產(chǎn)科出血、失血性休克的診治湖南省婦幼保健院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)課件

產(chǎn)科出血、失血性休克的診治湖南省婦幼保健院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問(wèn)收獲，只問(wèn)耕耘。如同種樹(shù)，先有根莖，再有枝葉，爾后花實(shí)，好好勞動(dòng)，不要想太多，那樣只會(huì)使人膽孝懶惰，因?yàn)椴粚?shí)踐，甚至不接觸社會(huì)，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個(gè)字，但?？闯Ｐ?。14、我在心里默默地為每一個(gè)人祝福。我愛(ài)自己，我用清潔與節(jié)制來(lái)珍惜我的身體，我用智慧和知識(shí)充實(shí)我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會(huì)播下一粒玉米，如果他不曾希望它長(zhǎng)成種籽；單身漢不會(huì)娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會(huì)工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。產(chǎn)科出血、失血性休克的診治湖南省婦幼保健院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)產(chǎn)科出血、失血性休克的診治湖南省婦幼保健院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問(wèn)收獲，只問(wèn)耕耘。如同種樹(shù)，先有根莖，再有枝葉，爾后花實(shí)，好好勞動(dòng)，不要想太多，那樣只會(huì)使人膽孝懶惰，因?yàn)椴粚?shí)踐，甚至不接觸社會(huì)，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個(gè)字，但常看常新。14、我在心里默默地為每一個(gè)人祝福。我愛(ài)自己，我用清潔與節(jié)制來(lái)珍惜我的身體，我用智慧和知識(shí)充實(shí)我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會(huì)播下一粒玉米，如果他不曾希望它長(zhǎng)成種籽；單身漢不會(huì)娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會(huì)工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。湖南省婦幼保健院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主任醫(yī)師產(chǎn)科出血、失血性休克的診治方超英定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量≥500ml。一、利用多種教學(xué)手段，增加學(xué)生興趣隨著新課改的實(shí)施，人們更加注重對(duì)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，目前，環(huán)境教育不僅傳授理論知識(shí)，而且讓學(xué)生建立正確的價(jià)值觀對(duì)待環(huán)境問(wèn)題，培養(yǎng)在日常生活中保護(hù)環(huán)境的意識(shí)，探究產(chǎn)生環(huán)境問(wèn)題的根本原因和解決辦法，督促自身形成良好的環(huán)境行為。第一，可以將多媒體技術(shù)應(yīng)用于課堂上，利用幻燈片等現(xiàn)代多媒體技術(shù)，讓學(xué)生真切的感受到大自然的魅力，將學(xué)生接觸不到的自然環(huán)境放映出來(lái)，激發(fā)學(xué)生對(duì)地理學(xué)科的興趣，調(diào)動(dòng)積極性，同時(shí)也可以活躍課堂氛圍，讓學(xué)生在輕松愉快中學(xué)習(xí)知識(shí)，接受知識(shí)，理解知識(shí)，提高學(xué)習(xí)效率。在高中地理教學(xué)中，教師應(yīng)該打破傳統(tǒng)，探討適合環(huán)境發(fā)展的教學(xué)模式，提高課堂教育效果。第二，在高中地理課堂上，也要注重學(xué)生的層次不同特點(diǎn)，在課堂上可以組織一些課堂活動(dòng)提高學(xué)生的興趣，讓學(xué)生參與到課堂中。開(kāi)拓學(xué)生視角，使學(xué)生的思維不止局限于單方面，客觀的分析地理環(huán)境問(wèn)題，同時(shí)也可以提高環(huán)境保護(hù)意識(shí)。另外，教師可以延伸課堂內(nèi)容，讓學(xué)生自己去調(diào)查與環(huán)境相關(guān)的資料作為作業(yè)。比如在講陸地和海洋章節(jié)時(shí)，讓學(xué)生課下統(tǒng)計(jì)家中日用水量和浪費(fèi)程度，可以幫助學(xué)生建立節(jié)約用水意識(shí)。二、以課堂教學(xué)為主渠道對(duì)學(xué)生進(jìn)行環(huán)保教育課堂是學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)的主陣地，是師生交流的主要場(chǎng)所，在課堂中，教師可以將自己的理念在教學(xué)過(guò)程在灌輸給每一個(gè)學(xué)生。（一）利用教材已有的資料對(duì)學(xué)生進(jìn)行教育。高中地理教材的每一個(gè)章節(jié)都包含有環(huán)境教育的素材，只要我們能靈活地運(yùn)用，就可以獲得一定的效果。比如必修二關(guān)于人口增長(zhǎng)方面提出，我國(guó)現(xiàn)在基本完成了從傳統(tǒng)模式到現(xiàn)代模式的過(guò)渡，并且已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)人口老齡化現(xiàn)象。此時(shí)對(duì)學(xué)生提出這樣一個(gè)問(wèn)題：中國(guó)是不是應(yīng)該像俄羅斯、德國(guó)等現(xiàn)代人口增長(zhǎng)模式國(guó)家一樣，將計(jì)劃生育政策取消，而改為鼓勵(lì)生育呢？了解過(guò)人口老齡化帶來(lái)的問(wèn)題的學(xué)生會(huì)考慮以后的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等負(fù)面的影響；而更多的學(xué)生還是能考慮到我國(guó)現(xiàn)在的人口狀況，近13億人口的龐大的基數(shù)，加上我國(guó)的民間養(yǎng)兒防老的生育觀念，只要放開(kāi)政策，未來(lái)幾年將是我國(guó)人口爆發(fā)期，其后果將是非常嚴(yán)重的。（二）結(jié)合教材的內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)拓展。在《工業(yè)的區(qū)位選擇》中說(shuō)，環(huán)境質(zhì)量已成為重要的工業(yè)區(qū)位因素，一些污染嚴(yán)重的工業(yè)，區(qū)位選擇應(yīng)非常慎重。三灶著名的黑水河就是我們上課時(shí)常用的一個(gè)案例，為了弄清楚污染源，我們成立了一個(gè)調(diào)查小組，逆流而上，將沿河的工業(yè)作了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)有化工廠(chǎng)、紙品廠(chǎng)、電池廠(chǎng)等小工業(yè)，它們的廢水都是排放到這條小河的。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不僅小河流被污染發(fā)臭，魚(yú)蝦基本絕跡，還污染了附近的地下水資源；順流而下，污染物導(dǎo)致下游農(nóng)田及近海污染。不做調(diào)查還真不知道其污染的范圍如此之大。（三）引導(dǎo)學(xué)生討論，激發(fā)思考。調(diào)查小組提交研究性學(xué)習(xí)報(bào)告，將成果在各班展示，由教師結(jié)合教學(xué)目標(biāo)，組織學(xué)生進(jìn)行思考、討論：1.小河水發(fā)臭對(duì)三灶當(dāng)?shù)鼐用竦纳?、工作也沒(méi)有影響？2.為什么這條小河流被污染的10多年了，一直都沒(méi)有人去治理？3.污染河流的企業(yè)有沒(méi)有受到懲罰？懲罰的力度有多大？4.政府應(yīng)該做哪些工作來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題？5.作為學(xué)生，我們能做些什么？（四）將一些環(huán)境保護(hù)的重要的日子記錄下來(lái)，每到時(shí)間讓班上的課代表在黑板的左上角用清晰的正楷寫(xiě)下，如3月22日世界水日、5月22日國(guó)際生物多樣性日、6月17日世界防治荒漠化和干旱日等，讓學(xué)生在潛移默化中接受環(huán)境教育，逐漸地將可持續(xù)發(fā)展的理念植入腦海中。課堂教學(xué)的作業(yè)畢竟是有限的，要能夠鞏固成果，除了在課堂教學(xué)中不斷地灌輸可持續(xù)發(fā)展理念外，還應(yīng)該通過(guò)課余時(shí)間將可持續(xù)進(jìn)行到底。三、充分利用課外實(shí)踐進(jìn)行環(huán)境教育通過(guò)組織開(kāi)展環(huán)保調(diào)查或者環(huán)境監(jiān)測(cè)工作，引導(dǎo)學(xué)生積極參與到環(huán)境保護(hù)問(wèn)題的調(diào)查活動(dòng)中，從而樹(shù)立正確的環(huán)保意識(shí)。例如，利用周末的時(shí)間帶領(lǐng)學(xué)生去附近的工礦企業(yè)進(jìn)行實(shí)際參觀調(diào)查，像一些污染嚴(yán)重的水泥廠(chǎng)或者磚瓦廠(chǎng)等企業(yè)，也可以帶領(lǐng)學(xué)生到一些城市污水排放出或者城區(qū)衛(wèi)生的“死角”進(jìn)行拍照，監(jiān)測(cè)交通量較大的地段的噪音或者空氣質(zhì)量等。通過(guò)讓學(xué)生親身實(shí)踐，將自己看到的、聽(tīng)到的，以及監(jiān)測(cè)到的數(shù)據(jù)記錄，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出相關(guān)建議，以調(diào)查報(bào)告的形式上交給教師。學(xué)生通過(guò)親身體驗(yàn)環(huán)保的重要性和緊迫性，增強(qiáng)環(huán)保的自覺(jué)性，養(yǎng)成良好的環(huán)保意識(shí)和行為習(xí)慣，從關(guān)心周?chē)h(huán)境做起，為改善環(huán)境問(wèn)題做出自己的貢獻(xiàn)。通過(guò)落實(shí)個(gè)人行動(dòng)，加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)意識(shí)教育。學(xué)?？梢酝ㄟ^(guò)在校園中設(shè)置環(huán)境教育的標(biāo)志，例如“請(qǐng)愛(ài)護(hù)花草”“請(qǐng)彎一下腰，撿起腳下的垃圾”等標(biāo)牌，讓學(xué)生從自身做起，美化、凈化校園環(huán)境。高中地理教師要重視身教，以身作則，通過(guò)規(guī)范自己的行為體現(xiàn)較高的環(huán)境素養(yǎng)，從而引導(dǎo)教育學(xué)生將生活中不利于環(huán)境保護(hù)的習(xí)慣改正。就目前的形式來(lái)看，人們對(duì)環(huán)境教育的認(rèn)識(shí)還是存在著偏差，由于環(huán)境教育在很多地區(qū)的學(xué)校中都是通過(guò)教學(xué)來(lái)進(jìn)行的，環(huán)境教育自從出現(xiàn)的那天起就和人類(lèi)的發(fā)展與生存相互聯(lián)系在一起了，高中地理課程可以更好的通過(guò)課堂滲透以及課外活動(dòng)提高學(xué)生保護(hù)環(huán)境的能力，可以形成良好的習(xí)慣，使學(xué)生能夠主動(dòng)承擔(dān)起對(duì)社會(huì)應(yīng)盡的義務(wù)。網(wǎng)絡(luò)教研是一種以網(wǎng)絡(luò)為手段開(kāi)展教研工作的新方式，是指依托現(xiàn)代信息技能手法，開(kāi)發(fā)和使用網(wǎng)上教育資源，建立了開(kāi)放、交互動(dòng)態(tài)的網(wǎng)絡(luò)教研平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)資源的交流與共享，以教育信息化推動(dòng)教育現(xiàn)代化。教師要想跟上時(shí)代的潮流與時(shí)俱進(jìn)，必然要與網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行親密接觸。而教師要想在專(zhuān)業(yè)方面有所提高，必然要參加教研活動(dòng)。一、網(wǎng)絡(luò)教研是勢(shì)在必行的從網(wǎng)絡(luò)的本身看，網(wǎng)絡(luò)帶給我們的沖擊是巨大的，網(wǎng)絡(luò)能給予我們無(wú)窮的信息和資源，能使我們的教育資源得到共享。而網(wǎng)絡(luò)教研則打破了時(shí)空的限制，可以適時(shí)交流，可以實(shí)現(xiàn)教師之間零距離的互動(dòng)。網(wǎng)絡(luò)教研的隱蔽性使得評(píng)價(jià)的老師沒(méi)有了顧忌，有什么就說(shuō)什么，即使持否定的態(tài)度也會(huì)直說(shuō)，這更有利于引起對(duì)教學(xué)思想和教學(xué)方法的深刻思考；又因?yàn)榇蠹业挠^點(diǎn)都持久留在網(wǎng)上，教師可以在集中網(wǎng)絡(luò)教研活動(dòng)后自主安排時(shí)間對(duì)各家觀點(diǎn)進(jìn)行深入的分析和研究，而且還可以把繼續(xù)學(xué)習(xí)的心得通過(guò)網(wǎng)絡(luò)與別的教師交流。比如活動(dòng)設(shè)計(jì)，一個(gè)人設(shè)計(jì)，知識(shí)有限，方法有限，而通過(guò)網(wǎng)絡(luò)將自己的教學(xué)設(shè)計(jì)以及課件等發(fā)在論壇或個(gè)人博客里，請(qǐng)網(wǎng)上其他老師對(duì)這節(jié)課的教學(xué)設(shè)計(jì)進(jìn)行討論，相當(dāng)于把很多老師集中起來(lái)共同備課，其數(shù)量、方法、經(jīng)驗(yàn)非常豐富，從中選擇最好的教學(xué)方法、教學(xué)思路和實(shí)驗(yàn)方法，這些在過(guò)去是根本不可能的。二、網(wǎng)絡(luò)教研的優(yōu)勢(shì)（一）教學(xué)資源豐富網(wǎng)站擁有大量的教學(xué)資源，主要有教師設(shè)計(jì)的教案和課例、撰寫(xiě)的課題與論文……是教師們經(jīng)驗(yàn)的匯聚，是教師們?cè)陂L(zhǎng)期教學(xué)過(guò)程中辛勤勞動(dòng)的結(jié)晶。利用這些資源能夠讓教師在教學(xué)上舉重若輕，在分享同行經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，提高自我，形成良性循環(huán)。（二）能突破時(shí)空的限制網(wǎng)絡(luò)的最大優(yōu)勢(shì)就在于能突破時(shí)空的界限，讓處于不同地方的人在不同的時(shí)間內(nèi)互相協(xié)作，取長(zhǎng)補(bǔ)短，高效完成任務(wù)。網(wǎng)上交流不受任何限制，有興趣的教師都可以發(fā)表意見(jiàn)，網(wǎng)絡(luò)教研正是利用這種優(yōu)勢(shì)，使年級(jí)組內(nèi)、園內(nèi)、區(qū)內(nèi)甚至更大范圍的人都能夠在同一個(gè)網(wǎng)站上交流學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)別人的優(yōu)點(diǎn)，改進(jìn)自己的教學(xué)。從而使大家在網(wǎng)絡(luò)上成為一個(gè)新興的教研合作體，學(xué)習(xí)共同體。這種教研，形式活潑，內(nèi)容豐富，參與人員廣泛，打破了時(shí)空和地域的界限，縮短了距離，拓展了空間，使人們?cè)诰W(wǎng)上結(jié)交朋友，發(fā)表觀點(diǎn)和看法，是一種省時(shí)省力高效的活動(dòng)載體。（三）時(shí)效性強(qiáng)網(wǎng)站上的內(nèi)容，包括教案、課例、論文以及國(guó)內(nèi)外的教研動(dòng)態(tài)，都是在最短的時(shí)間里上傳上去的。只要打開(kāi)教研網(wǎng)站，點(diǎn)擊相應(yīng)的文章，就可以得到最新的消息。這樣，有利于教師跟上時(shí)代步伐，走在前列。小范圍的說(shuō)，例如，今天有老師上示范課，前一天就可以把整理好的教案上傳到網(wǎng)站上，使全體教師提前了解授課教師的設(shè)計(jì)思路，真正達(dá)到了“帶著問(wèn)題進(jìn)課堂，課堂上解決問(wèn)題”的原本教研目的。其他教師可以根據(jù)教案里的設(shè)計(jì)思路對(duì)上課教師的教學(xué)加以評(píng)價(jià)，大大提高了教研的效率。（四）思考時(shí)間長(zhǎng)，想法成熟面對(duì)面的教研，由于受時(shí)間限制，交流起來(lái)有時(shí)還不充分，但在網(wǎng)上對(duì)于一個(gè)問(wèn)題的思考，教師可以更充分，將比較成熟的想法與同伴交流，這樣使問(wèn)題研究更易于深入。（五）發(fā)言顧慮少網(wǎng)上交流減少了教師面對(duì)面交談時(shí)的心理壓力，能夠毫無(wú)顧忌的發(fā)表自己的看法，不同層次的教師都能把自己的想法談出來(lái)，并得到多位教師的指導(dǎo)，使自己的能力真正得到提高。（六）為教師留下了再學(xué)習(xí)、再思考的無(wú)限空間傳統(tǒng)的教研活動(dòng)，老師發(fā)言后，就“踏雪無(wú)痕”，即使少量的會(huì)議記錄或是論文匯集成資料外，受記憶能力的限制，對(duì)于他人觀點(diǎn)、成果的吸收也是有限的。而“網(wǎng)絡(luò)教研”中，教師的發(fā)言、觀點(diǎn)、成果有“雁過(guò)留聲”的效果，教師可通過(guò)語(yǔ)言文字，對(duì)他人的觀點(diǎn)、成果進(jìn)行再學(xué)習(xí)、再思考，這一優(yōu)勢(shì)，又是傳統(tǒng)的教研活動(dòng)所不能及的。三、網(wǎng)絡(luò)教研的不足由于各縣區(qū)學(xué)校的教學(xué)資源情況不同，往往會(huì)出現(xiàn)如下問(wèn)題：（一）網(wǎng)速阻礙交流的通暢由于寬帶網(wǎng)速的不同，會(huì)使得教師們?cè)诮萄袝r(shí)，出現(xiàn)視頻畫(huà)面馬賽克、緩沖中斷及音頻上傳緩慢等原因。同時(shí)，電腦配置低也會(huì)直接影響上網(wǎng)的速度。這些都大大地影響了網(wǎng)絡(luò)教研的質(zhì)量，帶來(lái)教研資源的浪費(fèi)。（二）教師打字、視頻、音頻及UC的使用技巧不嫻熟在進(jìn)行教研時(shí)，一旦教師需要打字、視頻、音頻及UC的使用時(shí)，出現(xiàn)技巧不嫻熟、甚至不會(huì)用等自身原因，這些都影響教師進(jìn)行教研的質(zhì)量和目的。（三）教師準(zhǔn)備不充分由于教研過(guò)程就是一個(gè)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中隨時(shí)可能衍生出一些新的問(wèn)題，一旦教師準(zhǔn)備不充分，那么在教研時(shí)，不僅無(wú)法發(fā)言，而且更會(huì)令教師產(chǎn)生畏難心理，從而無(wú)法及時(shí)有效地參與到網(wǎng)絡(luò)教研中。四、網(wǎng)絡(luò)教研需注意的幾個(gè)問(wèn)題（一）明確認(rèn)識(shí)，積極參與網(wǎng)絡(luò)教研最大的好處就是讓更多的人，有更多的機(jī)會(huì)發(fā)表自己的觀點(diǎn)，它的優(yōu)勢(shì)是不可替代的，因此要引導(dǎo)教師積極參與，鼓勵(lì)教師積極地在網(wǎng)上進(jìn)行交流；要消除畏難心理，要本著研究提高的目的，在網(wǎng)上多發(fā)言多提問(wèn)；要把好的經(jīng)驗(yàn)做法及時(shí)記錄，以便用于今后的教學(xué)之中；要堅(jiān)持經(jīng)常、定期參加活動(dòng)，避免教研活動(dòng)的隨意性。（二）準(zhǔn)備充分，侃侃而談網(wǎng)絡(luò)教研形式多樣，有案例分析，有課例引領(lǐng)，有問(wèn)題探究……因此教師參加教研，要做好充分的準(zhǔn)備，要組織好材料，在發(fā)言時(shí)要抓住要點(diǎn)，理論與實(shí)踐相結(jié)合，在活動(dòng)中既要達(dá)到共享的目的，又要達(dá)到提高的目的。（三）服務(wù)教學(xué)，回歸本源網(wǎng)絡(luò)教研的目的是為提高教師的自身素質(zhì)和教學(xué)水平，因此參加網(wǎng)絡(luò)教研的教師要把教研所取得的成果與平時(shí)的教學(xué)實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，更好的服務(wù)于教學(xué)工作。這就是教研的回歸，從教育實(shí)際出發(fā)，回歸到教育實(shí)際。當(dāng)然網(wǎng)絡(luò)教研也不可能完全取代傳統(tǒng)的教研活動(dòng)，它是傳統(tǒng)教研活動(dòng)的必要補(bǔ)充和有效延伸。面對(duì)面情感的交流、現(xiàn)場(chǎng)的氣氛是傳統(tǒng)教研方式的優(yōu)勢(shì)，而即時(shí)、便利是網(wǎng)上教研活動(dòng)的長(zhǎng)項(xiàng)，兩者只有協(xié)調(diào)互補(bǔ)，才能使我們的教學(xué)研究更科學(xué)、更有效率。網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)了學(xué)校與學(xué)校之間的聯(lián)系。通過(guò)網(wǎng)站、論壇、博客、視頻聊天等方式，加強(qiáng)與周邊學(xué)校的橫向聯(lián)系，擴(kuò)大了視野，增長(zhǎng)了見(jiàn)識(shí)。比如我校教師們的博客里時(shí)常有本地或外地的教師們登陸和交流，有志同道合的外校教師參與，擴(kuò)大了教師們的視野，了解了當(dāng)今科學(xué)的發(fā)展動(dòng)態(tài)，加深了教研的深度，提高了教研活動(dòng)的質(zhì)量。網(wǎng)絡(luò)教研雖是一個(gè)新的話(huà)題，作為教育教學(xué)在新形勢(shì)下探索教研模式的一種新嘗試。總之，我們要利用好網(wǎng)絡(luò)教研的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，使有志于探索網(wǎng)絡(luò)教研的優(yōu)秀人才集中起來(lái)，形成更有凝聚力的團(tuán)隊(duì)，使更多的探索有效地進(jìn)行合理整合，形成更完善的成果。產(chǎn)科出血、失血性休克的診治湖南省婦幼保健院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)11、獲得1湖南省婦幼保健院

業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主任醫(yī)師

產(chǎn)科出血、失血性休克的診治方超英產(chǎn)科出血、失血性休克的診治方超英2定義

胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量≥500ml。

定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量≥500m3產(chǎn)后出血量的研究1全國(guó)產(chǎn)后出血研究協(xié)作組報(bào)道：1983—1984年 ①24省市26所醫(yī)院6241例陰道分娩：失血估計(jì)方法：容積法+稱(chēng)重法+面積法2小時(shí)內(nèi)總出血量平均：297.6±212.9ml24小時(shí)內(nèi)總出血量平均：398.6±238ml2小時(shí)內(nèi)出血量占24小時(shí)總出血量的74.7%產(chǎn)后出血量的研究1全國(guó)產(chǎn)后出血研究協(xié)作組報(bào)道：1983—14產(chǎn)后出血量的研究2②同期27所醫(yī)院470例剖腹產(chǎn)：術(shù)中出血475.32±265.2ml24小時(shí)總出血量598.75±280.46ml研究結(jié)果表明：36%陰道分娩產(chǎn)后24小時(shí)失血≥400ml，剖宮產(chǎn)要達(dá)600ml。結(jié)論：傳統(tǒng)的產(chǎn)后出血定義使臨床上低估了失血量。產(chǎn)后出血量的研究2②同期27所醫(yī)院470例剖腹產(chǎn)：5產(chǎn)后出血來(lái)源

1．胎盤(pán)剝離面2．產(chǎn)道破損開(kāi)放的血管產(chǎn)后出血來(lái)源6正常產(chǎn)后止血機(jī)制

2．子宮收縮：肌纖維收縮時(shí)壓迫肌纖維間的子宮血管，同時(shí)使子宮胎盤(pán)剝離面縮小到7-8cm。2．凝血物質(zhì)的作用：正常妊娠晚期血液呈高凝狀態(tài)3、分娩后子宮胎盤(pán)的血流中止正常產(chǎn)后止血機(jī)制2．子宮收縮：肌纖維收縮時(shí)壓迫肌纖維間的子7產(chǎn)后出血的原因

1．子宮收縮乏力：出血特點(diǎn)：子宮松軟，體積大，宮縮時(shí)陰道暗紅血液和血凝塊排出。2．胎盤(pán)因素：胎盤(pán)排出異常（滯留、粘連、植入，殘留、胎盤(pán)附著異常）。3．產(chǎn)道裂傷：出血呈鮮紅色，持續(xù)性，與宮縮無(wú)關(guān)。4．凝血功能障礙：血小板異常、凝血因子缺乏、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。流血特點(diǎn)：出血呈持續(xù)性，醬油色，無(wú)凝血塊，伴皮膚粘膜出血，不同程度休克

產(chǎn)后出血的原因1．子宮收縮乏力：8產(chǎn)后出血的處理原則

1．邊處理邊查原因：①首先求助、呼吸管理②開(kāi)放二根靜脈通道：補(bǔ)充晶體液擴(kuò)容血容量③給予宮縮劑：2．出血原因分析：四查查胎盤(pán)、查宮縮、查產(chǎn)道、查凝血機(jī)制3．生命體征監(jiān)測(cè)：BP、P、HR、中心靜脈壓休克指數(shù)、尿量、面色、神志等4．針對(duì)出血原因處理：止血是關(guān)鍵5．產(chǎn)后預(yù)防感染、治療貧血

產(chǎn)后出血的處理原則1．邊處理邊查原因：9宮縮乏力的處理11．宮縮劑的使用：①催產(chǎn)素：是重體后葉激素的主要成份。使用后30秒內(nèi)起作用，持續(xù)30分鐘，半衰期2—3分鐘，大劑量可使冠脈收縮，抗利尿作用，快速靜推可使BP下降、心率增快。使用方法：肌注、靜注、靜滴、子宮肌注、臍靜脈注射。使用劑量：一般不超過(guò)40u。最多不超過(guò)60u。宮縮乏力的處理11．宮縮劑的使用：10宮縮乏力的處理2②麥角新堿：0.2mg肌注或子宮肌注30秒鐘起作用，持續(xù)1—2小時(shí)30-35%產(chǎn)婦可使BP升高15/10mmHg,使冠狀動(dòng)脈收縮.禁忌證：慢高、妊高征、心臟病，對(duì)此藥過(guò)敏者

宮縮乏力的處理2②麥角新堿：0.2mg肌注或子宮肌注3011宮縮乏力的處理3③卡孕栓：1mg：陰道粘膜或直腸給藥10分鐘起作用，持續(xù)2-3小時(shí)④米索前列醇：200ug—400ug，舌下含服或直腸給藥高血壓、心、肝、腎疾患及過(guò)敏者慎用副作用：惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、發(fā)熱、面色潮紅。宮縮乏力的處理3③卡孕栓：1mg：陰道粘膜或直腸給藥10分鐘122.按摩子宮、壓迫腹主動(dòng)脈2.按摩子宮、壓迫腹主動(dòng)脈13宮縮乏力的處理43．宮腔填塞紗條：4．介入治療：血管栓塞5．開(kāi)腹止血：血管結(jié)扎、子宮切除宮縮乏力的處理43．宮腔填塞紗條：14胎盤(pán)因素所致出血處理1．胎盤(pán)滯留或部分剝離有活動(dòng)性陰道流血：人工剝離胎盤(pán)2．前置胎盤(pán)剝離面出血：縫合、宮腔填紗、子宮全切3．植入性胎盤(pán)：①保守治療：a.小部分植入、無(wú)活動(dòng)性大流血MT×20mg局部或?qū)m頸注射b.大部分植入MT×50mg稀釋后靜滴qod×3四氫葉酸6mgimqod×3（與MT×交替用）②手術(shù)：全部或大部分植入——子宮切除 小部分植入——子宮局部楔形切除4．胎盤(pán)殘留：清宮術(shù)

胎盤(pán)因素所致出血處理1．胎盤(pán)滯留或部分剝離有活動(dòng)性陰道流血：15[軟產(chǎn)道損傷處理]： 及時(shí)修補(bǔ)軟產(chǎn)道的裂傷[凝血機(jī)制異常處理]： 根據(jù)不同病因處理（補(bǔ)充血小板、凝血因子、止血藥物等） DIC：按DIC處理[軟產(chǎn)道損傷處理]：16產(chǎn)后出血的預(yù)防

1．認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素：①子宮因素：雙胎、產(chǎn)程中宮縮乏力、合并子宮肌瘤、子宮畸形②胎盤(pán)因素：前置胎盤(pán)、胎盤(pán)面積過(guò)大、多次人流史有胎盤(pán)、粘連可能③產(chǎn)道損傷：產(chǎn)程過(guò)快、胎兒巨大、生殖道炎癥、陰道助產(chǎn)術(shù)④凝血功能異常：血小板減少、凝血因子缺乏⑤全身性疾?。焊尾　⒀翰?、妊高征、嚴(yán)重貧血等⑥產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、產(chǎn)婦疲乏、使用鎮(zhèn)靜劑、解痙藥物等

產(chǎn)后出血的預(yù)防1．認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素：172．正確處理產(chǎn)程：切勿過(guò)度干預(yù)第一產(chǎn)程：①全面支持，保持良好宮縮 ②有產(chǎn)程延長(zhǎng)傾向時(shí)及時(shí)查清原因③排除頭盆不稱(chēng)后加強(qiáng)宮縮第二產(chǎn)程：①有產(chǎn)后出血高危因素者——開(kāi)放靜脈②胎兒娩出后：肌注或靜滴催產(chǎn)素10-20u③適宜助產(chǎn)技術(shù)：嚴(yán)格掌握手術(shù)助產(chǎn)指征及時(shí)機(jī)2．正確處理產(chǎn)程：切勿過(guò)度干預(yù)18第三產(chǎn)程：①胎兒娩出后20-30分鐘胎盤(pán)未娩或出血量≥100ml可行人工剝離胎盤(pán)，并仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整②及時(shí)縫合軟產(chǎn)道③準(zhǔn)確估計(jì)失血量第四產(chǎn)程：①觀察子宮收縮情況及出血量②及時(shí)排空膀胱第三產(chǎn)程：194．產(chǎn)前治療相關(guān)疾?。贺氀募m正前置胎盤(pán)支持療法妊高征治療感染的預(yù)防和治療凝血因子缺乏時(shí)補(bǔ)充相應(yīng)的凝血物質(zhì)4．產(chǎn)前治療相關(guān)疾?。?0失血性休克的搶救

一、休克定義：機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素（如低血容量、感染、過(guò)敏、心源性等）所引起的神經(jīng)體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，并直接導(dǎo)致重要器官?gòu)V泛細(xì)胞受損的綜合征。失血性休克的搶救一、休克定義：機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素（如21二、休克病理生理：

基本病理生理：相對(duì)或絕對(duì)的有效循環(huán)血量減少，機(jī)體的組織細(xì)胞處于低灌流狀態(tài)而造成的缺血缺氧損害。休克早期：機(jī)體動(dòng)員防御系統(tǒng)。通過(guò)神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)，企圖恢復(fù)由于休克因素造成的內(nèi)環(huán)境紊亂，修復(fù)受傷的組織。休克晚期：機(jī)體失去代謝能力，使原本具有調(diào)節(jié)保護(hù)作用的神經(jīng)體液因素發(fā)揮相反作用，使組織缺血缺氧、細(xì)胞死亡。二、休克病理生理：基本病理生理：相對(duì)或絕對(duì)的有效循環(huán)血量減22三、休克代償機(jī)制

休克發(fā)生1分鐘內(nèi)即能出現(xiàn)代償反應(yīng)。一般能代償30分鐘，休克2小時(shí)內(nèi)未糾正易并發(fā)DIC。1．交感神經(jīng)作用：交感神經(jīng)興奮為始動(dòng)環(huán)節(jié)，其神經(jīng)遞質(zhì)：兒茶酚胺。其作用：①收縮微靜脈和小靜脈，心肌收縮力↑、心率↑→右心血量↑→右心搏量↑→肺血管充盈↑→左心血量及搏出量↑→BP↑②血液重新分配：選擇性收縮血管

保證心、腦、腎上腺血流量不減。

三、休克代償機(jī)制休克發(fā)生1分鐘內(nèi)即能出現(xiàn)代償反應(yīng)。一般能代232．迷走神經(jīng)作用：釋放神經(jīng)遞質(zhì)：乙酰膽鹼 其作用：①抑制心血管系統(tǒng)及心肌細(xì)胞→大量血液滯留于微循環(huán)中→心輸血量↓→促進(jìn)休克失代償。3．微循環(huán)：①結(jié)構(gòu)：由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管、動(dòng)靜脈吻合、微靜脈七個(gè)部分組成。②微循環(huán)調(diào)節(jié)：主要是體液因素調(diào)節(jié)收縮物質(zhì)：去甲腎上腺素、腎上腺素、5羥色胺、乙酰膽鹼等擴(kuò)張物質(zhì)：緩激肽、乳酸、腺苷化合物等2．迷走神經(jīng)作用：釋放神經(jīng)遞質(zhì)：乙酰膽鹼244．休克時(shí)微循環(huán)變化：早期：不灌只流→體循環(huán)血量↑（代償）兒茶酚胺↑→微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌收縮乙酰膽鹼→微靜脈收縮隨之：只灌不流→淤血微血管持續(xù)痙攣→組織缺血缺氧→代謝產(chǎn)物不能排出→PH值↓→毛細(xì)血管前括約肌對(duì)兒茶酚胺失去敏感而擴(kuò)張→大量血液滯留于微循環(huán)晚期：不灌不流→DIC（凝血）微循環(huán)內(nèi)靜脈壓↑→體液滲入間質(zhì)→毛細(xì)血管內(nèi)血液粘度↑→血流減慢+局部酸中毒→血液高凝，血小板被激活，內(nèi)皮細(xì)胞受損→微血栓→DIC4．休克時(shí)微循環(huán)變化：255．機(jī)體“自身輸血”：速度可達(dá)50-120ml/小時(shí)，總量可達(dá)2000ml機(jī)制：①腎上腺素、皮質(zhì)激素、胰高血糖素釋放→使細(xì)胞外液糖濃度↑→細(xì)胞外滲透壓↑②無(wú)氧代謝產(chǎn)物堆積在細(xì)胞外→細(xì)胞外滲透壓↑→細(xì)胞內(nèi)水份外移→組織間質(zhì)靜水壓↑→水、電解質(zhì)進(jìn)入血管間質(zhì)蛋白經(jīng)淋巴進(jìn)入血管→血管內(nèi)膠體滲透壓↑→血容量↑、血液稀釋5．機(jī)體“自身輸血”：速度可達(dá)50-120ml/小時(shí)，總量可266．其它機(jī)制：醛固酮分泌↑→保鈉、排K+、升壓抗利尿激素↑→保水血管緊張素Ⅱ↑→血管收縮、增高血壓6．其它機(jī)制：27四、休克時(shí)重要器官的功能損害

1．腦：常溫下循環(huán)終止4分鐘，可形成永久性腦損害2．心：代償機(jī)制的保護(hù)量短暫、有限的冠脈及心肌強(qiáng)直收縮→心肌供血減少、心肌耗氧↑心肌抑制因子釋放、心肌局部無(wú)氧酵解↑→PH值↓→心功能衰竭→心跳驟停3．肺：肺血管持續(xù)痙攣→通氣血流比異?！微蛐图?xì)胞損傷→表面活性物質(zhì)↓→ARDS→呼衰4．腎：休克時(shí)90%血液從皮質(zhì)到髓質(zhì)→腎皮質(zhì)壞死腎衰四、休克時(shí)重要器官的功能損害1．腦：常溫下循環(huán)終止4分鐘，285．胰：缺血→胰細(xì)胞水腫或壞死→釋放毒素→血管通透性↑、 肺損傷。休克早期出現(xiàn)高血糖。6．腎上腺：嚴(yán)重不可逆休克時(shí)→腎上腺壞死→大量鈉丟失。7．胃腸道：粘膜缺血→應(yīng)激性潰瘍8．肝：休克后數(shù)小時(shí)至數(shù)天→肝功能異常（但很少導(dǎo)致死亡）。5．胰：缺血→胰細(xì)胞水腫或壞死→釋放毒素→血管通透29五、再灌流損傷：

缺血、缺氧組織再獲有氧灌注，可使缺血組織恢復(fù)正常，但也可使缺血損害加重。尤其見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間缺血后。其再灌注損傷與缺血時(shí)間長(zhǎng)短和嚴(yán)重程度有關(guān)，是因缺血所致的細(xì)胞環(huán)境變化（能量?jī)?chǔ)備降低、細(xì)胞膜通透性↑，酶功能紊亂，細(xì)胞器損傷、滲透壓及PH改變等）使細(xì)胞不能耐受“正常”再灌注。再灌注引起的損害在細(xì)胞及亞細(xì)胞和分子水平。五、再灌流損傷：缺血、缺氧組織再獲30六、休克程度判斷：

體征正常休克前期或輕度休克中度重度意識(shí)正常正常尚好不能意識(shí)瞳孔大小兩側(cè)等大正常正常正常或擴(kuò)大2-4mm對(duì)光反射好、迅速迅速迅速遲鈍或消失脈搏60-100正常110-120稍弱120-150細(xì)弱>150弱或不清血壓mmgh>90/60<90/6080/5050/30六、休克程度判斷：體征正常休克前期或輕度休克中度重度意識(shí)正31尿量ml/10min6-156-84-6<=3體位主訴無(wú)頭暈無(wú)頭暈頭暈不能坐起估計(jì)失血量

<750ml(15%)1000-2000ml(20-40%)>2000ml(>40%)毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)1.26-1.5s1.25-1.5s>1.5s實(shí)驗(yàn)前即蒼白CVPcmH2O

6-10<6<3尿量ml/10min6-156-84-6<=3體位主訴無(wú)頭暈32七、失血性休克的搶救：

1．病因治療：迅速止血2．?dāng)U容：復(fù)蘇關(guān)鍵是補(bǔ)充足夠血容量，保證組織有效灌注。①累計(jì)丟失量的估計(jì)：應(yīng)嚴(yán)格準(zhǔn)確測(cè)量、正確估計(jì)A：休克指數(shù)：脈搏數(shù)/收縮壓（mmHg）＜0.5：正常0.5—1：估計(jì)失血500～750ml＜血容量20%=1：估計(jì)失血1000～1500ml占血容量20～30%=1.5：估計(jì)失血1500～2000ml占血容量30～50%≥2：

失血＞2500ml占血容量50%以上

七、失血性休克的搶救：1．病因治療：迅速止血33B：測(cè)量Hb和RBC：Hb下降10g/L：失血約400～500mlRBC下降100萬(wàn)：Hb下降＞30g/L紅細(xì)胞壓積下降3%：出血約300-400mlC：休克程度與失血量關(guān)系：輕度休克：失血＜20%中度休克：失血20～40%重度休克：失血＞40%②繼續(xù)丟失：嚴(yán)格測(cè)量，邊丟邊補(bǔ)，出量=入量

B：測(cè)量Hb和RBC：34③擴(kuò)容液體選擇： 補(bǔ)液目的：補(bǔ)充循環(huán)血容量改善循環(huán)改善血液高凝狀態(tài)，使組織進(jìn)行有效血流灌注進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)代謝及排出代謝產(chǎn)物。A：晶體液：可有效擴(kuò)容理由：①休克時(shí)組織間質(zhì)進(jìn)入血管床，出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)缺水，如不補(bǔ)足夠組織間質(zhì)，

②休克難以糾正。休克時(shí)大量缺鈉：鈉鹽儲(chǔ)存在膠原組織中，血漿內(nèi)大量缺鈉，既使血漿蛋白增高，不及時(shí)補(bǔ)鈉則血容量難以恢復(fù)。③擴(kuò)容液體選擇： 35補(bǔ)充量：晶體液補(bǔ)充量應(yīng)為丟失量的3倍，因?yàn)榫w液進(jìn)入血管后迅速向組織間液移動(dòng)，1-2小時(shí)后僅有1/3-1/4留在血管床內(nèi)。輸入晶體液1200-1500ml后，可從組織間液向血漿轉(zhuǎn)移15-17g的白蛋白。晶體液種類(lèi)：NS、乳酸林格氏液、碳酸氫鈉林格氏液、高張生理鹽水輸注速度：及早輸注效果良好最初15-20分鐘：1000ml第一小時(shí)：＞2000ml輸液20-30分鐘看休克有無(wú)改善：有改善：以1L/6-8小時(shí)速度滴注無(wú)改善：進(jìn)一步分析、處理：如輸血等補(bǔ)充量：晶體液補(bǔ)充量應(yīng)為丟失量的3倍，因?yàn)榫w液進(jìn)入血管后迅36B：膠體液：優(yōu)點(diǎn)：增加血漿滲透壓在血中停留時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)維持?jǐn)U容目的。缺點(diǎn)：復(fù)蘇初期使用或不補(bǔ)鈉時(shí)使用，不能達(dá)擴(kuò)容目的，同時(shí)使血液粘滯，加重微循環(huán)障礙。使用時(shí)機(jī)：先輸晶體液1-2升后再補(bǔ)0.5-1升膠體。品種：低（中）分子右旋糖酐、血漿、白蛋白、代血漿等。

B：膠體液：37C：血液：優(yōu)點(diǎn)：補(bǔ)充丟失的血液，增加攜氧功能，補(bǔ)充血小板及其凝血因子。缺點(diǎn)：在復(fù)蘇初期用與膠體液有相同弊端，有感染ABC肝病毒、HIV等風(fēng)險(xiǎn)，大量保養(yǎng)液干擾內(nèi)環(huán)境。輸血時(shí)機(jī)：當(dāng)Hb50-70g/L、HCT＜24%時(shí)才需輸血。當(dāng)HCT達(dá)到30%時(shí)復(fù)蘇效果為好。當(dāng)HCT＞33%時(shí)死亡率反而升高C：血液：38D：各種補(bǔ)容的比例（參考）

失血量（占總血量%）晶體膠體血液＜20%可用晶體未休克時(shí)也可用右旋糖苷

20-40%310.541-80%311＞80%311.5～≥2

補(bǔ)液量及速度、溶液的選擇應(yīng)根據(jù)病人情況及補(bǔ)容的反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。

D：各種補(bǔ)容的比例（參考）失血量（占總血量%）晶體膠體血液39E：血容量是否補(bǔ)足的臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)血容量不足血容量已補(bǔ)足口渴有無(wú)頸靜脈充盈不良良好收縮壓/舒張壓下降接近正常>12kpa/5.33kpa脈壓下降<2.67kpa>4kpa毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)1.25-1.5s尿量<30ml/h>30ml/h皮膚冷、濕、紫紺暖、干、紅潤(rùn)C(jī)VP下降>6cmH2O脈快、弱慢、有力眼底A:V1:3或1：42：3意識(shí)淡漠或昏迷清楚E：血容量是否補(bǔ)足的臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)血容量不足血容量已補(bǔ)足口渴40

3．糾酸：

碳酸氫鈉（mEq）=kg×0.2×（27－HCO3mEg/L） 計(jì)算總量不宜一次補(bǔ)入，一般先補(bǔ)計(jì)算量的1/2，然后根據(jù)血?dú)夥治鲈贈(zèng)Q定繼續(xù)糾酸的量及速度。 3．糾酸：41

4．血管活性藥物：

①解痙藥物：應(yīng)在充分補(bǔ)容基礎(chǔ)上用，否則加重微循環(huán)衰竭.指征：CVP升高到正常范圍以上，但休克無(wú)好轉(zhuǎn)。有交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)表現(xiàn)：蒼白、脈壓小、肢冷休克晚期：心衰、心輸出血低、外周阻力高、CVP↑有肺高壓及左心衰時(shí)常用藥物：多巴胺、阿托品、東莨菪堿、654-2等注意：使用一種即可，反復(fù)3-4次無(wú)效停用。②血管收縮藥物：僅收縮血管、升高血壓、不改善灌注，加重DIC利少弊多，一般不用。 4．血管活性藥物：425．供氧、保溫：缺氧不重時(shí)：40-60%氧、6-8升/分，可鼻飼給氧或面罩給氧。缺氧嚴(yán)重時(shí)：100%氧、5-10升/分，面罩給氧。必要時(shí)氣管插管，正壓給氧。6．改善心功能：西地蘭0.2～0.4mg多巴胺：20～40mg多巴酚丁胺：5ug/kg·分鐘注意：休克時(shí)心肌對(duì)藥物特別敏感，宜小劑量、慢推，宜用ECG監(jiān)測(cè)。5．供氧、保溫：缺氧不重時(shí)：40-60%氧、6-8升/分，可437．保護(hù)腎功能：及時(shí)糾正低血容量，低血壓，收縮壓＞10.67kpa可用速尿。監(jiān)測(cè)：尿量＜25ml/小時(shí)，則有腎功能不全存在。8．激素的應(yīng)用：好處：增加心肌收縮力，保護(hù)肺、腎功能，改善微循環(huán)、增加溶酶體穩(wěn)定性，降低細(xì)胞膜通透性副作用：淺表性彌漫性腎炎方法：早期、足量、短程地塞米松1-3mg/kg7．保護(hù)腎功能：449．搶救的組織：3分鐘內(nèi)完成評(píng)估搶救指揮：1-2人，負(fù)責(zé)決策、全面指揮監(jiān)測(cè)組：2-3人，負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)各種生命指標(biāo)、病情變化、治療反應(yīng)，向指揮匯報(bào)、詳細(xì)記錄。行動(dòng)組：3-4人，負(fù)責(zé)各項(xiàng)決策付之實(shí)施，包括：復(fù)蘇措施、外科處理等。多科合作：麻醉師、內(nèi)外科醫(yī)師、婦產(chǎn)科醫(yī)師、護(hù)士搶救原則： 評(píng)估 行動(dòng) 決策9．搶救的組織：3分鐘內(nèi)完成評(píng)估45謝謝!謝謝!4631、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會(huì)再掉進(jìn)坑里。——黑格爾

32、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗。——普列姆昌德

33、希望是人生的乳母。——科策布

34、形成天才的決定因素應(yīng)該是勤奮?！?/p>

35、學(xué)到很多東西的訣竅，就是一下子不要學(xué)很多。——洛克31、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會(huì)再掉進(jìn)坑里47產(chǎn)科出血、失血性休克的診治湖南省婦幼保健院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問(wèn)收獲，只問(wèn)耕耘。如同種樹(shù)，先有根莖，再有枝葉，爾后花實(shí)，好好勞動(dòng)，不要想太多，那樣只會(huì)使人膽孝懶惰，因?yàn)椴粚?shí)踐，甚至不接觸社會(huì)，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個(gè)字，但?？闯Ｐ隆?4、我在心里默默地為每一個(gè)人祝福。我愛(ài)自己，我用清潔與節(jié)制來(lái)珍惜我的身體，我用智慧和知識(shí)充實(shí)我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會(huì)播下一粒玉米，如果他不曾希望它長(zhǎng)成種籽；單身漢不會(huì)娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會(huì)工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。產(chǎn)科出血、失血性休克的診治湖南省婦幼保健院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)產(chǎn)科出血、失血性休克的診治湖南省婦幼保健院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問(wèn)收獲，只問(wèn)耕耘。如同種樹(shù)，先有根莖，再有枝葉，爾后花實(shí)，好好勞動(dòng)，不要想太多，那樣只會(huì)使人膽孝懶惰，因?yàn)椴粚?shí)踐，甚至不接觸社會(huì)，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個(gè)字，但常看常新。14、我在心里默默地為每一個(gè)人祝福。我愛(ài)自己，我用清潔與節(jié)制來(lái)珍惜我的身體，我用智慧和知識(shí)充實(shí)我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會(huì)播下一粒玉米，如果他不曾希望它長(zhǎng)成種籽；單身漢不會(huì)娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會(huì)工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。湖南省婦幼保健院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主任醫(yī)師產(chǎn)科出血、失血性休克的診治方超英定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量≥500ml。一、利用多種教學(xué)手段，增加學(xué)生興趣隨著新課改的實(shí)施，人們更加注重對(duì)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，目前，環(huán)境教育不僅傳授理論知識(shí)，而且讓學(xué)生建立正確的價(jià)值觀對(duì)待環(huán)境問(wèn)題，培養(yǎng)在日常生活中保護(hù)環(huán)境的意識(shí)，探究產(chǎn)生環(huán)境問(wèn)題的根本原因和解決辦法，督促自身形成良好的環(huán)境行為。第一，可以將多媒體技術(shù)應(yīng)用于課堂上，利用幻燈片等現(xiàn)代多媒體技術(shù)，讓學(xué)生真切的感受到大自然的魅力，將學(xué)生接觸不到的自然環(huán)境放映出來(lái)，激發(fā)學(xué)生對(duì)地理學(xué)科的興趣，調(diào)動(dòng)積極性，同時(shí)也可以活躍課堂氛圍，讓學(xué)生在輕松愉快中學(xué)習(xí)知識(shí)，接受知識(shí)，理解知識(shí)，提高學(xué)習(xí)效率。在高中地理教學(xué)中，教師應(yīng)該打破傳統(tǒng)，探討適合環(huán)境發(fā)展的教學(xué)模式，提高課堂教育效果。第二，在高中地理課堂上，也要注重學(xué)生的層次不同特點(diǎn)，在課堂上可以組織一些課堂活動(dòng)提高學(xué)生的興趣，讓學(xué)生參與到課堂中。開(kāi)拓學(xué)生視角，使學(xué)生的思維不止局限于單方面，客觀的分析地理環(huán)境問(wèn)題，同時(shí)也可以提高環(huán)境保護(hù)意識(shí)。另外，教師可以延伸課堂內(nèi)容，讓學(xué)生自己去調(diào)查與環(huán)境相關(guān)的資料作為作業(yè)。比如在講陸地和海洋章節(jié)時(shí)，讓學(xué)生課下統(tǒng)計(jì)家中日用水量和浪費(fèi)程度，可以幫助學(xué)生建立節(jié)約用水意識(shí)。二、以課堂教學(xué)為主渠道對(duì)學(xué)生進(jìn)行環(huán)保教育課堂是學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)的主陣地，是師生交流的主要場(chǎng)所，在課堂中，教師可以將自己的理念在教學(xué)過(guò)程在灌輸給每一個(gè)學(xué)生。（一）利用教材已有的資料對(duì)學(xué)生進(jìn)行教育。高中地理教材的每一個(gè)章節(jié)都包含有環(huán)境教育的素材，只要我們能靈活地運(yùn)用，就可以獲得一定的效果。比如必修二關(guān)于人口增長(zhǎng)方面提出，我國(guó)現(xiàn)在基本完成了從傳統(tǒng)模式到現(xiàn)代模式的過(guò)渡，并且已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)人口老齡化現(xiàn)象。此時(shí)對(duì)學(xué)生提出這樣一個(gè)問(wèn)題：中國(guó)是不是應(yīng)該像俄羅斯、德國(guó)等現(xiàn)代人口增長(zhǎng)模式國(guó)家一樣，將計(jì)劃生育政策取消，而改為鼓勵(lì)生育呢？了解過(guò)人口老齡化帶來(lái)的問(wèn)題的學(xué)生會(huì)考慮以后的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等負(fù)面的影響；而更多的學(xué)生還是能考慮到我國(guó)現(xiàn)在的人口狀況，近13億人口的龐大的基數(shù)，加上我國(guó)的民間養(yǎng)兒防老的生育觀念，只要放開(kāi)政策，未來(lái)幾年將是我國(guó)人口爆發(fā)期，其后果將是非常嚴(yán)重的。（二）結(jié)合教材的內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)拓展。在《工業(yè)的區(qū)位選擇》中說(shuō)，環(huán)境質(zhì)量已成為重要的工業(yè)區(qū)位因素，一些污染嚴(yán)重的工業(yè)，區(qū)位選擇應(yīng)非常慎重。三灶著名的黑水河就是我們上課時(shí)常用的一個(gè)案例，為了弄清楚污染源，我們成立了一個(gè)調(diào)查小組，逆流而上，將沿河的工業(yè)作了統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)有化工廠(chǎng)、紙品廠(chǎng)、電池廠(chǎng)等小工業(yè)，它們的廢水都是排放到這條小河的。進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不僅小河流被污染發(fā)臭，魚(yú)蝦基本絕跡，還污染了附近的地下水資源；順流而下，污染物導(dǎo)致下游農(nóng)田及近海污染。不做調(diào)查還真不知道其污染的范圍如此之大。（三）引導(dǎo)學(xué)生討論，激發(fā)思考。調(diào)查小組提交研究性學(xué)習(xí)報(bào)告，將成果在各班展示，由教師結(jié)合教學(xué)目標(biāo)，組織學(xué)生進(jìn)行思考、討論：1.小河水發(fā)臭對(duì)三灶當(dāng)?shù)鼐用竦纳睢⒐ぷ饕矝](méi)有影響？2.為什么這條小河流被污染的10多年了，一直都沒(méi)有人去治理？3.污染河流的企業(yè)有沒(méi)有受到懲罰？懲罰的力度有多大？4.政府應(yīng)該做哪些工作來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題？5.作為學(xué)生，我們能做些什么？（四）將一些環(huán)境保護(hù)的重要的日子記錄下來(lái)，每到時(shí)間讓班上的課代表在黑板的左上角用清晰的正楷寫(xiě)下，如3月22日世界水日、5月22日國(guó)際生物多樣性日、6月17日世界防治荒漠化和干旱日等，讓學(xué)生在潛移默化中接受環(huán)境教育，逐漸地將可持續(xù)發(fā)展的理念植入腦海中。課堂教學(xué)的作業(yè)畢竟是有限的，要能夠鞏固成果，除了在課堂教學(xué)中不斷地灌輸可持續(xù)發(fā)展理念外，還應(yīng)該通過(guò)課余時(shí)間將可持續(xù)進(jìn)行到底。三、充分利用課外實(shí)踐進(jìn)行環(huán)境教育通過(guò)組織開(kāi)展環(huán)保調(diào)查或者環(huán)境監(jiān)測(cè)工作，引導(dǎo)學(xué)生積極參與到環(huán)境保護(hù)問(wèn)題的調(diào)查活動(dòng)中，從而樹(shù)立正確的環(huán)保意識(shí)。例如，利用周末的時(shí)間帶領(lǐng)學(xué)生去附近的工礦企業(yè)進(jìn)行實(shí)際參觀調(diào)查，像一些污染嚴(yán)重的水泥廠(chǎng)或者磚瓦廠(chǎng)等企業(yè)，也可以帶領(lǐng)學(xué)生到一些城市污水排放出或者城區(qū)衛(wèi)生的“死角”進(jìn)行拍照，監(jiān)測(cè)交通量較大的地段的噪音或者空氣質(zhì)量等。通過(guò)讓學(xué)生親身實(shí)踐，將自己看到的、聽(tīng)到的，以及監(jiān)測(cè)到的數(shù)據(jù)記錄，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出相關(guān)建議，以調(diào)查報(bào)告的形式上交給教師。學(xué)生通過(guò)親身體驗(yàn)環(huán)保的重要性和緊迫性，增強(qiáng)環(huán)保的自覺(jué)性，養(yǎng)成良好的環(huán)保意識(shí)和行為習(xí)慣，從關(guān)心周?chē)h(huán)境做起，為改善環(huán)境問(wèn)題做出自己的貢獻(xiàn)。通過(guò)落實(shí)個(gè)人行動(dòng)，加強(qiáng)環(huán)境保護(hù)意識(shí)教育。學(xué)校可以通過(guò)在校園中設(shè)置環(huán)境教育的標(biāo)志，例如“請(qǐng)愛(ài)護(hù)花草”“請(qǐng)彎一下腰，撿起腳下的垃圾”等標(biāo)牌，讓學(xué)生從自身做起，美化、凈化校園環(huán)境。高中地理教師要重視身教，以身作則，通過(guò)規(guī)范自己的行為體現(xiàn)較高的環(huán)境素養(yǎng)，從而引導(dǎo)教育學(xué)生將生活中不利于環(huán)境保護(hù)的習(xí)慣改正。就目前的形式來(lái)看，人們對(duì)環(huán)境教育的認(rèn)識(shí)還是存在著偏差，由于環(huán)境教育在很多地區(qū)的學(xué)校中都是通過(guò)教學(xué)來(lái)進(jìn)行的，環(huán)境教育自從出現(xiàn)的那天起就和人類(lèi)的發(fā)展與生存相互聯(lián)系在一起了，高中地理課程可以更好的通過(guò)課堂滲透以及課外活動(dòng)提高學(xué)生保護(hù)環(huán)境的能力，可以形成良好的習(xí)慣，使學(xué)生能夠主動(dòng)承擔(dān)起對(duì)社會(huì)應(yīng)盡的義務(wù)。網(wǎng)絡(luò)教研是一種以網(wǎng)絡(luò)為手段開(kāi)展教研工作的新方式，是指依托現(xiàn)代信息技能手法，開(kāi)發(fā)和使用網(wǎng)上教育資源，建立了開(kāi)放、交互動(dòng)態(tài)的網(wǎng)絡(luò)教研平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)資源的交流與共享，以教育信息化推動(dòng)教育現(xiàn)代化。教師要想跟上時(shí)代的潮流與時(shí)俱進(jìn)，必然要與網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行親密接觸。而教師要想在專(zhuān)業(yè)方面有所提高，必然要參加教研活動(dòng)。一、網(wǎng)絡(luò)教研是勢(shì)在必行的從網(wǎng)絡(luò)的本身看，網(wǎng)絡(luò)帶給我們的沖擊是巨大的，網(wǎng)絡(luò)能給予我們無(wú)窮的信息和資源，能使我們的教育資源得到共享。而網(wǎng)絡(luò)教研則打破了時(shí)空的限制，可以適時(shí)交流，可以實(shí)現(xiàn)教師之間零距離的互動(dòng)。網(wǎng)絡(luò)教研的隱蔽性使得評(píng)價(jià)的老師沒(méi)有了顧忌，有什么就說(shuō)什么，即使持否定的態(tài)度也會(huì)直說(shuō)，這更有利于引起對(duì)教學(xué)思想和教學(xué)方法的深刻思考；又因?yàn)榇蠹业挠^點(diǎn)都持久留在網(wǎng)上，教師可以在集中網(wǎng)絡(luò)教研活動(dòng)后自主安排時(shí)間對(duì)各家觀點(diǎn)進(jìn)行深入的分析和研究，而且還可以把繼續(xù)學(xué)習(xí)的心得通過(guò)網(wǎng)絡(luò)與別的教師交流。比如活動(dòng)設(shè)計(jì)，一個(gè)人設(shè)計(jì)，知識(shí)有限，方法有限，而通過(guò)網(wǎng)絡(luò)將自己的教學(xué)設(shè)計(jì)以及課件等發(fā)在論壇或個(gè)人博客里，請(qǐng)網(wǎng)上其他老師對(duì)這節(jié)課的教學(xué)設(shè)計(jì)進(jìn)行討論，相當(dāng)于把很多老師集中起來(lái)共同備課，其數(shù)量、方法、經(jīng)驗(yàn)非常豐富，從中選擇最好的教學(xué)方法、教學(xué)思路和實(shí)驗(yàn)方法，這些在過(guò)去是根本不可能的。二、網(wǎng)絡(luò)教研的優(yōu)勢(shì)（一）教學(xué)資源豐富網(wǎng)站擁有大量的教學(xué)資源，主要有教師設(shè)計(jì)的教案和課例、撰寫(xiě)的課題與論文……是教師們經(jīng)驗(yàn)的匯聚，是教師們?cè)陂L(zhǎng)期教學(xué)過(guò)程中辛勤勞動(dòng)的結(jié)晶。利用這些資源能夠讓教師在教學(xué)上舉重若輕，在分享同行經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，提高自我，形成良性循環(huán)。（二）能突破時(shí)空的限制網(wǎng)絡(luò)的最大優(yōu)勢(shì)就在于能突破時(shí)空的界限，讓處于不同地方的人在不同的時(shí)間內(nèi)互相協(xié)作，取長(zhǎng)補(bǔ)短，高效完成任務(wù)。網(wǎng)上交流不受任何限制，有興趣的教師都可以發(fā)表意見(jiàn)，網(wǎng)絡(luò)教研正是利用這種優(yōu)勢(shì)，使年級(jí)組內(nèi)、園內(nèi)、區(qū)內(nèi)甚至更大范圍的人都能夠在同一個(gè)網(wǎng)站上交流學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)別人的優(yōu)點(diǎn)，改進(jìn)自己的教學(xué)。從而使大家在網(wǎng)絡(luò)上成為一個(gè)新興的教研合作體，學(xué)習(xí)共同體。這種教研，形式活潑，內(nèi)容豐富，參與人員廣泛，打破了時(shí)空和地域的界限，縮短了距離，拓展了空間，使人們?cè)诰W(wǎng)上結(jié)交朋友，發(fā)表觀點(diǎn)和看法，是一種省時(shí)省力高效的活動(dòng)載體。（三）時(shí)效性強(qiáng)網(wǎng)站上的內(nèi)容，包括教案、課例、論文以及國(guó)內(nèi)外的教研動(dòng)態(tài)，都是在最短的時(shí)間里上傳上去的。只要打開(kāi)教研網(wǎng)站，點(diǎn)擊相應(yīng)的文章，就可以得到最新的消息。這樣，有利于教師跟上時(shí)代步伐，走在前列。小范圍的說(shuō)，例如，今天有老師上示范課，前一天就可以把整理好的教案上傳到網(wǎng)站上，使全體教師提前了解授課教師的設(shè)計(jì)思路，真正達(dá)到了“帶著問(wèn)題進(jìn)課堂，課堂上解決問(wèn)題”的原本教研目的。其他教師可以根據(jù)教案里的設(shè)計(jì)思路對(duì)上課教師的教學(xué)加以評(píng)價(jià)，大大提高了教研的效率。（四）思考時(shí)間長(zhǎng)，想法成熟面對(duì)面的教研，由于受時(shí)間限制，交流起來(lái)有時(shí)還不充分，但在網(wǎng)上對(duì)于一個(gè)問(wèn)題的思考，教師可以更充分，將比較成熟的想法與同伴交流，這樣使問(wèn)題研究更易于深入。（五）發(fā)言顧慮少網(wǎng)上交流減少了教師面對(duì)面交談時(shí)的心理壓力，能夠毫無(wú)顧忌的發(fā)表自己的看法，不同層次的教師都能把自己的想法談出來(lái)，并得到多位教師的指導(dǎo)，使自己的能力真正得到提高。（六）為教師留下了再學(xué)習(xí)、再思考的無(wú)限空間傳統(tǒng)的教研活動(dòng)，老師發(fā)言后，就“踏雪無(wú)痕”，即使少量的會(huì)議記錄或是論文匯集成資料外，受記憶能力的限制，對(duì)于他人觀點(diǎn)、成果的吸收也是有限的。而“網(wǎng)絡(luò)教研”中，教師的發(fā)言、觀點(diǎn)、成果有“雁過(guò)留聲”的效果，教師可通過(guò)語(yǔ)言文字，對(duì)他人的觀點(diǎn)、成果進(jìn)行再學(xué)習(xí)、再思考，這一優(yōu)勢(shì)，又是傳統(tǒng)的教研活動(dòng)所不能及的。三、網(wǎng)絡(luò)教研的不足由于各縣區(qū)學(xué)校的教學(xué)資源情況不同，往往會(huì)出現(xiàn)如下問(wèn)題：（一）網(wǎng)速阻礙交流的通暢由于寬帶網(wǎng)速的不同，會(huì)使得教師們?cè)诮萄袝r(shí)，出現(xiàn)視頻畫(huà)面馬賽克、緩沖中斷及音頻上傳緩慢等原因。同時(shí)，電腦配置低也會(huì)直接影響上網(wǎng)的速度。這些都大大地影響了網(wǎng)絡(luò)教研的質(zhì)量，帶來(lái)教研資源的浪費(fèi)。（二）教師打字、視頻、音頻及UC的使用技巧不嫻熟在進(jìn)行教研時(shí)，一旦教師需要打字、視頻、音頻及UC的使用時(shí)，出現(xiàn)技巧不嫻熟、甚至不會(huì)用等自身原因，這些都影響教師進(jìn)行教研的質(zhì)量和目的。（三）教師準(zhǔn)備不充分由于教研過(guò)程就是一個(gè)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中隨時(shí)可能衍生出一些新的問(wèn)題，一旦教師準(zhǔn)備不充分，那么在教研時(shí)，不僅無(wú)法發(fā)言，而且更會(huì)令教師產(chǎn)生畏難心理，從而無(wú)法及時(shí)有效地參與到網(wǎng)絡(luò)教研中。四、網(wǎng)絡(luò)教研需注意的幾個(gè)問(wèn)題（一）明確認(rèn)識(shí)，積極參與網(wǎng)絡(luò)教研最大的好處就是讓更多的人，有更多的機(jī)會(huì)發(fā)表自己的觀點(diǎn)，它的優(yōu)勢(shì)是不可替代的，因此要引導(dǎo)教師積極參與，鼓勵(lì)教師積極地在網(wǎng)上進(jìn)行交流；要消除畏難心理，要本著研究提高的目的，在網(wǎng)上多發(fā)言多提問(wèn)；要把好的經(jīng)驗(yàn)做法及時(shí)記錄，以便用于今后的教學(xué)之中；要堅(jiān)持經(jīng)常、定期參加活動(dòng)，避免教研活動(dòng)的隨意性。（二）準(zhǔn)備充分，侃侃而談網(wǎng)絡(luò)教研形式多樣，有案例分析，有課例引領(lǐng)，有問(wèn)題探究……因此教師參加教研，要做好充分的準(zhǔn)備，要組織好材料，在發(fā)言時(shí)要抓住要點(diǎn)，理論與實(shí)踐相結(jié)合，在活動(dòng)中既要達(dá)到共享的目的，又要達(dá)到提高的目的。（三）服務(wù)教學(xué)，回歸本源網(wǎng)絡(luò)教研的目的是為提高教師的自身素質(zhì)和教學(xué)水平，因此參加網(wǎng)絡(luò)教研的教師要把教研所取得的成果與平時(shí)的教學(xué)實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，更好的服務(wù)于教學(xué)工作。這就是教研的回歸，從教育實(shí)際出發(fā)，回歸到教育實(shí)際。當(dāng)然網(wǎng)絡(luò)教研也不可能完全取代傳統(tǒng)的教研活動(dòng)，它是傳統(tǒng)教研活動(dòng)的必要補(bǔ)充和有效延伸。面對(duì)面情感的交流、現(xiàn)場(chǎng)的氣氛是傳統(tǒng)教研方式的優(yōu)勢(shì)，而即時(shí)、便利是網(wǎng)上教研活動(dòng)的長(zhǎng)項(xiàng)，兩者只有協(xié)調(diào)互補(bǔ)，才能使我們的教學(xué)研究更科學(xué)、更有效率。網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)了學(xué)校與學(xué)校之間的聯(lián)系。通過(guò)網(wǎng)站、論壇、博客、視頻聊天等方式，加強(qiáng)與周邊學(xué)校的橫向聯(lián)系，擴(kuò)大了視野，增長(zhǎng)了見(jiàn)識(shí)。比如我校教師們的博客里時(shí)常有本地或外地的教師們登陸和交流，有志同道合的外校教師參與，擴(kuò)大了教師們的視野，了解了當(dāng)今科學(xué)的發(fā)展動(dòng)態(tài)，加深了教研的深度，提高了教研活動(dòng)的質(zhì)量。網(wǎng)絡(luò)教研雖是一個(gè)新的話(huà)題，作為教育教學(xué)在新形勢(shì)下探索教研模式的一種新嘗試?？傊覀円煤镁W(wǎng)絡(luò)教研的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，使有志于探索網(wǎng)絡(luò)教研的優(yōu)秀人才集中起來(lái)，形成更有凝聚力的團(tuán)隊(duì)，使更多的探索有效地進(jìn)行合理整合，形成更完善的成果。產(chǎn)科出血、失血性休克的診治湖南省婦幼保健院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)11、獲得48湖南省婦幼保健院

業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主任醫(yī)師

產(chǎn)科出血、失血性休克的診治方超英產(chǎn)科出血、失血性休克的診治方超英49定義

胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量≥500ml。

定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量≥500m50產(chǎn)后出血量的研究1全國(guó)產(chǎn)后出血研究協(xié)作組報(bào)道：1983—1984年 ①24省市26所醫(yī)院6241例陰道分娩：失血估計(jì)方法：容積法+稱(chēng)重法+面積法2小時(shí)內(nèi)總出血量平均：297.6±212.9ml24小時(shí)內(nèi)總出血量平均：398.6±238ml2小時(shí)內(nèi)出血量占24小時(shí)總出血量的74.7%產(chǎn)后出血量的研究1全國(guó)產(chǎn)后出血研究協(xié)作組報(bào)道：1983—151產(chǎn)后出血量的研究2②同期27所醫(yī)院470例剖腹產(chǎn)：術(shù)中出血475.32±265.2ml24小時(shí)總出血量598.75±280.46ml研究結(jié)果表明：36%陰道分娩產(chǎn)后24小時(shí)失血≥400ml，剖宮產(chǎn)要達(dá)600ml。結(jié)論：傳統(tǒng)的產(chǎn)后出血定義使臨床上低估了失血量。產(chǎn)后出血量的研究2②同期27所醫(yī)院470例剖腹產(chǎn)：52產(chǎn)后出血來(lái)源

1．胎盤(pán)剝離面2．產(chǎn)道破損開(kāi)放的血管產(chǎn)后出血來(lái)源53正常產(chǎn)后止血機(jī)制

2．子宮收縮：肌纖維收縮時(shí)壓迫肌纖維間的子宮血管，同時(shí)使子宮胎盤(pán)剝離面縮小到7-8cm。2．凝血物質(zhì)的作用：正常妊娠晚期血液呈高凝狀態(tài)3、分娩后子宮胎盤(pán)的血流中止正常產(chǎn)后止血機(jī)制2．子宮收縮：肌纖維收縮時(shí)壓迫肌纖維間的子54產(chǎn)后出血的原因

1．子宮收縮乏力：出血特點(diǎn)：子宮松軟，體積大，宮縮時(shí)陰道暗紅血液和血凝塊排出。2．胎盤(pán)因素：胎盤(pán)排出異常（滯留、粘連、植入，殘留、胎盤(pán)附著異常）。3．產(chǎn)道裂傷：出血呈鮮紅色，持續(xù)性，與宮縮無(wú)關(guān)。4．凝血功能障礙：血小板異常、凝血因子缺乏、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。流血特點(diǎn)：出血呈持續(xù)性，醬油色，無(wú)凝血塊，伴皮膚粘膜出血，不同程度休克

產(chǎn)后出血的原因1．子宮收縮乏力：55產(chǎn)后出血的處理原則

1．邊處理邊查原因：①首先求助、呼吸管理②開(kāi)放二根靜脈通道：補(bǔ)充晶體液擴(kuò)容血容量③給予宮縮劑：2．出血原因分析：四查查胎盤(pán)、查宮縮、查產(chǎn)道、查凝血機(jī)制3．生命體征監(jiān)測(cè)：BP、P、HR、中心靜脈壓休克指數(shù)、尿量、面色、神志等4．針對(duì)出血原因處理：止血是關(guān)鍵5．產(chǎn)后預(yù)防感染、治療貧血

產(chǎn)后出血的處理原則1．邊處理邊查原因：56宮縮乏力的處理11．宮縮劑的使用：①催產(chǎn)素：是重體后葉激素的主要成份。使用后30秒內(nèi)起作用，持續(xù)30分鐘，半衰期2—3分鐘，大劑量可使冠脈收縮，抗利尿作用，快速靜推可使BP下降、心率增快。使用方法：肌注、靜注、靜滴、子宮肌注、臍靜脈注射。使用劑量：一般不超過(guò)40u。最多不超過(guò)60u。宮縮乏力的處理11．宮縮劑的使用：57宮縮乏力的處理2②麥角新堿：0.2mg肌注或子宮肌注30秒鐘起作用，持續(xù)1—2小時(shí)30-35%產(chǎn)婦可使BP升高15/10mmHg,使冠狀動(dòng)脈收縮.禁忌證：慢高、妊高征、心臟病，對(duì)此藥過(guò)敏者

宮縮乏力的處理2②麥角新堿：0.2mg肌注或子宮肌注3058宮縮乏力的處理3③卡孕栓：1mg：陰道粘膜或直腸給藥10分鐘起作用，持續(xù)2-3小時(shí)④米索前列醇：200ug—400ug，舌下含服或直腸給藥高血壓、心、肝、腎疾患及過(guò)敏者慎用副作用：惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、發(fā)熱、面色潮紅。宮縮乏力的處理3③卡孕栓：1mg：陰道粘膜或直腸給藥10分鐘592.按摩子宮、壓迫腹主動(dòng)脈2.按摩子宮、壓迫腹主動(dòng)脈60宮縮乏力的處理43．宮腔填塞紗條：4．介入治療：血管栓塞5．開(kāi)腹止血：血管結(jié)扎、子宮切除宮縮乏力的處理43．宮腔填塞紗條：61胎盤(pán)因素所致出血處理1．胎盤(pán)滯留或部分剝離有活動(dòng)性陰道流血：人工剝離胎盤(pán)2．前置胎盤(pán)剝離面出血：縫合、宮腔填紗、子宮全切3．植入性胎盤(pán)：①保守治療：a.小部分植入、無(wú)活動(dòng)性大流血MT×20mg局部或?qū)m頸注射b.大部分植入MT×50mg稀釋后靜滴qod×3四氫葉酸6mgimqod×3（與MT×交替用）②手術(shù)：全部或大部分植入——子宮切除 小部分植入——子宮局部楔形切除4．胎盤(pán)殘留：清宮術(shù)

胎盤(pán)因素所致出血處理1．胎盤(pán)滯留或部分剝離有活動(dòng)性陰道流血：62[軟產(chǎn)道損傷處理]： 及時(shí)修補(bǔ)軟產(chǎn)道的裂傷[凝血機(jī)制異常處理]： 根據(jù)不同病因處理（補(bǔ)充血小板、凝血因子、止血藥物等） DIC：按DIC處理[軟產(chǎn)道損傷處理]：63產(chǎn)后出血的預(yù)防

1．認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素：①子宮因素：雙胎、產(chǎn)程中宮縮乏力、合并子宮肌瘤、子宮畸形②胎盤(pán)因素：前置胎盤(pán)、胎盤(pán)面積過(guò)大、多次人流史有胎盤(pán)、粘連可能③產(chǎn)道損傷：產(chǎn)程過(guò)快、胎兒巨大、生殖道炎癥、陰道助產(chǎn)術(shù)④凝血功能異常：血小板減少、凝血因子缺乏⑤全身性疾病：肝病、血液病、妊高征、嚴(yán)重貧血等⑥產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)、產(chǎn)婦疲乏、使用鎮(zhèn)靜劑、解痙藥物等

產(chǎn)后出血的預(yù)防1．認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素：642．正確處理產(chǎn)程：切勿過(guò)度干預(yù)第一產(chǎn)程：①全面支持，保持良好宮縮 ②有產(chǎn)程延長(zhǎng)傾向時(shí)及時(shí)查清原因③排除頭盆不稱(chēng)后加強(qiáng)宮縮第二產(chǎn)程：①有產(chǎn)后出血高危因素者——開(kāi)放靜脈②胎兒娩出后：肌注或靜滴催產(chǎn)素10-20u③適宜助產(chǎn)技術(shù)：嚴(yán)格掌握手術(shù)助產(chǎn)指征及時(shí)機(jī)2．正確處理產(chǎn)程：切勿過(guò)度干預(yù)65第三產(chǎn)程：①胎兒娩出后20-30分鐘胎盤(pán)未娩或出血量≥100ml可行人工剝離胎盤(pán)，并仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整②及時(shí)縫合軟產(chǎn)道③準(zhǔn)確估計(jì)失血量第四產(chǎn)程：①觀察子宮收縮情況及出血量②及時(shí)排空膀胱第三產(chǎn)程：664．產(chǎn)前治療相關(guān)疾?。贺氀募m正前置胎盤(pán)支持療法妊高征治療感染的預(yù)防和治療凝血因子缺乏時(shí)補(bǔ)充相應(yīng)的凝血物質(zhì)4．產(chǎn)前治療相關(guān)疾?。?7失血性休克的搶救

一、休克定義：機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素（如低血容量、感染、過(guò)敏、心源性等）所引起的神經(jīng)體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，并直接導(dǎo)致重要器官?gòu)V泛細(xì)胞受損的綜合征。失血性休克的搶救一、休克定義：機(jī)體由于各種嚴(yán)重致病因素（如68二、休克病理生理：

基本病理生理：相對(duì)或絕對(duì)的有效循環(huán)血量減少，機(jī)體的組織細(xì)胞處于低灌流狀態(tài)而造成的缺血缺氧損害。休克早期：機(jī)體動(dòng)員防御系統(tǒng)。通過(guò)神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)，企圖恢復(fù)由于休克因素造成的內(nèi)環(huán)境紊亂，修復(fù)受傷的組織。休克晚期：機(jī)體失去代謝能力，使原本具有調(diào)節(jié)保護(hù)作用的神經(jīng)體液因素發(fā)揮相反作用，使組織缺血缺氧、細(xì)胞死亡。二、休克病理生理：基本病理生理：相對(duì)或絕對(duì)的有效循環(huán)血量減69三、休克代償機(jī)制

休克發(fā)生1分鐘內(nèi)即能出現(xiàn)代償反應(yīng)。一般能代償30分鐘，休克2小時(shí)內(nèi)未糾正易并發(fā)DIC。1．交感神經(jīng)作用：交感神經(jīng)興奮為始動(dòng)環(huán)節(jié)，其神經(jīng)遞質(zhì)：兒茶酚胺。其作用：①收縮微靜脈和小靜脈，心肌收縮力↑、心率↑→右心血量↑→右心搏量↑→肺血管充盈↑→左心血量及搏出量↑→BP↑②血液重新分配：選擇性收縮血管

保證心、腦、腎上腺血流量不減。

三、休克代償機(jī)制休克發(fā)生1分鐘內(nèi)即能出現(xiàn)代償反應(yīng)。一般能代702．迷走神經(jīng)作用：釋放神經(jīng)遞質(zhì)：乙酰膽鹼 其作用：①抑制心血管系統(tǒng)及心肌細(xì)胞→大量血液滯留于微循環(huán)中→心輸血量↓→促進(jìn)休克失代償。3．微循環(huán)：①結(jié)構(gòu)：由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管、動(dòng)靜脈吻合、微靜脈七個(gè)部分組成。②微循環(huán)調(diào)節(jié)：主要是體液因素調(diào)節(jié)收縮物質(zhì)：去甲腎上腺素、腎上腺素、5羥色胺、乙酰膽鹼等擴(kuò)張物質(zhì)：緩激肽、乳酸、腺苷化合物等2．迷走神經(jīng)作用：釋放神經(jīng)遞質(zhì)：乙酰膽鹼714．休克時(shí)微循環(huán)變化：早期：不灌只流→體循環(huán)血量↑（代償）兒茶酚胺↑→微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌收縮乙酰膽鹼→微靜脈收縮隨之：只灌不流→淤血微血管持續(xù)痙攣→組織缺血缺氧→代謝產(chǎn)物不能排出→PH值↓→毛細(xì)血管前括約肌對(duì)兒茶酚胺失去敏感而擴(kuò)張→大量血液滯留于微循環(huán)晚期：不灌不流→DIC（凝血）微循環(huán)內(nèi)靜脈壓↑→體液滲入間質(zhì)→毛細(xì)血管內(nèi)血液粘度↑→血流減慢+局部酸中毒→血液高凝，血小板被激活，內(nèi)皮細(xì)胞受損→微血栓→DIC4．休克時(shí)微循環(huán)變化：725．機(jī)體“自身輸血”：速度可達(dá)50-120ml/小時(shí)，總量可達(dá)2000ml機(jī)制：①腎上腺素、皮質(zhì)激素、胰高血糖素釋放→使細(xì)胞外液糖濃度↑→細(xì)胞外滲透壓↑②無(wú)氧代謝產(chǎn)物堆積在細(xì)胞外→細(xì)胞外滲透壓↑→細(xì)胞內(nèi)水份外移→組織間質(zhì)靜水壓↑→水、電解質(zhì)進(jìn)入血管間質(zhì)蛋白經(jīng)淋巴進(jìn)入血管→血管內(nèi)膠體滲透壓↑→血容量↑、血液稀釋5．機(jī)體“自身輸血”：速度可達(dá)50-120ml/小時(shí)，總量可736．其它機(jī)制：醛固酮分泌↑→保鈉、排K+、升壓抗利尿激素↑→保水血管緊張素Ⅱ↑→血管收縮、增高血壓6．其它機(jī)制：74四、休克時(shí)重要器官的功能損害

1．腦：常溫下循環(huán)終止4分鐘，可形成永久性腦損害2．心：代償機(jī)制的保護(hù)量短暫、有限的冠脈及心肌強(qiáng)直收縮→心肌供血減少、心肌耗氧↑心肌抑制因子釋放、心肌局部無(wú)氧酵解↑→PH值↓→心功能衰竭→心跳驟停3．肺：肺血管持續(xù)痙攣→通氣血流比異?！微蛐图?xì)胞損傷→表面活性物質(zhì)↓→ARDS→呼衰4．腎：休克時(shí)90%血液從皮質(zhì)到髓質(zhì)→腎皮質(zhì)壞死腎衰四、休克時(shí)重要器官的功能損害1．腦：常溫下循環(huán)終止4分鐘，755．胰：缺血→胰細(xì)胞水腫或壞死→釋放毒素→血管通透性↑、 肺損傷。休克早期出現(xiàn)高血糖。6．腎上腺：嚴(yán)重不可逆休克時(shí)→腎上腺壞死→大量鈉丟失。7．胃腸道：粘膜缺血→應(yīng)激性潰瘍8．肝：休克后數(shù)小時(shí)至數(shù)天→肝功能異常（但很少導(dǎo)致死亡）。5．胰：缺血→胰細(xì)胞水腫或壞死→釋放毒素→血管通透76五、再灌流損傷：

缺血、缺氧組織再獲有氧灌注，可使缺血組織恢復(fù)正常，但也可使缺血損害加重。尤其見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間缺血后。其再灌注損傷與缺血時(shí)間長(zhǎng)短和嚴(yán)重程度有關(guān)，是因缺血所致的細(xì)胞環(huán)境變化（能量?jī)?chǔ)備降低、細(xì)胞膜通透性↑，酶功能紊亂，細(xì)胞器損傷、滲透壓及PH改變等）使細(xì)胞不能耐受“正?！痹俟嘧ⅰＴ俟嘧⒁鸬膿p害在細(xì)胞及亞細(xì)胞和分子水平。五、再灌流損傷：缺血、缺氧組織再獲77六、休克程度判斷：

體征正常休克前期或輕度休克中度重度意識(shí)正常正常尚好不能意識(shí)瞳孔大小兩側(cè)等大正常正常正?；驍U(kuò)大2-4mm對(duì)光反射好、迅速迅速迅速遲鈍或消失脈搏60-100正常110-120稍弱120-150細(xì)弱>150弱或不清血壓mmgh>90/60<90/6080/5050/30六、休克程度判斷：體征正常休克前期或輕度休克中度重度意識(shí)正78尿量ml/10min6-156-84-6<=3體位主訴無(wú)頭暈無(wú)頭暈頭暈不能坐起估計(jì)失血量

<750ml(15%)1000-2000ml(20-40%)>2000ml(>40%)毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)1.26-1.5s1.25-1.5s>1.5s實(shí)驗(yàn)前即蒼白CVPcmH2O

6-10<6<3尿量ml/10min6-156-84-6<=3體位主訴無(wú)頭暈79七、失血性休克的搶救：

1．病因治療：迅速止血2．?dāng)U容：復(fù)蘇關(guān)鍵是補(bǔ)充足夠血容量，保證組織有效灌注。①累計(jì)丟失量的估計(jì)：應(yīng)嚴(yán)格準(zhǔn)確測(cè)量、正確估計(jì)A：休克指數(shù)：脈搏數(shù)/收縮壓（mmHg）＜0.5：正常0.5—1：估計(jì)失血500～750ml＜血容量20%=1：估計(jì)失血1000～1500ml占血容量20～30%=1.5：估計(jì)失血1500～2000ml占血容量30～50%≥2：

失血＞2