糖尿病合并高血壓的治療二課件

糖尿病合并高血壓的治療內(nèi)容一、糖尿病合并高血壓的現(xiàn)狀二、糖尿病高血壓的發(fā)病機制三、糖尿病合并高血壓臨床研究四、糖尿病合并高血壓的治療一、糖尿病合并高血壓的現(xiàn)狀請在此輸入您的標題糖尿病患者中44%死亡因素與高血壓有關(guān)。

35%—75%有并發(fā)癥的糖尿病與高血壓有關(guān)糖尿病高血壓研究的結(jié)果顯示糖尿病高血壓患者與非糖尿病正常血壓者相比，前者心血管事件的危險增加4倍

UKPDS.BMJ1998,317:703-713Diabetologia1996,39:1554-1561在MRFIT平均12年的隨訪后，不同收縮壓水平糖尿病與非糖尿病男性心血管死亡的發(fā)生率每萬病人年的心血管死亡率300糖尿病RR1.89

非糖尿病200RR2.81RR1.96RR3.16128.65100RR4.4RR3.43

79.27

34.1856.47

12.1919.07

0

＜120120-139140-159160-179180-199＞200StamlerJ,etc.DiabetesCare.1993;16:434-444在Framingham研究中隨訪20年的

年平均每千人心血管疾病發(fā)病率每千人心血管疾病發(fā)病率糖尿病4039.1非糖尿病3027.22019.11010.20

男性女性KannelWB,etc.DiabetesandCardiovascularriskfactors:theFraminghamstudy.Circulation.1979;59—13.糖尿病高血壓患者與正常血壓非糖

尿病患者相比心血管事件相對危險性心非糖尿病正常血血壓患者危險性管件糖尿病患者危險性相增加2倍對危險糖尿病高血壓患者危險性增加為4倍性

01234TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.J.Hypertens..1993;11:319-325二、糖尿病合并高血壓的發(fā)病機制交感神經(jīng)興奮性與胰島素敏感性關(guān)系的“證據(jù)”1.血管收縮導致胰島素抵抗2.血管舒張增加胰島素敏感性請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。請在此輸入您的文本。隔離灌注的人體前臂p<0.05時間(分)O2

和葡萄糖利用(mg/dl/min)血管收縮引起胰島素抵抗基線胰島素注射胰島素注射+大腿袖帶阻斷葡萄糖利用氧攝取JamersonKA,JuliusSetal.Hypertension1993;21:618-23.代謝紊亂綜合癥中心性肥胖腰圍男＞102cm

女＞88cm甘油三脂≥150mg/dL高密度脂蛋白膽固醇男＜40mg/dL

女＜50mg/dL

血壓≥130/≥85mmHg空腹血糖≥110mg/dL代謝紊亂綜合癥通過下列機制導致高血壓⑴增加腎小管對Na+的再吸收。

ATPⅢ⑵交感神經(jīng)過度興奮。⑶陽離子向血管平滑肌細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，有利于血管收縮。⑷內(nèi)皮依賴性血管擴張功能減退。⑸胰島素對血管平滑肌細胞有分裂增殖作用。糖尿病病人積極治療高血壓的

重要性嚴格控制高血壓，可以有效地延緩心腦血管或微血管等并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。控制高血壓極其重要。三、糖尿病合并高血壓的臨床研究HOT試驗中糖尿病患者

的心血管發(fā)病率和死亡率每千病人年事件數(shù)30RR1.6P=0.045≤90mmHg

RR2.06P=0.005≤80mmHg2024.426.2

18.4RR=3.16P=0.016

1011.911.1

3.70

主要心血管事件主要心血管MI心血管死亡事件+無癥狀

高血壓最佳治療（HOT）試驗在HOT試驗中，1500名使用鈣拮抗劑治療的糖尿病患者尤其得到了心臟保護…這證實了嚴格控制血壓在高危人群的重要性?！狽.kaplan.JNC-VI委員會第三部分主席對HOT的評價。

KaplanN.Lancet1998；351：1748—1749.英國前瞻性糖尿病研究UKPDS1148例合并高血壓的糖尿病人平均血壓160/94mmHg。病人隨機分為嚴格控制血壓組758例和一般控制組390例；平均隨訪8.4年。嚴格控制組一般控制組血壓144/82mmHg154/87mmHgP＜0.001糖尿病相關(guān)死亡降低32%P=0.019中風發(fā)病率降低44%P=0.0092視網(wǎng)膜病變降低34%P=0.0004UKPDS研究結(jié)果：強化控制血糖

對糖尿病高血壓遠期預后的影響

所有糖尿病糖尿病腦卒中心肌梗死微血管相關(guān)終點相關(guān)死亡并發(fā)癥%0危–10險性12101116降-20P=0.029P=0.34P=0.52P=0.052低25%P=0.0099-30UKPDSGroup,BrMed.J.1998UKPDS高血壓研究分析

所有糖尿病糖尿病腦卒中心肌梗死微血管相關(guān)終點相關(guān)死亡并發(fā)癥%0危–10險性–2024

21

降低-30p=0.001632

p=0.13

17

44%-40p=0.019

p=0.0092

p=0.013

-50UKPDSGroup,BrMedJ.1998.開搏通預防計劃CAPPP10985例高血壓觀察開搏通，與利尿劑?阻滯劑對高血壓病人一級預防作用。平均觀察5年腦卒中減少42%

冠心病危險下降14%

糖尿病310例，用開搏通治療與對照組相比可延緩其腎功能惡化，減少致命心血管事件的趨勢。老年收縮期高血壓研究SHEP4703例，60歲以上老年收縮期高血壓病人參加，其中糖尿病人661例（占14.1%)。收縮壓160—219mmHg,舒張壓＜90mmHg用氯噻同治療，隨訪4.3年。糖尿病亞組，有效降壓后，與對照組比主要心血管事件危險性減少34%。ABCD糖尿病患者適宜

控制血壓試驗470例Ⅱ型糖尿病人，舒張壓≥90mmHg，其分為二組，用依那普利及尼索地平治療5.3年。觀察對腎臟、視網(wǎng)膜及神經(jīng)病變的影響。結(jié)論：對無大量蛋白尿的患者腎功有較大程度保護不嚴格控制血壓組138/86mmHg控制血壓組132/78mmHg相比，后者各種原因病死率下降48.5%(P=0.037)。

歐洲老年收縮期高血壓

臨床試驗Syst—Eur4695例病人參加，其中合并糖尿病人492例，年齡≥60歲，收縮期高血壓患者，用尼群地平治療與非糖尿病人相比全部死亡率、心血管死亡率及所有心血管事件均有明顯程度下降（P=0.01—0.04）。糖尿病組與對照組相比血壓下降8.6/3.9mmHg患死亡率↓55%；心血管死亡率↓76%，卒中下降73%；心血管事件↓63%。

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糖尿病腎病是美國終末期腎臟疾病最常見原因，占進入透析治療的35%。

Ⅱ型糖尿病占所有腎病患者之63%，發(fā)展成ESRD者，5年死亡率達85%。在促進糖尿病患者腎臟病更進展的主要危險因素為高血壓。阻斷RAS系統(tǒng)，降低血壓，是二個延緩糖尿病腎病進展的最重要因素。四、糖尿病高血壓的治療治療原則

降糖目標：空腹5.1—6.1mmol/L餐后2小時血糖：7.0—7.8mmol/L；糖血紅蛋白（HbAic)6.0~7.0%

降壓目標：血壓＜130/85mmHg；尿蛋白＜18/日，血壓＜130/80mmHg；尿蛋白＞18/日，血壓＜125/75mmHg。治療方法：

飲食控制

運動療法藥物治療對各種抗高血壓藥物之評價

JNCⅦ認為有糖尿病時可以選用利尿劑，BB，ACEI，ARB，CCB糖尿病高血壓選擇降壓藥物的原則

不影響血糖、血脂代謝對糖尿病腎損害有益具有抗動脈粥樣硬化作用，對冠心病有益嚴格控制血壓長期治療的安全性降壓藥物對血脂、血糖

及血尿酸的影響降壓藥種類對血脂影響對血糖影響對血酸尿影響利尿藥物

↑↑↑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶↓↓—抑制劑血管緊張素Ⅱ↓↓↓受體拮抗劑?受體阻滯劑↑↑—

受體阻滯劑↓↓？—注鈣通道阻滯劑、血管擴張藥及中樞降壓藥對上述代謝無影響

利尿劑

對脂質(zhì)、糖、電解質(zhì)有不利作用，對糖尿病控制不利。美國、歐洲SHEP，STOP，MRC等試驗證明小劑量比大劑量能更明顯降低腦卒中及冠心病事件，對糖、脂肪、電解質(zhì)幾無不良影響。利尿劑中吲達帕胺較好。?阻滯劑

非選擇性BB會阻斷?-2受體對糖尿病低血糖反應(yīng)不利，長期應(yīng)用有可能降低胰島素敏感，增加肝糖輸出。選擇性?1受體阻滯劑不會導致上述現(xiàn)象，對控制糖尿病患者心率較好，但此類藥物有升高甘油三脂，降低HDL之作用，宜用小劑量。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機理：能有效的降低腎小球內(nèi)高壓

—降低系統(tǒng)高血壓→降低球內(nèi)高壓（間接作用）

—擴張出球小動脈＞擴張入球小動脈

→降低球內(nèi)高壓（直接作用）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機理：改善腎小球濾過膜選擇通透性

—AII能改變腎小球濾過膜孔徑屏障，增加大孔物質(zhì)通透性

—ACEI阻斷了AII生成，故能減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑腎功能不全（SCr＜4mg/dl)用藥注意事項

①引起高鉀血癥。

②血清肌酐（SCr)上升兩種情況：

SCr升高幅度＜50%，1~2周內(nèi)自行恢復。

SCr升高幅度≥50%，或＞1.5mg/dl，且兩周未能恢復。

—前者為正常反應(yīng)，后者提示腎臟缺血。副作用

干咳

首劑效應(yīng)

高鉀血癥血管緊張素Ⅱ受體拮抗（ARB）

在AT1受體水平阻斷ATⅡ和受體偶聯(lián)，同時加強AT2受體作用。其作用與ACEI相同，但副作用少，不引起干咳。鈣拮抗劑

降壓安全有效，降壓幅度較其他類降壓藥大，不影響血糖、血脂、有保護靶器官作用。長效CCB無反射性心動過速，激活交感神經(jīng)弱，是較好的選擇。非二氫吡啶類，有心臟抑制作用，負性傳導作用。血壓非依賴性腎臟保護作用

減少腎臟肥厚調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運降低殘余腎臟的代謝活性改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉著減少生長因子的促有絲分裂作用減少自由基的形成CCB有效減少糖尿病高血壓

患者尿蛋白排泄

減少糖尿病高血壓患者尿白蛋白排泄

27μm/min38μm/min

氨氯地平西拉普利與基線相比P＜0.05，兩治療組間無差異，在3年治療中，44名糖尿病高壓患者隨機給予氨氯地平（5mg/天）或西拉普利（2.5mg/天)參考文獻：VelussiMetal.Diabetes,1996,45:216-222﹡﹡CCB有效延緩糖尿病高血壓患者GTR下降A(chǔ)：正常白蛋白尿氨氯地平B：微量白蛋白尿

n=26西拉普利n=1890807060504004854606672840485460667284

月氨氯地平和西拉普利對Ⅱ型糖尿病高血壓患者

GFR和白蛋白排泄作用隨訪3年的結(jié)果Diabetes,45:216-222,1996糖尿病合并高血壓患者需聯(lián)合降壓2010年3月14日，ACCORD研究降脂和降壓治療試驗結(jié)果公布，指出強化降壓組（SBP<120mmHg）與標準降壓組相比（SBP<140mmHg）致死性（0.32%對0.53%，P=0.01）和非致死性腦卒中風險均降低上述結(jié)果表明糖尿病病人需要控制在較