抑郁癥患者伴焦慮失眠的處理課件

抑郁癥患者伴焦慮失眠的處理

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科薛蓉

抑郁癥患者伴焦慮失眠的處理抑郁與焦慮的關(guān)系抑郁與失眠的關(guān)系抑郁癥患者伴焦慮失眠的處理曲唑酮抑郁癥:一個(gè)全身性疾病DSM-IV-TR?.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.焦慮的流行病學(xué)現(xiàn)代社會(huì)是“焦慮的年代”美國(guó)流行病學(xué)協(xié)作地區(qū)(ECA)調(diào)查[1]

，在社區(qū)人群中：焦慮障礙發(fā)病率12.6%其中GAD的終生發(fā)病率4.1%－6.6%美國(guó)共病研究(NCS)普查[1]：在普通人群中GAD終生患病率5.1%意大利GAD的終生患病率5.4%[1]

老年人(>65歲)焦慮障礙患病率0.7－18.6%，其中GAD0.7－7.1%[1]

1、RobinsLE.etal.PsychiatricdisordersinAmerica:theEpidemiologicalCatchmentAreaStudy.NewYork:TheBasicBookPress;1991

抑郁與焦慮的關(guān)系-1一元論（連續(xù)譜論）：1934年Lewis提出焦慮和抑郁兩者的連續(xù)性，抑郁與焦慮是同一疾病的不同表現(xiàn)形式，焦慮癥狀從整體和部分上是抑郁的一部分二分論：焦慮障礙與抑郁障礙是兩種不同性質(zhì)的精神障礙。此種觀點(diǎn)受到了目前大多數(shù)人的認(rèn)同，亦是DSM-IV，ICD-10，CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要特征共病論：患者同時(shí)存在符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁障礙和焦慮障礙，不包括兩者障礙的閾下?tīng)顟B(tài)抑郁與焦慮的關(guān)系-250%以上病人超過(guò)一種診斷社區(qū)和醫(yī)院中的抑郁癥容易伴發(fā)其他癥狀美國(guó)兩項(xiàng)大樣本研究，心境障礙終生共病率高達(dá)75%抑郁焦慮共病將嚴(yán)重影響治療及預(yù)后目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)識(shí)及重視程度不足*MauricioTohen,ComorbidityinAffectiveDisorders,1999抑郁和焦慮的癥狀表現(xiàn)1.DunnerDL.Managementofanxietydisorders:theaddedchallengeofcomorbidity.DepressionandAnxiety,2001;13:57-72.ZajeckaJM,RossJS.Managementofcomorbidanxietyanddepression.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10–13抑郁癥過(guò)度擔(dān)憂神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

(如頭暈、震顫)大汗口干坐立不安呼吸急促

焦慮癥抑郁心境自殺觀念無(wú)價(jià)值感/罪惡感睡眠障礙食欲改變心血管系統(tǒng)/消化系統(tǒng)癥狀注意力障礙易激惹精力減退Kessleretal.ArchGenPsychiatry,1995DSM-IVRasmussen.PsychopharmacolBull,1988VanAmeringenetal.JAffectDisord,1991

Brawman-Mintzer,LydiardRB.JClinPsychiatry,1996Steinetal,AmJPsychiatry,2000抑郁癥與焦慮障礙抑郁癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD)社交恐怖（SP)強(qiáng)迫癥(OCD)驚恐障礙(PD)廣泛性焦慮障礙(GAD)8％-39％與GAD共病567％與強(qiáng)迫癥共病334％－70％與社交恐怖癥共病4,648％的患者與PTSD共病150％－60％的患者與驚恐障礙共病2終生共同發(fā)病幾率抑郁焦慮共病A

AnxietyAd

AD

ad

D

DepressionDa

焦慮癥抑郁焦慮共病抑郁癥抑郁癥伴焦慮癥狀焦慮癥伴抑郁癥狀抑郁癥伴焦慮癥狀的影響-2對(duì)于患者（1）認(rèn)知功能損害應(yīng)對(duì)方式障礙生活質(zhì)量下降：患者就醫(yī)更加盲目，增加個(gè)人和社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，影響治療預(yù)后，病情易于反復(fù)發(fā)作，不易徹底緩解，造成社會(huì)功能損害。功能殘疾加重或繼發(fā)軀體疾?。汗δ軞埣不蚣又?，導(dǎo)致預(yù)后不佳，并加重或者繼發(fā)軀體疾病。抑郁癥伴焦慮癥狀的影響-3對(duì)于患者（2）治愈難度增加：抑郁癥患者伴焦慮癥狀的臨床表現(xiàn)復(fù)雜化臨床治愈增加了很大難度自殺風(fēng)險(xiǎn)增加：抑郁癥人群中57.8%的患者有自殺觀念，21.9%的患者有自殺企圖共病與自殺有肯定關(guān)系，自殺與焦慮癥狀成正相關(guān)，55%的自殺是由于共病焦慮患者的年齡和抑郁的嚴(yán)重程度對(duì)自殺沒(méi)有明顯的影響B(tài)rownetal.AmJPsychiatry,1996癥狀嚴(yán)重程度增加P=0.02P=0.04P=0.0001HAMD焦慮分P=0.002P=0.0001單一抑郁癥抑郁癥合并終生焦慮障礙與單一抑郁癥患者相比抑郁癥合并焦慮障礙：抑郁癥患者伴焦慮失眠的處理抑郁與焦慮的關(guān)系抑郁與失眠的關(guān)系抑郁癥患者伴焦慮失眠的處理曲唑酮簡(jiǎn)介失眠與抑郁的關(guān)系-1所有的診斷分類系統(tǒng)（包括DSM-IV）都把失眠作為抑郁障礙的主要癥狀之一Hamilton早期研究發(fā)現(xiàn)，男性抑郁癥患者伴有睡眠障礙的發(fā)生率為65.6%，女性為61.2%研究提示，約65%的抑郁癥門(mén)診患者和90%的抑郁癥住院患者至少符合失眠診斷分類中的1種常見(jiàn)睡眠障礙：入睡困難、睡眠持久困難、早醒等失眠的分類1急性失眠：病程小于4周2亞急性失眠：病程大于4周小于6個(gè)月3慢性失眠：病程大于6個(gè)月失眠的臨床新涵義失眠(Insomnia)應(yīng)該使用失眠性障礙(InsomniaDisorders)應(yīng)該用共病性失眠(ComorbidInsomnia)來(lái)取代原發(fā)性失眠(PrimanyInsomnia)或繼發(fā)性失眠(SecondaryInsomnia)提倡重視失眠與精神狀況的關(guān)系可以促進(jìn)更有效治療失眠失眠不僅是晚上問(wèn)題，也是白天問(wèn)題共病性失眠是臨床主要問(wèn)題作為孤立癥狀出現(xiàn)的原發(fā)性失眠僅占總失眠人數(shù)的10%-20%共病性失眠占總失眠人數(shù)的75%?，F(xiàn)已取代以往的名稱“繼發(fā)性失眠

失眠的構(gòu)成GeneralCriteriaforInsomnia(ICSD-2)

失眠診斷的通用標(biāo)準(zhǔn)主訴入睡困難，睡眠維持困難，或早醒，或慢性睡眠不良、睡眠質(zhì)量低下；即使睡眠環(huán)境和時(shí)機(jī)都很適宜，但上述睡眠困難情況仍出現(xiàn)；兒童的睡眠障礙常常由其照料者發(fā)現(xiàn)，并且可能表現(xiàn)為就寢時(shí)間不愿上床睡覺(jué)或需人陪伴而無(wú)法單獨(dú)入睡；失眠鑒別診斷程序-ⅠStep1病史和軀體檢查提示有軀體疾?。縔ES-查出軀體疾病原因Step2有無(wú)明顯的焦慮、驚恐發(fā)作、抑郁或其他精神癥狀？YES-評(píng)估與精神科相關(guān)障礙的失眠Step3患者有無(wú)經(jīng)?；虺渴褂面?zhèn)靜、催眠、酒精或藥物濫用？YES-評(píng)估藥物相關(guān)的失眠Step4如果睡眠正常，但發(fā)生在錯(cuò)誤時(shí)間YES-評(píng)估晝夜生物節(jié)律障礙失眠鑒別診斷程序-ⅡStep5患者在睡眠中有無(wú)踢腿癥狀或腿感到不舒服？YES-查出有無(wú)周期性肢體運(yùn)動(dòng)或不寧退綜合癥Step6患者睡眠中有無(wú)鼾聲或不規(guī)律呼吸？YES-評(píng)估與睡眠呼吸暫停相關(guān)障礙的失眠Step7患者對(duì)心理生理失眠治療反應(yīng)如何？YES-有可能是心理生理性失眠Step8如果考慮原發(fā)性失眠YES-到失眠?？崎T(mén)診就診抑郁患者存在入睡困難、夜間覺(jué)醒、早醒

抑郁患者（HRSD評(píng)分為1或2）失眠的比例為93%，n=88MccLLwv,etal.JSleepRes.2000(9):43-48.80％80％68％失眠與抑郁的關(guān)系-3失眠是心境障礙發(fā)病的一種前驅(qū)癥狀或危險(xiǎn)因素

Ford和Kamerow報(bào)道，持續(xù)1年以上的失眠是當(dāng)年發(fā)生心境障礙和焦慮障礙的危險(xiǎn)因素Breslau等對(duì)1200名患者3.5年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，有失眠的患者發(fā)生中度抑郁癥的相對(duì)危險(xiǎn)性比一般無(wú)失眠人群增加了4倍失眠患者30年后發(fā)生抑郁癥的相對(duì)危險(xiǎn)性是一般無(wú)失眠人群的2倍

Breslauetal.%Livingstonetal.Changetal.Pfaffenbergeretal.Ford&Kamerow

失眠會(huì)增加抑郁癥發(fā)生的危險(xiǎn)(oddsratio)失眠與抑郁的關(guān)系-4失眠可能是抑郁發(fā)作或復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，而且提示預(yù)后較差Reynolds等報(bào)道，老年抑郁癥的維持治療中，無(wú)論接受心理或藥物治療，睡眠質(zhì)量較好的病人，90%病情穩(wěn)定；但睡眠質(zhì)量差病人中，只有33%保持病情穩(wěn)定能夠引起失眠的物質(zhì)抗膽堿能藥抗抑郁藥抗高血壓藥抗腫瘤藥支氣管擴(kuò)張藥CNS興奮藥處方藥1,2:

藥物和精神活性物質(zhì)的不恰當(dāng)使用1-3:

皮質(zhì)類固醇減充血藥（如麻黃堿）利尿藥組胺2

受體阻斷藥酒咖啡因尼古丁平時(shí)營(yíng)養(yǎng)藥物AshtonH.Sleep.1994;175-211.BeckerPM,etal.

PostgradMed.1993;93:66-85.BruntonSA.FamilyPracticeRecertification.1992;14:149-168.抗抑郁藥對(duì)睡眠的影響不同種類的抗抑郁藥對(duì)睡眠的影響不同激活5-HT2

受體的SSRIs/SNRIs,引起失眠和睡眠結(jié)構(gòu)的改變阻斷5-HT2受體的曲唑酮可改善睡眠結(jié)構(gòu)，增加睡眠效率盡快改善睡眠可以提高患者的依從性持續(xù)失眠可能會(huì)影響患者白天的效率Thase1999DAreuptakeinhibition

抗抑郁作用激活動(dòng)力抗帕金森氏癥5HT2block

NEreuptakeinhibition

抗抑郁作用減輕焦慮作用震顫心動(dòng)過(guò)速勃起/射精障礙5HTreuptakeinhibition

抗抑郁作用減輕焦慮作用胃腸功能障礙勃起/射精障礙Alpha1block

頭昏、頭暈體位性血壓降低反射性心動(dòng)過(guò)速記憶障礙

焦慮AChblock

視力模糊口干便秘竇性心動(dòng)過(guò)速排尿困難認(rèn)知功能障礙H1block

鎮(zhèn)靜/嗜睡

血壓降低體重增加抗抑郁藥物Richelson.In:CurrentPsychiatricTherapy.1997:286-295.Alpha2block抗抑郁藥物治療中

可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)抗抑郁作用減少自殺行為安定作用血壓降低射精功能障礙過(guò)度鎮(zhèn)靜三環(huán)類抗抑郁藥物對(duì)PSG的影響1.睡眠連續(xù)性減少睡眠時(shí)間、降低睡眠效率（如氯咪帕明、普羅替林和去甲丙嗪）增加睡眠時(shí)間、提高睡眠效率（如阿咪替林、多慮平）減少睡眠潛伏期（如氯咪帕明）增加覺(jué)醒次數(shù)（如氯咪帕明）2.慢波睡眠大部分藥物減少慢波睡眠有些藥物（如多慮平）增加慢波睡眠3.REM睡眠不同程度減少REM睡眠；增加REM時(shí)相活動(dòng)4.其他效應(yīng)輕微減少呼吸暫?？梢栽黾又芷谛灾w運(yùn)動(dòng)或者不寧腿癥狀（尤其是氯咪帕明）SSRIs抗抑郁藥物對(duì)PSG的影響睡眠連續(xù)性增加睡眠潛伏期和睡眠中覺(jué)醒次數(shù)減少睡眠時(shí)間，降低睡眠效率

慢波睡眠減少慢波睡眠REM睡眠不同程度減少REM睡眠時(shí)間增加REM時(shí)相活動(dòng)4、其他效應(yīng)輕微減少呼吸暫停可以增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)

SSRIs/SNRIs刺激5-HT第5通路（至脊髓）上的5-HT2受體，投射至外側(cè)大腦腳蓋的膽堿能神經(jīng)元，減少慢波睡眠，夜間肌陣攣，增加夜醒次數(shù)。抑郁癥患者伴焦慮失眠的處理抑郁與焦慮的關(guān)系抑郁與失眠的關(guān)系抑郁癥患者伴焦慮失眠的處理抑郁癥患者伴焦慮、失眠的處理早期識(shí)別，早期診斷，早期治療，有效治療可以防止和減低繼發(fā)的慢性疾患，降低殘疾的危險(xiǎn)。足量、全程、合理的聯(lián)合用藥，強(qiáng)化治療，有效控制疾病發(fā)展，減少藥物不良反應(yīng)，達(dá)到臨床治愈。抗郁抑藥物

AntidepressantsTCAsMAOIsSSRIsTCAsTCAsTCAsTCAsSSRIsSSRIsSSRIsSSRIsMAOIsMAOIsMAOIsMAOIsMAOIsMAOIsVenflaxineVenflaxineVenflaxineMAOIsMAOIsmaprotilineAmoxepinedoxepinisocarboxazideNortriptylineSARIs抗郁抑藥物

AntidepressantsTCAsMAOIsSSRIsTCAsTCAsTCAsTCAsSSRIsSSRIsSSRIsSSRIsMAOIsMAOIsMAOIsMAOIsMAOIsMAOIsVenflaxineVenflaxineVenflaxineMAOIsMAOIsmaprotilineAmoxepinedoxepinisocarboxazideNortriptylineSARIs焦慮抑郁伴失眠患者治療方案建議目前治療抑郁癥伴失眠藥物治療方法：具有鎮(zhèn)靜作用單一抗抑郁藥物（阿米替林、多慮平、多塞平、米氮平、曲唑酮）抗抑郁藥物+非苯二氮卓類抗抑郁藥物+苯二氮卓類兩種抗抑郁藥聯(lián)合應(yīng)用（SSRI或SNRI+NaSSA或曲唑酮）SSRI或SNRI+非典型抗精分藥+苯二氮卓類診療中的常見(jiàn)問(wèn)題抑郁癥患者就診時(shí)常已經(jīng)伴有焦慮失眠等癥狀SSRIs/SNRIs在治療抑郁時(shí)因激動(dòng)5-HT2受體，極可能出現(xiàn)失眠SSRIs/SNRIs在治療抑郁初期會(huì)出現(xiàn)焦慮或加重焦慮癥狀治療失眠藥物(BZDs、非BZDs等)對(duì)睡眠的不良影響苯二氮卓類藥物(BZDs)優(yōu)點(diǎn)：緩解焦慮癥狀起效迅速價(jià)格廉缺點(diǎn)：易成癮，不宜長(zhǎng)期服用可能惡化抑郁癥狀影響精神運(yùn)動(dòng)功能對(duì)3/4期深睡眠無(wú)作用，停藥易引起反跳性失眠影響正常睡眠結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期服用會(huì)影響記憶苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物主要特征有：非選擇性拮抗GABA-A復(fù)合受體，故同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、肌松和抗痙攣?zhàn)饔?；延長(zhǎng)總體睡眠時(shí)間，縮短睡眠潛伏期，但改變睡眠結(jié)構(gòu)；不良反應(yīng)及并發(fā)癥包括：日間困倦、認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng)損害、失眠反彈及戒斷綜合征；長(zhǎng)期大量使用產(chǎn)生耐受性和依賴性。苯二氮卓類藥物在治療失眠過(guò)程中副作用殘留效應(yīng)遺忘效應(yīng)停藥效應(yīng)依賴成癮苯二氮卓類藥物在治療失眠過(guò)程中副作用2、遺忘效應(yīng)逆行性遺忘是另外一個(gè)與藥物催眠作用相關(guān)的副作用逆行性遺忘是在服藥后不能記憶信息，所有的鎮(zhèn)靜催眠藥物都有逆行性遺忘的副作用，其遺忘程度與藥物的血漿濃度有關(guān)，即藥物劑量越高，血中濃度也越高，遺忘也越嚴(yán)重苯二氮卓類藥物在治療失眠過(guò)程中副作用3、停藥效應(yīng)最常見(jiàn)的停藥反應(yīng)時(shí)反跳性失眠反跳性失眠是一種睡眠紊亂，指在停止服用藥物后，失眠癥狀在開(kāi)始停藥后1-2個(gè)晚上內(nèi)比治療前還要嚴(yán)重，常見(jiàn)于服用藥物作用比較短效的患者停藥后。反跳性失眠無(wú)論是失眠患者或正常人都有報(bào)道發(fā)生，其特征是覺(jué)醒時(shí)間延長(zhǎng)，超過(guò)基礎(chǔ)線苯二氮卓類藥物在治療失眠過(guò)程中副作用4、依賴成癮藥物依賴主要有兩方面：心理依賴和軀體依賴。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者服用苯二氮卓類安眠藥物作為催眠藥物2周或2周以內(nèi)，有不少患者長(zhǎng)時(shí)間慢性每晚使用大致相同劑量的鎮(zhèn)靜催眠藥物

目前還不清楚這種患者長(zhǎng)期使用藥物而不增加藥物劑量的行為模式是否可以稱之為藥物成癮或依賴。但服藥時(shí)間超過(guò)4周則易發(fā)生藥物依賴。苯二氮卓類藥物成癮的相關(guān)因素大量長(zhǎng)期使用（>6個(gè)月）藥物濫用；老年患者；伴有精神疾??；高危人群（有成癮史的患者）；耐受性非苯二氮卓類催眠藥物其主要特征為：選擇性拮抗GABA-A復(fù)合受體，故僅有催眠而無(wú)鎮(zhèn)靜、肌松和抗痙攣?zhàn)饔茫徊挥绊懡】嫡叩乃呓Y(jié)構(gòu)，可改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)；治療劑量?jī)?nèi)唑吡坦、佐匹克隆、Ramelteon等很少會(huì)產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合癥。非BZDs類優(yōu)點(diǎn)：縮短入睡時(shí)間起效迅速缺點(diǎn)：半衰期過(guò)短，對(duì)抑郁患者早醒治療欠佳有報(bào)道抑郁癥患者服用后加重抑郁癥狀目前尚不能排除藥物依賴性的可能，與精神類藥物合用可能引起依賴二類精神藥品，連續(xù)服用不超過(guò)三到四周選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)優(yōu)點(diǎn)：緩解焦慮緩解抑郁癥狀心血管不良反應(yīng)少缺點(diǎn)：起效較慢起效初期產(chǎn)生焦慮引起失眠引發(fā)性功能障礙5-HT及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）優(yōu)點(diǎn)：緩解抑郁和焦慮起效較快缺點(diǎn)：需進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)(邊緣性高血壓、不穩(wěn)定性高血壓者慎用)起效初期產(chǎn)生焦慮引起失眠引發(fā)性功能障礙5-HT1A受體激動(dòng)劑(丁螺環(huán)酮)優(yōu)點(diǎn)：緩解焦慮癥狀缺點(diǎn)：起效慢易出現(xiàn)食欲降低易睡眠障礙依從性降低治療建議-1

治療抑郁癥患者需密切關(guān)注是否有焦慮失眠等伴隨癥狀聯(lián)合用藥在抑郁癥治療的早期提倡聯(lián)合用藥鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物如美抒玉短期使用低劑量的苯二氮卓類藥抑郁發(fā)作早期患者對(duì)焦慮失眠感到最痛苦，而聯(lián)合美抒玉治療可及時(shí)有效的改善患者焦慮失眠對(duì)不同類型抗抑郁藥的不同作用機(jī)理需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究治療建議-2SSRIs、SNRIs抑制5-HT再攝取易激動(dòng)5-HT2受體治療初始段加重焦慮癥狀，因此建議小劑量開(kāi)始，逐步遞增合用鎮(zhèn)靜類抗抑郁藥如：SARI（美抒玉）抑郁焦慮患者治療最佳方案－－SSRIs/SNRIs