B內(nèi)酰胺類抗菌素的臨床合理使用課件2

β-內(nèi)酰胺類抗菌素的臨床合理使用藥材科蔡和平

2013.8.7β-內(nèi)酰胺類抗菌素的臨床合理使用藥材1

β-內(nèi)酰胺類抗生素(-lactamantibiotics)

β-內(nèi)酰胺類是一類結(jié)構(gòu)中含有-內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素。包括:青霉素類頭孢菌素類其他-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類抗生素2一、作用機(jī)理抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的粘肽合成酶（又叫青霉素結(jié)合蛋白，PBPs），從而阻礙細(xì)胞壁粘肽的合成。一、作用機(jī)理抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的粘肽合成酶（又叫青霉素結(jié)合蛋白，3細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機(jī)制可概括為：①

細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶、頭孢菌素酶等）使易感抗生素水解而滅活；②對G－菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的廣譜青霉素和二、三代頭孢，其耐藥發(fā)生機(jī)制不是由于抗生素被β-內(nèi)酰胺酶水解，而是由于抗生素與大量的β-內(nèi)酰胺酶迅速、牢固結(jié)合，使其停留于胞膜外間隙中，因而不能進(jìn)入靶位（PBPs）發(fā)生抗菌作用。此種β-內(nèi)酰胺酶的非水解機(jī)制又稱為“牽制機(jī)制”；三、細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性：細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機(jī)制可概括為：三、細(xì)菌對抗菌藥物4③PBPs靶蛋白與抗生素親和力降低、PBPs增多或產(chǎn)生新的PBPs均可使抗生素失去抗菌作用。例如MRSA具有多重耐藥性，其產(chǎn)生機(jī)制是PBPs改變的結(jié)果，高度耐藥性系由于原有的PBP2與PBP3之間產(chǎn)生一種新的PBP2'（即PBP2a），低、中度耐藥系由于PBPs的產(chǎn)量增多或與甲氧西林等的親和力下降所致；④細(xì)菌的細(xì)胞壁或外膜的通透性改變，使抗生素不能或很少進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)到達(dá)作用靶位。G－菌的外膜是限制β-內(nèi)酰胺類抗生素透入菌體的第一道屏障。③PBPs靶蛋白與抗生素親和力降低、PBPs增多或產(chǎn)生新的5

耐藥菌的產(chǎn)生可能與:用藥劑量不足療程過長有關(guān)耐藥菌的產(chǎn)生可能與:6抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株M7優(yōu)化抗菌治療選擇合適的經(jīng)驗(yàn)治療藥物，提高初始治療的成功率，并注重病原學(xué)檢查，對于急癥、治療困難患者盡早明確病因，確定致病原轉(zhuǎn)入針對性治療選擇合適的給藥次數(shù)、劑量與療程，既避免無目的地頻繁更換藥物，也不盲目延長療程增加細(xì)菌耐藥機(jī)率對于輕、中度細(xì)菌感染，應(yīng)盡量選擇生物利用度高的合適口服藥物，減少注射劑的應(yīng)用，節(jié)約費(fèi)用，降低住院率在療效相近前提下，注意選擇繼發(fā)耐藥發(fā)生率低的治療方案，以延長現(xiàn)有抗菌藥物的應(yīng)用壽命重視抗感染以外的全身治療及抗菌藥物引起的毒、副作用優(yōu)化抗菌治療選擇合適的經(jīng)驗(yàn)治療藥物，提高初始治療的成功率，并8新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)：

●體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱

●細(xì)胞外液容積較大，藥物排泄相對較慢

●腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔）

●盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類﹑萬古霉素﹑

●禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類

●不宜肌注給藥新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)：9肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用（1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素（2）肝功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟（3）肝功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑兩性霉素B﹑酮康唑肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用（1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的10腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用（1）腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）﹑氯霉素﹑異煙肼﹑利福平﹑強(qiáng)力霉素（2）腎功能減退時(shí)應(yīng)減少劑量或延長給藥間期的藥物兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-內(nèi)酰胺類﹑萬古霉素﹑氨基糖苷類﹑林可霉素（3）腎功能減退時(shí)不宜使用：四環(huán)素﹑磺胺類﹑呋喃類﹑頭孢噻啶腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用（1）腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的11免疫缺陷者抗菌藥物的應(yīng)用正常人具有物理和化學(xué)的屏障、非特異性免疫和特異性免疫功能以預(yù)防各種病原體的入侵。任何影響和損傷這些免疫功能的因素，皆可使人易于發(fā)生感染，稱為免疫缺陷者感染。盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療。根據(jù)病原微生物選擇抗菌藥物。選用的抗菌藥物具備下列條件：殺菌劑，對病原體有高度活性，在感染部位可達(dá)到有效濃度，毒性低，不宜導(dǎo)致耐藥性出現(xiàn)。抗菌藥物以靜脈給藥、足量。盡可能糾正同時(shí)存在的免疫缺陷。免疫缺陷者抗菌藥物的應(yīng)用正常人具有物理和化學(xué)的屏障、非特異性12青霉素類藥物半合成青霉素耐酸青霉素類耐酶青霉素類苯唑西林、氟氯西林廣譜青霉素類阿莫西林、氨芐西林抗綠膿桿菌青霉素類

哌拉西林、阿洛西林、美洛西林天然青霉素青霉素G抗G－菌青霉素類一、青霉素類青霉素類藥物半合成青霉素耐酸青霉素類耐酶青霉素類苯唑西林13青霉素G抗菌譜主要作用于G+菌和G-球菌，此外對螺旋體、放線菌也有很強(qiáng)的作用。G+球菌：溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌、不產(chǎn)酶的金葡菌等。G+桿菌:白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌等。G-球菌：腦膜炎球菌、淋球菌。G+厭氧桿菌：產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、難辨梭菌、丙酸桿菌、真桿菌、乳酸桿菌等。其它：梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、回歸熱螺旋體、放線菌青霉素G抗菌譜14青霉素的適應(yīng)癥1.鏈球菌感染：咽炎、猩紅熱、蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、產(chǎn)褥熱、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎和敗血癥等。2.腦膜炎雙球菌和其他敏感菌引起的腦膜炎。3.螺旋體引起的感染：鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱等。4.G＋桿菌引起的感染：如破傷風(fēng)、白喉、炭疽病，應(yīng)與相應(yīng)的抗毒素合用。青霉素的適應(yīng)癥15藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)廣泛分布于組織、體液中，胸、腹腔和關(guān)節(jié)腔中濃度約為血清濃度的50%。不易透入眼、骨組織、無血供區(qū)域和膿腔中?？梢酝高^胎盤，難以透過正常的血腦屏障，在有炎癥的腦脊液中的濃度可達(dá)有效。蛋白結(jié)合率為45~65%，T1/2約30min，大部分以原型經(jīng)腎排泄。藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)16用法用量成人肌內(nèi)注射：一日80萬~200萬單位，分3~4次給藥成人靜脈滴注：一日200萬~2000萬單位，分2~4次給藥用NS溶解，應(yīng)在臨用前新鮮配制，一般在30min~1h內(nèi)滴完。用法用量17不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)保持氣道通暢、吸氧、使用腎上腺素和糖皮質(zhì)激素等。青霉素腦病：腦脊液中藥物濃度過高導(dǎo)致的抽搐、肌陣攣、昏迷及嚴(yán)重精神癥狀，多見于嬰兒、老人和腎功能不全者。赫式反應(yīng)：治療梅毒、鉤端螺旋體時(shí)癥狀反而加重的現(xiàn)象。二重感染不良反應(yīng)18高效低毒價(jià)廉，可以安全地應(yīng)用于兒童孕婦。不耐酸，故不能口服。不耐青霉素酶，耐藥現(xiàn)象極為普遍?？咕V窄，對大多數(shù)G－桿菌無效。B內(nèi)酰胺類抗菌素的臨床合理使用課件219耐酶青霉素類：藥物：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林及雙氯西林等異噁唑青霉素。

特點(diǎn)：耐β-內(nèi)酰胺酶、耐酸、可口服。

用途：用于耐藥金葡菌感染及需長期用藥的感染。耐酶青霉素類：20苯唑西林抗菌特點(diǎn)抗菌譜窄對產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌抗菌活性強(qiáng)。對青霉素敏感的葡萄球菌和各種鏈球菌的作用比青霉素弱（相差10倍以上）。對化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、不產(chǎn)青霉素酶的金葡菌、淋球菌、腦膜炎球菌、和常見的厭氧菌（脆弱擬桿菌除外）有一定抗菌作用。苯唑西林抗菌特點(diǎn)21藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)對酸穩(wěn)定，口服后吸收約30%，食物影響吸收，因此宜空腹口服。在腹水和痰中的濃度較低，難以透過血腦屏障，可透過胎盤屏障。T1/2為0.4~0.7h，約49%的藥物在肝代謝，尿出排出約40%的藥物。藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)22臨床應(yīng)用主要用于耐青霉素葡萄球菌所致的各類感染。也可用于耐青霉素葡萄球菌和鏈球菌的混合感染。臨床應(yīng)用23不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：常見皮疹，偶見過敏性休克。精神神經(jīng)系統(tǒng)毒性肝腎毒性胃腸道癥狀，偶見偽膜性腸炎不良反應(yīng)24品種體外抗菌作用葡萄球菌酶（-）葡萄球菌酶（+）鏈球菌

腸球菌

苯唑西林+++++-氯唑西林+++++++-雙氯西林++~++++++++++-氟氯西林+++++++-青霉素+++±+++++注：-無作用，±作用甚微，+有作用，++良好，+++強(qiáng)，++++很強(qiáng)。以下表格注相同

耐酶青霉素間的比較品種體外抗菌作用葡萄球菌酶（-）葡萄球菌酶（+）鏈球菌25總結(jié)抗菌活性為：雙氯西林>氟氯西林≥氯唑西林>苯唑西林。耐酸、耐青霉素酶，一般只用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌的感染。食物影響吸收，宜空腹口服。不易透過血腦屏障，因此不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染?？偨Y(jié)26廣譜青霉素代表藥物：阿莫西林、氨芐西林抗菌譜廣，對大多數(shù)致病的G+、G-球菌和桿菌都有作用。對綠膿桿菌無用。耐酸但不耐酶。對不產(chǎn)酶的葡萄球菌、鏈球菌的抗菌作用次于青霉素。對腸球菌的作用良好易透過胎盤屏障和血腦屏障。

廣譜青霉素代表藥物：阿莫西林、氨芐西林抗菌譜廣，對大多數(shù)致病27阿莫西林耐酸性比氨芐西林強(qiáng)，口服等量藥物，血藥濃度是氨芐西林的一倍。阿莫西林對腸球菌與幽門螺桿菌的作用更強(qiáng)。其殺菌作用也更強(qiáng)更快。氨芐西林對除脆弱擬桿菌的厭氧菌有用。阿莫西林：惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀較為多見（約3.1%）；氨芐西林常見皮疹（可達(dá)10%以上）。阿莫西林宜飯后口服減輕胃腸道反應(yīng)，氨芐西林宜空腹口服。阿莫西林阿莫西林耐酸性比氨芐西林強(qiáng)，口服等量藥物，血藥濃度是氨芐西林28抗綠膿桿菌廣譜青霉素類磺芐西林、呋芐西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗綠膿桿菌廣譜青霉素類29哌拉西林抗菌譜G+菌：不產(chǎn)酶的葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌G-菌：大腸埃希菌、變形桿菌、沙雷菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙門菌屬、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，和綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬、流感嗜血桿菌、奈瑟菌屬等厭氧菌：包括脆弱擬桿菌、梭狀芽孢桿菌等哌拉西林抗菌譜30藥動(dòng)學(xué)口服不吸收，靜脈給藥后在膽汁和前列腺中濃度較高，在骨、心臟中分布良好，腦膜有炎癥時(shí)，在腦脊液中也可達(dá)到相當(dāng)濃度。不在肝內(nèi)代謝，大部分經(jīng)腎排出，小部分經(jīng)膽汁排出。藥動(dòng)學(xué)31不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：約3%的患者可出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹、皮膚痛癢等，偶見過敏性休克。胃腸道反應(yīng)：約3%的患者可出現(xiàn)腹瀉，偶見惡心、嘔吐。肝腎功能異常血液系統(tǒng)：可見高鈉血癥、低鉀血癥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)：有出現(xiàn)青霉素腦病的報(bào)道。不良反應(yīng)32此類藥物的相互比較羧芐西林

替卡西林

阿洛西林美洛西林哌拉西林葡萄球菌（酶-）

++

+++++~++葡萄球菌（酶+）

-

-

-

-

-

鏈球菌

+~+++++++~+++++腸球菌

±

-+++

+~++革蘭陰性菌++++++++++++~++++此類藥物的相互比較羧芐西林替卡西林阿洛西林美洛西林哌33青霉素類-給藥方法名稱載體用法用量備注青霉素鈉NSivgtt靜脈滴注一日200萬—2000萬單位，分2—4次給藥GS中易分解，在NS中滴注時(shí)間也不宜過長，發(fā)生分解，療效下降，要現(xiàn)配現(xiàn)用，30min-1h滴完阿洛西林先用注射用水溶解，再加入5%-10%GS或5%GNSivgtt成人6-10g/日，嚴(yán)重病例可增至10—16g，分2—4次美洛西林5%-10%GS或5%GNSivgttiv（1g→至少10ml注射用水溶解）成人2-6克/日，嚴(yán)重感染可增至8-12克，最大增至15g分3—4次PH4.5以下會(huì)有沉淀產(chǎn)生。青霉素類-給藥方法名稱載體用法用量備注青霉素鈉NSivgtt34（1）不可與堿性藥物合用。如在含青霉素的溶液中加入氨茶堿、碳酸氫鈉或磺胺嘧啶鈉等，可使混合液的pH＞8，青霉素可因此失去活性。（2）不可與維生素C混合靜滴。因?yàn)榫S生素C具有較強(qiáng)的還原性，可使青霉素分解破壞，且維生素C注射液中的每一種成分，都能影響氨苯青霉素的穩(wěn)定性，使其降效或失效。（3）不可與含醇的藥物合用，如氫化可的松、氯霉素等均以乙醇為溶媒，乙醇能加速β-內(nèi)醚胺環(huán)水解，而使青霉素降效。青霉素類-配伍禁忌（1）不可與堿性藥物合用。如在含青霉素的溶液中加入氨茶堿、碳35青霉素類-配伍禁忌表藥物1藥物2配伍結(jié)果青霉素丹參注射液連續(xù)使用出現(xiàn)褐色沉淀物青霉素阿拉明起化學(xué)反應(yīng)青霉素新福林起化學(xué)反應(yīng)青霉素氨茶堿青霉素失活、降效青霉素碳酸氫納青霉素失活、降效青霉素葡萄糖分解快青霉素慶大霉素慶大失活、降效青霉素阿米卡星阿米卡星失活、降效青霉素維生素C青霉素分解快

降效青霉素氫化可的松青霉素降效青霉素類-配伍禁忌表藥物1藥物2配伍結(jié)果青霉素丹參注射液連續(xù)36藥物1藥物2配伍結(jié)果阿洛西林奧硝唑連續(xù)使用出現(xiàn)渾濁及絮狀物。阿洛西林多索茶堿連續(xù)使用出現(xiàn)乳白色混濁物阿洛西林1．6二磷酸果糖連續(xù)使用出現(xiàn)大量渾濁及乳白色絮狀物阿洛西林間羥胺渾濁阿洛西林維生素B6沉淀阿洛西林氨甲苯酸沉淀阿洛西林維生素CpH變化大于0.2，宜少配伍阿洛西林阿米卡星pH變化大于0.2，宜少配伍阿洛西林小諾霉素pH變化大于0.2，宜少配伍阿洛西林慶大霉素pH變化大于0.2，宜少配伍阿洛西林頭孢唑啉pH變化大于0.2，宜少配伍阿洛西林地塞米松pH變化大于0.2，宜少配伍阿洛西林肌苷pH變化大于0.2，宜少配伍美洛西林鈉甘利欣混濁美洛西林鈉環(huán)丙沙星混濁藥物1藥物2配伍結(jié)果阿洛西林奧硝唑連續(xù)使用出現(xiàn)渾濁及絮狀物。37二、頭孢菌素類的共同特點(diǎn)頭孢菌素具有類似青霉素的優(yōu)良藥理特點(diǎn)，亦屬繁殖期殺菌劑，可用于嚴(yán)重感染和免疫缺陷者感染，與靜止期殺菌劑（氨基糖苷類）聯(lián)合常獲協(xié)同作用；組織分布好，部分品種可透過血腦屏障，適用于各系統(tǒng)器官感染。毒性低，一般能安全用于小兒、老人和孕婦。大多數(shù)頭孢菌素對β－內(nèi)酰胺酶比青霉素類穩(wěn)定，耐酸，過敏反應(yīng)發(fā)生率低，過敏性休克較少。二、頭孢菌素類的共同特點(diǎn)頭孢菌素具有類似青霉素的優(yōu)良藥理特點(diǎn)381、第一代頭孢菌素類常用品種：注射：頭孢噻吩（先鋒Ⅰ）、頭孢拉定（先鋒Ⅵ）、頭孢唑啉（先鋒Ⅴ）、頭孢硫脒（先鋒ⅩⅧ）口服：頭孢氨芐（先鋒Ⅳ）、頭孢拉定（先鋒Ⅵ）1、第一代頭孢菌素類常用品種：39頭孢唑啉（先鋒Ⅴ）作用強(qiáng)度抗菌譜

+++肺炎鏈球菌，葡萄球菌屬（除耐甲氧西林），腦膜炎球菌，鏈球菌屬，淋球菌++大腸埃希菌，奇異變形桿菌，厭氧菌（脆弱擬桿菌除外），克雷伯桿菌+流感嗜血桿菌-綠膿桿菌、沙雷菌屬、脆弱擬桿菌、腸桿菌屬、支原體、衣原體、產(chǎn)酶淋球菌、腸球菌頭孢唑啉（先鋒Ⅴ）作用強(qiáng)度抗菌譜40藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)口服吸收差，正常成人消除半衰期為1.5~2h，全身分布良好，能透過胎盤屏障，難以透過血腦屏障。血漿蛋白結(jié)合率約為74%-86%，在體內(nèi)不代謝，大部分以原型通過腎排泄，24小時(shí)內(nèi)通過尿液排泄量可達(dá)80%-90%。藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)41用法用量一般用量為：每6~12小時(shí)0.5~1g，病情嚴(yán)重者可增加至一天6g?？杉∽⒒蜢o脈給藥。靜脈滴注液的配制：每0.5g或1g藥物溶于10ml滅菌注射用水中，再用100ml稀釋液稀釋后靜滴。用法用量42B內(nèi)酰胺類抗菌素的臨床合理使用課件2432、第二代頭孢菌素常用品種：注射：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安口服：頭孢克洛、頭孢丙烯2、第二代頭孢菌素常用品種：44第二代頭孢菌素的抗菌譜比一代頭孢為廣。對耐青霉素葡萄球菌等革蘭陽性菌的作用稍次于第一代，但對革蘭陰性菌的作用更強(qiáng)，不僅對大腸桿菌、奇異變形桿菌、流感桿菌、沙門菌屬和志賀菌屬的作用優(yōu)于第一代，且對部分產(chǎn)氣桿菌、肺炎克雷伯菌、枸櫞酸桿菌也有一定抗菌活性。第二代頭孢菌素的抗菌譜比一代頭孢為廣。對耐青霉素葡萄球菌等革45頭孢呋辛作用強(qiáng)度抗菌譜

+++肺炎鏈球菌，葡萄球菌屬（除耐甲氧西林），腦膜炎球菌，鏈球菌屬，淋球菌，沙門菌屬，志賀菌屬，克雷伯桿菌，卡他莫拉菌，流感嗜血桿菌等

++厭氧菌（脆弱擬桿菌除外）-不動(dòng)桿菌、沙雷菌屬、腸桿菌屬、脆弱擬桿菌、吲哚陽性變形桿菌、綠膿桿菌、腸球菌、支原體、衣原體頭孢呋辛作用強(qiáng)度抗菌譜+++肺炎鏈球菌，46藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)：頭孢呋辛酯脂溶性強(qiáng)，口服吸收良好，餐后口服生物利用度高于空腹服用，牛奶可促進(jìn)其吸收?？诜?jīng)胃腸道吸收后，在酯酶作用下迅速水解為頭孢呋辛而發(fā)揮作用。血漿蛋白結(jié)合率約為50%，半衰期為1.2-1.6小時(shí)。體液、組織分布良好，在胸膜液、關(guān)節(jié)液、膽汁、痰液、骨及腦膜炎患者腦脊液中均能達(dá)到有效濃度。藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)：47用法用量：口服：一次0.25g，一日2次，飯后口服，一般療程為5~10天。靜脈：一次0.75~1.5g，每8小時(shí)一次。一般療程為5~10天。用法用量：48二代頭孢主要以原型經(jīng)腎排泄，其中頭孢呋辛和頭孢孟多可透過血腦屏障。頭孢克洛宜飯前口服；頭孢呋辛酯宜飯后口服，頭孢丙烯宜飯后口服。B內(nèi)酰胺類抗菌素的臨床合理使用課件2493、第三代頭孢菌素類常用品種注射：頭孢匹胺、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟口服：頭孢地尼、頭孢他美酯、頭孢特侖匹酯、頭孢泊肟匹酯第三代頭孢菌素的主要特點(diǎn)是對各種革蘭陰性桿菌如腸桿菌科細(xì)菌的作用突出，毒性低，對β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。對組織穿透力強(qiáng)，幾乎都可用于骨關(guān)節(jié)感染。3、第三代頭孢菌素類常用品種50頭孢他定對綠膿桿菌和沙雷菌屬的作用最強(qiáng)，其次為頭孢哌酮，頭孢噻肟最弱。頭孢噻肟對腸桿菌科細(xì)菌的作用最強(qiáng)，頭孢哌酮稍差。頭孢曲松透過血腦屏障的濃度最高，頭孢哌酮幾乎不能透過血腦屏障。頭孢他定對綠膿桿菌和沙雷菌屬的作用最強(qiáng)，其次為頭孢哌酮，頭孢51頭孢匹胺抗菌譜很廣，對包括綠膿桿菌、脆弱擬桿菌在內(nèi)的G+G-需氧厭氧菌都有作用。腦膜有炎癥時(shí)可透過血腦屏障，在體內(nèi)不代謝，部分從腎、部分從膽汁排泄。頭孢曲松的消除半減期長達(dá)8h，故每日只需給藥1－2次。頭孢曲松約40%的原型藥物自膽汁排泄，頭孢哌酮約70%的原型藥物自膽汁排泄。只有頭孢噻肟有約1/3~1/2的藥物在肝代謝。在體內(nèi)代謝使抗菌作用減弱，故嚴(yán)重感染時(shí)用藥劑量需高。頭孢哌酮易引起腸道菌群紊亂，且有明確的凝血功能障礙，在大劑量長時(shí)間使用時(shí)易引起各種出血反應(yīng),應(yīng)測定凝血酶原時(shí)間。此外少數(shù)病人出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)。

頭孢匹胺抗菌譜很廣，對包括綠膿桿菌、脆弱擬桿菌在內(nèi)的G+G-52雙硫侖樣反應(yīng)雙硫侖能抑制乙醛脫氫酶，使飲酒者體內(nèi)乙醛蓄積產(chǎn)生難受反應(yīng)而用于戒酒。含硫甲基四氮唑基團(tuán)的頭孢菌素有類雙硫醒的功能。

頭孢類的基本母核硫甲基四氮唑雙硫侖樣反應(yīng)頭孢類的基本母核硫甲基四氮唑53主要表現(xiàn)：用藥后飲酒即出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、惡心、嘔吐、氣急、心率加快、血壓降低、嗜睡、幻覺等。含硫甲基四氮唑基團(tuán)的頭孢菌素有：頭孢替安、頭孢孟多、頭孢甲肟、頭孢哌酮，頭孢匹胺，拉氧頭孢、頭孢美唑、頭孢米諾。頭孢曲松雖不含此基團(tuán)，但也有個(gè)別患者的報(bào)道。乙醛脫氫酶被抑制的時(shí)間較長，因此使用以上藥物后一周內(nèi)應(yīng)避免飲酒。主要表現(xiàn)：用藥后飲酒即出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、惡心、544、第四代頭孢菌素類對G+菌的作用優(yōu)于第三代頭孢，與第二代頭孢相似；對G-菌的作用優(yōu)于第三代頭孢對可使第三代頭孢失活的廣譜β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；對細(xì)菌細(xì)胞膜的穿透力更強(qiáng)。主要品種有頭孢吡肟（cefepime，馬斯平）和頭孢匹羅（cefpirome）。主要用于各種嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染，包括耐第三代頭孢菌素的革蘭陰性菌所致感染。對產(chǎn)高產(chǎn)頭孢菌素酶（AmpC酶）的細(xì)菌也有作用。4、第四代頭孢菌素類對G+菌的作用優(yōu)于第三代頭孢，與第二代頭55對β－內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性↑腎毒性↓對β－內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性↑56頭孢菌素類-給藥方法名稱載體用法用量備注頭孢唑啉鈉NSGSivivgtt一次0.5-1g，一日2-4次，嚴(yán)重感染一日6g，分2-4次冷藏可能會(huì)析出結(jié)晶。頭孢呋辛鈉NSGSiv(0.75g→6.0ml至少滅菌注射用水溶解)ivgtt常用量為0.75~1.5g/次每8小時(shí)一次。對于細(xì)菌性腦膜炎，每8h不超過3g。頭孢替安（輔料：碳酸鈉）GSNSiv（1.0g→20ml溶媒）ivgtt一日0.5-2g，分2-4次，敗血癥可用至4g，分2—4次使用。（嚴(yán)重感染病人增至每日6g）本品調(diào)配時(shí)會(huì)發(fā)生接觸性皮疹，應(yīng)注意。頭孢菌素類-給藥方法名稱載體用法用量備注頭孢唑啉鈉NSiv一57名稱載體用法用量備注頭孢唑肟NSGSivivgtt成人一次1-2g，每8-12h一次，嚴(yán)重感染時(shí)增至一次3—4克，每8小時(shí)一次。室溫保存不超過7h.冷藏可保存24h頭孢他定（輔料：碳酸鈉）NSGSiv（0.5g→5ml滅菌射用水）ivgtt成人1-6g，分每8h或每12h，某些危及生命的感染,每8h或12h2g的劑量，或每12h3g的劑量名稱載體用法用量備注頭孢唑肟NSiv成人一次1-2g，每8-58頭孢菌素類-配伍禁忌表二代頭孢替安鹽酸溴己新乳白色渾濁三代頭孢他啶氨溴索在靜脈輸注過程中靜脈注射鹽酸氨溴索，按常規(guī)先用裝有鹽酸氨溴索的注射器回吸靜脈血，此時(shí)頭孢他啶溶液進(jìn)入注射器，注射器中馬上出現(xiàn)白色絮狀混濁。頭孢他啶維生素C維生素C含量下降頭孢他啶5%碳酸氫鈉降效頭孢菌素類-配伍禁忌表二代頭孢替安鹽酸溴己新乳白色渾濁三代頭59藥物1藥物2配伍結(jié)果頭孢哌酮鈉葡萄糖酸鈣混濁頭孢哌酮鈉止血敏混濁頭孢哌酮鈉環(huán)丙沙星乳白色混濁頭孢哌酮鈉5%碳酸氫鈉4h后變色沉淀頭孢哌酮鈉0.5%甲硝唑4h后變色沉淀頭孢哌酮鈉奮乃靜變色、沉淀頭孢哌酮鈉哌替啶變色、沉淀頭孢派酮鈉氨基糖甙類沉淀或降效頭孢唑肟鈉果糖二磷酸鈉連續(xù)使用出現(xiàn)乳白色渾濁頭孢唑肟鈉奧硝唑連續(xù)使用完或輸注后15分鐘發(fā)現(xiàn)輸液管及茂菲滴管內(nèi)殘余藥液成淡粉色三代藥物1藥物2配伍結(jié)果頭孢哌酮鈉葡萄糖酸鈣混濁頭孢哌酮鈉止血敏60其它β－內(nèi)酰胺類頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢碳青霉烯類：亞胺培南-西司他丁、美羅培南、帕尼培南-倍他米隆單環(huán)類：氨曲南β內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦其它β－內(nèi)酰胺類頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾61頭霉素和氧頭孢烯類頭孢西丁和頭孢美唑的抗菌作用與二代頭孢相似，頭孢米諾、拉氧頭孢和氟氧頭孢的抗菌作用與三代頭孢類似。對脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌具良好的抗菌活性；對β－內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定；對部分ESBLs也較穩(wěn)定。適用于腹部外科、婦產(chǎn)科、口腔科等的革蘭陰性需氧菌與厭氧菌的混合感染。頭霉素和氧頭孢烯類62特點(diǎn)：β－內(nèi)酰胺酶抑制劑與青霉素、頭孢菌素合用時(shí)，可保護(hù)β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物不被酶破壞，起了擴(kuò)大抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性的作用。對ESBLs有一定作用，但對AmpC無用。常用品種有：阿莫西林－克拉維酸、氨芐西林－舒巴坦、頭孢哌酮－舒巴坦、哌拉西林－他唑巴坦等β－內(nèi)酰胺酶抑制劑常見ADR：舒巴坦的腎毒性：一日小于4g。β－內(nèi)酰胺酶抑制劑特點(diǎn)：β－內(nèi)酰胺酶抑制劑63特點(diǎn):抗菌譜極廣，抗菌作用強(qiáng)，對革蘭陽性與陰性菌、需氧菌與厭氧菌均具有良好作用。西司他丁是腎臟脫氫肽酶I抑制劑，可阻止脫氫肽酶I對亞胺培南的的水解。還可減少亞胺培南的腎排泄和腎毒性。為適用于多重耐藥或產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶的菌株引起的嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染,也是產(chǎn)ESBLs菌株和產(chǎn)AmpC菌株感染療效最佳的品種。碳青霉烯類特點(diǎn):碳青霉烯類64B內(nèi)酰胺類抗菌素的臨床合理使用課件265單環(huán)類的主要品種為氨曲南，其抗菌譜窄，對G-菌（包括綠膿桿菌）有良好抗菌作用，對G+菌和各種厭氧菌敏感性差。對酶穩(wěn)定，可透過血腦屏障，毒性低。對青霉素?zé)o交叉過敏性，對青霉素或頭孢菌素過敏者可慎用該品。單環(huán)類的主要品種為氨曲南，其抗菌譜窄，對G-菌（包括綠膿桿菌66頭霉素類-給藥方法名稱載體用法用量備注頭孢美唑NSGSiv（1.0g→10ml溶媒）ivgtt一日1-2g，分2次靜脈注射。嚴(yán)重感染4g~8g分2—4次頭孢西丁鈉NSGSiv（1.0g→10ml滅菌射用水）ivgtt（1.0g→50ml或100ml溶媒載體）成人1-2g/次，每6-8h/次，需大劑量的感染可用每日12g，分4—6次頭霉素類-給藥方法名稱載體用法用量備注頭孢美唑NSiv（1.67β－內(nèi)酰胺酶抑制劑-給藥方法名稱載體用法用量備注頭孢哌酮—舒巴坦（500mg：500mg）NSGS林格iv（1.0g→4ml溶媒）Ivgtt成人2-4g，分2次使用，嚴(yán)重感染每日劑量可增加到8g，每12h給藥一次。（舒巴坦每日最大劑量為4g頭孢哌酮鈉母核頭孢烯4位上有羧酸鈉，遇鈣離子產(chǎn)生頭孢烯4-羧酸鈣而析出白色沉淀），故用林格時(shí)需先用注射用水溶解氨芐西林—舒巴坦NS林格ivivgtt成人輕度感染1.5-3g，中度感染3-6g，重癥感染每日最大劑量12g，分3—4次。NS、林格中室溫可保存8h，冷藏可保存24h。阿莫西林—克拉維酸NS不可用GS載體量為50~100mlivivgtt成人1.2g/次，每8h1次，嚴(yán)重感染時(shí)1次/6h。NS中也應(yīng)立即使用，靜滴時(shí)間控制在20-30min。β－內(nèi)酰胺酶抑制劑-給藥方法名稱載體用法用量備注頭孢哌酮—舒68β－內(nèi)酰胺酶抑制劑-配伍禁忌表藥物1藥物2配伍結(jié)果氨芐西林-舒巴坦10%GS或5%GNS降效，室溫1h失效氨芐西林-舒巴坦5%碳酸氫鈉降效，且外觀有乳光頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉阿米卡星沉淀或降效頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉萬古霉素及去甲萬古霉素連續(xù)靜滴出現(xiàn)絮狀物頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉氨溴索白色混濁β－內(nèi)酰胺酶抑制劑-配伍禁忌表藥物1藥物2配伍結(jié)果氨芐西林-69(1)懷疑(肯定)病人存在感染時(shí),感染部位(病灶)在哪里?(2)感染的嚴(yán)重程度?(3)可能的致病病原體主要是那些?(4)為協(xié)助明確感染誘發(fā)因素,需了解哪些相關(guān)信息?(5)如何采集獲得病原血標(biāo)本與結(jié)果?(6)怎樣解釋利用病原學(xué)及藥敏報(bào)告結(jié)果?

如何實(shí)施？(1)懷疑(肯定)病人存在感染時(shí),感染部位(病灶)70(7)對懷疑(確定)的致病病原體,可供選擇藥物(菌譜)是哪些種類?具體品種?(9)既往用藥史(如抗感染)與藥物過敏史?(10)比較可供選用抗感染藥物的抗菌譜,藥理、毒理、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)等特性,具有優(yōu)勢的是哪幾種?(11)依病人臟器功能與機(jī)體狀況,對藥物方案有何影響?(12)比較療效/風(fēng)險(xiǎn),效益/成本,優(yōu)選供用的品種是什么藥物?(7)對懷疑(確定)的致病病原體,可供選擇藥物(菌譜)是71(13)品種選定后,確定劑量、給藥間隔時(shí)間、給藥途徑、單用或聯(lián)用、計(jì)劃療程等(14)新增品種與正在應(yīng)用的其他藥物品種有無相互作用影響?(15)藥物治療中,對藥品不良反應(yīng)如何預(yù)防、觀測和處置?(16)病情變化時(shí)依情況調(diào)整給藥方案?(18)藥物治療過程中觀察、判斷藥物療效?(19)除藥物治療外,還需哪些治療處置？(20)療程結(jié)束后,對用藥方案療效進(jìn)行分析評(píng)估？(13)品種選定后,確定劑量、給藥間隔時(shí)間、給藥途徑、單72合理使用抗菌藥物人人有責(zé)敬請批評(píng)指正合理使用抗菌藥物敬請批評(píng)指正73謝謝！謝謝！74β-內(nèi)酰胺類抗菌素的臨床合理使用藥材科蔡和平

2013.8.7β-內(nèi)酰胺類抗菌素的臨床合理使用藥材75

β-內(nèi)酰胺類抗生素(-lactamantibiotics)

β-內(nèi)酰胺類是一類結(jié)構(gòu)中含有-內(nèi)酰胺環(huán)的抗生素。包括:青霉素類頭孢菌素類其他-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺類抗生素76一、作用機(jī)理抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的粘肽合成酶（又叫青霉素結(jié)合蛋白，PBPs），從而阻礙細(xì)胞壁粘肽的合成。一、作用機(jī)理抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的粘肽合成酶（又叫青霉素結(jié)合蛋白，77細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機(jī)制可概括為：①

細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶、頭孢菌素酶等）使易感抗生素水解而滅活；②對G－菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的廣譜青霉素和二、三代頭孢，其耐藥發(fā)生機(jī)制不是由于抗生素被β-內(nèi)酰胺酶水解，而是由于抗生素與大量的β-內(nèi)酰胺酶迅速、牢固結(jié)合，使其停留于胞膜外間隙中，因而不能進(jìn)入靶位（PBPs）發(fā)生抗菌作用。此種β-內(nèi)酰胺酶的非水解機(jī)制又稱為“牽制機(jī)制”；三、細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性：細(xì)菌對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥機(jī)制可概括為：三、細(xì)菌對抗菌藥物78③PBPs靶蛋白與抗生素親和力降低、PBPs增多或產(chǎn)生新的PBPs均可使抗生素失去抗菌作用。例如MRSA具有多重耐藥性，其產(chǎn)生機(jī)制是PBPs改變的結(jié)果，高度耐藥性系由于原有的PBP2與PBP3之間產(chǎn)生一種新的PBP2'（即PBP2a），低、中度耐藥系由于PBPs的產(chǎn)量增多或與甲氧西林等的親和力下降所致；④細(xì)菌的細(xì)胞壁或外膜的通透性改變，使抗生素不能或很少進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)到達(dá)作用靶位。G－菌的外膜是限制β-內(nèi)酰胺類抗生素透入菌體的第一道屏障。③PBPs靶蛋白與抗生素親和力降低、PBPs增多或產(chǎn)生新的79

耐藥菌的產(chǎn)生可能與:用藥劑量不足療程過長有關(guān)耐藥菌的產(chǎn)生可能與:80抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株M81優(yōu)化抗菌治療選擇合適的經(jīng)驗(yàn)治療藥物，提高初始治療的成功率，并注重病原學(xué)檢查，對于急癥、治療困難患者盡早明確病因，確定致病原轉(zhuǎn)入針對性治療選擇合適的給藥次數(shù)、劑量與療程，既避免無目的地頻繁更換藥物，也不盲目延長療程增加細(xì)菌耐藥機(jī)率對于輕、中度細(xì)菌感染，應(yīng)盡量選擇生物利用度高的合適口服藥物，減少注射劑的應(yīng)用，節(jié)約費(fèi)用，降低住院率在療效相近前提下，注意選擇繼發(fā)耐藥發(fā)生率低的治療方案，以延長現(xiàn)有抗菌藥物的應(yīng)用壽命重視抗感染以外的全身治療及抗菌藥物引起的毒、副作用優(yōu)化抗菌治療選擇合適的經(jīng)驗(yàn)治療藥物，提高初始治療的成功率，并82新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)：

●體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏

●血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱

●細(xì)胞外液容積較大，藥物排泄相對較慢

●腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)：

●首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔）

●盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類﹑萬古霉素﹑

●禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類

●不宜肌注給藥新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn)（1）新生兒的生理特點(diǎn)：83肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用（1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素（2）肝功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟（3）肝功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑兩性霉素B﹑酮康唑肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用（1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的84腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用（1）腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）﹑氯霉素﹑異煙肼﹑利福平﹑強(qiáng)力霉素（2）腎功能減退時(shí)應(yīng)減少劑量或延長給藥間期的藥物兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-內(nèi)酰胺類﹑萬古霉素﹑氨基糖苷類﹑林可霉素（3）腎功能減退時(shí)不宜使用：四環(huán)素﹑磺胺類﹑呋喃類﹑頭孢噻啶腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用（1）腎功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的85免疫缺陷者抗菌藥物的應(yīng)用正常人具有物理和化學(xué)的屏障、非特異性免疫和特異性免疫功能以預(yù)防各種病原體的入侵。任何影響和損傷這些免疫功能的因素，皆可使人易于發(fā)生感染，稱為免疫缺陷者感染。盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療。根據(jù)病原微生物選擇抗菌藥物。選用的抗菌藥物具備下列條件：殺菌劑，對病原體有高度活性，在感染部位可達(dá)到有效濃度，毒性低，不宜導(dǎo)致耐藥性出現(xiàn)?？咕幬镆造o脈給藥、足量。盡可能糾正同時(shí)存在的免疫缺陷。免疫缺陷者抗菌藥物的應(yīng)用正常人具有物理和化學(xué)的屏障、非特異性86青霉素類藥物半合成青霉素耐酸青霉素類耐酶青霉素類苯唑西林、氟氯西林廣譜青霉素類阿莫西林、氨芐西林抗綠膿桿菌青霉素類

哌拉西林、阿洛西林、美洛西林天然青霉素青霉素G抗G－菌青霉素類一、青霉素類青霉素類藥物半合成青霉素耐酸青霉素類耐酶青霉素類苯唑西林87青霉素G抗菌譜主要作用于G+菌和G-球菌，此外對螺旋體、放線菌也有很強(qiáng)的作用。G+球菌：溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌、不產(chǎn)酶的金葡菌等。G+桿菌:白喉?xiàng)U菌、炭疽桿菌等。G-球菌：腦膜炎球菌、淋球菌。G+厭氧桿菌：產(chǎn)氣莢膜桿菌、破傷風(fēng)桿菌、難辨梭菌、丙酸桿菌、真桿菌、乳酸桿菌等。其它：梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、回歸熱螺旋體、放線菌青霉素G抗菌譜88青霉素的適應(yīng)癥1.鏈球菌感染：咽炎、猩紅熱、蜂窩織炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、產(chǎn)褥熱、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎和敗血癥等。2.腦膜炎雙球菌和其他敏感菌引起的腦膜炎。3.螺旋體引起的感染：鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱等。4.G＋桿菌引起的感染：如破傷風(fēng)、白喉、炭疽病，應(yīng)與相應(yīng)的抗毒素合用。青霉素的適應(yīng)癥89藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)廣泛分布于組織、體液中，胸、腹腔和關(guān)節(jié)腔中濃度約為血清濃度的50%。不易透入眼、骨組織、無血供區(qū)域和膿腔中?？梢酝高^胎盤，難以透過正常的血腦屏障，在有炎癥的腦脊液中的濃度可達(dá)有效。蛋白結(jié)合率為45~65%，T1/2約30min，大部分以原型經(jīng)腎排泄。藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)90用法用量成人肌內(nèi)注射：一日80萬~200萬單位，分3~4次給藥成人靜脈滴注：一日200萬~2000萬單位，分2~4次給藥用NS溶解，應(yīng)在臨用前新鮮配制，一般在30min~1h內(nèi)滴完。用法用量91不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)保持氣道通暢、吸氧、使用腎上腺素和糖皮質(zhì)激素等。青霉素腦?。耗X脊液中藥物濃度過高導(dǎo)致的抽搐、肌陣攣、昏迷及嚴(yán)重精神癥狀，多見于嬰兒、老人和腎功能不全者。赫式反應(yīng)：治療梅毒、鉤端螺旋體時(shí)癥狀反而加重的現(xiàn)象。二重感染不良反應(yīng)92高效低毒價(jià)廉，可以安全地應(yīng)用于兒童孕婦。不耐酸，故不能口服。不耐青霉素酶，耐藥現(xiàn)象極為普遍?？咕V窄，對大多數(shù)G－桿菌無效。B內(nèi)酰胺類抗菌素的臨床合理使用課件293耐酶青霉素類：藥物：苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林及雙氯西林等異噁唑青霉素。

特點(diǎn)：耐β-內(nèi)酰胺酶、耐酸、可口服。

用途：用于耐藥金葡菌感染及需長期用藥的感染。耐酶青霉素類：94苯唑西林抗菌特點(diǎn)抗菌譜窄對產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌抗菌活性強(qiáng)。對青霉素敏感的葡萄球菌和各種鏈球菌的作用比青霉素弱（相差10倍以上）。對化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、不產(chǎn)青霉素酶的金葡菌、淋球菌、腦膜炎球菌、和常見的厭氧菌（脆弱擬桿菌除外）有一定抗菌作用。苯唑西林抗菌特點(diǎn)95藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)對酸穩(wěn)定，口服后吸收約30%，食物影響吸收，因此宜空腹口服。在腹水和痰中的濃度較低，難以透過血腦屏障，可透過胎盤屏障。T1/2為0.4~0.7h，約49%的藥物在肝代謝，尿出排出約40%的藥物。藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)96臨床應(yīng)用主要用于耐青霉素葡萄球菌所致的各類感染。也可用于耐青霉素葡萄球菌和鏈球菌的混合感染。臨床應(yīng)用97不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：常見皮疹，偶見過敏性休克。精神神經(jīng)系統(tǒng)毒性肝腎毒性胃腸道癥狀，偶見偽膜性腸炎不良反應(yīng)98品種體外抗菌作用葡萄球菌酶（-）葡萄球菌酶（+）鏈球菌

腸球菌

苯唑西林+++++-氯唑西林+++++++-雙氯西林++~++++++++++-氟氯西林+++++++-青霉素+++±+++++注：-無作用，±作用甚微，+有作用，++良好，+++強(qiáng)，++++很強(qiáng)。以下表格注相同

耐酶青霉素間的比較品種體外抗菌作用葡萄球菌酶（-）葡萄球菌酶（+）鏈球菌99總結(jié)抗菌活性為：雙氯西林>氟氯西林≥氯唑西林>苯唑西林。耐酸、耐青霉素酶，一般只用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌的感染。食物影響吸收，宜空腹口服。不易透過血腦屏障，因此不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染。總結(jié)100廣譜青霉素代表藥物：阿莫西林、氨芐西林抗菌譜廣，對大多數(shù)致病的G+、G-球菌和桿菌都有作用。對綠膿桿菌無用。耐酸但不耐酶。對不產(chǎn)酶的葡萄球菌、鏈球菌的抗菌作用次于青霉素。對腸球菌的作用良好易透過胎盤屏障和血腦屏障。

廣譜青霉素代表藥物：阿莫西林、氨芐西林抗菌譜廣，對大多數(shù)致病101阿莫西林耐酸性比氨芐西林強(qiáng)，口服等量藥物，血藥濃度是氨芐西林的一倍。阿莫西林對腸球菌與幽門螺桿菌的作用更強(qiáng)。其殺菌作用也更強(qiáng)更快。氨芐西林對除脆弱擬桿菌的厭氧菌有用。阿莫西林：惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀較為多見（約3.1%）；氨芐西林常見皮疹（可達(dá)10%以上）。阿莫西林宜飯后口服減輕胃腸道反應(yīng)，氨芐西林宜空腹口服。阿莫西林阿莫西林耐酸性比氨芐西林強(qiáng)，口服等量藥物，血藥濃度是氨芐西林102抗綠膿桿菌廣譜青霉素類磺芐西林、呋芐西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗綠膿桿菌廣譜青霉素類103哌拉西林抗菌譜G+菌：不產(chǎn)酶的葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌G-菌：大腸埃希菌、變形桿菌、沙雷菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙門菌屬、枸櫞酸菌屬、志賀菌屬等腸桿菌科細(xì)菌，和綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬、流感嗜血桿菌、奈瑟菌屬等厭氧菌：包括脆弱擬桿菌、梭狀芽孢桿菌等哌拉西林抗菌譜104藥動(dòng)學(xué)口服不吸收，靜脈給藥后在膽汁和前列腺中濃度較高，在骨、心臟中分布良好，腦膜有炎癥時(shí)，在腦脊液中也可達(dá)到相當(dāng)濃度。不在肝內(nèi)代謝，大部分經(jīng)腎排出，小部分經(jīng)膽汁排出。藥動(dòng)學(xué)105不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：約3%的患者可出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹、皮膚痛癢等，偶見過敏性休克。胃腸道反應(yīng)：約3%的患者可出現(xiàn)腹瀉，偶見惡心、嘔吐。肝腎功能異常血液系統(tǒng)：可見高鈉血癥、低鉀血癥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)：有出現(xiàn)青霉素腦病的報(bào)道。不良反應(yīng)106此類藥物的相互比較羧芐西林

替卡西林

阿洛西林美洛西林哌拉西林葡萄球菌（酶-）

++

+++++~++葡萄球菌（酶+）

-

-

-

-

-

鏈球菌

+~+++++++~+++++腸球菌

±

-+++

+~++革蘭陰性菌++++++++++++~++++此類藥物的相互比較羧芐西林替卡西林阿洛西林美洛西林哌107青霉素類-給藥方法名稱載體用法用量備注青霉素鈉NSivgtt靜脈滴注一日200萬—2000萬單位，分2—4次給藥GS中易分解，在NS中滴注時(shí)間也不宜過長，發(fā)生分解，療效下降，要現(xiàn)配現(xiàn)用，30min-1h滴完阿洛西林先用注射用水溶解，再加入5%-10%GS或5%GNSivgtt成人6-10g/日，嚴(yán)重病例可增至10—16g，分2—4次美洛西林5%-10%GS或5%GNSivgttiv（1g→至少10ml注射用水溶解）成人2-6克/日，嚴(yán)重感染可增至8-12克，最大增至15g分3—4次PH4.5以下會(huì)有沉淀產(chǎn)生。青霉素類-給藥方法名稱載體用法用量備注青霉素鈉NSivgtt108（1）不可與堿性藥物合用。如在含青霉素的溶液中加入氨茶堿、碳酸氫鈉或磺胺嘧啶鈉等，可使混合液的pH＞8，青霉素可因此失去活性。（2）不可與維生素C混合靜滴。因?yàn)榫S生素C具有較強(qiáng)的還原性，可使青霉素分解破壞，且維生素C注射液中的每一種成分，都能影響氨苯青霉素的穩(wěn)定性，使其降效或失效。（3）不可與含醇的藥物合用，如氫化可的松、氯霉素等均以乙醇為溶媒，乙醇能加速β-內(nèi)醚胺環(huán)水解，而使青霉素降效。青霉素類-配伍禁忌（1）不可與堿性藥物合用。如在含青霉素的溶液中加入氨茶堿、碳109青霉素類-配伍禁忌表藥物1藥物2配伍結(jié)果青霉素丹參注射液連續(xù)使用出現(xiàn)褐色沉淀物青霉素阿拉明起化學(xué)反應(yīng)青霉素新福林起化學(xué)反應(yīng)青霉素氨茶堿青霉素失活、降效青霉素碳酸氫納青霉素失活、降效青霉素葡萄糖分解快青霉素慶大霉素慶大失活、降效青霉素阿米卡星阿米卡星失活、降效青霉素維生素C青霉素分解快

降效青霉素氫化可的松青霉素降效青霉素類-配伍禁忌表藥物1藥物2配伍結(jié)果青霉素丹參注射液連續(xù)110藥物1藥物2配伍結(jié)果阿洛西林奧硝唑連續(xù)使用出現(xiàn)渾濁及絮狀物。阿洛西林多索茶堿連續(xù)使用出現(xiàn)乳白色混濁物阿洛西林1．6二磷酸果糖連續(xù)使用出現(xiàn)大量渾濁及乳白色絮狀物阿洛西林間羥胺渾濁阿洛西林維生素B6沉淀阿洛西林氨甲苯酸沉淀阿洛西林維生素CpH變化大于0.2，宜少配伍阿洛西林阿米卡星pH變化大于0.2，宜少配伍阿洛西林小諾霉素pH變化大于0.2，宜少配伍阿洛西林慶大霉素pH變化大于0.2，宜少配伍阿洛西林頭孢唑啉pH變化大于0.2，宜少配伍阿洛西林地塞米松pH變化大于0.2，宜少配伍阿洛西林肌苷pH變化大于0.2，宜少配伍美洛西林鈉甘利欣混濁美洛西林鈉環(huán)丙沙星混濁藥物1藥物2配伍結(jié)果阿洛西林奧硝唑連續(xù)使用出現(xiàn)渾濁及絮狀物。111二、頭孢菌素類的共同特點(diǎn)頭孢菌素具有類似青霉素的優(yōu)良藥理特點(diǎn)，亦屬繁殖期殺菌劑，可用于嚴(yán)重感染和免疫缺陷者感染，與靜止期殺菌劑（氨基糖苷類）聯(lián)合常獲協(xié)同作用；組織分布好，部分品種可透過血腦屏障，適用于各系統(tǒng)器官感染。毒性低，一般能安全用于小兒、老人和孕婦。大多數(shù)頭孢菌素對β－內(nèi)酰胺酶比青霉素類穩(wěn)定，耐酸，過敏反應(yīng)發(fā)生率低，過敏性休克較少。二、頭孢菌素類的共同特點(diǎn)頭孢菌素具有類似青霉素的優(yōu)良藥理特點(diǎn)1121、第一代頭孢菌素類常用品種：注射：頭孢噻吩（先鋒Ⅰ）、頭孢拉定（先鋒Ⅵ）、頭孢唑啉（先鋒Ⅴ）、頭孢硫脒（先鋒ⅩⅧ）口服：頭孢氨芐（先鋒Ⅳ）、頭孢拉定（先鋒Ⅵ）1、第一代頭孢菌素類常用品種：113頭孢唑啉（先鋒Ⅴ）作用強(qiáng)度抗菌譜

+++肺炎鏈球菌，葡萄球菌屬（除耐甲氧西林），腦膜炎球菌，鏈球菌屬，淋球菌++大腸埃希菌，奇異變形桿菌，厭氧菌（脆弱擬桿菌除外），克雷伯桿菌+流感嗜血桿菌-綠膿桿菌、沙雷菌屬、脆弱擬桿菌、腸桿菌屬、支原體、衣原體、產(chǎn)酶淋球菌、腸球菌頭孢唑啉（先鋒Ⅴ）作用強(qiáng)度抗菌譜114藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)口服吸收差，正常成人消除半衰期為1.5~2h，全身分布良好，能透過胎盤屏障，難以透過血腦屏障。血漿蛋白結(jié)合率約為74%-86%，在體內(nèi)不代謝，大部分以原型通過腎排泄，24小時(shí)內(nèi)通過尿液排泄量可達(dá)80%-90%。藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)115用法用量一般用量為：每6~12小時(shí)0.5~1g，病情嚴(yán)重者可增加至一天6g?？杉∽⒒蜢o脈給藥。靜脈滴注液的配制：每0.5g或1g藥物溶于10ml滅菌注射用水中，再用100ml稀釋液稀釋后靜滴。用法用量116B內(nèi)酰胺類抗菌素的臨床合理使用課件21172、第二代頭孢菌素常用品種：注射：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安口服：頭孢克洛、頭孢丙烯2、第二代頭孢菌素常用品種：118第二代頭孢菌素的抗菌譜比一代頭孢為廣。對耐青霉素葡萄球菌等革蘭陽性菌的作用稍次于第一代，但對革蘭陰性菌的作用更強(qiáng)，不僅對大腸桿菌、奇異變形桿菌、流感桿菌、沙門菌屬和志賀菌屬的作用優(yōu)于第一代，且對部分產(chǎn)氣桿菌、肺炎克雷伯菌、枸櫞酸桿菌也有一定抗菌活性。第二代頭孢菌素的抗菌譜比一代頭孢為廣。對耐青霉素葡萄球菌等革119頭孢呋辛作用強(qiáng)度抗菌譜

+++肺炎鏈球菌，葡萄球菌屬（除耐甲氧西林），腦膜炎球菌，鏈球菌屬，淋球菌，沙門菌屬，志賀菌屬，克雷伯桿菌，卡他莫拉菌，流感嗜血桿菌等

++厭氧菌（脆弱擬桿菌除外）-不動(dòng)桿菌、沙雷菌屬、腸桿菌屬、脆弱擬桿菌、吲哚陽性變形桿菌、綠膿桿菌、腸球菌、支原體、衣原體頭孢呋辛作用強(qiáng)度抗菌譜+++肺炎鏈球菌，120藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)：頭孢呋辛酯脂溶性強(qiáng)，口服吸收良好，餐后口服生物利用度高于空腹服用，牛奶可促進(jìn)其吸收?？诜?jīng)胃腸道吸收后，在酯酶作用下迅速水解為頭孢呋辛而發(fā)揮作用。血漿蛋白結(jié)合率約為50%，半衰期為1.2-1.6小時(shí)。體液、組織分布良好，在胸膜液、關(guān)節(jié)液、膽汁、痰液、骨及腦膜炎患者腦脊液中均能達(dá)到有效濃度。藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)：121用法用量：口服：一次0.25g，一日2次，飯后口服，一般療程為5~10天。靜脈：一次0.75~1.5g，每8小時(shí)一次。一般療程為5~10天。用法用量：122二代頭孢主要以原型經(jīng)腎排泄，其中頭孢呋辛和頭孢孟多可透過血腦屏障。頭孢克洛宜飯前口服；頭孢呋辛酯宜飯后口服，頭孢丙烯宜飯后口服。B內(nèi)酰胺類抗菌素的臨床合理使用課件21233、第三代頭孢菌素類常用品種注射：頭孢匹胺、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑肟口服：頭孢地尼、頭孢他美酯、頭孢特侖匹酯、頭孢泊肟匹酯第三代頭孢菌素的主要特點(diǎn)是對各種革蘭陰性桿菌如腸桿菌科細(xì)菌的作用突出，毒性低，對β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。對組織穿透力強(qiáng)，幾乎都可用于骨關(guān)節(jié)感染。3、第三代頭孢菌素類常用品種124頭孢他定對綠膿桿菌和沙雷菌屬的作用最強(qiáng)，其次為頭孢哌酮，頭孢噻肟最弱。頭孢噻肟對腸桿菌科細(xì)菌的作用最強(qiáng)，頭孢哌酮稍差。頭孢曲松透過血腦屏障的濃度最高，頭孢哌酮幾乎不能透過血腦屏障。頭孢他定對綠膿桿菌和沙雷菌屬的作用最強(qiáng)，其次為頭孢哌酮，頭孢125頭孢匹胺抗菌譜很廣，對包括綠膿桿菌、脆弱擬桿菌在內(nèi)的G+G-需氧厭氧菌都有作用。腦膜有炎癥時(shí)可透過血腦屏障，在體內(nèi)不代謝，部分從腎、部分從膽汁排泄。頭孢曲松的消除半減期長達(dá)8h，故每日只需給藥1－2次。頭孢曲松約40%的原型藥物自膽汁排泄，頭孢哌酮約70%的原型藥物自膽汁排泄。只有頭孢噻肟有約1/3~1/2的藥物在肝代謝。在體內(nèi)代謝使抗菌作用減弱，故嚴(yán)重感染時(shí)用藥劑量需高。頭孢哌酮易引起腸道菌群紊亂，且有明確的凝血功能障礙，在大劑量長時(shí)間使用時(shí)易引起各種出血反應(yīng),應(yīng)測定凝血酶原時(shí)間。此外少數(shù)病人出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)。

頭孢匹胺抗菌譜很廣，對包括綠膿桿菌、脆弱擬桿菌在內(nèi)的G+G-126雙硫侖樣反應(yīng)雙硫侖能抑制乙醛脫氫酶，使飲酒者體內(nèi)乙醛蓄積產(chǎn)生難受反應(yīng)而用于戒酒。含硫甲基四氮唑基團(tuán)的頭孢菌素有類雙硫醒的功能。

頭孢類的基本母核硫甲基四氮唑雙硫侖樣反應(yīng)頭孢類的基本母核硫甲基四氮唑127主要表現(xiàn)：用藥后飲酒即出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、惡心、嘔吐、氣急、心率加快、血壓降低、嗜睡、幻覺等。含硫甲基四氮唑基團(tuán)的頭孢菌素有：頭孢替安、頭孢孟多、頭孢甲肟、頭孢哌酮，頭孢匹胺，拉氧頭孢、頭孢美唑、頭孢米諾。頭孢曲松雖不含此基團(tuán)，但也有個(gè)別患者的報(bào)道。乙醛脫氫酶被抑制的時(shí)間較長，因此使用以上藥物后一周內(nèi)應(yīng)避免飲酒。主要表現(xiàn)：用藥后飲酒即出現(xiàn)面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、惡心、1284、第四代頭孢菌素類對G+菌的作用優(yōu)于第三代頭孢，與第二代頭孢相似；對G-菌的作用優(yōu)于第三代頭孢對可使第三代頭孢失活的廣譜β－內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；對細(xì)菌細(xì)胞膜的穿透力更強(qiáng)。主要品種有頭孢吡肟（cefepime，馬斯平）和頭孢匹羅（cefpirome）。主要用于各種嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染，包括耐第三代頭孢菌素的革蘭陰性菌所致感染。對產(chǎn)高產(chǎn)頭孢菌素酶（AmpC酶）的細(xì)菌也有作用。4、第四代頭孢菌素類對G+菌的作用優(yōu)于第三代頭孢，與第二代頭129對β－內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性↑腎毒性↓對β－內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性↑130頭孢菌素類-給藥方法名稱載體用法用量備注頭孢唑啉鈉NSGSivivgtt一次0.5-1g，一日2-4次，嚴(yán)重感染一日6g，分2-4次冷藏可能會(huì)析出結(jié)晶。頭孢呋辛鈉NSGSiv(0.75g→6.0ml至少滅菌注射用水溶解)ivgtt常用量為0.75~1.5g/次每8小時(shí)一次。對于細(xì)菌性腦膜炎，每8h不超過3g。頭孢替安（輔料：碳酸鈉）GSNSiv（1.0g→20ml溶媒）ivgtt一日0.5-2g，分2-4次，敗血癥可用至4g，分2—4次使用。（嚴(yán)重感染病人增至每日6g）本品調(diào)配時(shí)會(huì)發(fā)生接觸性皮疹，應(yīng)注意。頭孢菌素類-給藥方法名稱載體用法用量備注頭孢唑啉鈉NSiv一131名稱載體用法用量備注頭孢唑肟NSGSivivgtt成人一次1-2g，每8-12h一次，嚴(yán)重感染時(shí)增至一次3—4克，每8小時(shí)一次。室溫保存不超過7h.冷藏可保存24h頭孢他定（輔料：碳酸鈉）NSGSiv（0.5g→5ml滅菌射用水）ivgtt成人1-6g，分每8h或每12h，某些危及生命的感染,每8h或12h2g的劑量，或每12h3g的劑量名稱載體用法用量備注頭孢唑肟NSiv成人一次1-2g，每8-132頭孢菌素類-配伍禁忌表二代頭孢替安鹽酸溴己新乳白色渾濁三代頭孢他啶氨溴索在靜脈輸注過程中靜脈注射鹽酸氨溴索，按常規(guī)先用裝有鹽酸氨溴索的注射器回吸靜脈血，此時(shí)頭孢他啶溶液進(jìn)入注射器，注射器中馬上出現(xiàn)白色絮狀混濁。頭孢他啶維生素C維生素C含量下降頭孢他啶5%碳酸氫鈉降效頭孢菌素類-配伍禁忌表二代頭孢替安鹽酸溴己新乳白色渾濁三代頭133藥物1藥物2配伍結(jié)果頭孢哌酮鈉葡萄糖酸鈣混濁頭孢哌酮鈉止血敏混濁頭孢哌酮鈉環(huán)丙沙星乳白色混濁頭孢哌酮鈉5%碳酸氫鈉4h后變色沉淀頭孢哌酮鈉0.5%甲硝唑4h后變色沉淀頭孢哌酮鈉奮乃靜變色、沉淀頭孢哌酮鈉哌替啶變色、沉淀頭孢派酮鈉氨基糖甙類沉淀或降效頭孢唑肟鈉果糖二磷酸鈉連續(xù)使用出現(xiàn)乳