納米碳標(biāo)記在結(jié)直腸癌治療術(shù)中的應(yīng)用

納米碳標(biāo)記在結(jié)直腸癌治療術(shù)中的應(yīng)用內(nèi)容摘要】目的討論鈉米碳淋逢迎示蹤劑在結(jié)直腸癌根治術(shù)中臨床應(yīng)用的意義。方法采取前瞻性病例對(duì)照研究，60例結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為兩組：30例患者于術(shù)前或術(shù)中先向癌灶四周注入鈉米碳后再行根治術(shù)，30例對(duì)照組患者則不予打針納米碳。分別記錄檢測(cè)黑染淋逢迎與未黑染淋逢迎數(shù)量及淋逢迎轉(zhuǎn)移情況。結(jié)果(1)鈉米碳標(biāo)記組平均每例去除12.6個(gè)淋逢迎(6～18個(gè))，淋逢迎黑染率為51.9%。對(duì)照組平均每例去除8.1個(gè)淋逢迎(4～14個(gè))。標(biāo)記組淋逢迎檢出數(shù)明顯高于對(duì)照組(p=0.0065)。(2)標(biāo)記組黑染淋逢迎癌腫進(jìn)犯陽性率33.6%，對(duì)照組淋逢迎陽性率24.7%，標(biāo)記組黑染淋逢迎轉(zhuǎn)移率高于對(duì)照組(p=0.014),同時(shí)標(biāo)記組4mm轉(zhuǎn)移淋逢迎檢出率高于對(duì)照組(p=0.0021)。(3)2例直腸癌患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜下動(dòng)脈根部及髂內(nèi)動(dòng)脈旁有黑染淋逢迎，并相應(yīng)擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，術(shù)后病理證明淋逢迎有癌轉(zhuǎn)移。結(jié)論鈉米碳淋逢迎示蹤劑染色效果良好，術(shù)中易辨別，能指點(diǎn)手術(shù)醫(yī)師術(shù)中正確制訂手術(shù)方案進(jìn)行淋逢迎去除?！颈疚年P(guān)鍵詞語】結(jié)腸直腸腫瘤;淋巴轉(zhuǎn)移;活性碳clinicalapplicationofcarbonnanoparticleslabeledlymphnodeincurativeresectionforcolorectalcarcinomafujun,yubaoming,bianguowei,etal.departmentofcolorectalsurgery,shanghaieighthhospital,shanghai200232,china[abstract]objectivetoexplorethesignificanceofclinicalapplicationofcarbonnanoparticleslabeledlymphnodeincurativeresectionforcolorectalcarcinoma.methodswithperspectiveresearch,60patientswithcolorectalcarcinomawererandomizedintotwogroups:carbonnanoparticleswereinjectedintotheperipheryofthetumorin30patientsbeforeorduringtheoperation,and30patientswereascontrolwithoutanyinjectionduringoperation.thenumberoflymphnodes(dyedornotdyed)andthelocationofmetastaticnodeswererecordedseparately.results(1)inthelabellinggroup,theaveragenumberofeliminatedlymphnodes(12.6,618)issignificantlymorethanthatofthecontrolgroup(8.1,414)(p=0.0065).theratioofdyedlymphnodeswas51.9%.(2)themetastasisrateofdyedlymphnodesinlabellinggroupwashigherthanthatinthecontrolgroup(33.6%vs.24.7%,p=0.014),especiallysignificantin4mmnodes(p=0.0021).(3)duringoperation,twodyedlymphnodesintwocaseswerefoundattherootofinferiormesentericarteryandalongthesideofinternaliliacartery,sothedissectionwasextendedandthedyedlymphnodeswereconfirmedtobepositive.conclusionthetechniqueofcarbonnanoparticleslabeledlymphnodesiseasyandeffective.thedyedlymphnodescanbeeasilyidentifiedandcanusedasaguideforlymphnodesdissectionincolorectalcarcinomaoperation.[keywords]colorectalneoplasms;lymphnodemetastasis;charcoal結(jié)直腸癌是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，首選是外科手術(shù)治療。據(jù)報(bào)道在施行癌腫根治切除病例中，伴淋逢迎轉(zhuǎn)移者可高達(dá)45.3%[1]，而手術(shù)中盡量去除轉(zhuǎn)移淋逢迎對(duì)判定預(yù)后、指點(diǎn)術(shù)后輔助治療和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，提升生存率均具有主要意義。為了提升對(duì)轉(zhuǎn)移淋逢迎的切除率、避免遺漏，我們?cè)谛g(shù)前和術(shù)中向癌灶四周注入納米碳來標(biāo)記結(jié)直腸癌引流淋逢迎，并以此指點(diǎn)結(jié)直腸癌手術(shù)中淋逢迎的清掃，通過60例結(jié)直腸癌手術(shù)資料的比照分析，以討論它的臨床應(yīng)用價(jià)值。1臨床資料與方法1.1一般資料從2005年6月至2006年8月我們將60例結(jié)直腸癌患者隨機(jī)分為兩組：納米碳標(biāo)記組30例，其中男17例，女13例;年齡38～79歲，平均52.4歲。其中升結(jié)腸癌4例,橫結(jié)腸癌2例,降結(jié)腸癌8例,乙狀結(jié)腸癌10例，直腸上段癌3例,腹膜返折下直腸癌3例。dukes分期：a期4例，b期15例，c期10例，d期1例。術(shù)前在直腸鏡下或術(shù)中在腫瘤四周腸壁內(nèi)注入鈉米碳。對(duì)照組30例則不予打針。兩組患者在年齡、性別、及腫瘤部位之間無明顯差別，所有患者均按根治術(shù)要求行癌腫切除術(shù)。1.2染色方法納米碳由重慶萊美藥業(yè)提供,每支1ml含鈉米碳50mg,混懸液中的碳團(tuán)粒平均直徑150nm。開腹暴露病灶后，在癌腫四周選擇4～6點(diǎn)，用皮試針頭穿刺，在漿膜下潛行一段間隔后再推藥，每點(diǎn)打針0.15～0.25ml,推注速度宜慢,為防藥液滲漏取出針頭時(shí)用紗布輕壓穿刺點(diǎn)。對(duì)腹膜返折下直腸腫瘤則于術(shù)前經(jīng)直腸鏡在病灶四周黏膜下注入藥液。術(shù)中按慣例去除各站淋逢迎。1.3淋逢迎檢查細(xì)心檢查手術(shù)切除標(biāo)本各站淋逢迎，分別記錄黑染淋逢迎與未黑染淋逢迎數(shù)量以及病理檢測(cè)所有淋逢迎的轉(zhuǎn)移情況。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采取spss13.0軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，p0.05表示有顯著性差別。2結(jié)果2.1術(shù)中情況鈉米碳注入后2min左右第一站淋逢迎即見顯影,15min內(nèi)第二、三站淋逢迎相繼顯影，所有顯影淋逢迎均呈黑色點(diǎn)狀，清楚明晰易被分辨體認(rèn)。2.2淋逢迎檢出率鈉米碳標(biāo)記組共檢出淋逢迎378個(gè),平均每例檢出12.6個(gè)(少者6個(gè)，多者18個(gè))。黑染淋逢迎196個(gè)，淋逢迎黑染率為51.9%(196/378)。對(duì)照組共檢出淋逢迎243個(gè)，平均每例檢出8.1個(gè)。標(biāo)記組淋逢迎檢出數(shù)明顯高于對(duì)照組(p=0.0065)。2.3轉(zhuǎn)移淋逢迎檢出率標(biāo)記組檢出轉(zhuǎn)移淋逢迎102個(gè),淋逢迎轉(zhuǎn)移率為26.9%(102/378)，其中黑染的轉(zhuǎn)移淋逢迎為66個(gè)，占轉(zhuǎn)移淋逢迎的64.7%(66/102)，黑染淋逢迎轉(zhuǎn)移率為33.6%(66/196)。對(duì)照組轉(zhuǎn)移淋逢迎60個(gè)，淋逢迎轉(zhuǎn)移率為24.7%(60/243)。兩組總的檢出淋逢迎轉(zhuǎn)移率雖相差不多(p=0.083)。但黑染淋逢迎陽性轉(zhuǎn)移率明顯高于對(duì)照組，二者差別有顯著性意義(p=0.014)。2.44mm轉(zhuǎn)移淋逢迎檢出率標(biāo)記組共檢出4mm轉(zhuǎn)移淋逢迎9個(gè),占標(biāo)記組轉(zhuǎn)移淋逢迎總數(shù)的8.8%(9/102),其中黑染淋逢迎8個(gè)。對(duì)照組共檢出4mm轉(zhuǎn)移淋逢迎2個(gè)，占對(duì)照組轉(zhuǎn)移淋逢迎總數(shù)的3.3%(2/60)。兩組之間有顯著性差別(p=0.0021)。十分值得提出的是有2例直腸癌患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜下動(dòng)脈根部及髂內(nèi)動(dòng)脈旁有黑染淋逢迎,擴(kuò)大手術(shù)范圍并切除該處淋逢迎。術(shù)后病理示該兩處黑染淋逢迎轉(zhuǎn)移。3討論早中期結(jié)直腸癌手術(shù)患者雖然進(jìn)行了根治術(shù)，仍有約30%患者癌腫部分復(fù)發(fā)和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。其中淋逢迎轉(zhuǎn)移情況、手術(shù)中淋逢迎清掃水平及腫瘤分期是影響大腸癌預(yù)后的主要因素。因而提升淋逢迎的檢出率，尤其是轉(zhuǎn)移淋逢迎的檢出率具有主要的臨床意義。淋逢迎示蹤技術(shù)很早就被應(yīng)用于臨床，最初的示蹤劑重要是印度墨水、美藍(lán)等。但這些示蹤劑顆粒大、彌散性差、著色不明顯，故示蹤效果不睬想。1978年荻原明郎開始對(duì)活性碳這種新的淋逢迎示蹤劑進(jìn)行研究[3]。納米碳混懸打針液是采取鈉米級(jí)碳粒，經(jīng)處理、分散制成的碳懸液，打針到部分組織后迅速被巨噬細(xì)胞吞噬，進(jìn)入毛細(xì)淋巴管，滯留積聚到淋逢迎，使淋逢迎染成黑色，幾乎不進(jìn)入血管。邱存平等[4]對(duì)6例口腔癌患者進(jìn)行研究，獲得較好的淋逢迎去除效果。胃腸學(xué)組織建議要判定有無淋逢迎轉(zhuǎn)移至少需要檢測(cè)12枚淋逢迎[5]。本組研究顯示：(1)鈉米碳標(biāo)記組平均每例可去除12.6個(gè)淋逢迎,高于對(duì)照組的每例8.1個(gè),這有利于更精到準(zhǔn)確的病理分期，進(jìn)而指點(diǎn)術(shù)后輔助治療。(2)傳統(tǒng)的手工法淋逢迎活檢依靠病理科醫(yī)師眼看、手摸來尋找淋逢迎。而許多較小的淋逢迎(5mm)隱藏于系膜及脂肪中無法檢出。salvatore等在一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中證明，轉(zhuǎn)移的淋逢迎中45.4%為直徑5mm的小淋逢迎，極易漏檢[6]。因此最終導(dǎo)致分期偏低影響對(duì)治療及預(yù)后的評(píng)估。鈉米碳染色的淋逢迎呈黑色點(diǎn)狀，容易分辨體認(rèn)?？蓭椭±砜漆t(yī)師更快、更多的找到這些微小轉(zhuǎn)移淋逢迎。標(biāo)記組4mm轉(zhuǎn)移淋逢迎檢出率高于對(duì)照組,同時(shí)黑染淋逢迎轉(zhuǎn)移率高于對(duì)照組證明了這一點(diǎn)。臨床上淋逢迎病理檢測(cè)往往由于工作量大，對(duì)微小淋逢迎的檢測(cè)如不細(xì)心或經(jīng)歷體驗(yàn)不足，極易被遺漏或忽略。而淋逢迎的檢測(cè)數(shù)不只影響分期和對(duì)預(yù)后的判定，并直接影響手術(shù)清掃的范圍，更影響對(duì)術(shù)后輔助治療的決定，因此影響預(yù)后。術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用納米碳染色示蹤有助于提升病理診斷的正確性，更有利于外科醫(yī)師減少遺漏未被發(fā)現(xiàn)該清掃淋逢迎的不良后果。從本組直腸癌手術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸系膜下動(dòng)脈根部及髂內(nèi)動(dòng)脈旁有黑染淋逢迎，而此兩處淋逢迎處于慣例直腸手術(shù)解剖范圍之外，經(jīng)發(fā)現(xiàn)后我們擴(kuò)大了手術(shù)切除范圍，并及時(shí)去除了該處淋逢迎。我們以為打針鈉米碳后，能清楚顯示淋逢迎的分布情況，有利于淋逢迎的徹底去除，又可避免盲目擴(kuò)大清掃范圍以盡可能減少對(duì)正常組織的損傷。初步結(jié)果表示清楚：鈉米碳淋巴示蹤技術(shù)簡便，易操作，無任何與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，平均每例僅增長手術(shù)時(shí)間10～15min，但通過快速，精確的查找淋逢迎，提升了結(jié)直腸腫瘤臨床分期的精確性，為合理制訂手術(shù)方案，提升手術(shù)清掃淋逢迎及后續(xù)治療提供了幫助。在結(jié)直腸癌根治手術(shù)中有較好的應(yīng)用價(jià)值?！疽韵聻閰⒖嘉墨I(xiàn)】[1]董新舒.直腸癌淋巴去除范圍討論[j].雜志，1987,9(4)308.[2]sahas,norad,wongjh,etal.sentinellymphnodemappingincolorectalcancerareview[j].surgclinnortham,2000,80(6):1811.[3]荻原明郎,高橋俊雄.活性碳吸附絲裂霉素對(duì)癌性胸腹膜炎的治療[j].jposoccancerther,1985,20(9):21442153.[4]邱存平,王昌美,溫玉明,等活性碳吸附卡鉑在口腔