外科 急腹癥 腹痛介紹課件

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病史（一）現(xiàn)病史1、腹痛：（1）腹痛發(fā)生的誘因。急腹癥常與飲食有關。例如：大量油膩食物、飲酒后的腹痛應考慮胰腺炎或膽系疾?。伙柺澈髣×疫\動引起的腹痛、應考慮腸扭轉(zhuǎn)。

（2）腹痛的部位。a對病變有定位意義，一般起病時最先疼痛和疼痛最顯著的部位及病變所在的部位。如胃十二指腸潰瘍穿孔開始于上腹部，后波及全腹。腹部外傷病人左季肋部疼痛者，常為脾破裂；痛在右季肋部者多為肝破裂；b轉(zhuǎn)移性疼痛：如急性闌尾炎的腹痛開始于上腹或臍周部，然后轉(zhuǎn)移至右下腹；

（3）腹痛的緩急：腹痛剛開始時輕，以后逐漸加重，多為炎癥性病變，腹痛突然發(fā)生，迅速惡化，多見于實質(zhì)臟器破裂，空腔臟器穿孔，空腔臟器急性梗阻、絞窄、扭轉(zhuǎn)等，如急性腸扭轉(zhuǎn)，絞窄性腸梗阻等。

（4）腹痛的性質(zhì)：腹痛可分為3種：①持續(xù)性腹痛；一般是炎性滲出物、空腹臟器內(nèi)容物和血液刺激腹膜所致，如闌尾炎，胃十二直腸潰瘍穿孔，肝、脾破裂內(nèi)出血等；②陣發(fā)性腹痛：腹痛中間有間歇期，多為空腔臟器平滑肌痙攣所致，發(fā)生于空腹臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲癥、機械性腸梗阻、膽石癥等；③持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加?。和瑫r伴有上述兩種疼痛，多為空腔臟器炎癥與梗阻并存，如腸梗阻發(fā)生狡窄，膽石癥合并膽道感染等；亦見于狡窄性腸梗阻和腸系膜動脈栓塞或血栓形成。

（5）腹痛的程度：腹痛的程度可反應腹內(nèi)病變的輕重，但個人差異較大。大多數(shù)急性闌尾炎病人腹痛程度較輕，多為持續(xù)性隱痛；膽道蛔蟲癥疼痛難忍，表現(xiàn)大汗淋漓，輾轉(zhuǎn)不安；小腸扭轉(zhuǎn)飽食后勞動而突然發(fā)生臍周劇烈絞痛，呈持續(xù)性加重，嘔吐頻繁；出血性壞死性胰腺炎和宮外孕破裂等疼痛一般最為劇烈，往往引起休克。

2、胃腸道癥狀：腹部陣痛伴有頻繁嘔吐者多為高位腸梗阻，而低位腸梗阻時嘔吐出現(xiàn)較晚、嘔吐物為暗褐色液體而無凝血塊，則為腸狡窄或腸管壞死的表現(xiàn)。盆腔膿腫的患者因直腸刺激可使便次增多，且有黏液便；腸套疊使則常有黏液血便。

（三）既往史有長期潰瘍病史者突發(fā)上腹部劇烈時應考慮潰瘍穿孔。右上腹部反復疼痛，多為膽囊結石并膽囊炎。有腹部手術、外傷、炎癥病史者，腹痛時應考慮粘連性腸梗阻。

（二）腹部檢查：1、望診：觀察腹示呼吸是否受限制，有無腹脹、腸型及蠕動波。潰瘍并穿孔可見腹式呼吸是否受限，有無腹脹、腸型及蠕動波潰瘍并穿孔可見腹式呼吸，急性機械性腸梗阻可見腹脹、腸型及蠕動波。

3、叩診；肝濁音消失提示上消化道穿孔而出現(xiàn)氣腹；腹腔移動性濁音則可能為實質(zhì)性臟器破裂引起大出血或彌漫性腹膜炎腹腔內(nèi)有大量滲液。

4、聽診：應注意腸鳴音有無亢進、減弱或消失，有無特殊的氣過水音聲，以區(qū)別機械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻。

5、直腸指診：急性闌尾炎時直腸指診于直腸右上腹有觸痛，直腸指診有果醬樣大便可以確診為腸套疊；盆腔膿腫或積血在直腸膀胱凹陷處呈飽滿，觸痛或波動。輔助檢查（一）實驗室檢查：血、尿、大便常規(guī)檢查有助于診斷，如感染性急腹癥常有白細胞總數(shù)和中性粒細胞增加，尿道損傷或結石可見肉眼血尿或鏡下血尿，黏液血便有助于腸套疊的診斷。腹內(nèi)出血者復查紅細胞和血紅蛋白可逐漸下降，急性胰腺炎的血，尿淀粉酶可見升高。

（二）X線檢查：疑為胃腸穿孔的病人，發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體時既可確診，但未見氣體并不能除外穿孔。腸梗阻時可見腸管內(nèi)有液氣平面或充氣擴大的腸曲，常稱為階梯狀液平。如發(fā)現(xiàn)有孤立明顯擴大的腸袢，則應考慮為閉袢性腸梗阻。尿道結石膽道結石有時可見陽性結石陰影。疑有腸套疊者，作空氣灌腸或鋇劑灌腸時，可見典型的杯狀充盈缺損。

（四）CT檢查：為無創(chuàng)性檢查，對膿腫、腫瘤或血腫可提示較確切的診斷。

（五）放射性核素掃描：對肝、胰、脾、腎等臟器的腫瘤或膿腫，能顯示占位性病變的范圍和形態(tài)，但直徑<3cm的病灶不易發(fā)現(xiàn)。

（七）腹腔穿刺或沖洗液檢查：疑有腹內(nèi)出血或腹膜炎時，可在左下或右下腹進行腹腔穿刺。有不凝固的鮮血提示有腹內(nèi)出血；有膿性滲液，則提示有腹膜炎；無臭味的血性滲液中淀粉酶含量很高，可診斷急性出血性壞死性胰腺炎；而有臭味的血性滲液則見于狡窄性腸梗阻。疑有膈下膿腫，腸間膿腫或盆腔膿腫者，腹腔穿刺應慎重考慮，以免穿破腸壁或其他實質(zhì)性臟器，導致感染擴散。而盆腔膿腫，宮外孕破裂性直腸指診或陰道后穹窿穿刺有診斷價值。

（八）選擇性動脈造影：做腸系膜上動脈造影可顯示該動脈有無栓塞或血栓形成。

（2）急性穿孔：突發(fā)性刀割樣疼痛并迅速擴散至全腹部，腹部有明顯的壓痛、反跳痛，腹肌緊張等腹膜刺激征，腸鳴音減弱或消失，常有移動性濁音和氣腹式空腔臟器穿孔的特征。隨后由于腹膜滲出液將刺激物質(zhì)稀釋，則疼痛可緩解減輕。此型病情發(fā)展快，感染不易局限，全身中毒癥狀早且嚴重，容易發(fā)生感染性休克。如胃十二指腸潰瘍穿孔，外傷性空腔臟器穿孔及傷寒、潰瘍性結腸炎等所致的病理性腸穿孔等。

（3）急性出血:常有外傷史，出現(xiàn)失血性休克征象，腹膜刺激征一般較輕，腹腔內(nèi)有移動性濁音，腹腔穿刺有血液。如有外傷性肝脾破裂。肝癌破裂，宮外孕破裂等。

（4）急性梗阻：一般起病急聚，為陣發(fā)性腹部絞痛，有固定的壓痛點，早期多無腹膜刺激征，有發(fā)熱和白細胞升高；急性腸梗阻，可聞及氣過水聲。如單純腸梗阻，膽道結石，膽道蛔蟲和尿路結石梗阻等。

（6）腸系膜動脈栓塞或血栓形成亦表現(xiàn)為急性臟器絞窄，近年來有上升趨勢，因引起注意，病人多為老年，可有動脈硬化病史，表現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛腹痛和腹膜炎，腹脹特別顯著，彩色B型超聲檢查和腸系膜造影可診斷。治療非手術療法及手術治療

（一）非手術治療非手術治療的適應癥：①急性腹痛已好轉(zhuǎn)或疼痛超過3天以上而無惡化；②腹膜刺激征不明顯或已局限；③有手術指征但身體極度衰竭，估計暫時不能耐受潑婦探查術者，在積極采用非手術治療的同時，應盡量創(chuàng)造條件，爭取及早手術。

非手術治療措施：包括：①在疾病為確診前，禁止濫用止痛劑，瀉劑或灌腸，嚴密觀察病情變化。并做手術前準備；②禁食，胃腸減壓；③靜脈滴注廣譜抗生素；④抗休克治療：立即靜脈補充血容量和糾正酸中毒兩隊感染性休克可選用血管活性藥物及腎上腺皮質(zhì)激素。

（二）手術治療剖腹探查的適應征：①突發(fā)劇烈腹痛持續(xù)數(shù)小時不見減輕，病情反而加重者；②腹膜腹膜刺激征明顯而范圍繼續(xù)擴大者；③急性腸梗阻疑有狡窄者④腹腔臟器大出血者。

手術準