PEEP在機(jī)械通氣中的應(yīng)用課件

PEEP在機(jī)械通氣中的應(yīng)用

主要內(nèi)容：PEEP的定義及工作原理PEEP的作用PEEP的臨床適應(yīng)癥及禁忌癥PEEP治療的指標(biāo)PEEP的分類(lèi)PEEP的調(diào)節(jié)方法及范圍PEEP的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)PEEPi的相關(guān)知識(shí)

PEEP：呼氣末正壓通氣(positiveend-expiratorypressure，PEEP)定義：在指令通氣的條件下，整個(gè)呼氣相壓力保持正值。這種機(jī)械通氣機(jī)所具備的能在呼氣末仍保持一定水平正壓(呼吸道壓力)的功能——就被稱(chēng)為PEEP。水封瓶（underwaterscal）：出氣管位于水面下的長(zhǎng)度即為PEEP值。EmersonPEEP閥：水面的高度即為PEEP值。負(fù)荷彈簧PEEP閥：彈簧的壓力可調(diào)出PEEP值。球式PEEP閥：球的重量即為PEEP值。球囊PEEP閥：通過(guò)各種途徑向囊內(nèi)注入氣體，球囊膨起，阻礙呼氣產(chǎn)生PEEP。PEEP對(duì)機(jī)體的作用有利作用不利作用PEEP對(duì)機(jī)體的有利作用1、應(yīng)用PEEP后可以防止肺泡萎陷，是FRC增加，氣體交換面積增加。2、應(yīng)用PEEP可以改善肺的順應(yīng)性。3、應(yīng)用PEEP可以使P-V曲線(xiàn)低位拐點(diǎn)消失，使肺泡處于持續(xù)擴(kuò)張狀態(tài)。4、血管外肺水重新分布PEEP對(duì)機(jī)體的有利作用5、PEEP使正常的胸內(nèi)壓增加，靜脈回流阻力增加，回心血量減少，心輸出量下降。6、應(yīng)用PEEP可以改善通氣血流比（VA/Q）失調(diào)，增加正常VA/Q比例的肺組織，減少肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，改善氧合。PEEP對(duì)機(jī)體的不利作用1、回心血量減少、心排量下降、血壓下降，尤其是對(duì)已有血容量不足、肺順應(yīng)性正常者的患者，發(fā)生血壓下降的機(jī)會(huì)多；2、使肺泡破裂和氣胸的發(fā)生機(jī)會(huì)增加；PEEP對(duì)機(jī)體的不利作用3、PEEP能擴(kuò)張肺泡，使肺間質(zhì)—肺毛細(xì)血管靜水壓增加，能引起肺泡或肺間質(zhì)的水腫；4、PEEP還可能壓迫肺毛細(xì)血管，使肺血流量減少，無(wú)效通氣增加；5、有人認(rèn)為PEEP能損害肺組織，減少肺表面活性物質(zhì)；但也有人認(rèn)為，PEEP能促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的生成，此點(diǎn)尚待探討；PEEP對(duì)機(jī)體的不利作用6、PEEP對(duì)腦血流（CBF）和顱內(nèi)壓（ICP）的影響；7、PEEP對(duì)腎血流和腎功能的影響；8、PEEP對(duì)肝臟的影響；9、PEEP對(duì)周?chē)M織器官循環(huán)的影響。PEEP的臨床主要適應(yīng)證：低氧血癥，尤其是ARDS患者。重癥哮喘、COPD患者。肺炎、肺水腫。大手術(shù)后預(yù)防肺不張，尤其是全麻病人。充血性心力衰竭時(shí)可試用低水平PEEP/CPAP。新生兒呼吸窘迫綜合征。應(yīng)用PEEP的禁忌證：未經(jīng)治療的氣胸或張力性氣胸其他各種類(lèi)型的氣壓傷支氣管胸膜瘺采用PEEP治療指征：

1、FiO2為0.8時(shí)，PaO2始終低于60mmHg者。2、FiO2為1.0時(shí)，P(A-a)O2低于300mmHg者。3、肺內(nèi)分流﹥30%。4、肺順應(yīng)性顯著降低者。根據(jù)臨床監(jiān)測(cè)方法及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的不同將PEEP分為：最佳PEEP(bestPEEP)理想PEEP（optimalPEEP）更好的PEEP（preferredPEEP）

基本PEEP（leastPEEP）PEEP的調(diào)節(jié)方法

1、ARDS時(shí)應(yīng)盡量確立最佳PEEP。2、從低水平開(kāi)始，每次調(diào)節(jié)升高2~5cmH2O，穩(wěn)定15min后判斷是否合適。3、PEEP值一般不超過(guò)20cmH2O，過(guò)高其生理效應(yīng)不再繼續(xù)增加。4、病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸撤銷(xiāo)PEEP，每次遞減2~5cmH2O，每次間隔1~6h。臨床上PEEP常用調(diào)節(jié)范圍：

1、低水平PEEP1~5cmH2O2、中等水平PEEP5~20cmH2O3、高水平PEEP＞20cmH2OARDS患者PEEP的調(diào)節(jié)PEEP的綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)：

1、

呼吸肌的運(yùn)動(dòng)情況是否改善？2、

人機(jī)失調(diào)情況是否改善？3、

氣道壓力是否明顯增加？4、

患者的主觀(guān)感覺(jué)是否改善？5、

循環(huán)功能是否受到影響？6、

氣體交換情況是否得到改善？機(jī)械通氣效果的觀(guān)察項(xiàng)目：

應(yīng)用PEEP時(shí)的吸痰問(wèn)題：

當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，即使短時(shí)間的撤離PEEP也可引起嚴(yán)重的低氧血癥，此時(shí)吸痰應(yīng)盡量不斷開(kāi)呼吸機(jī)。內(nèi)源(內(nèi)生)性PEEP(PEEPi)

或自發(fā)性PEEP(auto-PEEP)：

生理性PEEP（physiologicPEEP）自發(fā)性PEEP(auto-PEEP)內(nèi)在的PEEP(internal—PEEP）PEEPi的發(fā)生機(jī)制：

當(dāng)存在呼氣氣流受限時(shí)，在有效呼氣時(shí)間內(nèi)不能將吸入的潮氣量充分排出。呼吸力學(xué)的容積特點(diǎn)表現(xiàn)為EELV大于Vr。壓力特點(diǎn)表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)的彈性回縮力未達(dá)到平衡，肺泡內(nèi)壓力仍高于氣道開(kāi)口處壓力。

PEEPi產(chǎn)生的原因：

呼氣阻力增加

呼氣時(shí)間不足PEEPi對(duì)機(jī)體的作用：1、降低吸氣肌功能；2、增加呼吸作功和氧耗量；3、增加呼吸困難；4、影響吸氣觸發(fā)；5、增加肺泡壓致氣壓傷危險(xiǎn)性增加；6、影響靜脈回心血量和右心室功能，導(dǎo)致心輸出量下降。PEEPi存在的參考指標(biāo)：

1、動(dòng)用腹部呼吸?。ǜ箖?nèi)斜肌、腹外斜肌和腹直?。┏Ｌ崾竞粑щy2、臨床出現(xiàn)難以用循環(huán)因素解釋的低血壓3、對(duì)于機(jī)械通氣患者，流速時(shí)間曲線(xiàn)監(jiān)測(cè)可見(jiàn)呼氣末持續(xù)氣流PEEPi的分類(lèi)及測(cè)定方法：PEEPi的處理措施：

降低氣道阻力：降低氣道阻力是緩解PEEPi的根本措施

降低通氣需求

檢查機(jī)械通氣設(shè)置

合理應(yīng)用外源性PEEP

參考文獻(xiàn)王保國(guó)，周建新主編。實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué)。第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005張波，高和主編。實(shí)用機(jī)械通氣治療手冊(cè)。第2版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2006周建新，席修明主編。機(jī)械通氣與呼吸治療。北京：人民衛(wèi)生出版社，2007袁麟標(biāo)，鄧念強(qiáng)，張平，鄧漢濤。31例COPD呼吸機(jī)械通氣治療中AUTO-PEEP測(cè)定及處理。海南醫(yī)學(xué)。2006年第l7卷第8期王佩燕。ARDS救治應(yīng)另辟蹊徑。世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志。2005年5月杜娟(綜述)高占成(審校)。內(nèi)源性呼氣末正壓