腎細(xì)胞癌診治指南副本演示文稿

腎細(xì)胞癌診治指南副本演示文稿第一頁(yè)，共四十八頁(yè)。（優(yōu)選）腎細(xì)胞癌診治指南副本第二頁(yè)，共四十八頁(yè)。第三頁(yè)，共四十八頁(yè)。腎癌流行病學(xué)地區(qū)差異大腎癌的發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢(shì)（90年代）男:女為2:1（1.5:1）

城市高于農(nóng)村可見(jiàn)于各年齡段，高發(fā)年齡50（60）-70歲第四頁(yè)，共四十八頁(yè)。中國(guó)城市腎癌發(fā)病率及死亡率流行趨勢(shì)男性發(fā)病率男性死亡率女性發(fā)病率女性死亡率第五頁(yè)，共四十八頁(yè)。美國(guó)腎癌發(fā)病率及死亡率流行趨勢(shì)第六頁(yè)，共四十八頁(yè)。病因?qū)W腎癌的病因未明相關(guān)因素：吸煙、肥胖、長(zhǎng)期高血壓及抗

高血壓治療、糖尿病。遺傳因素：占腎癌總數(shù)的2-4%。適量飲酒有預(yù)防腎癌的作用，機(jī)制不祥。第七頁(yè)，共四十八頁(yè)。病理大體多發(fā)生于一側(cè)腎臟.常為單個(gè)腫瘤,10-20%為多發(fā).直徑平均7cm(國(guó)內(nèi)5.4cm).常有假包膜與周?chē)I組織相隔.第八頁(yè)，共四十八頁(yè)。第九頁(yè)，共四十八頁(yè)。腎癌的病理分型

傳統(tǒng)分型（WHO-1981）新分型（WHO-2004年）腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌腎乳頭狀腺癌腎乳頭狀腺癌腎顆粒細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌腎肉瘤樣癌未分類(lèi)腎細(xì)胞癌腎未分化癌Bellini集合管癌髓樣癌多房囊性腎細(xì)胞癌、Xp11易位性腎癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤伴發(fā)的癌、黏液性管狀及梭形細(xì)胞癌Lyon:IARC,2004:12-43.Cancer,1981,80:987-989.第十頁(yè)，共四十八頁(yè)。分級(jí)Fuhrman-1982Fuhrman-1997Ⅰ高分化ⅡⅢ中分化Ⅳ低分化AmJSurgPathol,1982,6:655-663.Cancer,1997,80:987-989.第十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。AJCC：American

joint

committee

on

cancer第十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。無(wú)癥狀腎癌33%，國(guó)外50%。腎臟表現(xiàn)：血尿、疼痛、腫塊。副瘤綜合癥：高血壓、貧血、體重減輕、惡病質(zhì)、發(fā)熱、紅細(xì)胞增多癥、肝功能異常、高鈣血癥、高血糖、血沉增快、神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變性、溢乳癥、凝血機(jī)制異常。

轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：病理性骨折、骨痛、咳嗽、咯血。腎的臨床表現(xiàn)第十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。診斷推薦必需包括的實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目：

尿素氮、肌酐、肝功能、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅

蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸

脫氫酶。

推薦必需包括的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：

腹部超聲波檢查、胸部CT、腹部CT平掃和增

強(qiáng)掃描。第十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。診斷推薦參考選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：

核素腎圖或IVU、核素骨掃描、頭部CT、MRI、

腹部MRI。有條件的地區(qū)及患者選擇的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：

腎超聲造影、螺旋CT、MRI、PET或PET-CT檢查。不推薦的檢查：

穿刺活檢和腎血管造影。第十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。治療基本原則：

綜合影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)臨床分期（cTNM），根據(jù)cTNM初步制定治療方案。依據(jù)術(shù)后組織學(xué)確定的侵襲范圍，進(jìn)行病理分期(pTNM)評(píng)價(jià);如pTNM與cTNM分期有偏差，按pTNM分期結(jié)果修訂術(shù)后治療方案。第十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。局限性腎癌的治療外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法手術(shù)方式：根治性腎切除術(shù)保留腎單位手術(shù)

（開(kāi)放或腹腔鏡）根治性腎切除術(shù)切除范圍示意圖第十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù)JUrol,2001,166,59–62腎上腺轉(zhuǎn)移率為3.1%（27/866）伴腎上腺轉(zhuǎn)移的腎腫瘤平均大小10cm，其中96.3%≥8cm腎上腺轉(zhuǎn)移術(shù)前CT診斷符合率100%77.8%(21/27)腎上腺轉(zhuǎn)移伴多發(fā)轉(zhuǎn)移孤立腎上腺轉(zhuǎn)移占22.2%(6/27),占腎癌的0.7%(6/866)腎原發(fā)腫瘤分期PT1PT2PT3aPT3b-cPT43.8%27.7%23.1%37.7%7.7%腎原發(fā)腫瘤部位上極中部下極44.5%29.6%25.9%第十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。局限性腎癌保留腎上腺的根治性腎切除術(shù)依據(jù)JUrol,2004,171,2155–2159第十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。臨床分期Ⅰ或Ⅱ期;腫瘤位于腎中、下部分;大小＜8cm;術(shù)前CT顯示腎上腺正常;保留同側(cè)腎上腺根治性腎切除術(shù)的條件第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。第二十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。保留腎單位手術(shù)適應(yīng)證

解剖性或功能性的孤立腎，如：先天性孤立腎，對(duì)側(cè)腎功能不全或無(wú)功能者，以及雙側(cè)腎癌患者等。第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。

腎癌對(duì)側(cè)腎存在某些良性疾患，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他能導(dǎo)致腎功能惡化的疾患（如高血壓，糖尿病，腎動(dòng)脈狹窄等）者。保留腎單位相對(duì)適應(yīng)證第二十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。保留腎單位可選擇適應(yīng)證對(duì)側(cè)腎功能正常。臨床分期T1a期、T1b期（≤7cm?）。腫瘤位于腎臟周邊?,單發(fā),無(wú)癥狀腎癌。第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。RNORNSS?第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。保留腎單位手術(shù)腎實(shí)質(zhì)切除范圍

只要能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復(fù)發(fā)率。對(duì)肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術(shù)中不必常規(guī)進(jìn)行切緣組織冷凍病理檢查。第二十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。局部進(jìn)展性腎癌（臨床分期Ⅲ期）的治療根治性腎切除術(shù)作為首選治療方法。淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)只對(duì)少部分患者有益。建議對(duì)臨床分期為T(mén)3bN0M0，行為狀態(tài)良好的患者

行腔靜脈瘤栓取出術(shù)。不推薦對(duì)有下腔靜脈壁受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處

轉(zhuǎn)移的患者行瘤栓取出術(shù)。第二十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。根治性腎切除術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍示意圖第二十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。局限性腎癌不推薦行淋巴結(jié)清掃術(shù)依據(jù)JUrol,2003,169,2076-2083第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。下腔靜脈瘤栓分型美國(guó)梅約醫(yī)學(xué)中心（MayoClinic）五級(jí)分類(lèi)法BJUInt,2004,94,33-41.第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。局部進(jìn)展性腎癌術(shù)后輔助治療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。不推薦術(shù)后對(duì)瘤床區(qū)進(jìn)行常規(guī)放療，但對(duì)未能徹底切除干凈的Ⅲ期腎癌可選擇放療或參照轉(zhuǎn)移性腎癌的治療。靶向藥物的輔助、新輔助治療及免疫治療尚在研究中。第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（手術(shù)治療

）腎原發(fā)病灶的手術(shù)治療：對(duì)體能狀態(tài)良好、

低危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)首選外科手術(shù)。轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療：對(duì)根治性腎切除術(shù)后

出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)

移、體能狀態(tài)良好的患者可選擇外科手術(shù)治療。第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。Karnofsky評(píng)分(KPS，百分法)Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法)體能狀況評(píng)分體能狀況評(píng)分正常，無(wú)癥狀和體征100正?；顒?dòng)0能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征90癥輕狀，生活自在，能從事輕體力活動(dòng)1勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征80生活可自理，但不能維持正常生活工作70能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過(guò)50%2生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助60常需人照料50腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過(guò)5%，但還能起床站立，部分生活自理3生活不能自理，需要特別照顧和幫助40生活嚴(yán)重不能自理30病重，需要住院和積極的支持治療20病重臥床不起4重危，臨近死亡10

死亡0死亡5體能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)第三十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。影響轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素評(píng)分影響因素異常標(biāo)準(zhǔn)乳酸脫氫酶>正常上限1.5倍血紅蛋白女性<11.5g/L，男性<13g/L血鈣＞10mg/dL確診原發(fā)癌至開(kāi)始內(nèi)科治療的時(shí)間＜1年

Karnofsky評(píng)分≤70分轉(zhuǎn)移器官數(shù)目≥2個(gè)注：低危：0；中危：1-2個(gè)危險(xiǎn)因素；高危：≥3個(gè)危險(xiǎn)因素。中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南-2014第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（細(xì)胞因子治療）1、IL-2：

推薦劑量：18

MIU/d

IH.

5d/W×1周，9MIU

Q12hd1-2，9MIUQdd3-5×3周，休一周后重復(fù)。2、IFN-α：推薦劑量：每次9MIU，im或IH，3次/周，共12周?？蓮拿看?MIU開(kāi)始逐漸增加，第1周每次3MIU，第2周每次6MIU，第3周以后每次9MIU。第三十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（靶向藥物治療）第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（靶向藥物治療）第三十七頁(yè)，共四十八頁(yè)。轉(zhuǎn)移性腎癌的治療（靶向藥物治療）第三十八頁(yè)，共四十八頁(yè)。12.5mg*28;13000元左右200mg*60;25000元左右5mg*30;7500元左右100mg/4ml;1500元左右200mg*28;4800元左右1mg*180;9800元左右第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。第一次隨診時(shí)間：

術(shù)后4~6周。目的：

評(píng)估腎臟功能、失血后的恢復(fù)狀況以及有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)行NSS的患者行腎CT掃描,了解腎臟形態(tài)，為今后的復(fù)查做對(duì)比之用。隨訪第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。①病史詢(xún)問(wèn)。②體格檢查。③血常規(guī)和血生化檢查。④胸片，胸部CT。⑤腹部超聲。⑥腹部CT。隨訪第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。T1~T2：每3~6個(gè)月隨訪一次連續(xù)3年，以

后每年隨訪一次。T3~T4：每3個(gè)月隨訪一次連續(xù)2年，第3年

每6個(gè)月隨訪一次，以后每年隨訪一次。隨訪第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。VHL綜合征治療后：

應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行腹部和頭部CT掃描1次。每年進(jìn)行一次中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MRI檢查，尿兒茶酚胺測(cè)定，眼科和聽(tīng)力檢查。轉(zhuǎn)移性腎癌行靶向治療的患者：每4-6周隨訪一次，每6-8周復(fù)查CT。隨訪第四十三頁(yè)，共四十八頁(yè)。隨訪第四十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。腎癌患者的圍術(shù)期護(hù)理第四十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。1、心理護(hù)理2、責(zé)任護(hù)士向患