醫(yī)藥衛(wèi)生卒中病因及發(fā)病機(jī)制分型課件

缺血性卒中

的病因和發(fā)病機(jī)制分型胡亞梅河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科缺血性卒中

的病因和發(fā)病機(jī)制分型胡亞梅背景目前國(guó)際上基于病因?qū)W的缺血性卒中分型TOAST（1993年）南倫敦改良-TOAST（英國(guó)2001年）SSS-TOAST（美國(guó)2005年）韓國(guó)改良-TOAST（韓國(guó)2007年）1993-美國(guó)－TOAST

2001－英國(guó)－改良TOAST2005-美國(guó)－SSS-TOAST2007-韓國(guó)－改良TOAST2009-中國(guó)－CISS-TOAST背景目前國(guó)際上基于病因?qū)W的缺血性卒中分型1993-美國(guó)－TO缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因

病因不明非心源性缺血性卒中缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化心源從1993年-2007年病因分型的演變趨勢(shì)從1993年-2007年病因分型的演變趨勢(shì)4強(qiáng)調(diào)輔助檢查的重要性，弱化臨床表現(xiàn)TOAST第一次把輔助檢查作為分型的重要依據(jù)盡管在早期批評(píng)TOAST分型的聲音中，有人把需要輔助檢查才能很好地進(jìn)行TOAST分型作為其缺點(diǎn)之一，但從后續(xù)在此基礎(chǔ)上演變的分型中可以看到輔助檢查被不斷強(qiáng)調(diào)，直至臨床表現(xiàn)被完全取消。如果我們現(xiàn)在還是只是根據(jù)臨床表現(xiàn)和一張頭顱CT來(lái)治療腦梗死已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。強(qiáng)調(diào)輔助檢查的重要性，弱化臨床表現(xiàn)TOAST第一次把輔助檢查5TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄>50%CCS-TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄>50%（肯定）

<50%（可能的）SSS-TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄>50%或<50%但有潰瘍或血栓（肯定）韓國(guó)-TOAST血管檢查中，從只是關(guān)心狹窄程度發(fā)展到同時(shí)關(guān)心斑塊的易損性相應(yīng)大動(dòng)脈粥樣硬化而狹窄>50%作為亞型1993年2001年2005年2007年TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄>50%CCS-TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈6更新了對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化梗死灶類型的認(rèn)識(shí)TOAST梗死灶累及皮層CCS-TOAST不再?gòu)?qiáng)調(diào)要有皮層梗死，提出了分水嶺區(qū)梗死和多發(fā)微小梗死灶SSS-TOAST同上韓國(guó)-TOAST強(qiáng)調(diào)了穿支動(dòng)脈區(qū)梗死在動(dòng)脈粥樣硬化性梗死中的重要性1993年2001年2005年2007年更新了對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化梗死灶類型的認(rèn)識(shí)TOAST梗死灶累及皮7逐漸淡化腔梗診斷TOAST小動(dòng)脈病變就是腔梗，有直徑和臨床表現(xiàn)雙重要求CCS-TOAST保留了腔梗的臨床表現(xiàn)，但直徑擴(kuò)展到<2cmSSS-TOAST韓國(guó)-TOAST完全拋棄了腔梗綜合癥臨床表現(xiàn)直徑不是一定的，多數(shù)<2cm1993年2005年2007年2007年同上逐漸淡化腔梗診斷TOAST小動(dòng)脈病變就是腔梗，有直徑和臨床表8總結(jié)一下病因分型診斷中輔助檢查很重要?jiǎng)用}狹窄很重要，斑塊的易損性也越來(lái)越受重視大動(dòng)脈粥樣硬化梗死特點(diǎn)更注重分水嶺區(qū)梗死和穿支動(dòng)脈區(qū)梗死腔梗的臨床表現(xiàn)被淡化，腔梗的直徑也在被淡化，并提出了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶的概念總結(jié)一下病因分型診斷中輔助檢查很重要9CISSChineseIschemicStrokeSubclassificationCISSChineseIschemicStrokeSu10CISS的背景和目的背景盡管繼TOAST之后，SSS-TOAST和韓國(guó)改良-TOAST都各有其優(yōu)缺點(diǎn)且上述分型都：無(wú)大動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制分型對(duì)小動(dòng)脈病變分型不夠細(xì)化而各種影像技術(shù)已經(jīng)飛速發(fā)展，使更確切的病因和發(fā)病機(jī)制診斷成為可能目的：以TOAST病因分型為本，采納SSS-TOAST和韓國(guó)改良-TOAST的某些理念，結(jié)合近年來(lái)在小血管病影像和大動(dòng)脈粥樣硬化梗死發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)展，設(shè)計(jì)了CISSCISS的背景和目的背景11CISS-TOAST2008年9月初稿9-11月叩診錘論壇上廣泛討論和征求意見(jiàn)2009年1月修改稿第一版2009年4月修改稿第二版分型依據(jù)血管病危險(xiǎn)因素梗死灶類型輔助檢查CISS-TOAST2008年分型依據(jù)12梗死灶影像和輔助檢查血液化驗(yàn)（血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心臟（常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)ECG、超聲心動(dòng)圖）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑塊性質(zhì)（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES）腦梗死結(jié)構(gòu)影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要時(shí)特殊診斷方法血免疫學(xué)指標(biāo)、凝血系統(tǒng)檢查、TCD發(fā)泡試驗(yàn)、經(jīng)食道超聲、高分辨斑塊磁共振等梗死灶影像和輔助檢查血液化驗(yàn)（血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂全13CISS

缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無(wú)確定病因難分類病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能CISS

缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型粥樣硬化血栓形成心源性病因分型—大動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化血栓形成肯定可能很可能動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型病因分型—大動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化血栓形成肯定可能很可能動(dòng)脈到粥樣硬化血栓形成-定義所有都必須同時(shí)符合以下三項(xiàng)基本條件：與梗死病灶相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈閉塞或狹窄(≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù))在狹窄或閉塞動(dòng)脈外無(wú)急性梗死灶有至少一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素或有至少1個(gè)以上的系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)卒中危險(xiǎn)因素定義：男性>45歲或女性>55歲、高血壓、脂代謝紊亂、糖尿病、正在吸煙或戒煙未滿5年者。系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化包括：(1)與本次責(zé)任病灶不相關(guān)的其他顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈粥樣硬化病變；(2)動(dòng)脈造影（CTA或DSA）證實(shí)的冠狀動(dòng)脈閉塞性病變；(3)動(dòng)脈造影或血管超聲證實(shí)的外周動(dòng)脈粥樣硬化或閉塞性疾病。粥樣硬化血栓形成-定義所有都必須同時(shí)符合以下三項(xiàng)基本條件：卒16與梗死病灶相對(duì)應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化狹窄>50%或有易損斑塊證據(jù)與梗死病灶相對(duì)應(yīng)狹窄>50%或有易損斑塊證據(jù)大動(dòng)脈粥樣硬化肯定很可能同時(shí)符合以下條件：排除了僅限于某一穿支動(dòng)脈供血區(qū)孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶類型不合并心源性栓塞證據(jù)并排除了其他肯定的病因同時(shí)符合以下條件：僅發(fā)生在某一穿支動(dòng)脈供血區(qū)的孤立梗死灶不考慮梗死病灶大小其父動(dòng)脈存在大動(dòng)脈粥樣硬化閉塞/狹窄不合并心源性栓塞證據(jù)可能穿支動(dòng)脈孤立梗死灶--------累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶--------無(wú)論何種類型的梗死灶-----大動(dòng)脈粥樣硬化肯定很可能同時(shí)符合以下條件：同時(shí)符合以下條件：病因分型—心源性粥樣硬化血栓形成心源性肯定可能很可能肯定可能很可能動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型病因分型—心源性粥樣硬化血栓形成心源性肯定可能很可能肯定可能心源性-必要條件必須排除了能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎和凝血系統(tǒng)疾病等。心源性-必要條件必須排除了能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如20心源性肯定很可能心源性栓塞高危證據(jù)；雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的急性多發(fā)梗死灶。心源性栓塞高危證據(jù)；累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類型）；不存在與急性梗死灶相對(duì)應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的急性多發(fā)梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高?；蛘叩臀ＷC據(jù)。累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類型）；存在同期全身栓塞證據(jù)，不管是否存在心源性栓塞的高?；蛘叩臀ＷC據(jù)?？赡苄脑葱运ㄈ呶ＷC據(jù)，無(wú)論何種類型的急性梗死（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類型），尚未進(jìn)行顱內(nèi)外大動(dòng)脈病變的血管影像學(xué)檢查。合并心源性腦栓塞的低危證據(jù)，<55歲不明原因的缺血性卒中/TIA。后面有放大的心源性肯定很可能心源性栓塞高危證據(jù)；雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存病因分型—小/微血管病粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管肯定可能很可能肯定可能很可能粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型病因分型—小/微血管病粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管肯定可小/微血管病這里主要指常見(jiàn)原因的小血管病，不常見(jiàn)原因的小血管病歸類到其它原因中。根據(jù)不同的病理改變，小血管病分成兩類一類是穿支末端的微小動(dòng)脈玻璃樣變另一類是穿支主干的動(dòng)脈粥樣硬化小/微血管病這里主要指常見(jiàn)原因的小血管病，不常見(jiàn)原因的小血管23穿支主干粥樣硬化微小動(dòng)脈玻璃樣變150-300微米30-150微米穿支主干微小動(dòng)脈150-300微米30-150微米微小動(dòng)脈玻璃樣變必須同時(shí)符合以下五項(xiàng)基本條件：與臨床癥狀相吻合的穿支動(dòng)脈區(qū)急性孤立梗死灶；有至少一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素；無(wú)局部動(dòng)脈夾層、纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈炎或煙霧病等；無(wú)心源性栓塞證據(jù)；該穿支動(dòng)脈的父動(dòng)脈和供血?jiǎng)用}無(wú)粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)）。微小動(dòng)脈玻璃樣變必須同時(shí)符合以下五項(xiàng)基本條件：25微小動(dòng)脈玻璃樣變肯定很可能同時(shí)符合以下條件：直徑0.2-1.5cm；必須符合常見(jiàn)原因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。同時(shí)符合以下條件：直徑0.2-1.5cm；存在常見(jiàn)原因小血管病的影像改變之一；有系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。可能直徑<1.5cm；不存在常見(jiàn)原因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。直徑>1.5cm，無(wú)論是否存在常見(jiàn)原因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。微小動(dòng)脈玻璃樣變肯定很可能同時(shí)符合以下條件：同時(shí)符合以下條件穿支小動(dòng)脈粥樣硬化必須同時(shí)符合以下五項(xiàng)基本條件：與臨床癥狀相吻合的穿支動(dòng)脈區(qū)急性梗死灶；至少有一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素或系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)；無(wú)局部動(dòng)脈夾層、纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈炎或煙霧病等；無(wú)心源性栓塞證據(jù)；該穿支動(dòng)脈的父動(dòng)脈和供血?jiǎng)用}無(wú)粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)）穿支小動(dòng)脈粥樣硬化必須同時(shí)符合以下五項(xiàng)基本條件：27穿支小動(dòng)脈粥樣硬化肯定很可能同時(shí)符合以下條件：直徑>1.5cm；存在常見(jiàn)原因小血管病的影像改變之一；同時(shí)符合以下條件：直徑>1.5cm；不存在常見(jiàn)原因小血管病的影像改變之一；可能同時(shí)符合以下條件：直徑<1.5cm；不存在常見(jiàn)原因小血管病的影像改變之一；穿支小動(dòng)脈粥樣硬化肯定很可能同時(shí)符合以下條件：同時(shí)符合以下條病因分型—其他病因和原因不明粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能病因分型—其他病因和原因不明粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他病因必須有一個(gè)少見(jiàn)病因，以及沒(méi)有卒中的其他病因。其他病因必須有一個(gè)少見(jiàn)病因，以及沒(méi)有卒中的其他病因。30其他病因肯定很可能同時(shí)符合以下條件：有特殊的疾病，該病變累及與臨床相吻合的腦動(dòng)脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。血液化驗(yàn)、腦脊液化驗(yàn)、動(dòng)脈造影可以發(fā)現(xiàn)這些罕見(jiàn)原因。也已經(jīng)排除了心源性栓塞和大動(dòng)脈粥樣硬化。有特殊病變的肯定證據(jù)，并在時(shí)間和部位上與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，如心臟和動(dòng)脈手術(shù)、心血管介入治療可能上述特殊病因也未完全確診，又缺乏心源性或動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)其他病因肯定很可能同時(shí)符合以下條件：有特殊病變的肯定證據(jù)，并分型—大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無(wú)確定病因難分類病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能分型—大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管病因不確定無(wú)確定病因：未發(fā)現(xiàn)可能的病因，除非再做更深入的檢查；或者雖有但均為不確定病因。難分類病因：存在一個(gè)以上肯定的發(fā)病原因，但每一病因都只是可能的證據(jù)，難以用單一病因解釋。病因不確定無(wú)確定病因：未發(fā)現(xiàn)可能的病因，除非再做更深入的檢查33難分類病因舉例病人同時(shí)有低危心源性栓塞和穿支動(dòng)脈孤立梗死灶孤立穿支梗死灶，同側(cè)父動(dòng)脈正常，供血?jiǎng)用}有粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)），但無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素或系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)心源性栓塞高危證據(jù)，穿支動(dòng)脈急性孤立梗死灶，沒(méi)有與急性梗死灶相對(duì)應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)）一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或僅限于后循環(huán)的多發(fā)梗死灶，存在與急性梗死灶相對(duì)應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%），但無(wú)易損斑塊的形態(tài)學(xué)證據(jù)，又同時(shí)存在高危心源性栓塞證據(jù)。難分類病因舉例病人同時(shí)有低危心源性栓塞和穿支動(dòng)脈孤立梗死灶34缺血性卒中病因分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無(wú)確定病因難分類病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能缺血性卒中病因分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不機(jī)制粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA粥樣硬化血栓性穿支閉塞機(jī)制粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA粥樣硬化同時(shí)符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支動(dòng)脈供血區(qū)該穿支動(dòng)脈發(fā)出部位父動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)包括以下幾種類型：基底節(jié)區(qū)和側(cè)腦室旁梗死，同側(cè)大腦中動(dòng)脈有粥樣硬化性狹窄；丘腦梗死，同側(cè)大腦后動(dòng)脈有粥樣硬化性狹窄；橋腦或中腦梗死，基底動(dòng)脈有動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。粥樣硬化血栓性穿支閉塞同時(shí)符合以下兩條包括以下幾種類型：粥樣硬化基底節(jié)區(qū)梗死-MCA狹窄基底節(jié)區(qū)梗死-MCA狹窄38機(jī)制動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型粥樣硬化血栓性穿支閉塞粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA機(jī)制動(dòng)脈到動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型符合以下任一條：急性微小皮層（單發(fā)或多發(fā)）或急性多發(fā)梗死灶（包括皮層-皮層下流域性梗死和穿支動(dòng)脈區(qū)梗死）單發(fā)皮層-皮層下流域性梗死灶，在與病灶相對(duì)應(yīng)的責(zé)任動(dòng)脈側(cè)腦血流中微栓子信號(hào)腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)無(wú)梗死灶，在與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的責(zé)任動(dòng)脈側(cè)腦血流中有微栓子信號(hào)動(dòng)脈到動(dòng)脈符合以下任一條：大腦中動(dòng)脈狹窄多發(fā)梗死灶大腦中動(dòng)脈狹窄機(jī)制動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA機(jī)制動(dòng)脈到動(dòng)脈低灌注/粥樣硬化粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/同時(shí)符合以下兩條梗死灶位于分水嶺區(qū)可符合以下幾種情況有相應(yīng)大動(dòng)脈粥樣硬化性性狹窄或閉塞（多數(shù)狹窄>70%，但不是必需）相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降（如行灌注檢查，應(yīng)有灌注下降的證據(jù)，但不是必需）腦血流存在微栓子信號(hào)（如行TCD微栓子監(jiān)測(cè)，可有微栓子信號(hào)存在，但不是必需）低灌注/栓子清除下降型同時(shí)符合以下兩條低灌注/低灌注/栓子清除下降型低灌注/栓子清除下降型44混合型動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞機(jī)制粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA混合型動(dòng)脈到動(dòng)脈低灌注/粥樣硬化機(jī)制粥樣硬化血栓形成性缺血性混合型符合以下任一組合粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型混合型符合以下任一組合混合型：動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降混合型：動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降47混合型：粥樣硬化血栓性穿支閉塞+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降型混合型：粥樣硬化血栓性穿支閉塞+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子機(jī)制分水嶺梗死有或無(wú)動(dòng)脈狹窄灌注降低微栓子信號(hào)皮層或多發(fā)梗死灶微栓子信號(hào)穿支動(dòng)脈孤立梗死父動(dòng)脈狹窄混合型動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA機(jī)制分水嶺梗死皮層或多發(fā)梗死灶穿支動(dòng)脈孤立梗死混合型動(dòng)脈到動(dòng)缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無(wú)確定病因難分類病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管缺血性卒中

危險(xiǎn)因素、病因和發(fā)病機(jī)制

----三個(gè)不同的概念缺血性卒中51缺血性卒中患者高血壓糖尿病高脂血癥就算是知道病人的病因了嗎？缺血性卒中高血壓糖尿病高脂血癥就算是知道病人的病因了嗎？小動(dòng)脈疾病大動(dòng)脈粥樣硬化心源性栓塞其他原因動(dòng)脈夾層煙霧病動(dòng)脈炎等缺血性卒中病因分型（TOAST）沒(méi)有高血壓沒(méi)有高血脂沒(méi)有糖尿病小動(dòng)脈疾病大動(dòng)脈粥樣硬化心源性栓塞其他原因缺血性卒中病因分型舉例說(shuō)明卒中病人，高血壓和糖尿病，房顫導(dǎo)致腦梗死卒中病人，高血壓和高血脂，動(dòng)脈夾層導(dǎo)致卒中HT、DM、高血脂等是危險(xiǎn)因素，不是病因卒中病人，高血壓和高血脂，大動(dòng)脈粥樣硬化狹窄導(dǎo)致卒中病因心源性卒中病因動(dòng)脈夾層（其他）病因大動(dòng)脈粥樣硬化性舉例說(shuō)明卒中病人，卒中病人，HT、DM、高血脂等是危險(xiǎn)因素，缺血性卒中患者高血壓糖尿病高脂血癥就算是知道病人的病因了嗎？危險(xiǎn)因素和病因是兩個(gè)不同的概念不算！缺血性卒中高血壓糖尿病高脂血癥就算是知道病人的病因了嗎？危險(xiǎn)我們經(jīng)常會(huì)說(shuō)：低灌注梗死栓塞性梗死（或腦栓塞）這是病因診斷嗎？病因?qū)W診斷中沒(méi)有我們經(jīng)常會(huì)說(shuō)：低灌注梗死栓塞性梗死這是病因診斷嗎？病因?qū)W診斷栓塞性梗死腦栓塞或心源性栓塞動(dòng)脈源性栓塞病因大動(dòng)脈粥樣硬化病因心源性卒中動(dòng)脈夾層煙霧病------其他病因心源性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化其他病因栓塞性梗死腦栓塞或心源性動(dòng)脈源性病因大動(dòng)脈粥樣硬化病因心源性低灌注梗死心源性低灌注動(dòng)脈源性低灌注病因大動(dòng)脈粥樣硬化病因心源性卒中動(dòng)脈夾層煙霧病------其他病因心源性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化其他病因低灌注梗死心源性動(dòng)脈源性病因大動(dòng)脈粥樣硬化病因心源性卒中動(dòng)脈我們經(jīng)常會(huì)說(shuō)：低灌注梗死栓塞性梗死（或腦栓塞）這是病因診斷嗎？不是！是什么？我們經(jīng)常會(huì)說(shuō)：低灌注梗死栓塞性梗死這是病因診斷嗎？不是！是什低灌注梗死栓塞性梗死（或腦栓塞）發(fā)病機(jī)制低灌注梗死栓塞性梗死發(fā)病機(jī)制缺血性卒中高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因病因不明病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素缺血性卒中高血壓、糖尿病、高血脂、大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈缺血性卒中高血壓、高血脂心源性卒中抗凝：華發(fā)林控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀二級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？不首選抗血小板治療①②缺血性卒中高血壓、高血脂心源性卒中抗凝：華發(fā)林控制危險(xiǎn)因素：缺血性卒中高血壓、高血脂小動(dòng)脈閉塞抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀二級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？不首選抗凝①②即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林標(biāo)準(zhǔn)他?。篖DL<100mg/dl③缺血性卒中高血壓、高血脂小動(dòng)脈閉塞抗血小板：氯吡格雷/阿司匹缺血性卒中高血壓、高血脂大動(dòng)脈粥樣硬化控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀二級(jí)預(yù)防應(yīng)該怎么用藥？不首選抗凝①②抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林強(qiáng)化他?。篖DL<80mg/dl低灌注/栓子清除下降改善灌注：CEA、CAS、擴(kuò)容③即使不用氯吡格雷，出院后至少要用阿司匹林④缺血性卒中高血壓、高血脂大動(dòng)脈控制危險(xiǎn)因素：降壓、他汀二級(jí)預(yù)缺血性卒中高血壓、高血脂其他病因（煙霧?。┦中g(shù)治療控制危險(xiǎn)因素：降壓、他?、佗诙?jí)預(yù)防措施？缺血性卒中高血壓、高血脂其他病因手術(shù)治療控制危險(xiǎn)因素：降壓、缺血性卒中（診治三重奏）高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合癥大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因病因不明病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型發(fā)病機(jī)制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素針對(duì)病因治療針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療缺血性卒中（診治三重奏）高血壓、糖尿病、高血脂、大動(dòng)脈粥樣硬謝謝！謝謝！缺血性卒中

的病因和發(fā)病機(jī)制分型胡亞梅河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科缺血性卒中

的病因和發(fā)病機(jī)制分型胡亞梅背景目前國(guó)際上基于病因?qū)W的缺血性卒中分型TOAST（1993年）南倫敦改良-TOAST（英國(guó)2001年）SSS-TOAST（美國(guó)2005年）韓國(guó)改良-TOAST（韓國(guó)2007年）1993-美國(guó)－TOAST

2001－英國(guó)－改良TOAST2005-美國(guó)－SSS-TOAST2007-韓國(guó)－改良TOAST2009-中國(guó)－CISS-TOAST背景目前國(guó)際上基于病因?qū)W的缺血性卒中分型1993-美國(guó)－TO缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化心源性小動(dòng)脈閉塞其他病因

病因不明非心源性缺血性卒中缺血性卒中病因分型(TOAST)缺血性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化心源從1993年-2007年病因分型的演變趨勢(shì)從1993年-2007年病因分型的演變趨勢(shì)71強(qiáng)調(diào)輔助檢查的重要性，弱化臨床表現(xiàn)TOAST第一次把輔助檢查作為分型的重要依據(jù)盡管在早期批評(píng)TOAST分型的聲音中，有人把需要輔助檢查才能很好地進(jìn)行TOAST分型作為其缺點(diǎn)之一，但從后續(xù)在此基礎(chǔ)上演變的分型中可以看到輔助檢查被不斷強(qiáng)調(diào)，直至臨床表現(xiàn)被完全取消。如果我們現(xiàn)在還是只是根據(jù)臨床表現(xiàn)和一張頭顱CT來(lái)治療腦梗死已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。強(qiáng)調(diào)輔助檢查的重要性，弱化臨床表現(xiàn)TOAST第一次把輔助檢查72TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄>50%CCS-TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄>50%（肯定）

<50%（可能的）SSS-TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄>50%或<50%但有潰瘍或血栓（肯定）韓國(guó)-TOAST血管檢查中，從只是關(guān)心狹窄程度發(fā)展到同時(shí)關(guān)心斑塊的易損性相應(yīng)大動(dòng)脈粥樣硬化而狹窄>50%作為亞型1993年2001年2005年2007年TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈狹窄>50%CCS-TOAST相應(yīng)大動(dòng)脈73更新了對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化梗死灶類型的認(rèn)識(shí)TOAST梗死灶累及皮層CCS-TOAST不再?gòu)?qiáng)調(diào)要有皮層梗死，提出了分水嶺區(qū)梗死和多發(fā)微小梗死灶SSS-TOAST同上韓國(guó)-TOAST強(qiáng)調(diào)了穿支動(dòng)脈區(qū)梗死在動(dòng)脈粥樣硬化性梗死中的重要性1993年2001年2005年2007年更新了對(duì)大動(dòng)脈粥樣硬化梗死灶類型的認(rèn)識(shí)TOAST梗死灶累及皮74逐漸淡化腔梗診斷TOAST小動(dòng)脈病變就是腔梗，有直徑和臨床表現(xiàn)雙重要求CCS-TOAST保留了腔梗的臨床表現(xiàn)，但直徑擴(kuò)展到<2cmSSS-TOAST韓國(guó)-TOAST完全拋棄了腔梗綜合癥臨床表現(xiàn)直徑不是一定的，多數(shù)<2cm1993年2005年2007年2007年同上逐漸淡化腔梗診斷TOAST小動(dòng)脈病變就是腔梗，有直徑和臨床表75總結(jié)一下病因分型診斷中輔助檢查很重要?jiǎng)用}狹窄很重要，斑塊的易損性也越來(lái)越受重視大動(dòng)脈粥樣硬化梗死特點(diǎn)更注重分水嶺區(qū)梗死和穿支動(dòng)脈區(qū)梗死腔梗的臨床表現(xiàn)被淡化，腔梗的直徑也在被淡化，并提出了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶的概念總結(jié)一下病因分型診斷中輔助檢查很重要76CISSChineseIschemicStrokeSubclassificationCISSChineseIschemicStrokeSu77CISS的背景和目的背景盡管繼TOAST之后，SSS-TOAST和韓國(guó)改良-TOAST都各有其優(yōu)缺點(diǎn)且上述分型都：無(wú)大動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制分型對(duì)小動(dòng)脈病變分型不夠細(xì)化而各種影像技術(shù)已經(jīng)飛速發(fā)展，使更確切的病因和發(fā)病機(jī)制診斷成為可能目的：以TOAST病因分型為本，采納SSS-TOAST和韓國(guó)改良-TOAST的某些理念，結(jié)合近年來(lái)在小血管病影像和大動(dòng)脈粥樣硬化梗死發(fā)病機(jī)制研究的進(jìn)展，設(shè)計(jì)了CISSCISS的背景和目的背景78CISS-TOAST2008年9月初稿9-11月叩診錘論壇上廣泛討論和征求意見(jiàn)2009年1月修改稿第一版2009年4月修改稿第二版分型依據(jù)血管病危險(xiǎn)因素梗死灶類型輔助檢查CISS-TOAST2008年分型依據(jù)79梗死灶影像和輔助檢查血液化驗(yàn)（血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心臟（常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)ECG、超聲心動(dòng)圖）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑塊性質(zhì)（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES）腦梗死結(jié)構(gòu)影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要時(shí)特殊診斷方法血免疫學(xué)指標(biāo)、凝血系統(tǒng)檢查、TCD發(fā)泡試驗(yàn)、經(jīng)食道超聲、高分辨斑塊磁共振等梗死灶影像和輔助檢查血液化驗(yàn)（血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂全80CISS

缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無(wú)確定病因難分類病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能CISS

缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型粥樣硬化血栓形成心源性病因分型—大動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化血栓形成肯定可能很可能動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型病因分型—大動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化血栓形成肯定可能很可能動(dòng)脈到粥樣硬化血栓形成-定義所有都必須同時(shí)符合以下三項(xiàng)基本條件：與梗死病灶相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈閉塞或狹窄(≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù))在狹窄或閉塞動(dòng)脈外無(wú)急性梗死灶有至少一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素或有至少1個(gè)以上的系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)卒中危險(xiǎn)因素定義：男性>45歲或女性>55歲、高血壓、脂代謝紊亂、糖尿病、正在吸煙或戒煙未滿5年者。系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化包括：(1)與本次責(zé)任病灶不相關(guān)的其他顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈粥樣硬化病變；(2)動(dòng)脈造影（CTA或DSA）證實(shí)的冠狀動(dòng)脈閉塞性病變；(3)動(dòng)脈造影或血管超聲證實(shí)的外周動(dòng)脈粥樣硬化或閉塞性疾病。粥樣硬化血栓形成-定義所有都必須同時(shí)符合以下三項(xiàng)基本條件：卒83與梗死病灶相對(duì)應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈粥樣硬化狹窄>50%或有易損斑塊證據(jù)與梗死病灶相對(duì)應(yīng)狹窄>50%或有易損斑塊證據(jù)大動(dòng)脈粥樣硬化肯定很可能同時(shí)符合以下條件：排除了僅限于某一穿支動(dòng)脈供血區(qū)孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶類型不合并心源性栓塞證據(jù)并排除了其他肯定的病因同時(shí)符合以下條件：僅發(fā)生在某一穿支動(dòng)脈供血區(qū)的孤立梗死灶不考慮梗死病灶大小其父動(dòng)脈存在大動(dòng)脈粥樣硬化閉塞/狹窄不合并心源性栓塞證據(jù)可能穿支動(dòng)脈孤立梗死灶--------累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶--------無(wú)論何種類型的梗死灶-----大動(dòng)脈粥樣硬化肯定很可能同時(shí)符合以下條件：同時(shí)符合以下條件：病因分型—心源性粥樣硬化血栓形成心源性肯定可能很可能肯定可能很可能動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型病因分型—心源性粥樣硬化血栓形成心源性肯定可能很可能肯定可能心源性-必要條件必須排除了能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如血管炎和凝血系統(tǒng)疾病等。心源性-必要條件必須排除了能引起急性多發(fā)梗死灶的其他原因，如87心源性肯定很可能心源性栓塞高危證據(jù)；雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的急性多發(fā)梗死灶。心源性栓塞高危證據(jù)；累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類型）；不存在與急性梗死灶相對(duì)應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的急性多發(fā)梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高?；蛘叩臀ＷC據(jù)。累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類型）；存在同期全身栓塞證據(jù)，不管是否存在心源性栓塞的高?；蛘叩臀ＷC據(jù)?？赡苄脑葱运ㄈ呶ＷC據(jù)，無(wú)論何種類型的急性梗死（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類型），尚未進(jìn)行顱內(nèi)外大動(dòng)脈病變的血管影像學(xué)檢查。合并心源性腦栓塞的低危證據(jù)，<55歲不明原因的缺血性卒中/TIA。后面有放大的心源性肯定很可能心源性栓塞高危證據(jù)；雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存病因分型—小/微血管病粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管肯定可能很可能肯定可能很可能粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型病因分型—小/微血管病粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管肯定可小/微血管病這里主要指常見(jiàn)原因的小血管病，不常見(jiàn)原因的小血管病歸類到其它原因中。根據(jù)不同的病理改變，小血管病分成兩類一類是穿支末端的微小動(dòng)脈玻璃樣變另一類是穿支主干的動(dòng)脈粥樣硬化小/微血管病這里主要指常見(jiàn)原因的小血管病，不常見(jiàn)原因的小血管90穿支主干粥樣硬化微小動(dòng)脈玻璃樣變150-300微米30-150微米穿支主干微小動(dòng)脈150-300微米30-150微米微小動(dòng)脈玻璃樣變必須同時(shí)符合以下五項(xiàng)基本條件：與臨床癥狀相吻合的穿支動(dòng)脈區(qū)急性孤立梗死灶；有至少一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素；無(wú)局部動(dòng)脈夾層、纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈炎或煙霧病等；無(wú)心源性栓塞證據(jù)；該穿支動(dòng)脈的父動(dòng)脈和供血?jiǎng)用}無(wú)粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)）。微小動(dòng)脈玻璃樣變必須同時(shí)符合以下五項(xiàng)基本條件：92微小動(dòng)脈玻璃樣變肯定很可能同時(shí)符合以下條件：直徑0.2-1.5cm；必須符合常見(jiàn)原因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。同時(shí)符合以下條件：直徑0.2-1.5cm；存在常見(jiàn)原因小血管病的影像改變之一；有系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)?？赡苤睆?lt;1.5cm；不存在常見(jiàn)原因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。直徑>1.5cm，無(wú)論是否存在常見(jiàn)原因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。微小動(dòng)脈玻璃樣變肯定很可能同時(shí)符合以下條件：同時(shí)符合以下條件穿支小動(dòng)脈粥樣硬化必須同時(shí)符合以下五項(xiàng)基本條件：與臨床癥狀相吻合的穿支動(dòng)脈區(qū)急性梗死灶；至少有一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素或系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)；無(wú)局部動(dòng)脈夾層、纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈炎或煙霧病等；無(wú)心源性栓塞證據(jù)；該穿支動(dòng)脈的父動(dòng)脈和供血?jiǎng)用}無(wú)粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)）穿支小動(dòng)脈粥樣硬化必須同時(shí)符合以下五項(xiàng)基本條件：94穿支小動(dòng)脈粥樣硬化肯定很可能同時(shí)符合以下條件：直徑>1.5cm；存在常見(jiàn)原因小血管病的影像改變之一；同時(shí)符合以下條件：直徑>1.5cm；不存在常見(jiàn)原因小血管病的影像改變之一；可能同時(shí)符合以下條件：直徑<1.5cm；不存在常見(jiàn)原因小血管病的影像改變之一；穿支小動(dòng)脈粥樣硬化肯定很可能同時(shí)符合以下條件：同時(shí)符合以下條病因分型—其他病因和原因不明粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能病因分型—其他病因和原因不明粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他病因必須有一個(gè)少見(jiàn)病因，以及沒(méi)有卒中的其他病因。其他病因必須有一個(gè)少見(jiàn)病因，以及沒(méi)有卒中的其他病因。97其他病因肯定很可能同時(shí)符合以下條件：有特殊的疾病，該病變累及與臨床相吻合的腦動(dòng)脈，如血管相關(guān)的、感染性、遺傳性、血液系統(tǒng)、血管炎、其他等。血液化驗(yàn)、腦脊液化驗(yàn)、動(dòng)脈造影可以發(fā)現(xiàn)這些罕見(jiàn)原因。也已經(jīng)排除了心源性栓塞和大動(dòng)脈粥樣硬化。有特殊病變的肯定證據(jù)，并在時(shí)間和部位上與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，如心臟和動(dòng)脈手術(shù)、心血管介入治療可能上述特殊病因也未完全確診，又缺乏心源性或動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)其他病因肯定很可能同時(shí)符合以下條件：有特殊病變的肯定證據(jù)，并分型—大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無(wú)確定病因難分類病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能分型—大動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管病因不確定無(wú)確定病因：未發(fā)現(xiàn)可能的病因，除非再做更深入的檢查；或者雖有但均為不確定病因。難分類病因：存在一個(gè)以上肯定的發(fā)病原因，但每一病因都只是可能的證據(jù)，難以用單一病因解釋。病因不確定無(wú)確定病因：未發(fā)現(xiàn)可能的病因，除非再做更深入的檢查100難分類病因舉例病人同時(shí)有低危心源性栓塞和穿支動(dòng)脈孤立梗死灶孤立穿支梗死灶，同側(cè)父動(dòng)脈正常，供血?jiǎng)用}有粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)），但無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素或系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)心源性栓塞高危證據(jù)，穿支動(dòng)脈急性孤立梗死灶，沒(méi)有與急性梗死灶相對(duì)應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%或<50%但有易損斑塊證據(jù)）一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或僅限于后循環(huán)的多發(fā)梗死灶，存在與急性梗死灶相對(duì)應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞（≥50%），但無(wú)易損斑塊的形態(tài)學(xué)證據(jù)，又同時(shí)存在高危心源性栓塞證據(jù)。難分類病因舉例病人同時(shí)有低危心源性栓塞和穿支動(dòng)脈孤立梗死灶101缺血性卒中病因分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無(wú)確定病因難分類病因動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞粥樣硬化血栓性穿支閉塞低灌注/栓子清除下降混合型粥樣硬化玻璃樣變肯定很可能可能肯定很可能可能缺血性卒中病因分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不機(jī)制粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA粥樣硬化血栓性穿支閉塞機(jī)制粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA粥樣硬化同時(shí)符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支動(dòng)脈供血區(qū)該穿支動(dòng)脈發(fā)出部位父動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)包括以下幾種類型：基底節(jié)區(qū)和側(cè)腦室旁梗死，同側(cè)大腦中動(dòng)脈有粥樣硬化性狹窄；丘腦梗死，同側(cè)大腦后動(dòng)脈有粥樣硬化性狹窄；橋腦或中腦梗死，基底動(dòng)脈有動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。粥樣硬化血栓性穿支閉塞同時(shí)符合以下兩條包括以下幾種類型：粥樣硬化基底節(jié)區(qū)梗死-MCA狹窄基底節(jié)區(qū)梗死-MCA狹窄105機(jī)制動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型粥樣硬化血栓性穿支閉塞粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA機(jī)制動(dòng)脈到動(dòng)脈粥樣硬化粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型符合以下任一條：急性微小皮層（單發(fā)或多發(fā)）或急性多發(fā)梗死灶（包括皮層-皮層下流域性梗死和穿支動(dòng)脈區(qū)梗死）單發(fā)皮層-皮層下流域性梗死灶，在與病灶相對(duì)應(yīng)的責(zé)任動(dòng)脈側(cè)腦血流中微栓子信號(hào)腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)無(wú)梗死灶，在與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的責(zé)任動(dòng)脈側(cè)腦血流中有微栓子信號(hào)動(dòng)脈到動(dòng)脈符合以下任一條：大腦中動(dòng)脈狹窄多發(fā)梗死灶大腦中動(dòng)脈狹窄機(jī)制動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA機(jī)制動(dòng)脈到動(dòng)脈低灌注/粥樣硬化粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/同時(shí)符合以下兩條梗死灶位于分水嶺區(qū)可符合以下幾種情況有相應(yīng)大動(dòng)脈粥樣硬化性性狹窄或閉塞（多數(shù)狹窄>70%，但不是必需）相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降（如行灌注檢查，應(yīng)有灌注下降的證據(jù)，但不是必需）腦血流存在微栓子信號(hào)（如行TCD微栓子監(jiān)測(cè)，可有微栓子信號(hào)存在，但不是必需）低灌注/栓子清除下降型同時(shí)符合以下兩條低灌注/低灌注/栓子清除下降型低灌注/栓子清除下降型111混合型動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞機(jī)制粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA混合型動(dòng)脈到動(dòng)脈低灌注/粥樣硬化機(jī)制粥樣硬化血栓形成性缺血性混合型符合以下任一組合粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型混合型符合以下任一組合混合型：動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降混合型：動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降114混合型：粥樣硬化血栓性穿支閉塞+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降型混合型：粥樣硬化血栓性穿支閉塞+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子機(jī)制分水嶺梗死有或無(wú)動(dòng)脈狹窄灌注降低微栓子信號(hào)皮層或多發(fā)梗死灶微栓子信號(hào)穿支動(dòng)脈孤立梗死父動(dòng)脈狹窄混合型動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型低灌注/栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞粥樣硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA機(jī)制分水嶺梗死皮層或多發(fā)梗死灶穿支動(dòng)脈孤立梗死混合型動(dòng)脈到動(dòng)缺血性卒中病因和發(fā)病機(jī)制分型粥樣硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能無(wú)確定病因難分類病