科學(xué)合理使用抗菌藥物課件

科學(xué)合理使用抗菌藥物科學(xué)合理使用抗菌藥物1（優(yōu)選）科學(xué)合理使用抗菌藥物（優(yōu)選）科學(xué)合理使用抗菌藥物2(金黃色葡萄球菌：可引起局部化膿感染，也可引起肺炎、偽膜性腸炎、心包炎等，甚至敗血癥、膿毒癥等全身感染）(金黃色葡萄球菌：可引起局部化膿感染，也可引起肺炎、3(肺炎鏈球菌主要引起大葉性肺炎以及氣管炎、中耳炎、腦膜炎、胸膜炎、心內(nèi)膜炎、敗血癥等疾?。?肺炎鏈球菌主要引起大葉性肺炎以及氣管炎、中耳炎、4(大腸埃希菌主要引起表現(xiàn)為急性發(fā)作的腹痛和水樣腹瀉）(大腸埃希菌主要引起表現(xiàn)為急性發(fā)作的腹痛和水樣腹瀉）5(鮑曼不動桿菌主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)菌血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎、手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等）。“全耐藥”鮑曼不動桿菌肺炎和敗血癥患者死亡率高達(dá)60％(鮑曼不動桿菌主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)菌血癥、6科學(xué)合理使用抗菌藥物課件7Contaminationof

HandsandEnvironmentContaminationof

HandsandEn81.突變或轉(zhuǎn)移得到了耐藥基因，耐藥基因決定了各種不同的耐藥機(jī)制，使細(xì)菌能夠抵抗抗菌藥物的殺傷作用。2.耐藥菌產(chǎn)生增加（抗菌藥物選擇性壓力）由于過多地使用抗菌藥物，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選。3.耐藥菌傳播增加通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉感染造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院之間甚至社區(qū)中傳播。耐藥菌增加的原因1.突變或轉(zhuǎn)移得到了耐藥基因，耐藥基因決定了各種不同的耐藥機(jī)9

如何合理使用抗菌藥物？

如何合理使用抗菌藥物？10一類切口圍手術(shù)期抗菌藥物只在術(shù)前使用1次；二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測月底總結(jié)各病區(qū)新獲得耐藥菌數(shù)量，個別交流辨別帶入or醫(yī)院內(nèi)獲得；醫(yī)院耐藥菌感染管理辦法(鮑曼不動桿菌主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)菌血癥、1）非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮。②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果；在病歷夾上貼特殊隔離標(biāo)記?；颊卟∏樾枰獞?yīng)用限制使用抗菌藥物時，應(yīng)根據(jù)該類藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群使用，由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員開具處方，并有相關(guān)記錄和簽名。1．制定《特殊耐藥菌感染消毒隔離辦法》，以指導(dǎo)臨床作好消毒隔離工作。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥（第二代或第三代頭孢菌素加甲硝唑）。納入管理的主要耐藥菌:泌尿外科手術(shù)推動整體預(yù)防措施，在加強(qiáng)消毒隔離與無菌操作的基礎(chǔ)上，縮短圍術(shù)期抗菌藥物使用天數(shù)。

1、經(jīng)驗(yàn)用藥不可避免2、經(jīng)驗(yàn)用藥的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)3、經(jīng)驗(yàn)用藥之前留取標(biāo)本（血、尿、痰）4、有了病原學(xué)結(jié)果改目標(biāo)性用藥合理用藥的建議

重視病原學(xué)撿查一類切口圍手術(shù)期抗菌藥物只在術(shù)前使用1次；合理11

1、正確選藥：重視病原學(xué)標(biāo)本采集2、正確給藥：重視PK/PD劑量、時間、間隔

3、控制原發(fā)疾病和感染來源增強(qiáng)肌體抵抗力4、注意藥物的選擇耐藥三代頭孢：ESBL，AmpC；IMP：金屬酶，真菌如何做到合理用藥1、正確選藥：重視病原學(xué)如何做到合理用藥12抗菌藥物管理和控制監(jiān)測、分析耐藥狀況制訂指南教育、宣傳、培訓(xùn)督察：政府、行業(yè)、醫(yī)院實(shí)施控制、管理和干預(yù)反饋抗菌藥物管理和控制監(jiān)測、分析耐藥狀況13控制耐藥細(xì)菌和抗菌藥物的臨床應(yīng)用

是院感控制工作的重要內(nèi)容控制耐藥細(xì)菌和抗菌藥物的14一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

要求一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理要15

重點(diǎn)抓特殊耐藥細(xì)菌的監(jiān)測、控制和管理，一旦發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、多重耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，要告知所在的部門，并協(xié)助該部門一起做好消毒隔離工作。一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的

醫(yī)院感染管理一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的

16第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦臨床應(yīng)用

是院感控制工作的重要內(nèi)容六、加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)，耐萬古霉素腸球菌，泛耐藥鮑曼不動桿菌，泛耐藥銅綠假單胞菌等，凡在微生物化驗(yàn)單上敲有“耐藥菌”字樣的均納入管理。目的：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。外科預(yù)防用抗菌藥的選擇二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）占88%，和03年（89%）基本相同，突變或轉(zhuǎn)移得到了耐藥基因，耐藥基因決定了各種不同的耐藥機(jī)制，使細(xì)菌能夠抵抗抗菌藥物的殺傷作用。推動整體預(yù)防措施，在加強(qiáng)消毒隔離與無菌操作的基礎(chǔ)上，縮短圍術(shù)期抗菌藥物使用天數(shù)。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥（第二代或第三代頭孢菌素加甲硝唑）。根據(jù)各種抗菌藥物的作用特點(diǎn)、療效和安全性、社會經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類，進(jìn)行分級管理。3．一旦發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行，立即到臨床現(xiàn)場討論和指導(dǎo)控制工作，并及時做好控制效果分析和總結(jié)?；颊卟∏樾枰獞?yīng)用特殊使用抗菌藥物時，經(jīng)具有高級專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名并應(yīng)有相關(guān)記錄,或經(jīng)感染?？漆t(yī)師或有關(guān)專家會診同意，(肺炎鏈球菌主要引起大葉性肺炎以及氣管炎、中耳炎、ESBL＋的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌辨別帶入or醫(yī)院內(nèi)獲得；①手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。納入管理的主要耐藥菌:

MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)，耐萬古霉素腸球菌，泛耐藥鮑曼不動桿菌，泛耐藥銅綠假單胞菌等，凡在微生物化驗(yàn)單上敲有“耐藥菌”字樣的均納入管理。管理辦法：接觸隔離醫(yī)院耐藥菌感染管理辦法第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌17

具體措施:1.在病歷夾上貼特殊隔離標(biāo)記。2.按照特殊感染進(jìn)行床邊隔離（有條件進(jìn)單獨(dú)病室），該患者的所有治療護(hù)理放在最后執(zhí)行或單獨(dú)進(jìn)行，主要用具單獨(dú)使用。3.加強(qiáng)洗手和手消毒，處理病人傷口、導(dǎo)管、被血液、體液污染的物品時必須戴手套，必要時戴口罩、防護(hù)鏡、穿隔離衣，包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、工勤人員、家屬。

具體措施:18

4.對使用過的器械、物品及可能被污染的物體表面做好消毒處理；患者解除隔離、轉(zhuǎn)床或出院后對環(huán)境、設(shè)備儀器等物體表面做終末消毒；必要時采樣。5.污物按傳染性醫(yī)療廢物處置，單獨(dú)存放。6.重視會診及進(jìn)行床邊檢查項(xiàng)目時的交叉感染，以防科室間耐藥菌傳播。7.檢出耐藥菌部位連續(xù)三次培養(yǎng)無耐藥菌出現(xiàn)時，解除耐藥菌隔離措施。8.同一病區(qū)不同病人短時間內(nèi)出現(xiàn)3例相同耐藥菌時，在加強(qiáng)消毒隔離同時立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科。4.對使用過的器械、物品及可能被污染的物體表面做19

二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測二、建立和完善20

腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)酶是主要耐藥機(jī)制碳青酶烯類抗菌藥物（MEM，IMP）作用最強(qiáng)，基本沒有耐藥。其次是加酶抑制劑復(fù)合抗菌藥物（CSL、PTA），頭孢吡肟、頭孢他啶和阿米卡星。頭霉素對大腸、肺克有較好的體外活性，但對陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌較差。頭孢噻肟的耐藥性較高。大腸埃希菌對氟喹諾酮類（CIP）的耐藥問題嚴(yán)重。腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)酶是主要耐藥機(jī)制21耐藥機(jī)制復(fù)雜，MDR/PDR對碳青酶烯類抗菌藥物的耐藥率上升。加酶抑制劑復(fù)合抗菌藥物（CSL、PTA）、頭孢吡肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、阿米卡星的作用相對較強(qiáng)（不相上下）。有時需要聯(lián)合用藥。需加強(qiáng)消毒隔離，防止耐藥菌株院內(nèi)傳播。

非發(fā)酵糖GN耐藥機(jī)制復(fù)雜，MDR/PDR非發(fā)酵糖GN22耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）占75%,比03年（70%）有所上升，耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）占88%，和03年（89%）基本相同，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥菌株。

金黃色葡萄球菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）占75%,比03年（723三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的

傳播三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的

24在病歷夾上貼特殊隔離標(biāo)記。②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果；外科預(yù)防用抗菌藥的選擇骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換)大腸埃希菌對氟喹諾酮類（CIP）的耐藥問題嚴(yán)重。對不合格的科室進(jìn)行針對性的教育培訓(xùn)。污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥。2．藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。術(shù)前用藥一劑即可。偽膜性腸炎、心包炎等，甚至敗血癥、膿毒癥等全身感染）(大腸埃希菌主要引起表現(xiàn)為急性發(fā)作的腹痛和水樣腹瀉）預(yù)防用藥質(zhì)量持續(xù)整改措施及記錄臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；胃十二指腸手術(shù)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）占75%,比03年（70%）有所上升，四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用腸桿菌科細(xì)菌采用計(jì)算機(jī)后臺管理，教育培訓(xùn)+強(qiáng)制執(zhí)行;患者病情需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物時，應(yīng)根據(jù)該類藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群使用，由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員開具處方，并有相關(guān)記錄和簽名。手術(shù)時間<2小時的清潔手術(shù)：采用計(jì)算機(jī)后臺管理，教育培訓(xùn)+強(qiáng)制執(zhí)行;加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。在病歷夾上貼特殊隔離標(biāo)記。251．制定《特殊耐藥菌感染消毒隔離辦法》，以指導(dǎo)臨床作好消毒隔離工作。2．利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，監(jiān)測耐藥菌流行趨勢，及時反饋，及時控制傳播。3．一旦發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行，立即到臨床現(xiàn)場討論和指導(dǎo)控制工作，并及時做好控制效果分析和總結(jié)。1．制定《特殊耐藥菌感染消毒隔離辦法》，以指導(dǎo)臨床作好消毒隔26

以MRSA為主導(dǎo)的耐藥菌管理納入管理的細(xì)菌MRSAESBL＋的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌VRE、VRSA目的：前瞻性的監(jiān)測耐藥菌醫(yī)院內(nèi)獲得情況及時指導(dǎo)監(jiān)督相關(guān)隔離工作降低醫(yī)院內(nèi)獲得耐藥菌感染率/攜帶率方法：每日計(jì)算機(jī)導(dǎo)出、篩選出當(dāng)日耐藥菌；辨別帶入or醫(yī)院內(nèi)獲得；到病房查看病歷、病人確認(rèn)是否為醫(yī)院內(nèi)獲得；即時反饋，提醒、協(xié)助病房做好隔離工作；月底總結(jié)各病區(qū)新獲得耐藥菌數(shù)量，個別交流以MRSA為主導(dǎo)的耐藥菌管理目的：方法：271．藥劑科及醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)抗感染藥物應(yīng)用率的監(jiān)測統(tǒng)計(jì)，并定期向全院公布。2．藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。3．檢驗(yàn)科和醫(yī)院感染管理科或藥劑科定期（每年2－4次）公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。

實(shí)施抗菌藥物應(yīng)用的管理1．藥劑科及醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)抗感染藥物應(yīng)用率的監(jiān)測統(tǒng)計(jì)，并284．臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率（涂片、培養(yǎng)），深部感染應(yīng)送厭氧培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物。5．護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本及時送檢。6．醫(yī)生在臨床使用抗菌藥物與本原則有沖突時，應(yīng)在病程日志上注明原因。4．臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率（涂片、培養(yǎng)），深部29

目的：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染?；驹瓌t：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥。

圍手術(shù)期抗菌藥物

預(yù)防應(yīng)用管理圍手術(shù)期抗菌藥物

預(yù)防30清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥。①手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果；③異物植入手術(shù)；④高齡、免疫缺陷等高危人群。清潔-污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥。污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，屬抗菌藥治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥，僅在下列情況時可考慮預(yù)防31

預(yù)防術(shù)后切口感染：應(yīng)針對革蘭陽性球菌（金黃色葡萄球菌）選用藥物，青霉素和頭孢唑林是最佳選擇，為避免發(fā)生過敏的問題，本院推薦頭孢唑林和頭孢呋辛作為預(yù)防用抗菌藥物。預(yù)防器官－腔隙感染：需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，并參考本院細(xì)菌耐藥狀況選用品種。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥（第二代或第三代頭孢菌素加甲硝唑）。

外科預(yù)防用抗菌藥的選擇預(yù)防術(shù)后切口感染：外科預(yù)防用抗菌藥的選擇32接受清潔手術(shù)者：在術(shù)前0.5～1小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)：可在手術(shù)中給予第2劑。有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間<2小時的清潔手術(shù)：術(shù)前用藥一劑即可。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。

給藥方法和使用時間接受清潔手術(shù)者：給藥方法和使用時間33

目標(biāo)：一類切口圍手術(shù)期抗菌藥物只在術(shù)前使用1次；二類切口（單病種如胃、膽囊）圍手術(shù)期抗菌藥物＜3天；遠(yuǎn)期：在時間、品種方面完全規(guī)范使用圍手術(shù)期抗菌藥物。圍術(shù)期抗菌藥物

預(yù)防使用

目標(biāo)：圍術(shù)期抗菌藥物

預(yù)防使用34分科室統(tǒng)計(jì)分析圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況，在院周會上反饋通報(bào)，并納入科室考核，獎懲掛鉤。對不合格的科室進(jìn)行針對性的教育培訓(xùn)。推行預(yù)防手術(shù)切口感染的整體改善方案（Bundle）。

預(yù)防用藥質(zhì)量持續(xù)整改措施及記錄分科室統(tǒng)計(jì)分析圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況，在院周會上反饋通報(bào)，351.做到所有手術(shù)將抗菌藥物帶入手術(shù)室使用；2.減少圍術(shù)期抗菌藥物使用天數(shù)，不可忽視口服抗菌藥物使用天數(shù)；在原有基礎(chǔ)上繼續(xù)縮短圍術(shù)期抗菌藥物使用天數(shù)；推動整體預(yù)防措施，在加強(qiáng)消毒隔離與無菌操作的基礎(chǔ)上，縮短圍術(shù)期抗菌藥物使用天數(shù)。

預(yù)防用藥質(zhì)量持續(xù)整改措施及記錄1.做到所有手術(shù)將抗菌藥物帶入手術(shù)室使用；預(yù)防用藥質(zhì)量持續(xù)整363.降低圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的使用級別，盡可能使用非限制用藥；4.采用計(jì)算機(jī)后臺管理，教育培訓(xùn)+強(qiáng)制執(zhí)行;預(yù)防用藥質(zhì)量持續(xù)整改措施及記錄預(yù)防用藥質(zhì)量持續(xù)整改措施及記錄371.正確使用圍手術(shù)期預(yù)防抗菌藥物2.正確備皮3.縮短術(shù)前住院時間4.手術(shù)期間患者保暖5.圍手術(shù)期血糖控制6.強(qiáng)制性向公眾報(bào)告感染率預(yù)防SSI：bundle1.正確使用圍手術(shù)期預(yù)防抗菌藥物預(yù)防SSI：bundle38表常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)

第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)

第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)

第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換)第一、二代頭孢菌素表常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手39胸外科手術(shù)(食管、肺)

第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)

第二代頭孢菌素膽道手術(shù)

第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術(shù)

第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌40

抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理根據(jù)各種抗菌藥物的作用特點(diǎn)、療效和安全性、社會經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類，進(jìn)行分級管理。1．抗菌藥分級原則1）非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，價(jià)格相對較低的抗菌藥物?？咕幬锱R床應(yīng)用分級管理412）限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和對細(xì)菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價(jià)格相對較非限制類略高。3）特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細(xì)菌對其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后者的療效或安全性方面的臨床資料尚不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格相對較高。

2）限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和對細(xì)菌耐藥性的42

2．分級管理辦法1.根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮。2.臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；3.患者病情需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物時，應(yīng)根據(jù)該類藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群使用，由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員開具處方，并有相關(guān)記錄和簽名。2．分級管理辦法1.根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌43“全耐藥”鮑曼不動桿菌肺炎和敗血癥患者死亡率高達(dá)60％臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；耐藥菌傳播增加通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉感染造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院之間甚至社區(qū)中傳播。一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理推行預(yù)防手術(shù)切口感染的整體改善方案（Bundle）。清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥。污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥。有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)，耐萬古霉素腸球菌，泛耐藥鮑曼不動桿菌，泛耐藥銅綠假單胞菌等，凡在微生物化驗(yàn)單上敲有“耐藥菌”字樣的均納入管理。一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理抗菌藥物管理和控制對多重耐藥菌的監(jiān)測抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理如何合理使用抗菌藥物？對不合格的科室進(jìn)行針對性的教育培訓(xùn)。大腸埃希菌對氟喹諾酮類（CIP）的耐藥問題嚴(yán)重。對碳青酶烯類抗菌藥物的耐藥率上升。污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥。經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)采用計(jì)算機(jī)后臺管理，教育培訓(xùn)+強(qiáng)制執(zhí)行;抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮。腸桿菌科細(xì)菌患者病情需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物時，應(yīng)根據(jù)該類藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群使用，由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員開具處方，并有相關(guān)記錄和簽名。3、經(jīng)驗(yàn)用藥之前留取標(biāo)本（血、尿、痰）抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；2）限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和對細(xì)菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價(jià)格相對較非限制類略高。月底總結(jié)各病區(qū)新獲得耐藥菌數(shù)量，個別交流胸外科手術(shù)(食管、肺)婦產(chǎn)科手術(shù)胃十二指腸手術(shù)強(qiáng)制性向公眾報(bào)告感染率四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用降低醫(yī)院內(nèi)獲得耐藥菌感染率/攜帶率腸桿菌科細(xì)菌婦產(chǎn)科手術(shù)重點(diǎn)抓特殊耐藥細(xì)菌的監(jiān)測、控制和管理，一旦發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、多重耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，要告知所在的部門，并協(xié)助該部門一起做好消毒隔離工作。第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)腸桿菌科細(xì)菌胃十二指腸手術(shù)大腸埃希菌對氟喹諾酮類（CIP）的耐藥問題嚴(yán)重。推動整體預(yù)防措施，在加強(qiáng)消毒隔離與無菌操作的基礎(chǔ)上，縮短圍術(shù)期抗菌藥物使用天數(shù)。降低醫(yī)院內(nèi)獲得耐藥菌感染率/攜帶率對多重耐藥菌的監(jiān)測重視會診及進(jìn)行床邊檢查項(xiàng)目時的交叉感染，以防科室間耐藥菌傳播。加酶抑制劑復(fù)合抗菌藥物（CSL、PTA）、頭孢吡肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、阿米卡星的作用相對較強(qiáng)（不相上下）。根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮?？咕幬锱R床應(yīng)用分級管理泌尿外科手術(shù)耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）占88%，和03年（89%）基本相同，圍術(shù)期抗菌藥物

預(yù)防使用二類切口（單病種如胃、膽囊）圍手術(shù)期抗菌藥物＜3天；需加強(qiáng)消毒隔離，防止耐藥菌株院內(nèi)傳播。(鮑曼不動桿菌主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)菌血癥、亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌預(yù)防用藥質(zhì)量持續(xù)整改措施及記錄腹外疝手術(shù)泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎、手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)3.患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物時，經(jīng)具有高級專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名并應(yīng)有相關(guān)記錄,或經(jīng)感染?？漆t(yī)師或有關(guān)專家會診同意，4.緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，如需繼續(xù)使用，必須辦理相關(guān)審批手續(xù)。

“全耐藥”鮑曼不動桿菌肺炎和敗血癥患者死亡率高達(dá)60％抗菌藥44科學(xué)合理使用抗菌藥物科學(xué)合理使用抗菌藥物45（優(yōu)選）科學(xué)合理使用抗菌藥物（優(yōu)選）科學(xué)合理使用抗菌藥物46(金黃色葡萄球菌：可引起局部化膿感染，也可引起肺炎、偽膜性腸炎、心包炎等，甚至敗血癥、膿毒癥等全身感染）(金黃色葡萄球菌：可引起局部化膿感染，也可引起肺炎、47(肺炎鏈球菌主要引起大葉性肺炎以及氣管炎、中耳炎、腦膜炎、胸膜炎、心內(nèi)膜炎、敗血癥等疾?。?肺炎鏈球菌主要引起大葉性肺炎以及氣管炎、中耳炎、48(大腸埃希菌主要引起表現(xiàn)為急性發(fā)作的腹痛和水樣腹瀉）(大腸埃希菌主要引起表現(xiàn)為急性發(fā)作的腹痛和水樣腹瀉）49(鮑曼不動桿菌主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)菌血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎、手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等）?！叭退帯滨U曼不動桿菌肺炎和敗血癥患者死亡率高達(dá)60％(鮑曼不動桿菌主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)菌血癥、50科學(xué)合理使用抗菌藥物課件51Contaminationof

HandsandEnvironmentContaminationof

HandsandEn521.突變或轉(zhuǎn)移得到了耐藥基因，耐藥基因決定了各種不同的耐藥機(jī)制，使細(xì)菌能夠抵抗抗菌藥物的殺傷作用。2.耐藥菌產(chǎn)生增加（抗菌藥物選擇性壓力）由于過多地使用抗菌藥物，造成對基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選。3.耐藥菌傳播增加通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉感染造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院之間甚至社區(qū)中傳播。耐藥菌增加的原因1.突變或轉(zhuǎn)移得到了耐藥基因，耐藥基因決定了各種不同的耐藥機(jī)53

如何合理使用抗菌藥物？

如何合理使用抗菌藥物？54一類切口圍手術(shù)期抗菌藥物只在術(shù)前使用1次；二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測月底總結(jié)各病區(qū)新獲得耐藥菌數(shù)量，個別交流辨別帶入or醫(yī)院內(nèi)獲得；醫(yī)院耐藥菌感染管理辦法(鮑曼不動桿菌主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)菌血癥、1）非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮。②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果；在病歷夾上貼特殊隔離標(biāo)記?；颊卟∏樾枰獞?yīng)用限制使用抗菌藥物時，應(yīng)根據(jù)該類藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群使用，由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員開具處方，并有相關(guān)記錄和簽名。1．制定《特殊耐藥菌感染消毒隔離辦法》，以指導(dǎo)臨床作好消毒隔離工作。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥（第二代或第三代頭孢菌素加甲硝唑）。納入管理的主要耐藥菌:泌尿外科手術(shù)推動整體預(yù)防措施，在加強(qiáng)消毒隔離與無菌操作的基礎(chǔ)上，縮短圍術(shù)期抗菌藥物使用天數(shù)。

1、經(jīng)驗(yàn)用藥不可避免2、經(jīng)驗(yàn)用藥的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)3、經(jīng)驗(yàn)用藥之前留取標(biāo)本（血、尿、痰）4、有了病原學(xué)結(jié)果改目標(biāo)性用藥合理用藥的建議

重視病原學(xué)撿查一類切口圍手術(shù)期抗菌藥物只在術(shù)前使用1次；合理55

1、正確選藥：重視病原學(xué)標(biāo)本采集2、正確給藥：重視PK/PD劑量、時間、間隔

3、控制原發(fā)疾病和感染來源增強(qiáng)肌體抵抗力4、注意藥物的選擇耐藥三代頭孢：ESBL，AmpC；IMP：金屬酶，真菌如何做到合理用藥1、正確選藥：重視病原學(xué)如何做到合理用藥56抗菌藥物管理和控制監(jiān)測、分析耐藥狀況制訂指南教育、宣傳、培訓(xùn)督察：政府、行業(yè)、醫(yī)院實(shí)施控制、管理和干預(yù)反饋抗菌藥物管理和控制監(jiān)測、分析耐藥狀況57控制耐藥細(xì)菌和抗菌藥物的臨床應(yīng)用

是院感控制工作的重要內(nèi)容控制耐藥細(xì)菌和抗菌藥物的58一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

要求一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理要59

重點(diǎn)抓特殊耐藥細(xì)菌的監(jiān)測、控制和管理，一旦發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、多重耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，要告知所在的部門，并協(xié)助該部門一起做好消毒隔離工作。一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的

醫(yī)院感染管理一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的

60第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦臨床應(yīng)用

是院感控制工作的重要內(nèi)容六、加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)，耐萬古霉素腸球菌，泛耐藥鮑曼不動桿菌，泛耐藥銅綠假單胞菌等，凡在微生物化驗(yàn)單上敲有“耐藥菌”字樣的均納入管理。目的：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。外科預(yù)防用抗菌藥的選擇二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）占88%，和03年（89%）基本相同，突變或轉(zhuǎn)移得到了耐藥基因，耐藥基因決定了各種不同的耐藥機(jī)制，使細(xì)菌能夠抵抗抗菌藥物的殺傷作用。推動整體預(yù)防措施，在加強(qiáng)消毒隔離與無菌操作的基礎(chǔ)上，縮短圍術(shù)期抗菌藥物使用天數(shù)。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥（第二代或第三代頭孢菌素加甲硝唑）。根據(jù)各種抗菌藥物的作用特點(diǎn)、療效和安全性、社會經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類，進(jìn)行分級管理。3．一旦發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行，立即到臨床現(xiàn)場討論和指導(dǎo)控制工作，并及時做好控制效果分析和總結(jié)?；颊卟∏樾枰獞?yīng)用特殊使用抗菌藥物時，經(jīng)具有高級專業(yè)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名并應(yīng)有相關(guān)記錄,或經(jīng)感染?？漆t(yī)師或有關(guān)專家會診同意，(肺炎鏈球菌主要引起大葉性肺炎以及氣管炎、中耳炎、ESBL＋的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌辨別帶入or醫(yī)院內(nèi)獲得；①手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。納入管理的主要耐藥菌:

MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)，耐萬古霉素腸球菌，泛耐藥鮑曼不動桿菌，泛耐藥銅綠假單胞菌等，凡在微生物化驗(yàn)單上敲有“耐藥菌”字樣的均納入管理。管理辦法：接觸隔離醫(yī)院耐藥菌感染管理辦法第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌61

具體措施:1.在病歷夾上貼特殊隔離標(biāo)記。2.按照特殊感染進(jìn)行床邊隔離（有條件進(jìn)單獨(dú)病室），該患者的所有治療護(hù)理放在最后執(zhí)行或單獨(dú)進(jìn)行，主要用具單獨(dú)使用。3.加強(qiáng)洗手和手消毒，處理病人傷口、導(dǎo)管、被血液、體液污染的物品時必須戴手套，必要時戴口罩、防護(hù)鏡、穿隔離衣，包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、工勤人員、家屬。

具體措施:62

4.對使用過的器械、物品及可能被污染的物體表面做好消毒處理；患者解除隔離、轉(zhuǎn)床或出院后對環(huán)境、設(shè)備儀器等物體表面做終末消毒；必要時采樣。5.污物按傳染性醫(yī)療廢物處置，單獨(dú)存放。6.重視會診及進(jìn)行床邊檢查項(xiàng)目時的交叉感染，以防科室間耐藥菌傳播。7.檢出耐藥菌部位連續(xù)三次培養(yǎng)無耐藥菌出現(xiàn)時，解除耐藥菌隔離措施。8.同一病區(qū)不同病人短時間內(nèi)出現(xiàn)3例相同耐藥菌時，在加強(qiáng)消毒隔離同時立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科。4.對使用過的器械、物品及可能被污染的物體表面做63

二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測二、建立和完善64

腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)酶是主要耐藥機(jī)制碳青酶烯類抗菌藥物（MEM，IMP）作用最強(qiáng)，基本沒有耐藥。其次是加酶抑制劑復(fù)合抗菌藥物（CSL、PTA），頭孢吡肟、頭孢他啶和阿米卡星。頭霉素對大腸、肺克有較好的體外活性，但對陰溝、產(chǎn)氣腸桿菌較差。頭孢噻肟的耐藥性較高。大腸埃希菌對氟喹諾酮類（CIP）的耐藥問題嚴(yán)重。腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)酶是主要耐藥機(jī)制65耐藥機(jī)制復(fù)雜，MDR/PDR對碳青酶烯類抗菌藥物的耐藥率上升。加酶抑制劑復(fù)合抗菌藥物（CSL、PTA）、頭孢吡肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、阿米卡星的作用相對較強(qiáng)（不相上下）。有時需要聯(lián)合用藥。需加強(qiáng)消毒隔離，防止耐藥菌株院內(nèi)傳播。

非發(fā)酵糖GN耐藥機(jī)制復(fù)雜，MDR/PDR非發(fā)酵糖GN66耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）占75%,比03年（70%）有所上升，耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌（MRSCN）占88%，和03年（89%）基本相同，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和替考拉寧耐藥菌株。

金黃色葡萄球菌耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）占75%,比03年（767三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的

傳播三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的

68在病歷夾上貼特殊隔離標(biāo)記。②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果；外科預(yù)防用抗菌藥的選擇骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換)大腸埃希菌對氟喹諾酮類（CIP）的耐藥問題嚴(yán)重。對不合格的科室進(jìn)行針對性的教育培訓(xùn)。污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥。2．藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。術(shù)前用藥一劑即可。偽膜性腸炎、心包炎等，甚至敗血癥、膿毒癥等全身感染）(大腸埃希菌主要引起表現(xiàn)為急性發(fā)作的腹痛和水樣腹瀉）預(yù)防用藥質(zhì)量持續(xù)整改措施及記錄臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；胃十二指腸手術(shù)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）占75%,比03年（70%）有所上升，四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用腸桿菌科細(xì)菌采用計(jì)算機(jī)后臺管理，教育培訓(xùn)+強(qiáng)制執(zhí)行;患者病情需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物時，應(yīng)根據(jù)該類藥物適應(yīng)證或適應(yīng)人群使用，由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員開具處方，并有相關(guān)記錄和簽名。手術(shù)時間<2小時的清潔手術(shù)：采用計(jì)算機(jī)后臺管理，教育培訓(xùn)+強(qiáng)制執(zhí)行;加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。在病歷夾上貼特殊隔離標(biāo)記。691．制定《特殊耐藥菌感染消毒隔離辦法》，以指導(dǎo)臨床作好消毒隔離工作。2．利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，監(jiān)測耐藥菌流行趨勢，及時反饋，及時控制傳播。3．一旦發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行，立即到臨床現(xiàn)場討論和指導(dǎo)控制工作，并及時做好控制效果分析和總結(jié)。1．制定《特殊耐藥菌感染消毒隔離辦法》，以指導(dǎo)臨床作好消毒隔70

以MRSA為主導(dǎo)的耐藥菌管理納入管理的細(xì)菌MRSAESBL＋的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌亞胺培南耐藥的銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌VRE、VRSA目的：前瞻性的監(jiān)測耐藥菌醫(yī)院內(nèi)獲得情況及時指導(dǎo)監(jiān)督相關(guān)隔離工作降低醫(yī)院內(nèi)獲得耐藥菌感染率/攜帶率方法：每日計(jì)算機(jī)導(dǎo)出、篩選出當(dāng)日耐藥菌；辨別帶入or醫(yī)院內(nèi)獲得；到病房查看病歷、病人確認(rèn)是否為醫(yī)院內(nèi)獲得；即時反饋，提醒、協(xié)助病房做好隔離工作；月底總結(jié)各病區(qū)新獲得耐藥菌數(shù)量，個別交流以MRSA為主導(dǎo)的耐藥菌管理目的：方法：711．藥劑科及醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)抗感染藥物應(yīng)用率的監(jiān)測統(tǒng)計(jì)，并定期向全院公布。2．藥劑科負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、咨詢工作。3．檢驗(yàn)科和醫(yī)院感染管理科或藥劑科定期（每年2－4次）公布主要致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。

實(shí)施抗菌藥物應(yīng)用的管理1．藥劑科及醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)抗感染藥物應(yīng)用率的監(jiān)測統(tǒng)計(jì)，并724．臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率（涂片、培養(yǎng)），深部感染應(yīng)送厭氧培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物。5．護(hù)士應(yīng)根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應(yīng)，配合醫(yī)師準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本及時送檢。6．醫(yī)生在臨床使用抗菌藥物與本原則有沖突時，應(yīng)在病程日志上注明原因。4．臨床醫(yī)師應(yīng)提高用藥前相關(guān)標(biāo)本的送檢率（涂片、培養(yǎng)），深部73

目的：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染?；驹瓌t：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥。

圍手術(shù)期抗菌藥物

預(yù)防應(yīng)用管理圍手術(shù)期抗菌藥物

預(yù)防74清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥。①手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果；③異物植入手術(shù)；④高齡、免疫缺陷等高危人群。清潔-污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥。污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，屬抗菌藥治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥，僅在下列情況時可考慮預(yù)防75

預(yù)防術(shù)后切口感染：應(yīng)針對革蘭陽性球菌（金黃色葡萄球菌）選用藥物，青霉素和頭孢唑林是最佳選擇，為避免發(fā)生過敏的問題，本院推薦頭孢唑林和頭孢呋辛作為預(yù)防用抗菌藥物。預(yù)防器官－腔隙感染：需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，并參考本院細(xì)菌耐藥狀況選用品種。如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥（第二代或第三代頭孢菌素加甲硝唑）。

外科預(yù)防用抗菌藥的選擇預(yù)防術(shù)后切口感染：外科預(yù)防用抗菌藥的選擇76接受清潔手術(shù)者：在術(shù)前0.5～1小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)：可在手術(shù)中給予第2劑。有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術(shù)時間<2小時的清潔手術(shù)：術(shù)前用藥一劑即可。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。

給藥方法和使用時間接受清潔手術(shù)者：給藥方法和使用時間77

目標(biāo)：一類切口圍手術(shù)期抗菌藥物只在術(shù)前使用1次；二類切口（單病種如胃、膽囊）圍手術(shù)期抗菌藥物＜3天；遠(yuǎn)期：在時間、品種方面完全規(guī)范使用圍手術(shù)期抗菌藥物。圍術(shù)期抗菌藥物

預(yù)防使用

目標(biāo)：圍術(shù)期抗菌藥物

預(yù)防使用78分科室統(tǒng)計(jì)分析圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況，在院周會上反饋通報(bào)，并納入科室考核，獎懲掛鉤。對不合格的科室進(jìn)行針對性的教育培訓(xùn)。推行預(yù)防手術(shù)切口感染的整體改善方案（Bundle）。

預(yù)防用藥質(zhì)量持續(xù)整改措施及記錄分科室統(tǒng)計(jì)分析圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況，在院周會上反饋通報(bào)，791.做到所有手術(shù)將抗菌藥物帶入手術(shù)室使用；2.減少圍術(shù)期抗菌藥物使用天數(shù)，不可忽視口服抗菌藥物使用天數(shù)；在原有基礎(chǔ)上繼續(xù)縮短圍術(shù)期抗菌藥物使用天數(shù)；推動整體預(yù)防措施，在加強(qiáng)消毒隔離與無菌操作的基礎(chǔ)上，縮短圍術(shù)期抗菌藥物使用天數(shù)。

預(yù)防用藥質(zhì)量持續(xù)整改措施及記錄1.做到所有手術(shù)將抗菌藥物帶入手術(shù)室使用；預(yù)防用藥質(zhì)量持續(xù)整803.降低圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的使用級別，盡可能使用非限制用藥；4.采用計(jì)算機(jī)后臺管理，教育培訓(xùn)+強(qiáng)制執(zhí)行;預(yù)防用藥質(zhì)量持續(xù)整改措施及記錄預(yù)防用藥質(zhì)量持續(xù)整改措施及記錄811.正確使用圍手術(shù)期預(yù)防抗菌藥物2.正確備皮3.縮短術(shù)前住院時間4.手術(shù)期間患者保暖5.圍手術(shù)期血糖控制6.強(qiáng)制性向公眾報(bào)告感染率預(yù)防SSI：bundle1.正確使用圍手術(shù)期預(yù)防抗菌藥物預(yù)防SSI：bundle82表常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)

第一代頭孢菌素+甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)

第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)

第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換)第一、二代頭孢菌素表常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手83胸外科手術(shù)(食管、肺)

第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)

第二代頭孢菌素膽道手術(shù)

第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮，頭孢哌酮／舒巴坦闌尾手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手術(shù)

第二代頭孢菌素；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)

第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌84

抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理根據(jù)各種抗菌藥物的作用特點(diǎn)、療效和安全性、社會經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類，進(jìn)行分級管理。1．抗菌藥分級原則1）非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，價(jià)格相對較低的抗菌藥物?？咕幬锱R床應(yīng)用分級管理852）限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和對細(xì)菌耐藥性的影響，需對藥物臨床適應(yīng)證或適用人群加以限制，價(jià)格相對較非限制類略高。3）特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細(xì)菌對其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，