病情觀察課件

病

情

觀

察病情觀察

病情觀察的意義及護理人員應(yīng)具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容病情觀察觀察病人是對病人病情進行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診,給予及時的治療及制定合適的護理措施。觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士有扎實的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗去觀察病情。觀察又是一項系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提高護理質(zhì)量。三、病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察1、發(fā)育與體形成人發(fā)育正常的判斷指標一般為：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。2、飲食與營養(yǎng)3、面容與表情某些疾病發(fā)展到一定程度時，可出現(xiàn)特征性的面容與表情。

常見的典型面容二、病情觀察的方法直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考間接觀察法常見的典型面容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗疾病如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，見于嚴重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴重疾病的病人。二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。

表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。

表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。三、病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察4、體位5、姿勢與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜

主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；

肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；

熱性病病人皮膚濕冷；

嚴重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差；

腎性水腫，多于晨起眼瞼、顏面水腫。嘔吐物的觀察(1)時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或其他情況。嘔吐物的觀察(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。三、病情觀察的內(nèi)容生命體征的觀察生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體身心狀況的可靠指標。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定，當機體患病時，生命體征會發(fā)生不同程度的變化。體溫（Temperature）體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃，或突然升高達40℃以上，提示病情嚴重。脈搏

（Pulse）脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于60次/min，或多于140次/min，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。

血壓

（Bloodpressure）應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa)以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg(12.0Kpa)以下或血壓時高時低，均為異常的表現(xiàn)。

三、病情觀察的內(nèi)容意識狀態(tài)的觀察

意識障礙(disturbance0fconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。

嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷還應(yīng)觀察意識障礙伴隨癥狀與生命體征、營養(yǎng)、大小便、水電解質(zhì)、活動和睡眠、血分析值的變化。三、病情觀察的內(nèi)容瞳孔

1、瞳孔的大小與對稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。<2mm—瞳孔縮小<1mm—針尖樣瞳孔>5mm—瞳孔散大2、形狀3、對光反應(yīng)三、病情觀察的內(nèi)容心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療的觀察1、特殊檢查后的觀察：重點了解其注意事項，察生命體征、傾聽病人的主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生。2、一些治療時病人的觀察。3、特殊藥物治療病人的觀察：應(yīng)注意觀察其療效、副作用及毒性反應(yīng)。小結(jié)一般情況的觀察；生命體征的觀察；意識狀態(tài)的觀察；瞳孔的觀察；心理狀態(tài)的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。胸外科患者的病情觀察

術(shù)前四史五方面：（1）現(xiàn)病史既往史家族史過敏史(2)飲食睡眠排泄活動嗜好心理胸外科患者的病情觀察五方面（1）飲食營養(yǎng)狀況：評估面前進食食物、進食是否有不適感（進食那類食物尤為明顯）全是營養(yǎng)情況（患者是否有消瘦或者水腫）結(jié)合生化指標(血紅蛋白，球蛋白，鉀離子，鈉離子，的指標）（2）睡眠：睡眠幾小時、若有入睡困難者評估入睡困難的原因、評估是否有輔助睡眠的藥物（3）排泄：小便：量、次數(shù)、顏色大便：次數(shù)，性質(zhì)，顏色（4）活動：活動的方式，活動的強度，活動的次數(shù)（5）心理狀況、社會環(huán)境、家庭因素等胸外科患者的病情觀察一、術(shù)后1~3天（1）生命體征：T36.3--37.5評估患者的四肢溫度P：頻率（若頻率持續(xù)變快，要結(jié)合引流情況考慮是否有出血）、節(jié)律、強度（強度變?nèi)跻紤]患者是否有活動性出血）R：頻率、節(jié)律，深度、是否有呼吸困難BP基礎(chǔ)血壓的上下20%為正常，若血壓持續(xù)下降，評估是否存在出血(2)呼吸道護理:評估患者呼吸到是否通常，防止嘔吐物誤吸。(3)各種管道的護理:各種管道應(yīng)妥善固定情況,詳細觀察各引流管引流物的量、性質(zhì),發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)生匯報,及時處置。(胸水量>300ml/h,,顏色鮮紅色，有血凝塊既有出血跡象）（胃液量6-12可引流少量血性液體，若引流出大量血性胃液，考慮有活動性出血）（尿量）（4）疼痛評估PCA鎮(zhèn)痛效果，藥物注入的速度，觀察藥物鎮(zhèn)痛過程患者有無不良反應(yīng)（惡心，瘙癢，血壓下降）（5）活動情況下肢活動情況，能否在床上活動，床上活動的次數(shù)和每次活動的時間，是否能床邊活動，床邊活動的次數(shù)（6）早期并發(fā)癥觀察及防治:術(shù)后常規(guī)監(jiān)測心律、心率、血壓、氧飽和度,必要時進行血氣分析、生化指標及心電圖檢查。（7）術(shù)后早期營養(yǎng):術(shù)后第1天給予腸內(nèi)營養(yǎng)液500m,l滴速30ml/h,溫度40°C左右;根據(jù)情況逐漸增加至1000m,l滴速為50ml/h。胸外科患者的病情觀察二、術(shù)后中期護理術(shù)后4~7天患者心肺功能及營養(yǎng)均有所恢復(fù),各種管道陸續(xù)拔除,評估患者術(shù)后不適明顯減輕。再次評估患者咳嗽排痰情況,評估其活動量是否逐漸增加活動。評估患者術(shù)后4、5天胃腸道功能是否逐漸恢復(fù)術(shù)后5、6天多可拔除胃管,如無特殊,胸腔引流管可于本階段終了時拔除。術(shù)后6、7天可以少量飲水,評估患者飲食情況