心臟介入診療術(shù)中常見危急重癥的處理課件

心臟介入診療術(shù)中危急重癥的處理南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科李頤常見危急重癥1.心包填塞2.心室纖顫3.心源性休克1.心包填塞心包填塞臨床表現(xiàn)：1.癥狀（1）

患者于介入操作過程中或之后突然出現(xiàn)胸悶氣短、呼吸急促、煩躁等癥狀

（2）可有迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)表現(xiàn)，如惡心嘔吐等心包填塞臨床表現(xiàn)：2.體征（1）血壓：血壓下降、脈壓差減?。?）心率：心率上升或減慢，心臟聽診示心音減弱甚至消失心包填塞輔助檢查：1.X-ray：心影搏動消失，心影內(nèi)可發(fā)現(xiàn)與心影隔開的隨心臟搏動的半透亮的環(huán)狀帶心包填塞輔助檢查：2.超聲心動圖：可見有心包內(nèi)液性暗區(qū)心包填塞治療及護(hù)理：1.術(shù)中監(jiān)護(hù)：

密切觀察病情變化，監(jiān)測神志、血壓及心電圖變化。2.心理疏導(dǎo)：安慰病人消除其緊張、恐懼心理；此外護(hù)士一定要沉著、冷靜配合搶救。心包填塞治療及護(hù)理：4.及時回輸，以增加血容量，出血量不多時可在心包腔內(nèi)置人中心靜脈導(dǎo)管或豬尾管引流。2.心室纖顫心室纖顫臨床表現(xiàn)：循環(huán)呼吸驟停，繼之全身抽搐，意識喪失甚至死亡，呈阿-斯（Adams-Stokes）綜合征。聽診心音消失，無脈搏，無血壓。心室纖顫心電圖表現(xiàn)：波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波、Ｓ－T段與Ｔ波，500次／min振幅大小不一且不規(guī)則的室顫波。心室纖顫治療：1.直流電除顫2.藥物治療3.埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）心室纖顫1.直流電除顫：（1）模式：非同步模式（2）能量選擇：200～360J心室纖顫3.埋藏式復(fù)律除顫儀（ICD）心室纖顫處理要點：1.心電圖出現(xiàn)異常立即提示臺上術(shù)者，迅速將體內(nèi)引起刺激的導(dǎo)管材料撤離血管，盡快改善心肌血流灌注或防止機(jī)械再刺激。

心室纖顫處理要點：4.迅速準(zhǔn)備好搶救藥品（阿托品、多巴胺、利多卡因等）5.迅速準(zhǔn)備除顫，暴露患者胸部，預(yù)防除顫時皮膚灼傷，同時觀察轉(zhuǎn)復(fù)情況必要是反復(fù)除顫心室纖顫處理要點：7.準(zhǔn)備臨時起搏器及導(dǎo)管材料，必要行起搏治療。8.準(zhǔn)備IABP機(jī)器及IABP導(dǎo)管材料，必要時使用。心源性休克病理生理變化：大面積心梗心肌收縮力心室射血心源性休克SHOCK心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：1．血壓下降：

（1）原血壓正常者：收縮壓10.7kPa（80mmHg），舒張壓<8.0kPa（60mmHg）。

（2）原有高血壓者：收縮壓12.0kPa（90mmHg）（持續(xù)半小時以上）；或從原水平降低30%以上；或血壓下降10.7kPa(80mmHg)

2．周圍循環(huán)衰竭的癥狀及器官血流灌注不足的表現(xiàn)：(1)神志不清或呆滯、煩躁、表情淡漠，(2)面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢發(fā)紺，(3)脈搏快而細(xì)，(4)尿量20ml/h或400ml/d，

(5)呼吸淺促，臨終前有呼吸不規(guī)則或暫停表現(xiàn)，肝腎功能障礙和高乳酸血癥表現(xiàn)。

心源性休克3.實驗室及相關(guān)輔助檢查：c．血清電解質(zhì)、酸堿平衡及血氣分析：A.血Na+，少尿時血K+B.代酸、呼酸，血乳酸濃度C.PaO2和SaO2，PaCO2。心源性休克4．排除其他原因所致血壓下降：如：嚴(yán)重心律失常、血容量不足、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、應(yīng)用抑制心肌的藥物、過敏、感染、出血性休克等。心源性休克治療：1．一般處理：絕對臥床，盡快進(jìn)行心電、呼吸、尿量、體溫、血氣和血流動力學(xué)監(jiān)測，建立靜脈通道。

2.．吸氧：氧濃度29%～39%，可用鼻管、面罩、插管等方式。心源性休克治療：3.擴(kuò)容（1）首選5%低分子右旋糖酐250～500ml靜滴（2）無效或之后可用5%GNS液或乳酸鈉林格氏液,（3）再之后可選用5%～10%GS液。心源性休克治療：4.血管活性藥物及正性肌力藥物：（1）血管擴(kuò)張劑（2）血管收縮劑（3）正性肌力藥物心源性休克（1）血管擴(kuò)張劑

類型

動脈擴(kuò)張劑

靜脈擴(kuò)張劑

動靜脈擴(kuò)張劑作用

代表藥

用法主要減輕后負(fù)荷酚妥拉明苯芐胺、CCB、哌唑嗪、肼苯噠嗪Regitine5mgiv，0.1-0.3mg/mindrip主要減輕前負(fù)荷硝酸酯類硝酸甘油（NG）消心痛等NG25-50mgdrip（+500ml），25-400g/min前后負(fù)荷均減輕硝普鈉（SNP）開搏通、悅寧定、阿方那特SNP25-50mgdrip（+500ml），25-200g/min心源性休克（2）血管收縮劑<1>多巴胺（Dopamine）：以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度靜滴。<2>間羥胺（阿拉明，Aramine）：以20-200mg+500ml液體靜滴。常與多巴胺合用，按12（DA）比例混合用藥。<3>去甲腎上腺素（Nor-Ad）：以1-8mg+500ml液體靜滴。僅適用于血壓嚴(yán)重下降，用多巴胺等藥物仍不能糾正，外周阻力減低性休克者。心源性休克（3）正性肌力藥物1、多巴酚酊胺(Dobutamine)：120-240mg+500ml液體靜滴。以2-5g/kg/min速度開始，漸增至5-10g/kg/min，視病情調(diào)整劑量和速度。2、氨利農(nóng)（Amrinone）和米利農(nóng)（Milrinone）：前者用50-100mg靜滴或靜注，后者用5-10mg靜滴或靜注。3、毛花甙C（西地蘭）：0.2-0.4mg稀釋后靜注，通常在急性心肌梗死發(fā)生24h后才用。急性肺水腫還可使用呋噻咪（速尿）20-40mg或丁尿胺1-2mg靜注。心源性休克治療：5.機(jī)械輔助治療：主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP）經(jīng)皮心肺輔助法（PCPS）輔助人工心臟（VAS）IABPIABP（IntraAorticBalloonPump）中文全稱“主動脈內(nèi)球囊反搏泵”，是一種按反搏動原理設(shè)計的對衰竭的左室提供輔助的機(jī)械裝置。通過在左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端和腎動脈開口上方的降主動脈內(nèi)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管，在心臟舒張期氣囊充氣，在心臟收縮前氣囊放氣，達(dá)到輔助心臟功能的作用。IABP工作原理心臟開始舒張氣囊充氣（主A瓣關(guān)閉）大部分血小部分血上肢、大腦、冠狀A(yù).壓力↑容量↑心肌供血↑下肢、腎臟等容收縮期：心房收縮末，心室收縮即將開始

（主A瓣開放前）氣囊放氣主A容積↓壓力↓主A瓣阻力↓心臟耗氧↓心排血量↑IABP應(yīng)用的適應(yīng)癥維持心力衰竭病人的血流動力學(xué)

急性心肌梗死并發(fā)心源性休克治療頑固性心絞痛

不穩(wěn)定性或變異性心絞痛持續(xù)24小時頑固的惡性室性心律失常在高危人群中預(yù)防性應(yīng)用

左主干病變PCIIABP應(yīng)用的禁忌癥1、絕對禁忌癥：嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瘤（球囊充氣可能使主動脈破裂）2、相對禁忌癥：腦出血（反搏增加了出血可能）無手術(shù)指征的晚期心臟病惡性腫瘤，晚期重要臟器疾病IABP球囊的使用1、球囊規(guī)格2、球囊的包裝球囊包穿刺包3、打開球囊包，用單向閥連接注射器和球囊，抽吸30ml空氣后，小心地取出球囊3、打開穿刺包，進(jìn)行穿刺等準(zhǔn)備工作5、將球囊經(jīng)導(dǎo)絲放入到正確位置6、建立測壓連接IABP使用一覽連接示意圖反搏有效指征1.主動脈收縮壓力波形降低,舒張壓力波形明顯上升,2.正性肌力藥物,血管活性藥物用量逐漸減少,3.血流動力學(xué)趨向穩(wěn)定,心排量增加,4.尿量增加,5.末梢循環(huán)改善,心率、心律恢復(fù)護(hù)理（一）心理護(hù)理1.安慰和鼓勵，消除緊張、恐懼心理狀態(tài)，要避免各種不良刺激，使病人保持情緒穩(wěn)定2.術(shù)前給病人講解應(yīng)用的目的、安全性、方法和注意事項，使病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，讓病人能積極主動的配合治療。（二）心電、壓力監(jiān)測備齊搶救藥物、除顫儀、臨時起搏器等搶救器材。檢查IABP系統(tǒng)工作狀態(tài)，調(diào)節(jié)報警裝置，復(fù)習(xí)各鍵的功能、操作程序及數(shù)值設(shè)置等。全程監(jiān)測插管過程，協(xié)助醫(yī)生選擇合適導(dǎo)聯(lián)觸發(fā)反搏，選擇R波明顯導(dǎo)聯(lián)使之與心動周期同步持續(xù)監(jiān)測心律、心率、反搏壓、血壓的變化觀察心電圖變化,減少干擾（電極脫落、肌電干擾）,避免反搏觸發(fā)不良

（三）球囊導(dǎo)管的護(hù)理避免血栓形成,每2--4小時監(jiān)測ACT(＞200s),持續(xù)肝素泵入

ACT化驗時，不要從中心腔管采血樣每1-2小時肝素鹽水沖洗1次,避免放置球囊側(cè)肢體彎曲，保持導(dǎo)管通暢及穩(wěn)定（四）掌握IABP的預(yù)警系統(tǒng)充氣瓶內(nèi)壓力不足電池電量不足觸發(fā)異常,不工作.

當(dāng)不能有效觸發(fā)時，可選用壓力觸發(fā)或內(nèi)置觸發(fā)。當(dāng)病人應(yīng)用起搏器時可選用起搏觸發(fā)模式，房顫病人選用房顫模式。隨時監(jiān)測球囊充氣放氣時相轉(zhuǎn)換壓力波形以取得滿意的反搏效果，充氣提前或過晚都會影響反搏的效果，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，防止發(fā)生球囊破裂及觸發(fā)失靈。IABP的并發(fā)癥插管側(cè)下肢缺血導(dǎo)管插入處血腫—血管口吻合不嚴(yán)，血管分支損傷下肢水腫—滲透壓升高，組織水腫出血—抗凝過量，穿破股動脈感染—操作用品污染，穿刺口周圍污染氣囊破裂—主壁鈣動脈化斑塊，割破氣囊（五）及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥觀察患者神志,排外腦出血可能,觀察下肢皮膚顏色、溫度，足背動脈搏動情