照射某區(qū)劑量分布的均勻性運(yùn)動(dòng)比外照射差。

生物治療非特異性免疫治療：接種卡介苗、免疫治療麻疹疫苗；干擾素；IL－2特異性免疫治療：自身或異體瘤苗腫瘤免疫核糖核酸基因治療：細(xì)胞因子、基因工程腫瘤瘤苗、腫瘤藥物基因療法、調(diào)整細(xì)胞遺傳系統(tǒng)的基因療法中醫(yī)中藥治療配合化療、放療和手術(shù)后治療隨診、隨訪定期三年、五年、10年生存率影響轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的因素：腫瘤的性質(zhì)、治療的徹底性第二節(jié)常見體表腫瘤與腫塊來源于皮膚、皮膚附件、皮下組織等淺表軟組織的腫瘤與非真性腫瘤的腫瘤樣腫塊鑒別皮膚乳頭狀瘤皮膚乳頭狀瘤：表皮乳頭樣結(jié)構(gòu)的上皮增生，易惡變?yōu)槠つw癌?；撞黄秸幌虮砥は卵由?。鑒別診斷乳頭狀疣：乳頭向外突出，基底平整，病毒所致，不向表皮下伸延。非真性腫瘤老年性色素疣：斑塊樣高出皮面，黑色，基底局部擴(kuò)大增高、平整，不向表皮下延伸。出血破潰則有惡變可能。皮膚癌皮膚基底細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌來源皮膚或附件基底細(xì)胞；繼發(fā)于慢性潰瘍/竇道/疤痕外觀質(zhì)硬，色素增多；鼠咬樣潰瘍?cè)缙跐?；表面菜花樣；邊緣隆起不?guī)則；底部不平；易出血常伴感染、惡臭生長(zhǎng)速度緩慢；緩慢生長(zhǎng)方式浸潤(rùn)生長(zhǎng)可局部浸潤(rùn)生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移很少血道/淋巴轉(zhuǎn)移可以淋巴轉(zhuǎn)移治療早期手術(shù)手術(shù)為主，區(qū)域淋巴結(jié)清掃放射治療敏感敏感，但不易根治痣與黑色素瘤

皮內(nèi)痣

交界痣

混合痣表皮下真皮層

基底細(xì)胞層

皮內(nèi)痣交界痣混合存在高出皮面，表面光滑

局部扁平，色素可有汗毛

較深少見惡變

局部外傷、感染后

易惡變。色素加深、變大，或有

易惡變

瘙癢、疼痛、潰瘍、出血時(shí)惡變

可能黑色素瘤：高度惡性，發(fā)展迅速，易轉(zhuǎn)移。需廣泛徹底切除和區(qū)域淋巴結(jié)清掃。晚期切除難以