移 植 -1副本課件

移植河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院第一節(jié)概述移植（transplantation）是指將某一個個體的細胞、組織或器官（移植物）用手術或介入等方法，植入到自體或另一個體的同一或其他部位，以替代或增強原有細胞、組織或器官功能的一門醫(yī)學技術。分類：細胞移植：骨髓、肝細胞、胰島細胞組織移植：皮膚、皮瓣、肌腱、神經、骨器官移植：心、肺、肝、腎、胰腺供體或供者(donor)：提供移植物的個體。受體或受者(recipient)：接受移植物的個體。異體移植術：移植物的供體和受體不屬同一個體。自體移植術：供體和受體是同一個體。再植術(replantation)：自體移植物重新移植到原來的解剖部位。20世紀60年代第一代免疫抑制藥物問世（硫唑嘌呤、潑尼松、抗淋巴細胞血清）器官保存技術外科血管吻合技術的改進1960年脾移植（Woodruff）1963年首例人體肝移植(Starzl)1963年首例肺移植(Hardy)

原位肝移植（Starzl）1966年胰腺移植（Kelly等）1967年首例心臟移植(Barnard)

1967年首例移植后1年生存者(使用硫唑嘌呤和類固醇激素)1968年心肺聯(lián)合移植（Cooley）小腸移植（Detterling）

70年代末80年代初環(huán)孢素A問世1980–環(huán)孢霉素的應用(Calne)

1987–UW液進行器官保存(Belzer,Jamieson)1992–人類移植狒狒肝臟(Starzl)21世紀骨髓移植、同種胰島移植腎、肝、胰、心移植、多器官移植

2011.7首例人造氣管移植（英國AlexanderSeifalian）分類按供、受體是否為同一個體分：自體移植、異體移植按植入部位不同分：原位移植、異位移植按供、受體種系和基因關系分：同系移植（同基因移植）：兩者基因完全相同——不發(fā)生排斥反應同種異體移植：種系相同、基因不同——發(fā)生排斥反應異種移植：不同種之間的移植——強烈的排斥反應細胞移植：將適量游離的具有某種功能的活細胞輸注到受體的血管、體腔或組織器官內的技術。適應癥：補充受體體內該種數量缺少或功能降低的細胞。

骨髓、造血干細胞移植——遺傳性聯(lián)合免疫缺陷病、重癥地中海貧血、重癥再障、血液系統(tǒng)惡性腫瘤

胰島細胞移植——糖尿病

脾細胞移植——重癥血友病

睪丸Leydig細胞移植——男性性功能低下（低睪酮血癥）1、移植抗原：引起免疫應答的供體移植物抗原①主要組織相容性復合物分子（MHC抗原）：臨床移植中最重要抗原，編碼最強移植抗原的基因座位，定位于第6號染色體短臂，在白細胞上發(fā)現，又稱為人類白細胞抗原（HLA），分Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類分子。——急性

Ⅰ類分子：HLA-A、B、C，存在于體內幾乎有核細胞表面

Ⅱ類分子：HLA-DR、DQ、DP，僅表達于抗原提呈細胞（APC）表面，主要是樹突狀細胞、巨噬細胞、B細胞及其他有抗原提呈功能的細胞。

Ⅲ類分子：與移植免疫關系不密切。2、移植抗原的識別與免疫應答移植抗原識別直接識別：供體來源的抗原遞呈細胞經血液遷移至二級淋巴細胞（淋巴結和脾），將表面的MHC分子或抗原肽-MHC分子復合物直接遞呈給受體淋巴細胞，使其識別并產生應答。間接識別：供體移植物的脫落細胞或抗原經受體抗原遞呈細胞攝取、加工和處理，以供體抗原肽-受體MHCⅡ分子復合物的形式遞呈給受體T細胞，使之活化。Th細胞激活——分泌細胞因子——促進自身分裂增殖、激活CD8+的細胞毒性T細胞、B細胞細胞毒性T細胞分泌穿孔素、顆粒酶損傷移植器官靶細胞B細胞轉化為漿細胞，分泌抗體，經體液免疫或抗體介導的細胞免疫反應作用于移植物靜止期表達IgD、IgM抗體，內源性血管內免疫反應IgM最先表達，隨之消耗IgG逐漸增加T-CellActivationT-CellProliferationSignal2:CostimulationSignal3:IL-2RIL-15RestingDCDCMaturationSignal1:MHC/peptides

RecognitionbyTCRMHCTCRT-Cell

Growth

FactorsB7CD40CD28CD40L1、超急性排斥反應（hyperacuterejection，HAR）：由于受體預先存在抗供體抗原的抗體（如ABO血型不符或妊娠、輸血和曾有器官移植）而致敏。這種預存抗體可在移植物再灌注后數分鐘或數小時內迅速與移植物內皮細胞結合，激活補體系統(tǒng)和凝血反應，導致溶解反應，引起移植物出血、液體外滲以及微血管內血栓形成。

術中可見移植物腫脹、色澤變暗紅色、血流量減少而變軟，無彈性，器官功能迅速衰竭。一旦發(fā)生只能切除移植物，重新移植。病理：廣泛的急性動脈炎伴血栓形成，器官實質內明顯水腫、出血、壞死，毛細血管和小血管內血栓，管壁有多形核粒細胞浸潤和纖維素樣壞死。

加速血管排斥反應（血管排斥反應）：受體體內預存抗供體低濃度抗體所致，是體液免疫反應為主的排斥反應，由抗體介導補體的細胞毒作用、抗體依賴細胞介導的細胞毒性造成損傷。有免疫球蛋白、補體和纖維蛋白沉積。常在移植術后3-5天發(fā)生，致移植物功能迅速減退或衰退。病理：小血管炎癥和管壁纖維素樣壞死，實質出血或梗死。3、慢性排斥反應（chronicrejection，CR）：移植術數月或數年后逐漸出現的同種移植物功能減退直至衰竭。是移植物功能喪失的常見原因。多因素共同作用。

臨床表現：移植器官功能緩慢減退，增加免疫抑制藥物濃度治療難以奏效。病理——移植物動脈血管內膜因反復的免疫損傷以及修復增生而增厚，形成移植物血管病，繼而導致移植物廣泛缺血、纖維化直至功能喪失。治療——再次移植4、移植物抗宿主反應（graftversushostreaction，GVHR）是移植物中特異性淋巴細胞識別宿主抗原所致，可導致移植失敗。移植物抗宿主?。℅VHD）可引發(fā)多器官功能衰竭和受體死亡。常見于骨髓和小腸移植。4、免疫排斥反應的防治組織配型1）ABO血型配合：供受體血型相同或相容2）HLA配型：包括HLA-A、B、DR3）群體反應性抗體（PRA）檢測：檢測受體體內預存的HLA抗體，>10%為致敏4）淋巴細胞毒交叉配合試驗：陽性（>10%）為移植禁忌常用免疫抑制藥物免疫誘導用藥免疫維持用藥免疫誘導藥物抗淋巴細胞抑制劑：免疫球蛋白制劑，包括多克隆抗體（抗淋巴細胞球蛋白、抗胸腺細胞球蛋白)和單克隆抗體。用于免疫誘導階段及逆轉耐激素的難治性排斥反應。單克隆抗體：抗CD3單克隆抗體：OKT3，抑制T細胞活性和多種細胞因子表達，用于免疫誘導治療，及逆轉耐激素的難治性排斥反應?？拱捉樗?2受體（IL-2R）的單克隆抗體，用于誘導治療。

anti-CD20（利妥昔單克隆抗體）靜脈注射用免疫球蛋白（IVIG）：用于ABO不相容及交叉試驗陽性的受者。

免疫維持用藥糖皮質激素：琥珀酸鈉氫化可的松、甲基潑尼松龍琥珀酸鈉、潑尼松、潑尼松龍、地塞米松等。對單核-巨噬細胞、中性粒細胞、T細胞、B細胞有較強抑制作用。治療急性排斥反應首選藥物。抗增殖類藥物：硫唑嘌呤（Aza）抑制DNA、合成，抑制T細胞增殖，有肝腎毒性及骨髓抑制。嗎替麥考酚酯（MMF）相對特異的抑制淋巴細胞增殖，抑制抗體生成，有胃腸道副作用，用于維持治療。T細胞介導的免疫抑制劑鈣調磷酸酶抑制劑：維持治療基本藥物之一。環(huán)孢素A（CsA）、他克莫司（FK-506），抑制巨噬細胞產生白介素、T細胞活化增殖。mTOR抑制劑：雷帕霉素、依維莫司，作用于白介素2受體下游的信號傳導系統(tǒng)，使細胞周期停留在G1期和S期。淋巴細胞隔離FTY720：抑制外周淋巴器官中淋巴細胞外流，加強內皮細胞黏附粘連。理想治療方案：保證移植物不被排斥，對受體免疫系統(tǒng)影響最小、毒副作用最少。三聯(lián)用藥方案：一種鈣調神經素抑制劑（CsA或FK506）+糖皮質激素+增殖抑制劑（Aza或MMF）終身用藥5、移植耐受具有受體免疫系統(tǒng)在不用任何免疫抑制劑的情況下，對移植物不產生排斥反應，且保持對其他抗原的免疫應答反應，從而使移植物長期存活的免疫狀態(tài)。中樞性免疫耐受：T細胞、B細胞在中樞器官分化成熟過程中接觸自身或外源性抗原所產生的耐受。外周性免疫耐受：T細胞、B細胞在外周淋巴器官成熟及免疫應答過程中所產生的抗原特異性免疫耐受狀態(tài)。特點有：①對供體特異性抗原長期維持免疫無損傷；②對其他抗原可發(fā)生正常的免疫反應；③無需采用現行的免疫抑制方案。機制：①清除；②無能；③調節(jié)或抑制；④忽略第三節(jié)移植器官的獲得一供體的選擇1器官的捐獻活體器官——多為親屬供器官尸體器官——腦死亡或心臟死亡供者捐獻2器官的選擇年齡較輕的捐獻者的器官最好，供肺、胰腺者不超過55歲，供心臟、腎、肝者分別不超過60歲、65歲、70歲原則上供移植用器官體積應和受體切除的器官匹配。禁忌：已知有全身性感染伴血培養(yǎng)陽性或尚未徹底治愈，HIV感染，或惡性腫瘤（腦原發(fā)性惡性腫瘤除外）。2器官的選擇移植前檢查：ABO血型定型淋巴細胞毒交叉配合試驗：受體的血清與供體淋巴細胞之間的配合試驗。<10%或陰性——腎移植HLA配型二器官的切取與保存獲得器官過程包括切開探查、原位灌注、切取器官、保存器官和運送器官切取切?。簻p少供體器官熱缺血時間，一般不超過10分鐘；減少機械損傷及重要結構的破壞。灌洗：在原位或離體狀態(tài)下，通過重力或壓力將冷灌洗液經器官的血管系統(tǒng)進行灌注，并外加冰塊等，使供體器官迅速而均勻降溫，同時通過灌洗將器官內供體血液盡可能排出。器官來源：腦死亡供體、無心跳供體器官保存單純低溫保存：常用，冷灌洗后冷保存液浸沒，維持2-4℃直至移植。持續(xù)低溫機械灌流法：將供體器官用冷灌流液經其血管系統(tǒng)進行持續(xù)灌流，并提供低溫狀態(tài)下基本的營養(yǎng)物質和氧分，清除有關代謝廢物，以達到延長器官保存時間的目的。深低溫冷凍保存法：將器官或組織迅速降溫冷凍保存，最大限度減少器官損傷。細胞培養(yǎng)保存：胰島細胞、肝細胞常用器官保存液仿細胞內液型：常用，Collin液、UW液仿細胞外液型：Hartmann液——器官切取冷灌注非細胞內液非細胞外液型：HTK第四節(jié)器官移植（自學）一腎移植適應癥：主要是慢性腎小球腎炎（70%），其次是慢性腎盂腎炎、多囊腎、糖尿病性腎病、間質性腎炎和自身免疫性腎病等進展到慢性腎衰竭尿毒癥期。禁忌癥：惡性腫瘤、艾滋病相對禁忌：肝炎、潰瘍病、經過免疫抑制治療可能引起全身情況惡化的疾病。術式：異位移植在受體腹膜后的髂窩，腎動脈（供體）與髂內/外動脈（受體）端端吻合，腎靜脈與髂外靜脈端側吻合，輸尿管與膀胱吻合。二肝移植適應癥：原則上為進行性、不可逆性和致死性終末期肝病無其他有效的治療方法者，包括肝的良性病變和惡性腫瘤。良性病變有先天性膽道閉鎖、肝豆狀核變性、α-1抗胰蛋白酶缺乏癥、糖原積累癥、血紅蛋白沉積癥、多發(fā)性肝腺瘤病、巨大肝血管瘤、多囊肝、病毒性和酒精性肝硬化、爆發(fā)性肝功能衰竭、難復性肝外傷等。惡性病變主要為早期原發(fā)性肝癌。標準術式：原位肝移植、背馱式肝移植成人肝移植后生存率診斷生存率(%)1yr4yr7yr原發(fā)性硬化性膽管炎918478原發(fā)性膽汁性肝硬化898479自身免疫性肝炎868178慢性丙型病毒性肝炎867567酒精性肝病857663原發(fā)性肝硬化847667慢性乙型病毒性肝炎837163惡性腫瘤724334肝移植患者的選擇

符合肝移植指征進展期的慢性肝病急性肝衰肝細胞性肝癌不同的肝臟疾病無其他有效治療無肝移植的反指征有意愿并