尿的生成與排出課件

尿的生成與排出尿的生成與排出尿的生成與排出學習目標尿的生成與排出尿的生成與排出尿的生成與排出學習目標1學習目標學習目標第一節(jié)腎的功能與解剖復(fù)習

一、腎臟功能:(一)泌尿:①排除代謝終產(chǎn)物、過剩的電解質(zhì)及進入體內(nèi)的異物;②調(diào)節(jié)細胞外液量和血液的滲透壓;③調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

(二)內(nèi)分泌:①對血容量和血壓起調(diào)節(jié)作用的腎素;②刺激骨髓造血的促紅細胞生成素;③具有強烈舒血管作用的前列腺素等。第一節(jié)腎的功能與解剖復(fù)習一、腎臟功能:

二、人體的排泄器官及其排泄物排泄：由排泄器官將體內(nèi)一些物質(zhì)經(jīng)血液循環(huán)排出體外的過程。━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━排泄器官排泄物───────────────────────腎臟水、尿素、肌酐、鹽類、藥物、毒物、色素等肺臟co2、水、揮發(fā)性藥物等皮膚及汗腺水、鹽類、少量尿素等消化道鈣、鎂、鐵、磷等無機鹽,

膽色素,毒物等唾液腺重金屬、狂犬病毒等━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二、人體的排泄器官及其排泄物三、腎的功能解剖腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管近球小管近球小管近球小管袢升細段袢升粗段遠曲小管袢降粗段近曲小管袢降細段三、腎的功能解剖腎單位腎小體腎小球腎小囊近球小管近球小管近球腎的血液循環(huán)腎的血液循環(huán)特征⑴血液分布不勻：皮質(zhì)∶外髓∶內(nèi)髓=1.00∶0.25∶0.06⑵壓力高低不同：腎小球毛細血管網(wǎng)高→利于濾過；腎小管毛細血管網(wǎng)低→利于重吸收。⑶流量大，一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定：流量≈心輸出量1/4～1/5；在80-180mmHg范圍內(nèi)，通過自身調(diào)節(jié)保持穩(wěn)定。自身調(diào)節(jié)機制：①肌源學說②管-球反饋腎的血液循環(huán)自身調(diào)節(jié)機制：①肌源學說②管-球反饋2.腎血流量的調(diào)節(jié)方式⑴自身調(diào)節(jié)：①肌源學說：當A壓↑→A管壁平滑肌緊張性↑而收縮→血流阻力↑→腎血流量保持穩(wěn)定；②管-球反饋：⑵N-體液調(diào)節(jié)：①應(yīng)急時交感N興奮→腎血管收縮→腎血流量↓；②應(yīng)急時NE、E、VP、AⅡ分泌↑→腎血管收縮→腎血流量↓。

當腎血流量和腎小球濾過率↑→致密斑感受到遠曲小管液[Na+][Cl-]↑→致密斑將此信息反饋至腎小球→腎血流量和腎小球濾過率恢復(fù)。2.腎血流量的調(diào)節(jié)方式⑴自身調(diào)節(jié)：②管-球反饋：①應(yīng)尿的生成過程：

1.腎小球的濾過作用

2.腎小管和集合管的重吸收作用

3.腎小管和集合管的分泌作用第二節(jié)腎小球的濾過功能一、概述尿的生成過程：第二節(jié)腎小球的濾過功能一、概述濾過：指血液流過腎小球時,血漿中水分和小分子物質(zhì)通過濾過膜進入腎小囊形成原尿的過程。二、腎小球的濾過功能濾過三要素:屏障、動力、阻力濾過：二、腎小球的濾過功能濾過三要素:濾過的實驗證據(jù):

腎小囊微穿刺抽取液體分析發(fā)現(xiàn),除蛋白質(zhì)外，所含的成分及其濃度與血漿基本一致,而且滲透壓和pH值也與血漿近似。

原尿=血漿的超濾液。

血漿、原尿和終尿主要成分比較(g/L)

成分血漿原尿終尿濃縮倍數(shù)水9009809601.1蛋白質(zhì)80微量0-葡萄糖110-Na+3.33.33.51.1Cl-3.73.76.01.6K+0.20.21.57.5

尿酸0.020.020.525.0

尿素0.30.320.067.0

肌酐0.010.011.5150.0

氨0.0010.0010.4400.0濾過的實驗證據(jù):原尿=血漿的超濾液。血漿、原尿(一)濾過屏障——濾過膜外層中層內(nèi)層水分子陽離子葡萄糖小分子陰離子白蛋白蛋白質(zhì)1.組成機械屏障：由濾過膜的三層組織各種孔、裂構(gòu)成。靜電屏障：由各層含有帶負電荷的糖蛋白構(gòu)成。(一)濾過屏障——濾過膜外層中層內(nèi)層水分子陽離子葡萄糖小分子①機械屏障決定了溶質(zhì)分子的半徑不同，通透性不同：2.濾過屏障的通透性特征：

如:Hb的分子量為64000本可通過，但在血漿中與球蛋白結(jié)合成復(fù)合物

＜1.8nm能自由通過Ⅰ半徑1.8～3.6nm能部分通過＞3.6nm完全不能通過

(白蛋白)Ⅱ分子量＜69000單體可通過時則不能通過，∴正常無Hb尿；但當大量溶血時，游離的Hb↑→Hb尿。①機械屏障決定了溶質(zhì)分子的半徑不同，通透性不同：2.濾

帶正電荷的溶質(zhì)最易通過；中性溶質(zhì)次之；負電荷溶質(zhì)不能通過。②靜電屏障決定了溶質(zhì)分子所帶電荷的不同，通透性不同：

腎炎時帶負電荷的糖蛋白減少或消失，出現(xiàn)蛋白尿。帶正電荷的溶質(zhì)最易通過；中性溶質(zhì)次之；負電荷溶質(zhì)不能

入球端有效濾過壓=6.0–(2.67+1.33)=2.0kPa(15mmHg)＞0有濾液生成

出球端有效濾過壓

=6.0–(4.67+1.33)=0kPa(0mmHg)≤0無濾液生成(二)濾過的動力有效濾過壓=毛細血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）特點：①正常時，毛細血管壓和囊內(nèi)壓基本不變，膠體滲透壓易變（膠體物質(zhì)濾不出）。特點：②正常時，出球段除血漿流量快時外，一般無濾出，故為濾過的貯備段。入球端出球端(二)濾過的動力有(三)腎小球濾過功能的度量指標1.濾過率（glomerularfiltrationrate,GFR)⑴概念：單位時間內(nèi)兩腎生成的超濾液量。

GFR＝兩腎原尿量ml/min/1.73m2

＝125ml/min/1.73m2=180L/d/1.73m2⑵測定方法：用測定菊糖的血漿清除率代表GFR。

(見本章第六節(jié))2.濾過分數(shù)(glomerularfiltrationfractionGFF)

概念：GFR與每分鐘腎血漿流量的百分比。

GFF＝GFR÷腎血漿流量×100％＝125÷660×100％＝19％(三)腎小球濾過功能的度量指標1.濾過率（glomerula(四)影響濾過的因素1.濾過膜⑵面積⑴通透性機械屏障作用↓→血尿（如：腎炎時因免疫反應(yīng)蛋白分解酶的釋放導(dǎo)致濾過膜孔、裂增大）靜電屏障作用↓→蛋白尿（如：腎炎時帶負電荷的糖蛋白減少或消失）正常時腎小球都活動濾過面積=1.5m2急性腎炎→毛細血管腔狹窄或阻塞→濾過面積↓→GFR↓→尿量↓2.有效濾過壓∵構(gòu)成決定濾過的因素，也是影響濾過的因素，∴構(gòu)成因素中的任一因素發(fā)生變化,均會影響GFR。(四)影響濾過的因素1.濾過膜⑵面積⑴通透性機械屏障作用↓2.有效濾過壓腎小球Cap.血壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓有效濾過壓→GFR→尿量=––※如：大失血→交感N+、NE↑→Cap.收縮高Bp病晚期→腎A入硬化而縮小如：快速大量輸液→稀釋膠滲壓如：結(jié)石、腫瘤※※2.有效濾過壓腎小球血漿膠體囊內(nèi)壓有效→GFR→尿量3.腎小球血漿流量●由圖可見：三條曲線分別代表不同腎小球血漿流量(RPF)時血漿膠體滲透壓(COP)上升的斜率。曲線A:RPF↓→COP↑速快曲線C:RPF↑→COP↑速慢曲線B:≈正常RPF時COP↑速●由圖可見：沿著毛細血管全長，隨著水和溶質(zhì)的濾出，膠體滲透壓漸↑→有效濾過壓漸↓(=0時稱濾過平衡)→濾過平衡的位置決定著毛細血管濾過的長度。結(jié)論：RPF快→COP↑速慢→濾過平衡位置近出球A端→GFR↑；反之則GFR↓。3.腎小球血漿流量●由圖可見：三條曲線分別代表不同影響因素濾過率的變化①濾過膜

濾過膜的孔徑↑濾過率↑（血尿）

濾過膜帶負電荷↓濾過率↑（蛋白尿）

濾過膜面積↓濾過率↓（腎炎）②有效濾過壓

毛細血管血壓↓濾過率↓（大失血）

血漿膠體滲透壓↓濾過率↑（快速大量輸液）

囊內(nèi)壓↑濾過率↓（結(jié)石、腫瘤）③腎小球血漿流量↓濾過率↓（中毒性休克）小結(jié)：影響濾過的因素影響因素濾過率的變化①濾過膜濾過膜的孔徑↑濾過率↑（血尿第三節(jié)腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運功能腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運功能是指其分泌和排泄作用。概述●分泌:指小管上皮細胞將自身代謝產(chǎn)物排入管腔的過程?！裰匚?指小管上皮細胞將原尿中某些成分重新攝回血液的過程。第三節(jié)腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運功能腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運功能

血漿、原尿和終尿主要成分比較(g/L)

成分血漿原尿終尿濃縮倍數(shù)水9009809601.1蛋白質(zhì)80微量0-葡萄糖110-Na+3.33.33.51.1Cl-3.73.76.01.6K+0.20.21.57.5

尿酸0.020.020.525.0

尿素0.30.320.067.0

肌酐0.010.011.5150.0

氨0.0010.0010.4400.0●重吸收和分泌的證據(jù)：①比較下表原尿與終尿中成分的質(zhì)和量可見：蛋白質(zhì)、葡萄糖原尿中有→終尿中無(=重吸收)；肌酐、氨原尿中微量→終尿中大量(=分泌)。②比較原尿與終尿量：原尿量=125ml/min×60×24=180L/d終尿量=1-2L/d(=重吸收)血漿、原尿和終尿主要成分比較(g/L)●重吸收和分泌的證據(jù)●重吸收的方式被動：單純擴散易化擴散主動：(原發(fā)主動、繼發(fā)主動)

泵協(xié)同轉(zhuǎn)運●重吸收的方式被動：(一)Na+的重吸收

1.Na+重吸收機制：⑴前半段：主動過程。①管腔膜：Ⅰ.Na+分別與葡萄糖、氨基酸、HCO3-、PO43-、等同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運；

Ⅱ.Na+與H+逆向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運。②管周膜：Na+-K+泵。一、近曲小管中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運K+Na+小管上皮細胞內(nèi)基底膜側(cè)膜⑵后半段：被動過程?！逤l-順濃度差經(jīng)緊密連接處重吸收→管兩側(cè)電位差→Na+順電位差經(jīng)緊密連接處重吸收。(一)Na+的重吸收一、近曲小管中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運K+Na+小管上2.Na+重吸收特點：存在泵-漏現(xiàn)象。

(即：凈Na+重吸收量＝主動重吸收量－回漏量)細胞間隙內(nèi)[Na+]↑→滲透壓↑細胞間隙內(nèi)靜水壓↑部分Na+和H2O回漏入管腔內(nèi)上皮細胞的緊密連接被撐開管腔膜Na+易化擴散入上皮細胞內(nèi)管周膜Na+泵將Na+泵出上皮細胞H20順滲透壓進入上皮細胞間隙2.Na+重吸收特點：存在泵-漏現(xiàn)象。細胞間隙內(nèi)[Na+](二)Cl-的重吸收●機制:被動過程。由于Na+、葡萄糖、氨基酸等物質(zhì)已在近曲小管的前半段主動重吸收→后半段的管內(nèi)外Cl-的濃度差↑(高20～40%)→Cl-順濃度差經(jīng)緊密連接處(稱細胞旁路途徑)進入細胞間隙。由于Cl-的被動重吸收→后半段的管內(nèi)外電位差↑→Na+在后半段順電位差的被動重吸收?！裉攸c：除髓袢升支粗段為主動重吸收外，其余皆為被動重吸收。(二)Cl-的重吸收(三)H2O的重吸收●重吸收機制:被動過程（滲透作用）?！裰匚胀緩剑孩偌毎月?；②H2O通道。●重吸收特點：①類同Na+，具球-管平衡現(xiàn)象，即重吸收量始終為濾過量的65～70%（后述）。②重吸收量不隨機體的需要而被調(diào)節(jié)，故近曲小管水的重吸收量對終尿量的影響不大，而終尿量主要取決于遠曲小管和集合管對水的重吸收量。(三)H2O的重吸收(四)HCO3-的重吸收

1.重吸收的機制：被動過程。

2.重吸收的特點：HCO3-的重吸收⑴不是以HCO3-的形式而是以CO2的形式重吸收的；⑵HCO3-的重吸收優(yōu)先于Cl-的重吸收；⑶HCO3-的重吸收與Na+-H+逆向交換呈正相關(guān)(H+分泌↑→重吸收HCO3-↑)。(四)HCO3-的重吸收HCO3-的重吸收⑴不是以HCO3(五)K+的重吸收原尿中的K+絕大部分(≈70％)在近端小管被重吸收入血,終尿中的K+主要是由遠曲小管和集合管分泌的。

K+重吸收的機制:主動過程(尚不清楚)。∵[K+]管內(nèi)∶[K+]管外＝1∶40(4mol/L)(150mol/L)∴是逆濃度差進行的，故認為是主動的。(五)K+的重吸收(4mol/L)(150mol/L)∴是逆(六)葡萄糖的重吸收1.重吸收部位:僅限于近曲小管(尤其前半段)。2.重吸收機制:繼發(fā)主動。葡萄糖小管上皮細胞內(nèi)K+Na+⑴管腔膜：葡萄糖與Na+依賴載體的同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運入細胞內(nèi)。⑵管周膜：葡萄糖順濃度差經(jīng)載體易化擴散進入細胞間隙(單一轉(zhuǎn)運)。Na+被管周膜Na+泵泵出→[Na+]i↓→為管腔膜葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運提供動力。因此，將管周膜Na+泵的活動稱原發(fā)主動；將葡萄糖在管腔膜的協(xié)同轉(zhuǎn)運稱繼發(fā)主動?！鸸苤苣け幂d體(六)葡萄糖的重吸收葡萄糖小管上皮細胞內(nèi)K+Na+⑴管腔膜葡萄糖3.葡萄糖重吸收的特點：具有一定的限度(可能與協(xié)同轉(zhuǎn)運載體的數(shù)目有限有關(guān))?！I糖閾:尿中剛剛出現(xiàn)糖時的血糖濃度(或不出現(xiàn)尿糖的最高血糖濃度)。正常值：160～180mg％（8.9～10.1mmol/L）?！咸烟俏諛O限量(TMG):當全部腎小管對葡萄糖的吸收能力都達到極限,尿中的糖量與濾出的增多量相等時的血糖濃度。正常值：成人男性為75mg(2.68mmol)/min/1.73m2,

成人女性為00mg(1.67mmol)/min/1.73m2。葡萄糖3.葡萄糖重吸收的特點：▲腎糖閾:尿中剛剛出現(xiàn)糖[附]：尿糖相關(guān)因素:▲[血糖]↑→尿糖如：Ⅰ型、Ⅱ型(胰島素依賴、非依賴性)糖尿病?！鳾血糖]↑→無尿糖如：糖尿病久→腎小球損害→GFR↓。而當嚴重脫水糖尿病，雖出現(xiàn)糖尿性昏迷，但無尿糖，是GFR↓所致?！鳾血糖]正?！蛱侨纾焊ぼ罩卸緯r它與協(xié)同轉(zhuǎn)運載體結(jié)合，競爭抑制葡萄糖和氨基酸的重吸收。[附]：尿糖相關(guān)因素:(七)其它物質(zhì)的重吸收和分泌

1.氨基酸的重吸收同葡萄糖。微量蛋白質(zhì)通過腎小管上皮細胞的吞飲作用被重吸收。

2.HPO42-、SO42-是與Na+同向轉(zhuǎn)運重吸收的。

3.進入體內(nèi)的某些物質(zhì)如青霉素、酚紅和大多數(shù)利尿藥等，由于與血漿蛋白結(jié)合而不能通過腎小球濾過，均在近曲小管被主動分泌。(七)其它物質(zhì)的重吸收和分泌Na+K+Cl-水髓二、髓袢中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運●髓袢降支細段：對尿素、Na+不通透；對水高度通透：水經(jīng)水通道以滲透方式重吸收→滲透壓漸↑?！袼桉壬Ъ毝危簩λ煌ㄍ?；對尿素中等通透；對Na+高度通透：順濃度差被動重吸收→滲透壓漸↓。Na+尿素Na+水髓二、髓袢中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運●髓袢降支細段：●髓袢升支細段Na+K+Cl-水髓Na+尿素●髓袢升支粗段：對水、尿素不通透；對Na+通透性低；但能以Na+∶2Cl-∶K+同向轉(zhuǎn)運體方式的繼發(fā)主動轉(zhuǎn)運。細胞內(nèi)Cl-K+Na+Na+水髓Na+尿素●髓袢升支粗段：細胞內(nèi)Cl-K+Na+三、遠曲小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(一)遠曲小管和集合管的重吸收

1.Na+的重吸收⑴重吸收的機制：是主動重吸收過程。②遠曲小管后段和集合管：Na+在管腔膜主要通過Na+通道進入細胞內(nèi)，然后在管周膜由Na+泵泵出細胞而被重吸收。管腔膜的Na+通道可被氨氯吡咪(amiloride)抑制。①遠曲小管初段：Na+在管腔膜由Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運進入細胞內(nèi)，然后在管周膜由Na+泵泵出細胞而被重吸收。Na+-Cl-的同向轉(zhuǎn)運可被噻嗪類(thiazide)利尿劑所抑制。三、遠曲小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(一)遠曲小管和集合管的重吸收⑵重吸收的特征:①無泵-漏現(xiàn)象:因遠曲小管和集合管上皮細胞的緊密連接對小離子(如Na+、K+、Cl-)的通透性低。②重吸收的量可被調(diào)節(jié)：醛固酮可增加管腔膜上的Na+通道數(shù)目，促進Na+易化擴散進入細胞；還可增強管周膜Na+泵的活性。

⑵重吸收的特征:2.水的重吸收⑵特點:①重吸收量根據(jù)機體的需要而被調(diào)節(jié)；②重吸收量對終尿量的影響很大。水通道水通道⑴機制:①遠曲小管初段：同髓袢升支一樣，對水仍不通透。②遠曲小管后段和集合管：管腔膜有ADH調(diào)控的水通道(當ADH作用時，水通道便從胞漿鑲嵌到管腔膜上)，調(diào)節(jié)水的重吸收。2.水的重吸收⑵特點:水通道水通道⑴機制:(二)腎小管和集合管的分泌1.K+的分泌⑴K+分泌機制:是Na+-K+交換?！撷賉K+]管內(nèi)＜[K+]管外②管周膜Na+-K+泵的主動重吸收→管外為正管內(nèi)為負的電位差↓K+順電-化學梯度分泌(易化擴散)入小管液K+通道Na+通道Na+-K+泵Na+-K+交換(二)腎小管和集合管的分泌1.K+的分泌K+通道Na+通道N⑵K+分泌特點:①泌K+與泌H+呈負相關(guān)?！逳a+-K+交換與Na+-H+交換具有竟爭抑制。酸中毒:Na+-H+↑,Na+-K+↓→泌K+↓→高血鉀癥高血鉀癥:Na+-K+↑,Na+-H+↓→泌H+↓→酸中毒②多吃多排、少吃少排、不吃也排?！喈敶罅渴褂美蛩帟r,應(yīng)注意適當補鉀，以防止低血鉀癥的發(fā)生。Na+-K+交換與Na+-H+交換⑵K+分泌特點:∴當大量使用利尿藥時,應(yīng)注意適當補鉀，以2.H+的分泌⑴H+分泌機制:

是主動分泌?！撷貼a+-H+交換②H+泵H+NH3+NH4+↑H+的分泌H+泵=泌H+助堿貯(∵泌H+→促HCO3-重吸收→排酸保堿)。②泌H+與泌K+呈負相關(guān)(∵競爭抑制)。③泌H+是有限度的:當小管液pH值＜4.5時,泌H+則停止。⑵H+分泌特點:①泌H+與重吸收HCO3-、Na+呈正相關(guān)2.H+的分泌⑴H+分泌機制:H+NH3+NH4+↑H+3.NH3的分泌⑴機制:單純擴散小管上皮細胞內(nèi)谷氨酰氨脫氨NH3(氨)脂溶性腎小管腔：NH3＋H+NH4+＋Cl-→NH4Cl單純擴散脫氫酶3.NH3的分泌小管上皮細胞內(nèi)脫氨NH3(氨)脂溶性腎小管NH3分泌特點:①泌NH3與泌H+呈正相關(guān)：即泌NH3促進H+-Na+交換，促進排酸保堿,調(diào)節(jié)機體酸堿平衡。②NH3擴散的量決定于管腔液與管周液的pH值：管腔液pH值較低時，NH3較易擴散。③正常時NH3只在遠曲小管和集合管分泌;酸中毒時,近曲小管也分泌。NH3分泌特點:

腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)一、Na+重吸收部位量機制特點近曲小管60-70%①初段主動(管腔膜Na+-X偶聯(lián)轉(zhuǎn)運，管周膜Na+泵)②后段被動(順電位差經(jīng)細胞旁路)①定比重吸收(泵-漏現(xiàn)象)②不受調(diào)節(jié)髓袢升支25-30%①細段被動(順濃度差)②粗段主動(Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運體復(fù)合物)①降支細段對Na+不通透②重吸收量與尿濃縮機制有關(guān)遠曲管集合管10%①管腔膜Na+-Cl-交換②管周膜Na+泵①無泵-漏現(xiàn)象②受調(diào)節(jié)腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)一、Na+重吸收部位量機

腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)二、H2O重吸收部位量機制特點近曲小管65%被動(滲透作用)①細胞旁路②水通道①球-管平衡②不受調(diào)節(jié)髓袢15%降支細段被動(滲透作用)升支對水不通透遠曲管集合管10%9.3%被動(水通道)①遠曲管初段水不通透②受ADH調(diào)節(jié)

近曲小管水的重吸收量對終尿量的影響不大，而終尿量主要取決于遠曲小管和集合管對水的重吸收量。腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)二、H2O重吸收部位量機

第四節(jié)尿液的濃縮和稀釋概述▲尿滲壓＞血滲壓＝高滲尿＝尿濃縮如：大量出汗、嘔吐、腹瀉→缺水▲尿滲壓＜血滲壓＝低滲尿＝尿稀釋如：大量輸液、飲水→多水▲尿滲壓＝血滲壓＝等滲尿≈腎功↓如：腎衰正常尿液的滲透壓：50～1200mOsm/(Kg·H2O)第四節(jié)尿液的濃縮和稀釋正常尿液的滲透壓：50～1200m

第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)

尿的生成由：腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收與分泌三個環(huán)節(jié)構(gòu)成。機體對尿生成的調(diào)節(jié)是通過上述三個環(huán)節(jié)實現(xiàn)的。前文已述影響腎小球的濾過因素，本節(jié)主要討論影響腎小管、集合管的重吸收和分泌因素：即腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)和神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)。第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)尿的生成由：腎小球的濾過一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)(一)小管液中溶質(zhì)的濃度∵小管液中溶質(zhì)濃度所形成的滲透壓,是對抗腎小管對水重吸收的力量(排出1g溶質(zhì)，約需溶解于15ml水)。∴當[溶質(zhì)]↑→滲透壓↑→腎小管(尤其近曲小管)對水的重吸收↓→小管液中[Na+]↓(因被稀釋)→Na+重吸收↓(擾亂球-管平衡)→尿量↑。這種利尿方式稱為滲透性利尿(晶體性利尿)。如:糖尿病的多尿；滲透性利尿劑-甘露醇、山梨醇(可被濾過而不被重吸收)。一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)如:糖尿病的多尿；(二)球-管平衡

1.概念：指近曲小管對溶質(zhì)、水的重吸收量與腎小球濾過量之間保持一定的平衡關(guān)系的現(xiàn)象。實驗證明，無論GFR↑or↓→近曲小管對溶質(zhì)和水的重吸收量是定比重吸收的：重吸收量/濾過量≈65～70%2.機制：除與近曲小管對Na+、H2O重吸收的泵-漏現(xiàn)象有關(guān)外，主要與管周毛細血管壓和膠體滲透壓的改變有關(guān)。如：(二)球-管平衡在腎血流量不變的前提下：當GFR↑時管周毛細血管壓↓小管旁組織間液的靜水壓↓→Na+、H2O回漏↓Na+、H2O重吸收↑重吸收率/濾過率≈65～70％（球-管平衡）膠體滲透壓↑小管旁組織間液入毛細血管量↑在腎血流量不變的前提下：當GFR↑時管周毛細血管壓↓小管旁組3.意義：使尿中排出的溶質(zhì)和水不會因GFR的增減而出現(xiàn)大幅度的變動。但球-管平衡在某些情況下可能被打亂。如：②充血性心衰水腫的原因：①滲透性利尿的機制：3.意義：②充血性心衰水腫的原因：①滲透性利尿的機制：①滲透性利尿的機制：靜脈輸入甘露醇血容量↑GFR↑（但管周毛細血管的血流量與血壓↓的程度以及血漿膠滲壓↑的程度不明顯）腎小管內(nèi)[溶質(zhì)]↑、滲透壓↑腎小管(尤其近曲小管)對水的重吸收↓小管液中[Na+]↓(因被稀釋)Na+重吸收↓(擾亂球-管平衡)尿量↑①滲透性利尿的機制：靜脈輸入甘露醇血容量↑GFR當動脈血壓↓腎灌注壓和血流量↓出球小動脈的代償性收縮管周毛細血管血流量↓、血壓↓、血漿膠滲壓↑Na+、H2O重吸收↑Na+、H2O潴留→水腫②充血性心衰水腫的原因：小管旁組織間液入毛細血管量↑小管旁組織間液的靜水壓↓→Na+、H2O回漏↓GFR仍能保持原水平(即濾過分數(shù)↑)當動脈血壓↓腎灌注壓和血流量↓管周毛細血管血流量↓、血二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)

(一)腎交感神經(jīng)的作用:

腎交感N興奮(運動、高溫、大出血、缺O(jiān)2、劇痛)→釋放NE：①激活α受體→入球與出球小A收縮(收縮程度：A入＞A出)→腎毛細血管壓↓、腎血漿流量↓→有效濾過壓↓→GFR↓；②激活α受體→近端小管和髓袢上皮細胞重吸收水和NaCl↑；③激活β受體→近球細胞釋放腎素→血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)↑→遠曲小管和集合管對水、NaCl的重吸收↑。二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)1.刺激ADH分泌的因素：血漿晶體滲透壓↑(1-2％)循環(huán)血量↓(5-10％)ABp↓AⅡ、低血糖疼痛、應(yīng)激中樞滲透壓感受器心房容量感受器動脈壓力感受器下丘腦視上核(主)

室旁核(次)中樞滲透壓感受器血漿晶體滲透壓↓(1-2％)循環(huán)血量↑(5-10％)心房容量感受器動脈壓力感受器ABp↑心房鈉尿肽+++++++———————下丘腦-垂體束ADH垂體后葉(二)抗利尿激素1.刺激ADH分泌的因素：血漿晶體滲透壓↑循環(huán)血量↓ABp↓血漿晶滲壓↑(1-2％)循環(huán)血量↓(5-10％)ABp↓AⅡ、低血糖疼痛、應(yīng)激中樞滲感器心房容感器動脈壓感器下丘腦:視上核(主)室旁核(次)++——+ADH+下丘腦-垂體束與遠曲小管和集合管的管周膜V2受體結(jié)合激活腺苷酸環(huán)化酶c-AMP↑激活蛋白激酶A水通道從胞漿鑲嵌到管腔膜上內(nèi)髓集合管尿素通透性↑袢升粗段主動重吸收NaCl內(nèi)髓高滲梯度↑尿濃縮↑尿量↓水重吸收↑+注：ADH缺乏↓垂體性尿崩癥血漿晶滲壓↑循環(huán)血量↓ABp↓AⅡ、低血糖中樞滲感器心房容感3.ADH的作用特點:●高滲性脫水：⑴ADH的有效刺激主要是:晶體滲透壓↑循環(huán)血量↓(尤為主)⑵循環(huán)血量與晶體滲透壓可相互拮抗或協(xié)同：晶體滲透壓↓晶體滲透壓↑循環(huán)血量↓→ADH↑↑(單獨之和)●低滲性脫水：循環(huán)血量↓→ADH↑(循抗?jié)B)●先給高滲鹽水再給右旋糖酐：晶體滲透壓↑循環(huán)血量↑→ADH↑(滲抗循)3.ADH的作用特點:●高滲性脫水：⑴ADH的有效刺激主要是

附：一次大量飲清水與飲生理鹽水尿量為何不同？

一次大量飲清水后尿量增加的現(xiàn)象稱水利尿。其原因是：大量飲清水后→血液稀釋→血漿晶體滲透壓↓和血容量↑→對下丘腦滲透壓感受器的刺激↓→ADH釋放明顯↓→腎小管對水的重吸收↓→尿量↑；同時因血容量↑→GFR↑→尿量↑。

而飲等量的生理鹽水后，因僅改變血容量，對ADH釋放抑制程度輕，故尿量不會出現(xiàn)飲清水后的水利尿現(xiàn)象→尿量↑。附：一次大量飲清水與飲生理鹽水尿量為何不同？一次第七節(jié)尿液及其排放一、尿液

(一)尿量(二)尿的理化性質(zhì)

1.比重：正常尿≈1.012～1.025稀釋尿＜1.003濃縮尿＞1.025，可高達1.035等滲尿≈1.007左右正常：1000～1500ml/24h多尿：尿量長期保持在2500ml/24h以上少尿：100～500ml/24h無尿：少于100ml/24h第七節(jié)尿液及其排放(二)尿的理化性質(zhì)正常尿≈1.2.pH：正常pH在5.0～7.0(呈弱酸性),最大變動范圍為4.5～8.0。尿的pH主要取決于食物的成分：攝入富含蛋白質(zhì)的食物尿呈酸性,

攝入富含水果、蔬菜的食物尿呈弱堿性。

3.顏色：正常：新鮮尿液呈透明、淡黃色,其深淺程度與尿量呈反變關(guān)系(尿多色淡,尿少則色深),也常受藥物影響,如服用痢特靈后尿色呈深黃色。病理:血尿(呈洗肉水色)、膽紅素尿(呈黃色)、乳糜尿(呈乳白色)。2.pH：二、排尿反射尿的生成是持續(xù)性的,但尿的排放是間斷性的,因有膀胱的貯存和排尿反射的活動。

當膀胱內(nèi)尿量＜300ml時，膀胱內(nèi)壓基本保持穩(wěn)定；當膀胱內(nèi)尿量＞400～500ml時，膀胱內(nèi)壓急劇上升。

正常成人，當膀胱貯留尿液100～150ml→充盈感，150～250ml→尿意，350～450ml→不適感，700ml→脹痛感。(一)膀胱內(nèi)尿量與膀胱內(nèi)壓的關(guān)系二、排尿反射當膀胱內(nèi)尿量＜300ml時，膀胱內(nèi)壓基本保盆N盆N陰部N膀胱內(nèi)尿量↑→內(nèi)壓驟然↑膀胱壁牽張感受器興奮骶髓初級排尿中樞膀胱逼尿肌收縮盆N盆N盆N正反饋膀胱頸和內(nèi)括約肌松馳尿液進入尿道骶髓初級排尿中樞陰部N傳出沖動↓尿道外括約肌松弛尿液排出體外盆N腦橋、中腦和皮層(二)排尿反射盆N盆N陰部N膀胱內(nèi)尿量↑→內(nèi)壓驟然↑膀胱壁牽張感受器興奮骶(三)幾種排尿異常

1.遺尿:夜間不能控制排尿(小兒皮層的發(fā)育尚未完善,對初級排尿中樞的控制能力較弱)。

2.尿頻:膀胱炎癥或膀胱結(jié)石

3.尿潴留:膀胱充滿尿液而不能排出叫尿潴留(損傷初級排尿中樞或排尿反射通路、尿路受阻造成)。

4.尿失禁:主觀意識不能控制排尿叫尿失禁(初級排尿中樞與大腦皮層失去功能聯(lián)系)。(三)幾種排尿異常第八章

練習題第八章練習題名解腎小球過濾率水利尿名解腎小球過濾率填空1、影響腎小球過濾的因素有：2、尿生成的基本過程包括：3、機體的排泄途經(jīng)：最重要的排泄器官是：腎血流量，有效濾過壓、濾過膜腎小球過濾，腎小管和集合管重吸收，腎小管和集合管分泌腎臟，肺臟，消化道，皮膚腎臟填空1、影響腎小球過濾的因素有：腎血流量，有效濾過壓、濾過膜高位截癱患者排尿障礙表現(xiàn)為（）A、無尿B、尿崩癥C、尿失禁D、尿潴留E、以上全不是C高位截癱患者排尿障礙表現(xiàn)為（）A、無尿C盆神經(jīng)受損時，排尿功能障礙的表現(xiàn)是（）A、多尿B、尿頻C、尿失禁D、尿潴留E、少尿D盆神經(jīng)受損時，排尿功能障礙的表現(xiàn)是（）A、多尿D若腎小管和集合管對水的重吸收減少1%，尿量將增加（）A、1%B、2%C、10%D、100%E、200%D若腎小管和集合管對水的重吸收減少1%，尿量將增加（）A注射去甲腎上腺素引起少尿的主要原因（）A、囊內(nèi)壓升高B、濾過膜的通透性降低C、血管升壓素分泌增多D、腎小球毛細血管血壓明顯降低E、血漿膠體滲透壓升高D注射去甲腎上腺素引起少尿的主要原因（）A、囊內(nèi)壓升高D糖尿病患者尿量增多的原因是（）A、水利尿B、醛固酮分泌減少C、滲透性利尿D、腎上球過濾率增加E、抗利尿激素分泌減少C糖尿病患者尿量增多的原因是（）A、水利尿C正常終尿量占原尿量的（）A、1%B、2%C、5%D、10%E、20%A正常終尿量占原尿量的（）A、1%A正常情況下，腎小球過濾率為（）A、100ml/minB、125ml/minC、150ml/minD、175ml/minE、200ml/minB正常情況下，腎小球過濾率為（）A、100ml/minB腎炎出現(xiàn)蛋白尿的原因是（）A、囊內(nèi)壓降低B、腎小球濾過率增高C、血漿蛋白濃度升高D、腎小球毛細血管血壓升高E、濾過膜的糖蛋白減少或消失E腎炎出現(xiàn)蛋白尿的原因是（）A、囊內(nèi)壓降低E各段腎小管，重吸收物質(zhì)量最大的是（）A、集合管B、遠曲小管C、近端小管D、髓袢降支E、髓袢升支粗段C各段腎小管，重吸收物質(zhì)量最大的是（）A、集合管C對葡萄糖具有重吸收能力的小管是（）A、集合管B、遠曲小管C、近端小管D、髓袢細支E、以上全有C對葡萄糖具有重吸收能力的小管是（）A、集合管C問答題1.簡述影響腎小球濾過的因素2、下列情況時尿量分別發(fā)生什么變化，為什么？A、大量出汗B、大量飲清水C、大量滴注生理鹽水D、靜注50%的葡萄糖100毫升問答題1.簡述影響腎小球濾過的因素謝謝觀賞！2020/11/577謝謝觀賞！2020/11/577尿的生成與排出尿的生成與排出尿的生成與排出學習目標尿的生成與排出尿的生成與排出尿的生成與排出學習目標78學習目標學習目標第一節(jié)腎的功能與解剖復(fù)習

一、腎臟功能:(一)泌尿:①排除代謝終產(chǎn)物、過剩的電解質(zhì)及進入體內(nèi)的異物;②調(diào)節(jié)細胞外液量和血液的滲透壓;③調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

(二)內(nèi)分泌:①對血容量和血壓起調(diào)節(jié)作用的腎素;②刺激骨髓造血的促紅細胞生成素;③具有強烈舒血管作用的前列腺素等。第一節(jié)腎的功能與解剖復(fù)習一、腎臟功能:

二、人體的排泄器官及其排泄物排泄：由排泄器官將體內(nèi)一些物質(zhì)經(jīng)血液循環(huán)排出體外的過程。━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━排泄器官排泄物───────────────────────腎臟水、尿素、肌酐、鹽類、藥物、毒物、色素等肺臟co2、水、揮發(fā)性藥物等皮膚及汗腺水、鹽類、少量尿素等消化道鈣、鎂、鐵、磷等無機鹽,

膽色素,毒物等唾液腺重金屬、狂犬病毒等━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二、人體的排泄器官及其排泄物三、腎的功能解剖腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管近球小管近球小管近球小管袢升細段袢升粗段遠曲小管袢降粗段近曲小管袢降細段三、腎的功能解剖腎單位腎小體腎小球腎小囊近球小管近球小管近球腎的血液循環(huán)腎的血液循環(huán)特征⑴血液分布不勻：皮質(zhì)∶外髓∶內(nèi)髓=1.00∶0.25∶0.06⑵壓力高低不同：腎小球毛細血管網(wǎng)高→利于濾過；腎小管毛細血管網(wǎng)低→利于重吸收。⑶流量大，一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定：流量≈心輸出量1/4～1/5；在80-180mmHg范圍內(nèi)，通過自身調(diào)節(jié)保持穩(wěn)定。自身調(diào)節(jié)機制：①肌源學說②管-球反饋腎的血液循環(huán)自身調(diào)節(jié)機制：①肌源學說②管-球反饋2.腎血流量的調(diào)節(jié)方式⑴自身調(diào)節(jié)：①肌源學說：當A壓↑→A管壁平滑肌緊張性↑而收縮→血流阻力↑→腎血流量保持穩(wěn)定；②管-球反饋：⑵N-體液調(diào)節(jié)：①應(yīng)急時交感N興奮→腎血管收縮→腎血流量↓；②應(yīng)急時NE、E、VP、AⅡ分泌↑→腎血管收縮→腎血流量↓。

當腎血流量和腎小球濾過率↑→致密斑感受到遠曲小管液[Na+][Cl-]↑→致密斑將此信息反饋至腎小球→腎血流量和腎小球濾過率恢復(fù)。2.腎血流量的調(diào)節(jié)方式⑴自身調(diào)節(jié)：②管-球反饋：①應(yīng)尿的生成過程：

1.腎小球的濾過作用

2.腎小管和集合管的重吸收作用

3.腎小管和集合管的分泌作用第二節(jié)腎小球的濾過功能一、概述尿的生成過程：第二節(jié)腎小球的濾過功能一、概述濾過：指血液流過腎小球時,血漿中水分和小分子物質(zhì)通過濾過膜進入腎小囊形成原尿的過程。二、腎小球的濾過功能濾過三要素:屏障、動力、阻力濾過：二、腎小球的濾過功能濾過三要素:濾過的實驗證據(jù):

腎小囊微穿刺抽取液體分析發(fā)現(xiàn),除蛋白質(zhì)外，所含的成分及其濃度與血漿基本一致,而且滲透壓和pH值也與血漿近似。

原尿=血漿的超濾液。

血漿、原尿和終尿主要成分比較(g/L)

成分血漿原尿終尿濃縮倍數(shù)水9009809601.1蛋白質(zhì)80微量0-葡萄糖110-Na+3.33.33.51.1Cl-3.73.76.01.6K+0.20.21.57.5

尿酸0.020.020.525.0

尿素0.30.320.067.0

肌酐0.010.011.5150.0

氨0.0010.0010.4400.0濾過的實驗證據(jù):原尿=血漿的超濾液。血漿、原尿(一)濾過屏障——濾過膜外層中層內(nèi)層水分子陽離子葡萄糖小分子陰離子白蛋白蛋白質(zhì)1.組成機械屏障：由濾過膜的三層組織各種孔、裂構(gòu)成。靜電屏障：由各層含有帶負電荷的糖蛋白構(gòu)成。(一)濾過屏障——濾過膜外層中層內(nèi)層水分子陽離子葡萄糖小分子①機械屏障決定了溶質(zhì)分子的半徑不同，通透性不同：2.濾過屏障的通透性特征：

如:Hb的分子量為64000本可通過，但在血漿中與球蛋白結(jié)合成復(fù)合物

＜1.8nm能自由通過Ⅰ半徑1.8～3.6nm能部分通過＞3.6nm完全不能通過

(白蛋白)Ⅱ分子量＜69000單體可通過時則不能通過，∴正常無Hb尿；但當大量溶血時，游離的Hb↑→Hb尿。①機械屏障決定了溶質(zhì)分子的半徑不同，通透性不同：2.濾

帶正電荷的溶質(zhì)最易通過；中性溶質(zhì)次之；負電荷溶質(zhì)不能通過。②靜電屏障決定了溶質(zhì)分子所帶電荷的不同，通透性不同：

腎炎時帶負電荷的糖蛋白減少或消失，出現(xiàn)蛋白尿。帶正電荷的溶質(zhì)最易通過；中性溶質(zhì)次之；負電荷溶質(zhì)不能

入球端有效濾過壓=6.0–(2.67+1.33)=2.0kPa(15mmHg)＞0有濾液生成

出球端有效濾過壓

=6.0–(4.67+1.33)=0kPa(0mmHg)≤0無濾液生成(二)濾過的動力有效濾過壓=毛細血管壓-（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）特點：①正常時，毛細血管壓和囊內(nèi)壓基本不變，膠體滲透壓易變（膠體物質(zhì)濾不出）。特點：②正常時，出球段除血漿流量快時外，一般無濾出，故為濾過的貯備段。入球端出球端(二)濾過的動力有(三)腎小球濾過功能的度量指標1.濾過率（glomerularfiltrationrate,GFR)⑴概念：單位時間內(nèi)兩腎生成的超濾液量。

GFR＝兩腎原尿量ml/min/1.73m2

＝125ml/min/1.73m2=180L/d/1.73m2⑵測定方法：用測定菊糖的血漿清除率代表GFR。

(見本章第六節(jié))2.濾過分數(shù)(glomerularfiltrationfractionGFF)

概念：GFR與每分鐘腎血漿流量的百分比。

GFF＝GFR÷腎血漿流量×100％＝125÷660×100％＝19％(三)腎小球濾過功能的度量指標1.濾過率（glomerula(四)影響濾過的因素1.濾過膜⑵面積⑴通透性機械屏障作用↓→血尿（如：腎炎時因免疫反應(yīng)蛋白分解酶的釋放導(dǎo)致濾過膜孔、裂增大）靜電屏障作用↓→蛋白尿（如：腎炎時帶負電荷的糖蛋白減少或消失）正常時腎小球都活動濾過面積=1.5m2急性腎炎→毛細血管腔狹窄或阻塞→濾過面積↓→GFR↓→尿量↓2.有效濾過壓∵構(gòu)成決定濾過的因素，也是影響濾過的因素，∴構(gòu)成因素中的任一因素發(fā)生變化,均會影響GFR。(四)影響濾過的因素1.濾過膜⑵面積⑴通透性機械屏障作用↓2.有效濾過壓腎小球Cap.血壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓有效濾過壓→GFR→尿量=––※如：大失血→交感N+、NE↑→Cap.收縮高Bp病晚期→腎A入硬化而縮小如：快速大量輸液→稀釋膠滲壓如：結(jié)石、腫瘤※※2.有效濾過壓腎小球血漿膠體囊內(nèi)壓有效→GFR→尿量3.腎小球血漿流量●由圖可見：三條曲線分別代表不同腎小球血漿流量(RPF)時血漿膠體滲透壓(COP)上升的斜率。曲線A:RPF↓→COP↑速快曲線C:RPF↑→COP↑速慢曲線B:≈正常RPF時COP↑速●由圖可見：沿著毛細血管全長，隨著水和溶質(zhì)的濾出，膠體滲透壓漸↑→有效濾過壓漸↓(=0時稱濾過平衡)→濾過平衡的位置決定著毛細血管濾過的長度。結(jié)論：RPF快→COP↑速慢→濾過平衡位置近出球A端→GFR↑；反之則GFR↓。3.腎小球血漿流量●由圖可見：三條曲線分別代表不同影響因素濾過率的變化①濾過膜

濾過膜的孔徑↑濾過率↑（血尿）

濾過膜帶負電荷↓濾過率↑（蛋白尿）

濾過膜面積↓濾過率↓（腎炎）②有效濾過壓

毛細血管血壓↓濾過率↓（大失血）

血漿膠體滲透壓↓濾過率↑（快速大量輸液）

囊內(nèi)壓↑濾過率↓（結(jié)石、腫瘤）③腎小球血漿流量↓濾過率↓（中毒性休克）小結(jié)：影響濾過的因素影響因素濾過率的變化①濾過膜濾過膜的孔徑↑濾過率↑（血尿第三節(jié)腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運功能腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運功能是指其分泌和排泄作用。概述●分泌:指小管上皮細胞將自身代謝產(chǎn)物排入管腔的過程。●重吸收:指小管上皮細胞將原尿中某些成分重新攝回血液的過程。第三節(jié)腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運功能腎小管與集合管的轉(zhuǎn)運功能

血漿、原尿和終尿主要成分比較(g/L)

成分血漿原尿終尿濃縮倍數(shù)水9009809601.1蛋白質(zhì)80微量0-葡萄糖110-Na+3.33.33.51.1Cl-3.73.76.01.6K+0.20.21.57.5

尿酸0.020.020.525.0

尿素0.30.320.067.0

肌酐0.010.011.5150.0

氨0.0010.0010.4400.0●重吸收和分泌的證據(jù)：①比較下表原尿與終尿中成分的質(zhì)和量可見：蛋白質(zhì)、葡萄糖原尿中有→終尿中無(=重吸收)；肌酐、氨原尿中微量→終尿中大量(=分泌)。②比較原尿與終尿量：原尿量=125ml/min×60×24=180L/d終尿量=1-2L/d(=重吸收)血漿、原尿和終尿主要成分比較(g/L)●重吸收和分泌的證據(jù)●重吸收的方式被動：單純擴散易化擴散主動：(原發(fā)主動、繼發(fā)主動)

泵協(xié)同轉(zhuǎn)運●重吸收的方式被動：(一)Na+的重吸收

1.Na+重吸收機制：⑴前半段：主動過程。①管腔膜：Ⅰ.Na+分別與葡萄糖、氨基酸、HCO3-、PO43-、等同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運；

Ⅱ.Na+與H+逆向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運。②管周膜：Na+-K+泵。一、近曲小管中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運K+Na+小管上皮細胞內(nèi)基底膜側(cè)膜⑵后半段：被動過程?！逤l-順濃度差經(jīng)緊密連接處重吸收→管兩側(cè)電位差→Na+順電位差經(jīng)緊密連接處重吸收。(一)Na+的重吸收一、近曲小管中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運K+Na+小管上2.Na+重吸收特點：存在泵-漏現(xiàn)象。

(即：凈Na+重吸收量＝主動重吸收量－回漏量)細胞間隙內(nèi)[Na+]↑→滲透壓↑細胞間隙內(nèi)靜水壓↑部分Na+和H2O回漏入管腔內(nèi)上皮細胞的緊密連接被撐開管腔膜Na+易化擴散入上皮細胞內(nèi)管周膜Na+泵將Na+泵出上皮細胞H20順滲透壓進入上皮細胞間隙2.Na+重吸收特點：存在泵-漏現(xiàn)象。細胞間隙內(nèi)[Na+](二)Cl-的重吸收●機制:被動過程。由于Na+、葡萄糖、氨基酸等物質(zhì)已在近曲小管的前半段主動重吸收→后半段的管內(nèi)外Cl-的濃度差↑(高20～40%)→Cl-順濃度差經(jīng)緊密連接處(稱細胞旁路途徑)進入細胞間隙。由于Cl-的被動重吸收→后半段的管內(nèi)外電位差↑→Na+在后半段順電位差的被動重吸收?！裉攸c：除髓袢升支粗段為主動重吸收外，其余皆為被動重吸收。(二)Cl-的重吸收(三)H2O的重吸收●重吸收機制:被動過程（滲透作用）。●重吸收途徑：①細胞旁路；②H2O通道?！裰匚仗攸c：①類同Na+，具球-管平衡現(xiàn)象，即重吸收量始終為濾過量的65～70%（后述）。②重吸收量不隨機體的需要而被調(diào)節(jié)，故近曲小管水的重吸收量對終尿量的影響不大，而終尿量主要取決于遠曲小管和集合管對水的重吸收量。(三)H2O的重吸收(四)HCO3-的重吸收

1.重吸收的機制：被動過程。

2.重吸收的特點：HCO3-的重吸收⑴不是以HCO3-的形式而是以CO2的形式重吸收的；⑵HCO3-的重吸收優(yōu)先于Cl-的重吸收；⑶HCO3-的重吸收與Na+-H+逆向交換呈正相關(guān)(H+分泌↑→重吸收HCO3-↑)。(四)HCO3-的重吸收HCO3-的重吸收⑴不是以HCO3(五)K+的重吸收原尿中的K+絕大部分(≈70％)在近端小管被重吸收入血,終尿中的K+主要是由遠曲小管和集合管分泌的。

K+重吸收的機制:主動過程(尚不清楚)?！遊K+]管內(nèi)∶[K+]管外＝1∶40(4mol/L)(150mol/L)∴是逆濃度差進行的，故認為是主動的。(五)K+的重吸收(4mol/L)(150mol/L)∴是逆(六)葡萄糖的重吸收1.重吸收部位:僅限于近曲小管(尤其前半段)。2.重吸收機制:繼發(fā)主動。葡萄糖小管上皮細胞內(nèi)K+Na+⑴管腔膜：葡萄糖與Na+依賴載體的同向偶聯(lián)轉(zhuǎn)運入細胞內(nèi)。⑵管周膜：葡萄糖順濃度差經(jīng)載體易化擴散進入細胞間隙(單一轉(zhuǎn)運)。Na+被管周膜Na+泵泵出→[Na+]i↓→為管腔膜葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運提供動力。因此，將管周膜Na+泵的活動稱原發(fā)主動；將葡萄糖在管腔膜的協(xié)同轉(zhuǎn)運稱繼發(fā)主動?！鸸苤苣け幂d體(六)葡萄糖的重吸收葡萄糖小管上皮細胞內(nèi)K+Na+⑴管腔膜葡萄糖3.葡萄糖重吸收的特點：具有一定的限度(可能與協(xié)同轉(zhuǎn)運載體的數(shù)目有限有關(guān))?！I糖閾:尿中剛剛出現(xiàn)糖時的血糖濃度(或不出現(xiàn)尿糖的最高血糖濃度)。正常值：160～180mg％（8.9～10.1mmol/L）?！咸烟俏諛O限量(TMG):當全部腎小管對葡萄糖的吸收能力都達到極限,尿中的糖量與濾出的增多量相等時的血糖濃度。正常值：成人男性為75mg(2.68mmol)/min/1.73m2,

成人女性為00mg(1.67mmol)/min/1.73m2。葡萄糖3.葡萄糖重吸收的特點：▲腎糖閾:尿中剛剛出現(xiàn)糖[附]：尿糖相關(guān)因素:▲[血糖]↑→尿糖如：Ⅰ型、Ⅱ型(胰島素依賴、非依賴性)糖尿病?！鳾血糖]↑→無尿糖如：糖尿病久→腎小球損害→GFR↓。而當嚴重脫水糖尿病，雖出現(xiàn)糖尿性昏迷，但無尿糖，是GFR↓所致?！鳾血糖]正?！蛱侨纾焊ぼ罩卸緯r它與協(xié)同轉(zhuǎn)運載體結(jié)合，競爭抑制葡萄糖和氨基酸的重吸收。[附]：尿糖相關(guān)因素:(七)其它物質(zhì)的重吸收和分泌

1.氨基酸的重吸收同葡萄糖。微量蛋白質(zhì)通過腎小管上皮細胞的吞飲作用被重吸收。

2.HPO42-、SO42-是與Na+同向轉(zhuǎn)運重吸收的。

3.進入體內(nèi)的某些物質(zhì)如青霉素、酚紅和大多數(shù)利尿藥等，由于與血漿蛋白結(jié)合而不能通過腎小球濾過，均在近曲小管被主動分泌。(七)其它物質(zhì)的重吸收和分泌Na+K+Cl-水髓二、髓袢中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運●髓袢降支細段：對尿素、Na+不通透；對水高度通透：水經(jīng)水通道以滲透方式重吸收→滲透壓漸↑?！袼桉壬Ъ毝危簩λ煌ㄍ?；對尿素中等通透；對Na+高度通透：順濃度差被動重吸收→滲透壓漸↓。Na+尿素Na+水髓二、髓袢中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運●髓袢降支細段：●髓袢升支細段Na+K+Cl-水髓Na+尿素●髓袢升支粗段：對水、尿素不通透；對Na+通透性低；但能以Na+∶2Cl-∶K+同向轉(zhuǎn)運體方式的繼發(fā)主動轉(zhuǎn)運。細胞內(nèi)Cl-K+Na+Na+水髓Na+尿素●髓袢升支粗段：細胞內(nèi)Cl-K+Na+三、遠曲小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(一)遠曲小管和集合管的重吸收

1.Na+的重吸收⑴重吸收的機制：是主動重吸收過程。②遠曲小管后段和集合管：Na+在管腔膜主要通過Na+通道進入細胞內(nèi)，然后在管周膜由Na+泵泵出細胞而被重吸收。管腔膜的Na+通道可被氨氯吡咪(amiloride)抑制。①遠曲小管初段：Na+在管腔膜由Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運進入細胞內(nèi)，然后在管周膜由Na+泵泵出細胞而被重吸收。Na+-Cl-的同向轉(zhuǎn)運可被噻嗪類(thiazide)利尿劑所抑制。三、遠曲小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(一)遠曲小管和集合管的重吸收⑵重吸收的特征:①無泵-漏現(xiàn)象:因遠曲小管和集合管上皮細胞的緊密連接對小離子(如Na+、K+、Cl-)的通透性低。②重吸收的量可被調(diào)節(jié)：醛固酮可增加管腔膜上的Na+通道數(shù)目，促進Na+易化擴散進入細胞；還可增強管周膜Na+泵的活性。

⑵重吸收的特征:2.水的重吸收⑵特點:①重吸收量根據(jù)機體的需要而被調(diào)節(jié)；②重吸收量對終尿量的影響很大。水通道水通道⑴機制:①遠曲小管初段：同髓袢升支一樣，對水仍不通透。②遠曲小管后段和集合管：管腔膜有ADH調(diào)控的水通道(當ADH作用時，水通道便從胞漿鑲嵌到管腔膜上)，調(diào)節(jié)水的重吸收。2.水的重吸收⑵特點:水通道水通道⑴機制:(二)腎小管和集合管的分泌1.K+的分泌⑴K+分泌機制:是Na+-K+交換。∵①[K+]管內(nèi)＜[K+]管外②管周膜Na+-K+泵的主動重吸收→管外為正管內(nèi)為負的電位差↓K+順電-化學梯度分泌(易化擴散)入小管液K+通道Na+通道Na+-K+泵Na+-K+交換(二)腎小管和集合管的分泌1.K+的分泌K+通道Na+通道N⑵K+分泌特點:①泌K+與泌H+呈負相關(guān)?！逳a+-K+交換與Na+-H+交換具有竟爭抑制。酸中毒:Na+-H+↑,Na+-K+↓→泌K+↓→高血鉀癥高血鉀癥:Na+-K+↑,Na+-H+↓→泌H+↓→酸中毒②多吃多排、少吃少排、不吃也排。∴當大量使用利尿藥時,應(yīng)注意適當補鉀，以防止低血鉀癥的發(fā)生。Na+-K+交換與Na+-H+交換⑵K+分泌特點:∴當大量使用利尿藥時,應(yīng)注意適當補鉀，以2.H+的分泌⑴H+分泌機制:

是主動分泌?！撷貼a+-H+交換②H+泵H+NH3+NH4+↑H+的分泌H+泵=泌H+助堿貯(∵泌H+→促HCO3-重吸收→排酸保堿)。②泌H+與泌K+呈負相關(guān)(∵競爭抑制)。③泌H+是有限度的:當小管液pH值＜4.5時,泌H+則停止。⑵H+分泌特點:①泌H+與重吸收HCO3-、Na+呈正相關(guān)2.H+的分泌⑴H+分泌機制:H+NH3+NH4+↑H+3.NH3的分泌⑴機制:單純擴散小管上皮細胞內(nèi)谷氨酰氨脫氨NH3(氨)脂溶性腎小管腔：NH3＋H+NH4+＋Cl-→NH4Cl單純擴散脫氫酶3.NH3的分泌小管上皮細胞內(nèi)脫氨NH3(氨)脂溶性腎小管NH3分泌特點:①泌NH3與泌H+呈正相關(guān)：即泌NH3促進H+-Na+交換，促進排酸保堿,調(diào)節(jié)機體酸堿平衡。②NH3擴散的量決定于管腔液與管周液的pH值：管腔液pH值較低時，NH3較易擴散。③正常時NH3只在遠曲小管和集合管分泌;酸中毒時,近曲小管也分泌。NH3分泌特點:

腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)一、Na+重吸收部位量機制特點近曲小管60-70%①初段主動(管腔膜Na+-X偶聯(lián)轉(zhuǎn)運，管周膜Na+泵)②后段被動(順電位差經(jīng)細胞旁路)①定比重吸收(泵-漏現(xiàn)象)②不受調(diào)節(jié)髓袢升支25-30%①細段被動(順濃度差)②粗段主動(Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運體復(fù)合物)①降支細段對Na+不通透②重吸收量與尿濃縮機制有關(guān)遠曲管集合管10%①管腔膜Na+-Cl-交換②管周膜Na+泵①無泵-漏現(xiàn)象②受調(diào)節(jié)腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)一、Na+重吸收部位量機

腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)二、H2O重吸收部位量機制特點近曲小管65%被動(滲透作用)①細胞旁路②水通道①球-管平衡②不受調(diào)節(jié)髓袢15%降支細段被動(滲透作用)升支對水不通透遠曲管集合管10%9.3%被動(水通道)①遠曲管初段水不通透②受ADH調(diào)節(jié)

近曲小管水的重吸收量對終尿量的影響不大，而終尿量主要取決于遠曲小管和集合管對水的重吸收量。腎小管和集合管物質(zhì)重吸收的總結(jié)二、H2O重吸收部位量機

第四節(jié)尿液的濃縮和稀釋概述▲尿滲壓＞血滲壓＝高滲尿＝尿濃縮如：大量出汗、嘔吐、腹瀉→缺水▲尿滲壓＜血滲壓＝低滲尿＝尿稀釋如：大量輸液、飲水→多水▲尿滲壓＝血滲壓＝等滲尿≈腎功↓如：腎衰正常尿液的滲透壓：50～1200mOsm/(Kg·H2O)第四節(jié)尿液的濃縮和稀釋正常尿液的滲透壓：50～1200m

第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)

尿的生成由：腎小球的濾過、腎小管和集合管的重吸收與分泌三個環(huán)節(jié)構(gòu)成。機體對尿生成的調(diào)節(jié)是通過上述三個環(huán)節(jié)實現(xiàn)的。前文已述影響腎小球的濾過因素，本節(jié)主要討論影響腎小管、集合管的重吸收和分泌因素：即腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)和神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)。第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)尿的生成由：腎小球的濾過一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)(一)小管液中溶質(zhì)的濃度∵小管液中溶質(zhì)濃度所形成的滲透壓,是對抗腎小管對水重吸收的力量(排出1g溶質(zhì)，約需溶解于15ml水)?！喈擺溶質(zhì)]↑→滲透壓↑→腎小管(尤其近曲小管)對水的重吸收↓→小管液中[Na+]↓(因被稀釋)→Na+重吸收↓(擾亂球-管平衡)→尿量↑。這種利尿方式稱為滲透性利尿(晶體性利尿)。如:糖尿病的多尿；滲透性利尿劑-甘露醇、山梨醇(可被濾過而不被重吸收)。一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)如:糖尿病的多尿；(二)球-管平衡

1.概念：指近曲小管對溶質(zhì)、水的重吸收量與腎小球濾過量之間保持一定的平衡關(guān)系的現(xiàn)象。實驗證明，無論GFR↑or↓→近曲小管對溶質(zhì)和水的重吸收量是定比重吸收的：重吸收量/濾過量≈65～70%2.機制：除與近曲小管對Na+、H2O重吸收的泵-漏現(xiàn)象有關(guān)外，主要與管周毛細血管壓和膠體滲透壓的改變有關(guān)。如：(二)球-管平衡在腎血流量不變的前提下：當GFR↑時管周毛細血管壓↓小管旁組織間液的靜水壓↓→Na+、H2O回漏↓Na+、H2O重吸收↑重吸收率/濾過率≈65～70％（球-管平衡）膠體滲透壓↑小管旁組織間液入毛細血管量↑在腎血流量不變的前提下：當GFR↑時管周毛細血管壓↓小管旁組3.意義：使尿中排出的溶質(zhì)和水不會因GFR的增減而出現(xiàn)大幅度的變動。但球-管平衡在某些情況下可能被打亂。如：②充血性心衰水腫的原因：①滲透性利尿的機制：3.意義：②充血性心衰水腫的原因：①滲透性利尿的機制：①滲透性利尿的機制：靜脈輸入甘露醇血容量↑GFR↑（但管周毛細血管的血流量與血壓↓的程度以及血漿膠滲壓↑的程度不明顯）腎小管內(nèi)[溶質(zhì)]↑、滲透壓↑腎小管(尤其近曲小管)對水的重吸收↓小管液中[Na+]↓(因被稀釋)Na+重吸收↓(擾亂球-管平衡)尿量↑①滲透性利尿的機制：靜脈輸入甘露醇血容量↑GFR當動脈血壓↓腎灌注壓和血流量↓出球小動脈的代償性收縮管周毛細血管血流量↓、血壓↓、血漿膠滲壓↑Na+、H2O重吸收↑Na+、H2O潴留→水腫②充血性心衰水腫的原因：小管旁組織間液入毛細血管量↑小管旁組織間液的靜水壓↓→Na+、H2O回漏↓GFR仍能保持原水平(即濾過分數(shù)↑)當動脈血壓↓腎灌注壓和血流量↓管周毛細血管血流量↓、血二、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)

(一)腎交感神經(jīng)的作用:

腎交感N興奮(運動、高溫、大出血、缺O(jiān)2、劇痛)→釋放NE：①激活α受體→入球與出球小A收縮(收縮程度：A入＞A出)→腎毛細血管壓↓、腎血漿流量↓→有效濾過壓↓→GFR↓；