THA圍手術期處理課件

THA術前準備上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院關節(jié)外科張先龍THA術前準備上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院1全髖關節(jié)置換高臨床成功率90～95％的良好至極好臨床療效低并發(fā)癥發(fā)生率全髖關節(jié)置換高臨床成功率2術前準備病人選擇檢查與調(diào)整假體選擇模板測量術前準備病人選擇3病人選擇保守治療失敗影響日常生活X線證實病變有相應的病情體重年齡病人選擇保守治療失敗4病人選擇：適應證類風關、股骨頭壞死、髖部創(chuàng)傷后、髖部良惡性腫瘤、D.D.H、Paget病、強直性脊柱炎髖關節(jié)骨關節(jié)炎最合適病人選擇：適應證類風關、股骨頭壞死、髖部創(chuàng)傷后、髖部良惡性腫5病人選擇：手術指征年齡疼痛關節(jié)功能障礙、畸形患者年齡是重要的參考因素病人選擇：手術指征年齡患者年齡是重要的參考因素6術前檢查本科檢查（與手術密切相關）雙下肢長度髖關節(jié)活動度Thomas征Trendelenburg試驗是否存在感染灶術前檢查本科檢查（與手術密切相關）7生化檢查血液生化指標三大常規(guī)、凝血全套、肝腎功能、電解質(zhì)血糖、血沉、CRP、血氣分析（>60y)輸血相關指標肝炎全套、HIV、梅毒生化檢查8特殊檢查X線檢查雙髖正位片患髖側(cè)位片胸片心電圖肺功能心超：射血分數(shù)24hHolter下肢靜脈B超特殊檢查9DVT的預防：臨床研究目的：研究延遲手術的老年股骨頸骨折患者人工關節(jié)置換術前深靜脈栓塞發(fā)生情況及治療策略

DVT的預防：臨床研究目的：研究延遲手術的老年股骨頸骨折患者10研究對象

2007年1月至2007年4月間入院行THA術的年齡大于60歲的股骨頸骨折患者72例平均年齡72.97歲 男性21例，女性51例超過2月的陳舊性骨折有3例，其余患者從發(fā)病到入院的平均時間為6.1天。研究對象2007年1月至2007年4月間入院行THA術的年11方法患者行全身情況評估，剔除手術禁忌患者DVT臨床評估，包括：患肢疼痛、腫脹、增粗、靜脈怒張、Homan征等入院第二、三天行下肢靜脈超聲檢查確診為深靜脈栓塞的病人給予低分子肝素、巴曲酶抗栓治療或植入下腔靜脈濾器。方法患者行全身情況評估，剔除手術禁忌患者12結(jié)果72例中血管超聲發(fā)現(xiàn)下肢血栓6例，其中單純近端血栓2例，遠端血栓2例，遠、近端混合血栓2例；1例患者術前CT檢查發(fā)現(xiàn)無癥狀的肺動脈栓塞老年股骨頸骨折患者術前下肢靜脈血栓（DVT)發(fā)生率為8.33％，近端血栓的發(fā)生率為5.56％，血栓性疾病(DVT+PE)發(fā)生率為9.72％結(jié)果72例中血管超聲發(fā)現(xiàn)下肢血栓6例，其中單純近端血栓2例，13股總靜脈局限性血栓形成，不完全栓塞

病例一股總靜脈局限性血栓形成，不完全栓塞病例一14腘靜脈血栓病例二股靜脈血栓腓靜脈血栓腘靜脈血栓病例二股靜脈血栓腓靜脈血栓15比目魚肌靜脈血栓病例三比目魚肌靜脈血栓病例三16本研究術前下肢靜脈血栓（DVT)發(fā)生率為8.33％，特別是近端血栓或混合血栓的發(fā)生率達5.56％對于延遲入院及手術的老年股骨頸骨折患者的術前超聲篩選能有效發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓并降低圍手術期并發(fā)癥THA圍手術期處理課件17防治策略術前篩選未發(fā)現(xiàn)DVT的患者

入院時即應用低分子肝素預防DVT遠端血栓

低分子肝素，術后第二天起予巴曲酶抗栓治療 不能馬上手術的患者，先予巴曲酶抗栓治療，再予應用低分子肝素近端血栓或混合血栓

術前植入下腔靜脈濾器＋溶栓＋低分子肝素防治策略術前篩選未發(fā)現(xiàn)DVT的患者18溶栓治療東菱克栓酶10mg第一天患側(cè)足背靜脈注入（巴曲酶）5mg第三、五天 靜脈用藥兩次低分子肝素40mg每天一次 （克賽）溶栓治療東菱克栓酶10mg第一天患側(cè)足背19介入治療男性，84歲，新鮮股骨頸骨折術前血管超聲及造影證實DVT介入治療男性，84歲，新鮮股骨頸骨折20彩超見股靜脈及腘靜脈血栓形成彩超見股靜脈及腘靜脈血栓形成21THA圍手術期處理課件22介入治療下腔靜脈濾器植入介入治療下腔靜脈濾器植入23術前內(nèi)科疾病的準備和處理術前內(nèi)科疾病的準備和處理24糖尿病心血管系統(tǒng)高血壓冠心病、心律失常呼吸系統(tǒng)：減少或預防術后肺部并發(fā)癥

糖尿病25假體選擇

假體選擇

26令人眼花繚亂令人眼花繚亂27骨水泥型假體生物型假體髖關節(jié)假體骨水泥型假體生物型假體髖關節(jié)假體28生物型假體遠端固定全層固定近端固定生物型假體遠端固定全層固定近端固定29近端固定直柄解剖柄近端固定直柄解剖柄30直柄歐洲派美國派直柄歐洲派美國派31什么柄最好？選擇具有良好長期隨訪結(jié)果的產(chǎn)品全涂層設計的錐形方柄越來越被廣大醫(yī)生接受plusDepuy什么柄最好？選擇具有良好長期隨訪結(jié)果的產(chǎn)品全涂層設計的錐形方32負重面處理負重面處理33必須了解每個假體的設計理念必須了解每個假體的安裝要求必須了解每個假體的型號特點才能去結(jié)合病人的實際情況去選擇合適的假體型號、規(guī)格和固定方式必須了解每個假體的設計理念才能去結(jié)合病人的實際情況去選擇34病人的實際情況年齡骨質(zhì)量股骨解剖形態(tài)可耐受性全身狀況經(jīng)濟能力病人的實際情況年齡35年齡….>70,…60~70….<60….

傾向非骨水泥假體

傾向使用全髖關節(jié)置換年齡….>70,…36年齡因素 -純年齡 -生理年齡什么樣的病人算年輕?

45歲 -DM/HT/Restrictedactivity 70歲 -Onesettennis -2girlfriends -3PegsofWhisky年齡因素 -純年齡37骨質(zhì)量骨質(zhì)疏松明顯－骨水泥骨質(zhì)條件好－生物型骨質(zhì)量38骨與關節(jié)的形態(tài)骨與關節(jié)的形態(tài)39股骨解剖形態(tài)

:近端\遠端\頭－頸股骨解剖形態(tài):近端\遠端\頭－頸40髓腔形態(tài)

X/Y=比值

A型：小于0.5

非骨水泥

B型:0.5-0.75

兩者均可

C型:大于0.75

骨水泥髓腔形態(tài)41CCD大，頸長CCD大，頸長42股骨近端弧形大，頸干角小股骨近端弧形大，頸干角小43股骨髓腔大，骨質(zhì)疏松股骨髓腔大，骨質(zhì)疏松44股骨髓腔小，頸干角大股骨髓腔小，頸干角大45年齡

:年輕\年老骨質(zhì)量好\差好\差非骨水泥非or骨水泥骨水泥骨水泥耐受性負重面?陶瓷?金屬年齡:年輕\年老骨質(zhì)量好\差好\46在選擇假體時以下也必須考慮活動量經(jīng)濟條件耐受性

在選擇假體時以下也必須考慮活動量47假體選擇目前可供選擇的假體超過30種設計4～5種金屬材料4種承重面處理4種表面處理技術用來促進骨長入Charnley骨水泥人工關節(jié)仍然是金標準假體選擇目前可供選擇的假體48MESSAGEStickeronmyGrandfather’scupboardIlikeeverythingold- OldHouse–itgavemeashelter OldCar–itmadememobile OldWife–theDevil,butSHEHASBEENWITHME-RELIABLE,DEPENDABLE&UNDERSTANDING

MESSAGEStickeronmyGrandfa49模板測量模板測量50標準術前X線片標準術前X線片51為何使用模板匹配好＝固定好恢復解剖關系＝恢復生物力學（Offset，肢體長度，旋轉(zhuǎn)中心）減少并發(fā)癥減少機械失敗為何使用模板匹配好＝固定好52情況一對側(cè)髖關節(jié)正?；紓?cè)髖臼形態(tài)和股骨髓腔形態(tài)和正常側(cè)基本一致測量正常側(cè)新鮮股骨頸骨折、無脫位的髖關節(jié)骨關節(jié)炎情況一對側(cè)髖關節(jié)正常測量正常側(cè)新鮮股骨頸骨折、無脫位的髖關節(jié)53THA圍手術期處理課件54確定測量髖臼大小

及髖關節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心確定測量髖臼大小

及髖關節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心55選擇股骨假體

并確定股骨頸截骨線選擇股骨假體

并確定股骨頸截骨線56THA圍手術期處理課件57情況二對側(cè)髖關節(jié)正?；紓?cè)髖臼形態(tài)和股骨髓腔形態(tài)和正常側(cè)不一致從正常側(cè)量到患側(cè)髖臼發(fā)育不良情況二對側(cè)髖關節(jié)正常從正常側(cè)量到患側(cè)髖臼發(fā)育不良58THA圍手術期處理課件59確定正常側(cè)髖關節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心鏡像至患側(cè)確定正常側(cè)髖關節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心鏡像至患側(cè)60確定股骨頸截骨線對側(cè)髖關節(jié)正常，可以對側(cè)為參照選擇合適的頸長（一般將設計的頸長定為中頸，以保留適當?shù)恼{(diào)整余地）將假體股骨頭的旋轉(zhuǎn)中心與髖臼假體的旋轉(zhuǎn)中心相吻合定出截骨高度可以小粗隆為參照鏡像確定在患側(cè)的截骨高度確定股骨頸截骨線對側(cè)髖關節(jié)正常，可以對側(cè)為參照61確定股骨假體的大小在截骨位置正確選擇股骨假體的尺寸需考慮股骨在側(cè)位片上的匹配程度確定股骨假體的大小在截骨位置正確選擇股骨假體的尺寸62THA圍手術期處理課件63THA圍手術期處理課件64情況三雙側(cè)髖關節(jié)均不正常各自測量雙側(cè)DDH或強直性脊柱炎情況三雙側(cè)髖關節(jié)均不正常各自測量雙側(cè)DDH或強直性脊柱炎65要點旋轉(zhuǎn)中心于同一水平采用相同的頸長在相同的截骨高度選擇各自匹配的假體采用的頸長可以參考大粗隆頂點和旋轉(zhuǎn)中心的關系，一般旋轉(zhuǎn)中心和大粗隆頂點相平或稍低要點旋轉(zhuǎn)中心于同一水平66滿意的功能恢復好的假體正確的病人選擇仔細術前準備正確的安裝技術及時科學合理康復滿意的功能恢復好的假體67THA圍手術期處理課件68THA圍手術期處理課件69THA圍手術期處理課件70謝謝謝謝71THA術前準備上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院關節(jié)外科張先龍THA術前準備上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院72全髖關節(jié)置換高臨床成功率90～95％的良好至極好臨床療效低并發(fā)癥發(fā)生率全髖關節(jié)置換高臨床成功率73術前準備病人選擇檢查與調(diào)整假體選擇模板測量術前準備病人選擇74病人選擇保守治療失敗影響日常生活X線證實病變有相應的病情體重年齡病人選擇保守治療失敗75病人選擇：適應證類風關、股骨頭壞死、髖部創(chuàng)傷后、髖部良惡性腫瘤、D.D.H、Paget病、強直性脊柱炎髖關節(jié)骨關節(jié)炎最合適病人選擇：適應證類風關、股骨頭壞死、髖部創(chuàng)傷后、髖部良惡性腫76病人選擇：手術指征年齡疼痛關節(jié)功能障礙、畸形患者年齡是重要的參考因素病人選擇：手術指征年齡患者年齡是重要的參考因素77術前檢查本科檢查（與手術密切相關）雙下肢長度髖關節(jié)活動度Thomas征Trendelenburg試驗是否存在感染灶術前檢查本科檢查（與手術密切相關）78生化檢查血液生化指標三大常規(guī)、凝血全套、肝腎功能、電解質(zhì)血糖、血沉、CRP、血氣分析（>60y)輸血相關指標肝炎全套、HIV、梅毒生化檢查79特殊檢查X線檢查雙髖正位片患髖側(cè)位片胸片心電圖肺功能心超：射血分數(shù)24hHolter下肢靜脈B超特殊檢查80DVT的預防：臨床研究目的：研究延遲手術的老年股骨頸骨折患者人工關節(jié)置換術前深靜脈栓塞發(fā)生情況及治療策略

DVT的預防：臨床研究目的：研究延遲手術的老年股骨頸骨折患者81研究對象

2007年1月至2007年4月間入院行THA術的年齡大于60歲的股骨頸骨折患者72例平均年齡72.97歲 男性21例，女性51例超過2月的陳舊性骨折有3例，其余患者從發(fā)病到入院的平均時間為6.1天。研究對象2007年1月至2007年4月間入院行THA術的年82方法患者行全身情況評估，剔除手術禁忌患者DVT臨床評估，包括：患肢疼痛、腫脹、增粗、靜脈怒張、Homan征等入院第二、三天行下肢靜脈超聲檢查確診為深靜脈栓塞的病人給予低分子肝素、巴曲酶抗栓治療或植入下腔靜脈濾器。方法患者行全身情況評估，剔除手術禁忌患者83結(jié)果72例中血管超聲發(fā)現(xiàn)下肢血栓6例，其中單純近端血栓2例，遠端血栓2例，遠、近端混合血栓2例；1例患者術前CT檢查發(fā)現(xiàn)無癥狀的肺動脈栓塞老年股骨頸骨折患者術前下肢靜脈血栓（DVT)發(fā)生率為8.33％，近端血栓的發(fā)生率為5.56％，血栓性疾病(DVT+PE)發(fā)生率為9.72％結(jié)果72例中血管超聲發(fā)現(xiàn)下肢血栓6例，其中單純近端血栓2例，84股總靜脈局限性血栓形成，不完全栓塞

病例一股總靜脈局限性血栓形成，不完全栓塞病例一85腘靜脈血栓病例二股靜脈血栓腓靜脈血栓腘靜脈血栓病例二股靜脈血栓腓靜脈血栓86比目魚肌靜脈血栓病例三比目魚肌靜脈血栓病例三87本研究術前下肢靜脈血栓（DVT)發(fā)生率為8.33％，特別是近端血栓或混合血栓的發(fā)生率達5.56％對于延遲入院及手術的老年股骨頸骨折患者的術前超聲篩選能有效發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓并降低圍手術期并發(fā)癥THA圍手術期處理課件88防治策略術前篩選未發(fā)現(xiàn)DVT的患者

入院時即應用低分子肝素預防DVT遠端血栓

低分子肝素，術后第二天起予巴曲酶抗栓治療 不能馬上手術的患者，先予巴曲酶抗栓治療，再予應用低分子肝素近端血栓或混合血栓

術前植入下腔靜脈濾器＋溶栓＋低分子肝素防治策略術前篩選未發(fā)現(xiàn)DVT的患者89溶栓治療東菱克栓酶10mg第一天患側(cè)足背靜脈注入（巴曲酶）5mg第三、五天 靜脈用藥兩次低分子肝素40mg每天一次 （克賽）溶栓治療東菱克栓酶10mg第一天患側(cè)足背90介入治療男性，84歲，新鮮股骨頸骨折術前血管超聲及造影證實DVT介入治療男性，84歲，新鮮股骨頸骨折91彩超見股靜脈及腘靜脈血栓形成彩超見股靜脈及腘靜脈血栓形成92THA圍手術期處理課件93介入治療下腔靜脈濾器植入介入治療下腔靜脈濾器植入94術前內(nèi)科疾病的準備和處理術前內(nèi)科疾病的準備和處理95糖尿病心血管系統(tǒng)高血壓冠心病、心律失常呼吸系統(tǒng)：減少或預防術后肺部并發(fā)癥

糖尿病96假體選擇

假體選擇

97令人眼花繚亂令人眼花繚亂98骨水泥型假體生物型假體髖關節(jié)假體骨水泥型假體生物型假體髖關節(jié)假體99生物型假體遠端固定全層固定近端固定生物型假體遠端固定全層固定近端固定100近端固定直柄解剖柄近端固定直柄解剖柄101直柄歐洲派美國派直柄歐洲派美國派102什么柄最好？選擇具有良好長期隨訪結(jié)果的產(chǎn)品全涂層設計的錐形方柄越來越被廣大醫(yī)生接受plusDepuy什么柄最好？選擇具有良好長期隨訪結(jié)果的產(chǎn)品全涂層設計的錐形方103負重面處理負重面處理104必須了解每個假體的設計理念必須了解每個假體的安裝要求必須了解每個假體的型號特點才能去結(jié)合病人的實際情況去選擇合適的假體型號、規(guī)格和固定方式必須了解每個假體的設計理念才能去結(jié)合病人的實際情況去選擇105病人的實際情況年齡骨質(zhì)量股骨解剖形態(tài)可耐受性全身狀況經(jīng)濟能力病人的實際情況年齡106年齡….>70,…60~70….<60….

傾向非骨水泥假體

傾向使用全髖關節(jié)置換年齡….>70,…107年齡因素 -純年齡 -生理年齡什么樣的病人算年輕?

45歲 -DM/HT/Restrictedactivity 70歲 -Onesettennis -2girlfriends -3PegsofWhisky年齡因素 -純年齡108骨質(zhì)量骨質(zhì)疏松明顯－骨水泥骨質(zhì)條件好－生物型骨質(zhì)量109骨與關節(jié)的形態(tài)骨與關節(jié)的形態(tài)110股骨解剖形態(tài)

:近端\遠端\頭－頸股骨解剖形態(tài):近端\遠端\頭－頸111髓腔形態(tài)

X/Y=比值

A型：小于0.5

非骨水泥

B型:0.5-0.75

兩者均可

C型:大于0.75

骨水泥髓腔形態(tài)112CCD大，頸長CCD大，頸長113股骨近端弧形大，頸干角小股骨近端弧形大，頸干角小114股骨髓腔大，骨質(zhì)疏松股骨髓腔大，骨質(zhì)疏松115股骨髓腔小，頸干角大股骨髓腔小，頸干角大116年齡

:年輕\年老骨質(zhì)量好\差好\差非骨水泥非or骨水泥骨水泥骨水泥耐受性負重面?陶瓷?金屬年齡:年輕\年老骨質(zhì)量好\差好\117在選擇假體時以下也必須考慮活動量經(jīng)濟條件耐受性

在選擇假體時以下也必須考慮活動量118假體選擇目前可供選擇的假體超過30種設計4～5種金屬材料4種承重面處理4種表面處理技術用來促進骨長入Charnley骨水泥人工關節(jié)仍然是金標準假體選擇目前可供選擇的假體119MESSAGEStickeronmyGrandfather’scupboardIlikeeverythingold- OldHouse–itgavemeashelter OldCar–itmadememobile OldWife–theDevil,butSHEHASBEENWITHME-RELIABLE,DEPENDABLE&UNDERSTANDING

MESSAGEStickeronmyGrandfa120模板測量模板測量121標準術前X線片標準術前X線片122為何使用模板匹配好