嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉

關(guān)于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日概述1、發(fā)達(dá)國(guó)家創(chuàng)傷已經(jīng)成為繼心腦血管病、腫瘤、傳染病之后的第４位死因。2、在美國(guó)每年直接死于創(chuàng)傷超過10萬人，為30歲以下人群的首要死亡原因。3、我國(guó)每年死于創(chuàng)傷的達(dá)70~80萬人，“死因順位”第5。第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日International

Trauma

Anesthesia

and

Critical

Care

Society

(國(guó)際創(chuàng)傷麻醉與急救學(xué)會(huì)，簡(jiǎn)稱ITACCS)網(wǎng)址/或/itaccs,創(chuàng)立于1988年。British

Trauma

Society(英國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì))網(wǎng)址

/bts/,創(chuàng)立于1989年。American

Trauma

Society(美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)，簡(jiǎn)稱ATS)

The

American

Association

for

the

Surgery

of

Trauma(美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)，簡(jiǎn)稱AAST)

The

Trauma

Network(創(chuàng)傷網(wǎng)，簡(jiǎn)稱TraumaNET)。創(chuàng)傷網(wǎng)（/）由國(guó)際創(chuàng)傷麻醉與急救協(xié)會(huì)（International

Trauma

Anesthesia

and

Critical

Care

Society）、英國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)（British

Trauma

Society）及澳大利亞創(chuàng)傷學(xué)會(huì)（Australian

Trauma

Society）于1995年聯(lián)合創(chuàng)辦的國(guó)際性創(chuàng)傷外科專業(yè)網(wǎng)站。第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日麻醉處理的主要內(nèi)容1、對(duì)病人病情正確評(píng)估，了解各系統(tǒng)、器官的功能狀態(tài)；2、采取相應(yīng)治療措施增強(qiáng)生命器官功能；3、選擇合適的麻醉方法和麻醉藥；4、術(shù)中進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正異常的器官功能；5、積極防治術(shù)后并發(fā)癥。第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日一、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情評(píng)估1、ASA病情評(píng)估分級(jí)；2、閉合性顱腦損傷的傷情評(píng)分與分型；格拉斯哥昏迷記分法（Glasgowcomascorescale，GCS）傷情分型:輕,13~15分,意識(shí)障礙<20分鐘中,9~12分,意識(shí)障礙20分鐘~6小時(shí)重,3~8分,昏迷>6小時(shí)或傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)情況惡化再次昏迷。第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日3、創(chuàng)傷評(píng)分(TS)A—GCS換算成5級(jí)評(píng)分,GCS:14~15為5分,11~13為4分,8~10為3分,5~7為2分,3~4為1分;B—呼吸頻率(次/分):20~24為4分,25~35為3分,>35為2分,<10為1分,0為0分;C—呼吸困難:無為1分,有為0分;D—收縮壓:>90mmHg為4分,70~89mmHg為3分,50~69mmHg為2分,0~49mmHg為1分,無為0分;E—毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn):正常為2分,延遲為1分,無反應(yīng)為0分;TS=A+B+C+D+E分值越小,創(chuàng)傷程度越重。第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日4、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生命器官功能評(píng)估

(1)心功能評(píng)估

可根據(jù)病人活動(dòng)后表現(xiàn)和屏氣試驗(yàn)等進(jìn)行估計(jì)

(2)肺功能評(píng)估

初步評(píng)估①呼吸困難程度分級(jí)②測(cè)量胸腔周徑③吹火柴試驗(yàn)呼吸困難程度分級(jí)

分級(jí)依據(jù)0無呼吸困難癥狀

Ⅰ能根據(jù)需要遠(yuǎn)走,但易疲勞,不愿步行

Ⅱ步行距離有限,走一兩條街需停步休息

Ⅲ短距離走動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難

Ⅳ靜息時(shí)也出現(xiàn)呼吸困難第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日

進(jìn)一步評(píng)估如果呼吸困難程度超過Ⅱ度者,就需進(jìn)一步測(cè)量肺功能的其它指標(biāo):VC、FEV1

、MEFR、MVV、PaO2、PaCO2等。估計(jì)手術(shù)后并發(fā)肺功能不全的高度危險(xiǎn)指標(biāo)

肺功能測(cè)驗(yàn)項(xiàng)目正常值高度危險(xiǎn)值

肺活量（VC）

2.44~3.47L<1.0L

第1秒時(shí)間肺活量(FEV1)2.83L<0.5L

最大呼吸流率(MEFR)336~288L/min<100L/min

最大通氣量(MVV)82.5~104L/min<50L/min

動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)75~100mmHg<55mmHg

動(dòng)脈CO2分壓(PaCO2)35~45mmHg>45mmHg

第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日(3)肝功能評(píng)估Child肝功能分級(jí)法（1964）Child－PUgh改良肝功能計(jì)分分級(jí)法（1973）

計(jì)分

1分

2分

3分

血清膽紅素（umol／L）

＜34.2

34.2～51.3

＞51.3

血清清蛋白（g／L）

＞35

30～35

＜30

凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（S）

＜4

4～6

＞6

腹水

無

少／中

明顯

腦病

無

輕

中重

注：積分5~7分為A級(jí)，8~10分為B級(jí)；11~15分為C級(jí)。第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日（4）腎功能評(píng)估尿常規(guī)血漿白蛋白*血尿素氮（BUN）*內(nèi)生肌酐清除率尿濃縮試驗(yàn)酚紅排泌試驗(yàn)第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日

（5）失血量的估計(jì)失血量、失液量的估計(jì)和血容量的補(bǔ)充是嚴(yán)重創(chuàng)傷病人圍術(shù)期處理的重點(diǎn)問題之一。肝腎破裂、大血管損傷、骨盆骨折、股股骨折、顱腦、胸部及廣泛皮膚撕傷出血量可達(dá)1000~5000ml，腸梗阻早期腸腔積液即達(dá)1500ml，發(fā)展到絞笮時(shí)可達(dá)4000~6000ml。

第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日1、一般狀況

失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無自覺癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時(shí)，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時(shí)急性失血已達(dá)2000ml以上。

第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日2、脈搏

脈搏的改變是判斷失血程度的重要指標(biāo)。急性出血時(shí)血容量銳減、最初的機(jī)體代償是心率加快。當(dāng)大量出血時(shí)，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計(jì)為800～1600ml；脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí)，失血已達(dá)1600ml以上。

第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日3、血壓

血壓的變化同脈搏一樣，是估計(jì)失血量的可靠指標(biāo)。

當(dāng)急性失血800ml以上時(shí)（占總血量的20%），收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓縮小。盡管此時(shí)血壓尚正常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)改變。急性失血800～1600ml時(shí)（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至

70～80mmHg，脈壓小。急性失血1600ml以上時(shí)（占總血量的40%），收縮壓可降至50～70mmHg，更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零。

第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日4、血象血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，上述數(shù)值可以暫時(shí)無變化。一般需3～4h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大。

第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的病情特點(diǎn)：

1、病情緊急

2、病情嚴(yán)重

3、病情復(fù)雜

4、疼痛劇烈

5、飽胃第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日二、嚴(yán)重創(chuàng)傷病人的麻醉特點(diǎn)1、對(duì)麻醉藥物耐受性差2、難以配合麻醉3、難以避免嘔吐誤吸4、麻醉藥作用明顯延長(zhǎng)5、常伴有不同程度的脫水、酸中毒6、常需支持循環(huán)功能第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日三、麻醉前的急救及治療1、確保氣道通暢及供氧2、確保靜脈通路通暢及迅速補(bǔ)足血容量3、糾正代謝性酸中毒4、解除病人疼痛5、監(jiān)測(cè)第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日四、麻醉處理原則1、麻醉藥與麻醉方法選擇（1）麻醉前用藥鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物抗膽堿藥物昏迷或危重病人免用或麻醉過程中酌用小量，經(jīng)靜脈第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日

（2）麻醉選擇

1）全身麻醉

應(yīng)避免采用在某些情況下不宜用的藥物： 氯胺酮 琥珀膽堿 氧化亞氮 硫噴妥鈉第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日

麻醉誘導(dǎo)關(guān)鍵是控制氣道，防止胃內(nèi)容物返流和誤吸

1、放置粗胃管吸引

2、H2–受體拮抗劑

3、表面麻醉清醒插管

4、壓迫環(huán)狀軟骨第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日麻醉維持多種麻醉藥復(fù)合+肌松藥的平衡麻醉長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)可采用淺全麻輔助神經(jīng)阻滯或局麻第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日2）椎管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)麻醉所致的交感阻滯削弱失血病人穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)的代償能力。3）部位麻醉

適用于肢體創(chuàng)傷手術(shù)的麻醉。休克病人對(duì)局麻藥的耐量降低。第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日2、監(jiān)測(cè)1）脈率和動(dòng)脈壓2）尿量3）中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓4）體溫5）血細(xì)胞比容6）動(dòng)脈血乳酸鹽7）動(dòng)脈血?dú)獾诙捻?/p>