休克護(hù)理常規(guī)講課教案課件

休克護(hù)理常規(guī)

休克護(hù)理常規(guī)

休克休克病因和分類1休克的病理生理改變及臨床表現(xiàn)2休克的病情評估3休克的護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、工作流程4休克休克病因和分類1休克的病理生理改變及臨床2休克的病情評估

休克的定義

休克定義：機(jī)體在各種有害因子侵襲時(shí)發(fā)生的一種以全身有效循環(huán)血量下降，組織血液灌流量減少為特征，進(jìn)而有細(xì)胞代謝和功能紊亂及器官功能障礙的病理過程。

是指單位時(shí)間通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細(xì)血管中的血量。其依賴于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周圍血管張力休克的定義休克定義：機(jī)體在各種有害因子侵襲時(shí)發(fā)生的面色蒼白四肢濕冷脈搏細(xì)速尿量減少表情淡漠神志不清搶救原則——改善微循環(huán)障礙shock微循環(huán)動(dòng)脈灌注不足與缺氧是各型休克發(fā)生發(fā)展的共同規(guī)律面色蒼白四肢濕冷脈搏細(xì)速尿量減少表情淡漠搶救原則——改善微循一、休克的病因失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強(qiáng)烈神經(jīng)刺激心臟和大血管病變

hemorrhagicshockburnshock

traumaticshockinfectiousshock

anaphylacticshockneurogenicshock

cardiogenicshock一、休克的病因失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強(qiáng)烈神經(jīng)刺激心臟和大二、休克分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克休克二、休克分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏三、休克的病理生理和臨床表現(xiàn)以失血性休克為例，按照休克的發(fā)展過程分為三期：

Ⅰ期：休克的代償期

Ⅱ期：休克的進(jìn)展期

Ⅲ期：休克的難治期三、休克的病理生理和臨床表現(xiàn)以失血性休克為例，按照休克的發(fā)

1、休克的代償期（缺血性缺氧期）少灌少流，灌少于流組織缺血、缺氧缺血缺氧期組織灌流狀態(tài)血液重新分布皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟收縮明顯腦血管變化不明顯心血管擴(kuò)張“自身輸血”——肌性小靜脈收縮，增加回心血量“第一道防線”“自身輸液”——毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降組織液回流入血管“第二道防線”1、休克的代償期（缺血性缺氧期）少灌少流，灌少于流組織缺

1、休克Ⅰ期主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷96/min脈搏細(xì)速尿量減少神志清楚煩躁不安105/85mmHg血壓略降脈壓減小治療原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙1、休克Ⅰ期主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷96/min

2、休克進(jìn)展期（淤血性缺氧期）灌多于流血液淤滯組織細(xì)胞淤血性缺氧淤血缺氧期組織灌流狀態(tài)“自身輸液”、“自身輸血”作用停止毛細(xì)血管血流淤滯，流體靜壓升高毛細(xì)血管通透性增高,血漿外滲，血液濃縮惡性循環(huán)的形成微循環(huán)血管大量開放血液滯留，回心血量減少心輸出量、血壓下降組織灌流進(jìn)一步減少缺血、缺氧、酸中毒毛細(xì)血管流體靜壓↑毛細(xì)血管通透性↑血漿外滲血液濃縮紅細(xì)胞聚集微循環(huán)淤滯2、休克進(jìn)展期（淤血性缺氧期）灌多于流血液淤滯組織細(xì)胞

2、休克Ⅱ期

主要臨床表現(xiàn)心灌流不足——心搏無力腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺血壓進(jìn)行性下降腦灌流不足——轉(zhuǎn)向昏迷80/50mmHg2、休克Ⅱ期主要臨床表現(xiàn)心灌流不足——心搏無力

3、休克難治期（微循環(huán)衰竭期）不灌不流，血液高凝組織細(xì)胞無血供微循環(huán)衰竭期組織灌流狀態(tài)纖維蛋白原增加血細(xì)胞聚集血液粘滯度高血液高凝血液流速減慢DIC酸中毒DIC的發(fā)生微血管反應(yīng)性顯著下降

微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥物反應(yīng)性消失3、休克難治期（微循環(huán)衰竭期）不灌不流，血液高凝組織細(xì)胞主要臨床表現(xiàn)

3、休克Ⅲ期循環(huán)衰竭

血壓進(jìn)行性下降，脈搏細(xì)速，CVP降低，靜脈塌陷毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象

白細(xì)胞粘著和嵌塞，毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹，DIC重要器官功能障礙或衰竭主要臨床表現(xiàn)3、休克Ⅲ期循環(huán)衰竭4、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

腎臟

急性腎功能衰竭--死亡主要原因肺臟

急性呼吸功能衰竭

心臟

心功能下降腦

功能障礙消化道

粘膜上皮細(xì)胞屏障功能受損肝功能

內(nèi)毒素血癥4、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害腎臟急性腎功能衰竭--死亡主要原

四、休克的病情評估

臨床觀察血流動(dòng)力學(xué)檢測

實(shí)驗(yàn)室檢查四、休克的病情評估臨床觀察血流動(dòng)力學(xué)檢測實(shí)驗(yàn)室檢查1、臨床觀察神志皮膚血壓脈搏呼吸尿量1、臨床觀察神志皮膚血壓脈搏呼吸尿量原則一看：看意識、膚色、甲床、頸靜脈、呼吸二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測：測血壓和脈壓四量：尿量休克的早期診斷至關(guān)重要！！！原則一看：看意識、膚色、甲床、頸靜脈、呼吸休克的早期診斷2、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓CVP肺毛細(xì)血管楔壓PCWP心排血量CO心臟指數(shù)CI休克指數(shù)＝脈搏／收縮壓（mmHg）2、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓CVP3、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)失血性、感染性休克動(dòng)脈血?dú)夥治隽私饨M織供氧情況及酸堿平衡情況動(dòng)脈血乳酸鹽測定

估計(jì)休克和復(fù)蘇的變化趨勢電解質(zhì)DIC的檢測

3、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)失血性、感染性休克五、休克護(hù)理常規(guī)（一）觀察要點(diǎn)1、嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。2、嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。3、密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。五、休克護(hù)理常規(guī)（一）觀察要點(diǎn)五、休克護(hù)理常規(guī)4、觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。5、嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否∠30ml／h；同時(shí)注意尿比重的變化，6、注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)狻⒛δ芗案文I功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。7、密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。五、休克護(hù)理常規(guī)4、觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。五、休克護(hù)理常規(guī)（二）護(hù)理要點(diǎn)1、取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。2、迅速建立靜脈通道，保證及時(shí)用藥。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。3、做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。五、休克護(hù)理常規(guī)五、休克護(hù)理常規(guī)4、需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。5、保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機(jī)給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細(xì)胞代謝障礙。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備行氣管插管。五、休克護(hù)理常規(guī)五、休克護(hù)理常規(guī)6、留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意電解質(zhì)情況，做好護(hù)理記錄。7、保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。8、做好各種管道的管理與護(hù)理，預(yù)防各種感染。五、休克護(hù)理常規(guī)6、留置導(dǎo)尿，嚴(yán)密測量每小時(shí)尿量，準(zhǔn)確記錄2五、休克護(hù)理常規(guī)9、病因護(hù)理：積極配合醫(yī)生治療原發(fā)病，按其不同病因進(jìn)行護(hù)理。10、做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)。11、嚴(yán)格交接班制度：交接班時(shí)要將患者的基礎(chǔ)疾病、診治經(jīng)過、藥物準(zhǔn)備情況、患者目前情況、特殊醫(yī)囑和注意事項(xiàng)等詳細(xì)進(jìn)行交接班，每班要詳細(xì)記錄護(hù)理記錄。五、休克護(hù)理常規(guī)六、休克的應(yīng)急預(yù)案（一）1、患者發(fā)生休克，立即通知醫(yī)生。2、護(hù)士立即開通靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液或合理使用抗生索。3、給予氧氣吸入。4、病情觀察：嚴(yán)密觀察患者生命體征神志、口唇、未梢循環(huán)。六、休克的應(yīng)急預(yù)案（一）1、患者發(fā)生休克，立即通知醫(yī)生。六、休克的應(yīng)急預(yù)案（二）5、注意保暖，防止褥瘡，防止墜床，保護(hù)角膜。6、正確留取標(biāo)本并及時(shí)送檢。7、安慰患者和家屬，做好心理護(hù)理。8、準(zhǔn)確、及時(shí)記錄搶救經(jīng)過。六、休克的應(yīng)急預(yù)案（二）5、注意保暖，防止褥瘡，防止墜床，保七、休克的工作流程患者發(fā)生休克--通知醫(yī)生--選擇粗大血管，開通靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液或合理使用抗生索--氧氣吸入--嚴(yán)密觀察患者生命體征神志、口唇、未梢循--注意保暖--正確留取標(biāo)本及時(shí)送檢--安慰患者和家屬，做好心理護(hù)理--準(zhǔn)確、及時(shí)記錄搶救經(jīng)過七、休克的工作流程患者發(fā)生休克--通知醫(yī)生--選擇粗大血管，休克護(hù)理常規(guī)講課教案課件休克護(hù)理常規(guī)

休克護(hù)理常規(guī)

休克休克病因和分類1休克的病理生理改變及臨床表現(xiàn)2休克的病情評估3休克的護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、工作流程4休克休克病因和分類1休克的病理生理改變及臨床2休克的病情評估

休克的定義

休克定義：機(jī)體在各種有害因子侵襲時(shí)發(fā)生的一種以全身有效循環(huán)血量下降，組織血液灌流量減少為特征，進(jìn)而有細(xì)胞代謝和功能紊亂及器官功能障礙的病理過程。

是指單位時(shí)間通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細(xì)血管中的血量。其依賴于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周圍血管張力休克的定義休克定義：機(jī)體在各種有害因子侵襲時(shí)發(fā)生的面色蒼白四肢濕冷脈搏細(xì)速尿量減少表情淡漠神志不清搶救原則——改善微循環(huán)障礙shock微循環(huán)動(dòng)脈灌注不足與缺氧是各型休克發(fā)生發(fā)展的共同規(guī)律面色蒼白四肢濕冷脈搏細(xì)速尿量減少表情淡漠搶救原則——改善微循一、休克的病因失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強(qiáng)烈神經(jīng)刺激心臟和大血管病變

hemorrhagicshockburnshock

traumaticshockinfectiousshock

anaphylacticshockneurogenicshock

cardiogenicshock一、休克的病因失血與失液燒傷創(chuàng)傷感染過敏強(qiáng)烈神經(jīng)刺激心臟和大二、休克分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克休克二、休克分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏三、休克的病理生理和臨床表現(xiàn)以失血性休克為例，按照休克的發(fā)展過程分為三期：

Ⅰ期：休克的代償期

Ⅱ期：休克的進(jìn)展期

Ⅲ期：休克的難治期三、休克的病理生理和臨床表現(xiàn)以失血性休克為例，按照休克的發(fā)

1、休克的代償期（缺血性缺氧期）少灌少流，灌少于流組織缺血、缺氧缺血缺氧期組織灌流狀態(tài)血液重新分布皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟收縮明顯腦血管變化不明顯心血管擴(kuò)張“自身輸血”——肌性小靜脈收縮，增加回心血量“第一道防線”“自身輸液”——毛細(xì)血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降組織液回流入血管“第二道防線”1、休克的代償期（缺血性缺氧期）少灌少流，灌少于流組織缺

1、休克Ⅰ期主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷96/min脈搏細(xì)速尿量減少神志清楚煩躁不安105/85mmHg血壓略降脈壓減小治療原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)障礙1、休克Ⅰ期主要臨床表現(xiàn)面色蒼白四肢濕冷96/min

2、休克進(jìn)展期（淤血性缺氧期）灌多于流血液淤滯組織細(xì)胞淤血性缺氧淤血缺氧期組織灌流狀態(tài)“自身輸液”、“自身輸血”作用停止毛細(xì)血管血流淤滯，流體靜壓升高毛細(xì)血管通透性增高,血漿外滲，血液濃縮惡性循環(huán)的形成微循環(huán)血管大量開放血液滯留，回心血量減少心輸出量、血壓下降組織灌流進(jìn)一步減少缺血、缺氧、酸中毒毛細(xì)血管流體靜壓↑毛細(xì)血管通透性↑血漿外滲血液濃縮紅細(xì)胞聚集微循環(huán)淤滯2、休克進(jìn)展期（淤血性缺氧期）灌多于流血液淤滯組織細(xì)胞

2、休克Ⅱ期

主要臨床表現(xiàn)心灌流不足——心搏無力腎血流持續(xù)不足——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發(fā)涼，發(fā)紺血壓進(jìn)行性下降腦灌流不足——轉(zhuǎn)向昏迷80/50mmHg2、休克Ⅱ期主要臨床表現(xiàn)心灌流不足——心搏無力

3、休克難治期（微循環(huán)衰竭期）不灌不流，血液高凝組織細(xì)胞無血供微循環(huán)衰竭期組織灌流狀態(tài)纖維蛋白原增加血細(xì)胞聚集血液粘滯度高血液高凝血液流速減慢DIC酸中毒DIC的發(fā)生微血管反應(yīng)性顯著下降

微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥物反應(yīng)性消失3、休克難治期（微循環(huán)衰竭期）不灌不流，血液高凝組織細(xì)胞主要臨床表現(xiàn)

3、休克Ⅲ期循環(huán)衰竭

血壓進(jìn)行性下降，脈搏細(xì)速，CVP降低，靜脈塌陷毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象

白細(xì)胞粘著和嵌塞，毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹，DIC重要器官功能障礙或衰竭主要臨床表現(xiàn)3、休克Ⅲ期循環(huán)衰竭4、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害

腎臟

急性腎功能衰竭--死亡主要原因肺臟

急性呼吸功能衰竭

心臟

心功能下降腦

功能障礙消化道

粘膜上皮細(xì)胞屏障功能受損肝功能

內(nèi)毒素血癥4、內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害腎臟急性腎功能衰竭--死亡主要原

四、休克的病情評估

臨床觀察血流動(dòng)力學(xué)檢測

實(shí)驗(yàn)室檢查四、休克的病情評估臨床觀察血流動(dòng)力學(xué)檢測實(shí)驗(yàn)室檢查1、臨床觀察神志皮膚血壓脈搏呼吸尿量1、臨床觀察神志皮膚血壓脈搏呼吸尿量原則一看：看意識、膚色、甲床、頸靜脈、呼吸二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測：測血壓和脈壓四量：尿量休克的早期診斷至關(guān)重要?。?！原則一看：看意識、膚色、甲床、頸靜脈、呼吸休克的早期診斷2、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓CVP肺毛細(xì)血管楔壓PCWP心排血量CO心臟指數(shù)CI休克指數(shù)＝脈搏／收縮壓（mmHg）2、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓CVP3、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)失血性、感染性休克動(dòng)脈血?dú)夥治隽私饨M織供氧情況及酸堿平衡情況動(dòng)脈血乳酸鹽測定

估計(jì)休克和復(fù)蘇的變化趨勢電解質(zhì)DIC的檢測

3、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)失血性、感染性休克五、休克護(hù)理常規(guī)（一）觀察要點(diǎn)1、嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。2、嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。3、密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。五、休克護(hù)理常規(guī)（一）觀察要點(diǎn)五、休克護(hù)理常規(guī)4、觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。5、嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否∠30ml／h；同時(shí)注意尿比重的變化，6、注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。7、密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。五、休克護(hù)理常規(guī)4、觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。五、休克護(hù)理常規(guī)（二）護(hù)理要點(diǎn)1、取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。2、迅速建立靜脈通道，保證及時(shí)用藥。根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)作好配血、輸血準(zhǔn)備。3、做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。五、休克護(hù)理常規(guī)五、休克護(hù)理常規(guī)4、需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥，隨時(shí)監(jiān)測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應(yīng)注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。5