2022年醫(yī)學專題-腦血管講座

Watershed

infarctsorinternalborderzoneinfarcts(IBI)

第一頁，共六十八頁。Vascularterritoriesofthecerebralarteries第二頁，共六十八頁。頸內(nèi)動脈(dòngmài)系統(tǒng)椎-基動脈(dòngmài)系統(tǒng)Artery:CircleofWillisPCA2后交通(jiāotōng)支2ICAACA1前交通支第三頁，共六十八頁。第四頁，共六十八頁。2222219條血管(xuèguǎn)第五頁，共六十八頁。$35.45

$34.45$20.95第六頁，共六十八頁。第七頁，共六十八頁。Vascularterritoriesofthecerebralarteries第八頁，共六十八頁。梗塞可分三類(sānlèi):

corticalinfarctsterritorial梗塞：ACA,MCA,PCA

watershed梗塞：ACA-MCA,MCA-PCA

perforatingarteryinfarcts(PAI)，分兩部分深穿通支：分布到基底節(jié)，內(nèi)囊和丘腦等淺穿通支：位于半卵圓中心和外囊區(qū)域,又稱“whitemattermedullaryinfarcts”

internalborderzoneinfarcts(IBI)CLASSIFICATION第九頁，共六十八頁。PatternsofinfarctionInternalborderzoneinfarctions(deepMCA-ACA)Territorialinfarction(PCA)borderzoneinfarctionsLacunarinfaction皮質(zhì)(pízhì)皮質(zhì)(pízhì)深穿通(chuāntōnɡ)支淺穿通支未顯示第十頁，共六十八頁。TerritorialInfarcts

(ACA,MCA,PCA)第十一頁，共六十八頁。CORTICALVASCULARTERRITORIES第十二頁，共六十八頁。Anteriorcerebralartery供應額葉頂葉內(nèi)側(cè)部分和胼胝(piánzhī)體前部、基底節(jié)和內(nèi)囊第十三頁，共六十八頁。49MAkinesia,abulia,andmutism

infarctofrecurrentarteryofHuebnerHeubner‘s動脈是ACA分支,起源于A1或前交通動脈，供應內(nèi)囊前肢，尾狀核頭和前蒼白球臨床表現(xiàn):對側(cè)下肢無力(wúlì)和感覺↓，如雙側(cè)ACA梗塞：意志力喪失，截癱和尿失禁本例：最近有前交通動脈瘤手術(shù)

AxialCTAxialCTAxialCT第十四頁，共六十八頁。59yofemalewithmultiplefallsoverlastweekend低密度位于(wèiyú)caudatehead,anteriorlimbinternalcapsuleandanteriorputamenRecurrentarteryofHeubner第十五頁，共六十八頁。Anteriorcerebralarteryinfarction第十六頁，共六十八頁。AnteriorcerebralarteryTheACAsuppliesthemedialpartofthefrontalandtheparietallobeandtheanteriorportionofthecorpuscallosum,basalgangliaandinternalcapsule.第十七頁，共六十八頁。ACAinfarction第十八頁，共六十八頁。

Anteriorcerebralarteryinfarction腦室(nǎoshì)上切面：右半球旁矢狀區(qū)高信號典型大腦(dànǎo)前動脈梗塞征T2-第十九頁，共六十八頁。A60-year-oldmalewithahistoryofdiabetesmellitus,tobaccouse,andhypertensionpresentedwithachiefcomplaintoftransientright-handedclumsinessandslurredspeechananteriorcerebralarteryterritoryinfarct.第二十頁，共六十八頁。MCASuperimposed

Maps第二十一頁，共六十八頁。第二十二頁，共六十八頁。DWI:大腦中動脈梗塞(gěngsè)類型淺穿支一個(yīɡè)M2分支主干(zhǔgàn)或多個M2分支皮質(zhì)梗塞皮質(zhì)下梗塞深穿支內(nèi)側(cè)分水嶺外側(cè)分水嶺第二十三頁，共六十八頁。第二十四頁，共六十八頁。MCAinfarction.Involvementofcorticalbranchesanddeepperforatinglenticulo-striatearteries第二十五頁，共六十八頁。MCAinfarctionwithluxuryperfusionOntheenhancedCT-imagesofapatientwithaninfarctionintheterritoryofthemiddlecerebralartery(MCA).

Thereisextensivegyralenhancement(luxuryperfusion).

Sometimesthisluxuryperfusionmayleadtoconfusionwithtumoralenhancement.第二十六頁，共六十八頁?；坠?jié)血供：lenticulostriatearteries（LSA）第二十七頁，共六十八頁。Lenticulostriatearteries：分為(fēnwéi)內(nèi)外側(cè)支外側(cè)(wàicè)支為水平M1段分支內(nèi)側(cè)支為A1分支(fēnzhī)第二十八頁，共六十八頁。MCA的深穿支供應(gōngyìng)基底節(jié)大部分Heubner動脈是最大分支供應(gōngyìng)尾核頭前內(nèi)和內(nèi)囊前下外側(cè)(wàicè)豆紋動脈(桔色)內(nèi)側(cè)豆紋動脈(紅)基底節(jié)血供：lenticulostriatearteries（LSA）內(nèi)側(cè)豆紋動脈外側(cè)豆紋動脈供應部分海馬，內(nèi)囊后肢，并且向上延伸到側(cè)腦室中央部外后區(qū)

P1段發(fā)出，供應中腦和丘腦PCA的深穿支(紅)(桔色)第二十九頁，共六十八頁。第三十頁，共六十八頁。LacunarInfarcts定義：腦深部(基底節(jié)、丘腦，白質(zhì))和腦干的小梗塞，由一條(yītiáo)深穿支閉塞所致病因：動脈粥樣硬化是最常見原因，其次為栓塞，常常為心源性第三十一頁，共六十八頁。alacunarinfarctintheleftthalamusThereisonlyasmallareaofsubtlehyperintensityT2WFLAIROntheFLAIRimagetheinfarctishardlyseen第三十二頁，共六十八頁。Posteriorcerebralartery主干(zhǔgàn):圍繞中腦并到達幕上,供應枕葉(視覺)和后下顳葉（記憶）穿通支:中腦,丘腦,丘腦下部第三十三頁，共六十八頁。第三十四頁，共六十八頁。T1Post-contrastcoronalNeckMRA：頸部大血管(xuèguǎn)無明顯梗塞DWI72歲，左利，胸痛5天，不認識信用卡，加油站和醫(yī)生辦公室神經(jīng)系統(tǒng)檢查為失讀癥而沒有(méiyǒu)失寫(癥).Acuteinfarction(5dayold)involvingtheleftPCAterritory左后顳枕高信號(xìnhào)FLAIRT1輕度增強第三十五頁，共六十八頁。PosteriorCerebralArteryInfarctionPCA主干:圍繞中腦并到達幕上,供應枕葉(視覺)和后下顳葉（記憶(jìyì)）穿通支:中腦,丘腦,丘腦下部左枕葉低密度第三十六頁，共六十八頁。T2WI：左側(cè)PCA區(qū)域梗塞，并且描繪出Willis環(huán)脈管系統(tǒng)(xìtǒng)，顯著右后交通動脈（箭頭）急性右大腦后動脈梗塞

發(fā)病12小時(xiǎoshí)，左側(cè)同向偏盲第三十七頁，共六十八頁。SCA+PCAcerebellarinfarction：intheregionofSCAbrainsteminfarction：intheterritoryofPCASCAPCA注意病灶均不越過(yuèguò)中線第三十八頁，共六十八頁。basilarartery（BA）

小腦(xiǎonǎo)和腦干

第三十九頁，共六十八頁。basilarartery（BA）小腦前下動脈(AICA)是BA直徑較大分支,由BA下,中1/3結(jié)合處發(fā)出供應:橋腦被蓋外側(cè),橋臂,中小腦腳小腦:小葉(xiǎoyè),前小腦小部分

internalauditoryartery(IAA)常由AICA或BA直接發(fā)出posteriorcerebralartery(PCA);為BA終末支,供應中腦,丘腦,顳枕內(nèi)側(cè)小腦上動脈在左右PCA交叉處附近,由基底動脈發(fā)出供應:橋腦和中腦的外側(cè),小腦上面BA在橋腦腹側(cè)始于橋延結(jié)合部,由2個椎動脈融合(rónghé)而成分別發(fā)出分支(median,paramedian,short,andlongcircumferentialbranches)PCASCABA的橋支AICAIAAPICAAnteriorspinalartery第四十頁，共六十八頁。ThethreemajorarteriesofthecerebellumThethreemajorarteriesofthecerebellum:theSCA,AICA,andPICA.(AnteriorinferiorcerebellararteryisAICA.).B.Viwofthecerebellumremovedfromthebrainstemtorevealtheventralsurface第四十一頁，共六十八頁。UpperCerebellumlowercerebellummidcerebellumCerebellum-Parasagital第四十二頁，共六十八頁。aleft-sidedPICA-infarction一側(cè)梗塞：上蚓支為矢狀分布(fēnbù)，不越過中線，故病灶中線輪廓清晰，注意早期水腫可越過中線，使診斷困難基底動脈的分支不越過中線，故腦橋梗塞常位于旁正中(zhèngzhōng)，邊界清晰雙邊梗塞：難以(nányǐ)存活而罕見，有時可見側(cè)小梗死病灶中線輪廓清晰第四十三頁，共六十八頁。aleft-sidedPICA-infarctionNoticetheposteriorextention.

Theinfarctionwastheresultofadissection(bluearrow).第四十四頁，共六十八頁。74歲，男，突發(fā)頭暈，構(gòu)音障礙，耳鳴，聽力障礙，惡心和嘔吐：VA閉塞(bìsè)導致AICA梗塞入院(rùyuàn)CT小腦半球前表面低密度區(qū)高信號(xìnhào)灶外下腦橋，中小腦腳及小腦半球前表面（包括小葉）高信號右椎動脈閉塞延髓前右椎動脈高信號，為新鮮血栓T1WIMRADWIT2WI-第四十五頁，共六十八頁。MRIfindingsinapatientwithanteriorinferiorcerebellararteryterritoryinfarctionPossibleborderzoneinfarctbetweenPICAandAICAisalsoseenDWIT2WI左小腦(xiǎonǎo)中腳和背外側(cè)橋腦高信號第四十六頁，共六十八頁。小腦上動脈(dòngmài)梗塞,基底動脈(dòngmài)狹窄左小腦(xiǎonǎo)中部高信號,累及小腦(xiǎonǎo)蚓部和小腦(xiǎonǎo)上腳和中腳,4腦室輕度受壓第四十七頁，共六十八頁。Basilararteryinfarction左中腦梗死右橋腦梗死左延髓(yánsuǐ)梗死右丘腦梗死第四十八頁，共六十八頁。WatershedInfarcts第四十九頁，共六十八頁。WatershedInfarcts定義：灌注不足導致大腦主要動脈邊界區(qū)域(qūyù)梗塞可分兩種類型皮質(zhì)型:Corticalborderzoneinfarctions位于皮質(zhì)與鄰近皮質(zhì)下白質(zhì)之間ACA/MCAMCA/PCA深白質(zhì)型：Internalborderzoneinfarctions（見下圖）位于半卵圓中心和放射冠,有兩型：MCA的皮質(zhì)支和白質(zhì)支之間MCA深白質(zhì)-ACA深白質(zhì)之間第五十頁，共六十八頁。Internalborderzoneinfarctions位置：半卵圓中心和放射冠,有兩型：MCA皮質(zhì)和白質(zhì)支之間（深淺支之間）MCA豆紋穿通(chuāntōnɡ)支-MCA深穿通(chuāntōnɡ)皮質(zhì)支兩條主要血管的白質(zhì)之間MCA深白質(zhì)分支-ACA深白質(zhì)分支第五十一頁，共六十八頁。F?rsterAetal.(2008)MechanismsofDisease:pathophysiologicalconceptsofstrokeinhemodynamicriskzones—dohypoperfusionandembolisminteract?NatClinPractNeurol

10.1038/ncpneuro0752Examplesofborderzoneinfarctsondiffusion-weightedMRIAnteriorcorticalborderzoneinfarct(CBI).PosteriorCBI.CombinedanteriorandposteriorCBI(D,E)Internalborderzoneinfarcts.(F)Combinedinternalborderzoneinfarctandterritorialinfarct.第五十二頁，共六十八頁。Corticalborderzoneinfarctions：ACA-MCA第五十三頁，共六十八頁。Figure3.HighCTsliceshowsthelocationof3smalllefthemisphereborderzoneinfarctions,appearingasachain.第五十四頁，共六十八頁。低血壓-內(nèi)分水嶺梗塞(gěngsè)Noteleftsuperiorparietallobuleinfarctintheexpectedlocationofthemiddlecerebralartery(MCA)/posteriorcerebralartery(PCA)corticalborderzone.centruminfarctsinarosaryconfigurationconsistentwithinternalborderzoneinfarctsinapatientwithhypotension

T2FLAIR第五十五頁，共六十八頁。Figure1Positivediffusion-weightedMRIscanofthebraindemonstratingunilateralwatershedinfarction(whiteareas)LearyCRandCaplanLR(2007)TechnologyInsight:brainMRIandcardiacsurgery—detectionofpostoperativebrainischemiaNatClinPractCardiovascMed

4:379–388doi:10.1038/ncpcardio0915第五十六頁，共六十八頁。a58-year-oldwomanwithnew-onsetatrialfibrillationMultiplecorticalborderzoneembolicinfarctsareseenbetweentheanteriorcerebralartery(ACA),middlecerebralartery(MCA),andposteriorcerebralartery(PCA)territories.ImagedemonstrateslaminarnecrosisofthesuperiorparietallobulecortexSagittalT1-weightedimagein第五十七頁，共六十八頁。PETimagesinapatientwithrightICAocclusionwhoshowedinternalborderzoneinfarctionwithcorticalextensiononcorrespondingMRI/cgi/content/figsonly/46/12/1973paralleldecreaseofFMZ-BP,CBF,CMRO2,andanincreaseofOEF2differentlevels內(nèi)分水嶺梗塞(gěngsè)皮質(zhì)(pízhì)分水嶺梗塞第五十八頁，共六十八頁。IllustrativeexamplesofwatershedinfarctsinpatientswithICAdisease皮質(zhì)分水嶺（前部(qiánbù)重，后部輕）內(nèi)分水嶺梗死（念珠狀以及融合型）典型分水嶺梗死：三個不同(bùtónɡ)病人右半球前分水嶺梗塞，累及(lěijí)ACA與MCA皮質(zhì)表層狹長區(qū)域CTT2右半卵園中心：內(nèi)分水嶺梗死（念珠狀）

白質(zhì)型DWI：同一患者不同切面皮質(zhì)型混合型不同切面第五十九頁，共六十八頁。centruminfarctsinarosaryconfigurationconsistentwithinternalborderzoneinfarctsinapatientwithhypotension

Noteleftsuperiorparietallobuleinfarctintheexpectedlocationofthemiddlecerebralartery(MCA)/posteriorcerebralartery(PCA)corticalborderzone.念珠(niànzhū)

internalborderzoneinfarctsDWI第六十頁，共六十八頁。ThisyoungpatienthadprolongedhypotensionasaresultofadrugoverdoseMRIconfirmedthesechangeswithrestricteddiffusionandhighT2signalseendeeptothecortexThisisacharacteristicappearanceofaninternalwatershedinfarct第六十一頁，共六十八頁。Deepwatershedinfarctioninapatientwithanocclusionoftherightinternalcarotidartery左側(cè)3個連續(xù)(liánxù)切面OntheleftthreeconsecutiveCT-imagesofapatientwithanocclusionoftherightinternalcarotidarteryThispatternofdeepwatershedinfarctionisq