脊柱脊髓損傷的臨床課件

脊柱脊髓損傷的

臨床康復(fù)

脊髓功能軀體與腦的信息傳遞感覺、運(yùn)動(dòng)植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能反射弧中樞淺反射、深反射脊髓損傷的表現(xiàn)損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)功能喪失（見左圖）軀干四肢感覺運(yùn)動(dòng)呼吸（胸部運(yùn)動(dòng)）排泄（括約肌功能）

脊髓損傷的神經(jīng)學(xué)評(píng)價(jià)

感覺評(píng)分

全身28個(gè)關(guān)鍵點(diǎn),每點(diǎn)正常為2分,在身體左右兩側(cè)分別檢查痛覺與輕觸覺,如痛觸覺每點(diǎn)檢查為滿分,則全身為4×28×2=224運(yùn)動(dòng)分級(jí)

各肌肉肌力分為0～5級(jí)。0:完全癱瘓;1:可觸及或可見肌收縮;2:在無地心引力下可進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng);3:對(duì)抗地心引力進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng);4:在中度抗阻力下進(jìn)行全關(guān)節(jié)范圍的主動(dòng)活動(dòng);5:正常肌力。NT:無法檢查ASIA殘損分級(jí)(修改自Frankel分級(jí))A：完全性損傷:在骶段S4-S5無任何感覺或運(yùn)動(dòng)功能保留。B：不完全性損傷:在神經(jīng)平面以下包括骶段S4-S5存在感覺功能,但無運(yùn)動(dòng)功能。C：不完全性損傷:在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能,且平面以下一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)(0-2級(jí))。D：不完全性損傷:在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能,且平面以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)。E：正常:感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。注:當(dāng)一個(gè)患者被評(píng)為C或D級(jí)時(shí),他/她必須是不完全性傷,即在骶段S4～S5有感覺或運(yùn)動(dòng)功能存留。此外,該患者必須具備如下兩者之一:①肛門括約肌有自主收縮,②運(yùn)動(dòng)平面以下有3個(gè)節(jié)段以上有運(yùn)動(dòng)功能保留。功能獨(dú)立性測(cè)定

(functionalindependencemeasure,FIM)

包括評(píng)價(jià)入院時(shí)、住院中、出院時(shí)6個(gè)方面的內(nèi)容、18個(gè)項(xiàng)目。每一項(xiàng)按完成情況評(píng)為7個(gè)等級(jí),最高為7級(jí),最低1級(jí)。全身管理呼吸困難過高熱胃腸功能疼痛褥瘡復(fù)合損傷脊髓損傷的診斷脊柱穩(wěn)定性脊髓損傷不同時(shí)期需解決的主要問題急性期受傷--傷后4周亞急性期（恢復(fù)期）脊髓休克完到功能恢復(fù)結(jié)束時(shí)間可達(dá)半年至兩年慢性期（回歸社會(huì)期）功能恢復(fù)及訓(xùn)練結(jié)束后功能評(píng)價(jià)預(yù)后的判斷制定康復(fù)計(jì)劃呼吸訓(xùn)練排泄訓(xùn)練關(guān)節(jié)攣縮肌肉痙攣肌力維持、增加脊柱遺留問題日常生活訓(xùn)練移動(dòng)，輪椅使用生活相關(guān)訓(xùn)練全身管理汽車駕駛職業(yè)訓(xùn)練體育認(rèn)可障礙自家改造環(huán)境改建職業(yè)訓(xùn)練受傷Injury回歸社會(huì)Returntosociety脊柱退行性變脊柱脊髓損傷的外科干預(yù)

外科治療的目的：重建脊柱的穩(wěn)定性，使患者的早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥，并為全面康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造條件；為脊髓神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造寬松的內(nèi)環(huán)境。因而外科治療包括對(duì)骨折的整復(fù)、矯形、椎管減壓或擴(kuò)容，同時(shí)進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定與植骨融合。

外科手術(shù)治療神經(jīng)細(xì)胞在受傷后6～8h開始崩解,故一般認(rèn)為在傷后6～8h(即所謂金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)時(shí)間)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的效果最佳。采取手術(shù)治療的主要目的是為了減壓和維持脊柱的穩(wěn)定性。過分強(qiáng)調(diào)對(duì)完全性脊髓損傷的減壓而破壞脊柱的穩(wěn)定性,往往會(huì)得不償失。藥物治療甲基潑尼松龍(MP)

神經(jīng)節(jié)苷脂(GM-1)其他藥物甲基潑尼松龍（MP）甲基潑尼松龍是唯一一種被FDA批準(zhǔn)的治療SCI藥物。美國國家急性脊髓損傷研究(NASCIS)的結(jié)果表明,在損傷后8h內(nèi)應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍可減輕脊髓的繼發(fā)性損害MP的作用機(jī)制至今仍未完全了解，研究表明包含對(duì)抗以下幾個(gè)方面對(duì)抗繼發(fā)炎癥反映減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng),減少自由基生成，保護(hù)傷髓強(qiáng)化SCI后自身神經(jīng)保護(hù)因子、營養(yǎng)因子、促再生因子含量上升神經(jīng)節(jié)苷脂(GM-1)神經(jīng)節(jié)苷酯(GM-1)是廣泛存在于哺乳類動(dòng)物細(xì)胞膜上含糖酯的唾液酸,在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)含量特別高,其對(duì)急性期神經(jīng)損傷的修復(fù)及以后神經(jīng)的再生都有積極的作用GM-1能通過血腦屏障,在神經(jīng)損傷區(qū)濃度最高,與損傷區(qū)的神經(jīng)組織有高度親和力神經(jīng)節(jié)苷脂(GM-1)作用機(jī)制保護(hù)細(xì)胞膜Na-K-ATP酶和Ca2+-ATP酶的活性,糾正離子失衡,從而防止細(xì)胞中毒性水腫防止細(xì)胞內(nèi)Ca2+聚集抑制病理性脂質(zhì)過氧化反應(yīng),減少自由基對(duì)細(xì)胞膜的損害,具有抗自由基的作用可直接嵌入受損神經(jīng)細(xì)胞膜中填補(bǔ)膜缺損,促使受損神經(jīng)元增強(qiáng)自身修復(fù)能力,從而打斷自由基—細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化—自由基生成這一惡性循環(huán),減少了自由基的生成細(xì)胞組織移植基因治療細(xì)胞移植神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療

脊髓損傷修復(fù)研究方向（1）應(yīng)用神經(jīng)生長(zhǎng)因子和／或阻斷突起延伸抑制物的作用，促進(jìn)受損軸突的再生；（2）用包含促軸突生長(zhǎng)物質(zhì)的支架（scaffolds）橋接損傷的脊髓和減少瘢痕組織引起的障礙；（3）修復(fù)損傷的髓鞘和恢復(fù)神經(jīng)纖維在損傷區(qū)沖動(dòng)傳導(dǎo)性；（4）促進(jìn)殘存的、未受損的神經(jīng)纖維的代償性生長(zhǎng)、增加CNS的可塑性；康復(fù)治療康復(fù)時(shí)機(jī)

損傷或手術(shù)后生命體征平穩(wěn)時(shí)即開始康復(fù)介入標(biāo)準(zhǔn)（即適應(yīng)癥）有外傷史（墜落、撞擊、擠壓等），體格檢查發(fā)現(xiàn)脊髓功能障礙，影像學(xué)資料證實(shí)脊柱和/或脊髓損傷，經(jīng)手術(shù)或保守治療達(dá)生命體征平穩(wěn)后仍有神經(jīng)功能障礙者?？祻?fù)目標(biāo)脊髓損傷臨床問題康復(fù)內(nèi)容

急性不穩(wěn)定期（損傷后或脊柱脊髓術(shù)后～4周）

運(yùn)動(dòng)障礙與痙攣

限制患者活動(dòng)、影響患者ADL獨(dú)立的重要因素導(dǎo)致患者疼痛、抽搐而影響夜間睡眠的主要原因臨床表現(xiàn)為肌張力增高、反射亢進(jìn)、陣發(fā)性痙攣及肌強(qiáng)直。有關(guān)報(bào)道:60%的脊髓損傷患者會(huì)產(chǎn)生痙攣全身關(guān)節(jié)訓(xùn)練：休息時(shí)良好的肢位擺放。訓(xùn)練中對(duì)頸椎不穩(wěn)定者，肩關(guān)節(jié)外展不應(yīng)超過9O度，對(duì)胸腰椎不穩(wěn)定者，髖關(guān)節(jié)屈曲不易超過90度。避免脊柱脊髓二次損傷。肌力增強(qiáng)訓(xùn)練：能運(yùn)動(dòng)的肌肉都應(yīng)當(dāng)運(yùn)動(dòng)，防止發(fā)生肌肉萎縮或肌力下降。床邊運(yùn)動(dòng)療法臥位踏車訓(xùn)練脈沖電磁刺激

感覺障礙與壓瘡、疼痛

壓瘡的處理關(guān)鍵在于預(yù)防,每2小時(shí)翻身感覺障礙中另一個(gè)常見問題是后期疼痛

主要處理方法是藥物治療、心理指導(dǎo)、神經(jīng)電刺激等,也有對(duì)疼痛難以耐受的病人行脊髓切斷術(shù)或脊髓丘腦束切斷。泌尿系統(tǒng)的康復(fù)膀胱功能障礙引起尿潴流和尿路感染后期發(fā)生的慢性腎功能衰竭是截癱患者死亡膀胱功能障礙尿潴留尿路感染在急救階段，因難以控制入量多應(yīng)用留置尿管。在停止靜脈補(bǔ)液之后，應(yīng)開始間歇導(dǎo)尿（每日4次）和自主排尿或反射排尿訓(xùn)練呼吸障礙

呼吸功能訓(xùn)練：包括胸式呼吸（胸腰段損傷）和腹式呼吸訓(xùn)練（頸段損傷）。胸廓被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：每日2次適度壓迫胸骨使肋骨活動(dòng)，防止肋椎關(guān)節(jié)或肋橫關(guān)節(jié)粘連，但有肋骨骨折等胸部損傷者禁用。呼吸功能訓(xùn)練抗阻力腹式呼吸功能訓(xùn)練體溫調(diào)節(jié)障礙

頸段脊髓損傷后,由于交感神經(jīng)系統(tǒng)與副交感神經(jīng)系統(tǒng)失去平衡交感神經(jīng)系統(tǒng)較運(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)恢復(fù)較快,多在傷后1個(gè)月開始恢復(fù),約需2年才趨于完善。預(yù)防深靜脈血栓1.藥物預(yù)防2.靜脈回流壓力泵的應(yīng)用靜脈回流壓力泵的應(yīng)用

心理康復(fù)除專業(yè)人員工作外，還應(yīng)給患者溫暖，鼓勵(lì)他們克服依賴心理，完成各種訓(xùn)練任務(wù)，早日達(dá)到康復(fù)的目標(biāo)。鼓勵(lì)他們將的喜、怒、哀、樂表現(xiàn)出來，讓他們內(nèi)心深處的痛苦得以宣泄，從而幫助患者很好的完成康復(fù)治療康復(fù)內(nèi)容

急性穩(wěn)定期（4～12周左右）持續(xù)上述訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加以下內(nèi)容1.四肢癱站立訓(xùn)練（通過電動(dòng)起立床、輔助器具和治療師的幫助）。體位變換與移動(dòng)訓(xùn)練：床-輪椅-廁所、廚房等輪椅技巧訓(xùn)練（輪椅驅(qū)動(dòng)，跨越障礙等）日常生活能力訓(xùn)練，包括洗漱、進(jìn)食、入廁等斜床站立輪椅位置的變換

輪椅的技巧訓(xùn)練

2．截癱在四肢癱訓(xùn)練項(xiàng)目基礎(chǔ)上加上借助重心移動(dòng)式步行矯形器(RGO)、膝踝足矯形器(KAFO)或踝足矯形器(AFO)等進(jìn)行