嚴(yán)重ARDS治療措施六步法課件

嚴(yán)重ARDS治療措施六步法嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征的定義定義并不明確，一般認(rèn)為肺損傷評(píng)分≥3分就是嚴(yán)重ARDS肺損傷評(píng)分0分1分2分3分4分PaO2/FiO2≥300225-299175-224100-174<100胸片實(shí)變無1個(gè)象限2個(gè)象限3個(gè)象限4個(gè)象限PEEP≤56-89-1112-14≥15順應(yīng)性≥8060-7940-5920-39≤19ARDS基本治療策略肺保護(hù)性通氣策略：A、小潮氣量（可低至4ml/kg）B、低吸氣壓力（以平臺(tái)壓<30cmH2o為目標(biāo)）C、中等水平的PEEP（通過氧合指數(shù)指導(dǎo)，其目標(biāo)是維持約90%的氧飽合度）D、在實(shí)施小潮氣量的情況下，可能需要使用更高的呼吸頻率及允許性高碳酸血癥，同時(shí)避免產(chǎn)生內(nèi)源性PEEPF、如果沒有休克，應(yīng)采用限制性輸液血流動(dòng)力學(xué)管理策略。肺保護(hù)性通氣策略作為基礎(chǔ)治療應(yīng)在診斷ARDS的同時(shí)立即執(zhí)行。六種挽救性治療措施1、肺復(fù)張和高PEEP2、俯臥位通氣3、高頻振蕩通氣4、吸入一氧化氮（NO）5、糖皮質(zhì)激素6、體外生命支持（ECMO、體外二氧化碳清除）選用挽救性治療措施的步驟搶救危及生命的低氧血癥的“六步法”治療策略注意：每一步驟實(shí)施后，都應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)氧合改善效果、靜態(tài)順應(yīng)性和無效腔通氣，如果改善不明顯，則進(jìn)入下一步步驟1測量氣道平臺(tái)壓力，如果<30cmH2o，進(jìn)入步驟2a；如果>30cmH2o，進(jìn)入步驟2b步驟2a實(shí)施肺復(fù)張和（或）單獨(dú)使用高PEEP步驟2b實(shí)施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣步驟3評(píng)價(jià)氧合改善效果、靜態(tài)順應(yīng)性和無效腔通氣，如果改善明顯則繼續(xù)治療；如果改善不明顯，則進(jìn)入下一步步驟4給予吸入NO治療；如果幾小時(shí)內(nèi)沒有反應(yīng)，則進(jìn)入下一步步驟5給予糖皮質(zhì)激素治療；個(gè)體化評(píng)價(jià)患者的風(fēng)險(xiǎn)與收益步驟6考慮實(shí)施體外生命支持，入選者高壓通氣時(shí)間須小于7天肺復(fù)張和高PEEP原理：肺復(fù)張（RM）和高PEEP可使陷閉和實(shí)變的肺泡恢復(fù)通氣，減少反復(fù)打開和關(guān)閉肺泡產(chǎn)生剪切力導(dǎo)致的肺損傷，改善順應(yīng)性。風(fēng)險(xiǎn)：可能使正常通氣肺泡過度充氣、肺泡液體清除率下降、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、22%RM患者出現(xiàn)低血壓、心律失常、低氧飽和度或氣壓傷。RM結(jié)合高PEEP或單純高PEEP僅用于嚴(yán)重ARDS早期，有低氧血癥，但氣道平臺(tái)壓<30cmH2o。休克、氣胸或局灶性病變的患者不建議使用RM肺復(fù)張和高PEEPRM實(shí)施前要進(jìn)行充足的容量復(fù)蘇和鎮(zhèn)靜以確?；颊吲c呼吸機(jī)同步最佳的PEEP應(yīng)設(shè)置高于RM前的PEEP水平約5-10cmH2o以維持肺開放要在實(shí)施6-12小時(shí)內(nèi)反復(fù)評(píng)價(jià)氧合和順應(yīng)性是否得到改善。如果沒有改善，或出現(xiàn)低血壓、低氧血癥，甚至病情惡化，那么就不要重復(fù)RM高頻振蕩通氣原理：使用高平均氣道壓，使肺泡復(fù)張并改善氧合。180-900次/分壓力循環(huán)，產(chǎn)生小潮氣量（1-2.5ml/kg）。危險(xiǎn)：血流動(dòng)力學(xué)惡化、氣壓傷或必須使用深度鎮(zhèn)靜和肌松劑以減少呼吸機(jī)不同步。臨床實(shí)施：在嚴(yán)重低氧血癥和（或）高氣道平臺(tái)壓力的ARDS患者中早期應(yīng)用。不應(yīng)被用于休克、嚴(yán)重呼吸道阻塞、顱內(nèi)出血或難治性氣壓傷的患者，慎用于嚴(yán)重酸中毒，因CO2排泄能力可能是有限的。糖皮質(zhì)激素原理：可通過掏中性粒細(xì)胞活化、成纖維細(xì)胞增殖和膠原沉積，阻止病情進(jìn)展為嚴(yán)重和持續(xù)的ALI/ARDS。臨床實(shí)施：前述干預(yù)措施均失敗的危及生命的低氧血癥患者，可考慮使用糖皮質(zhì)激素。但不應(yīng)該開始于診斷第14天后，可能需要