腦卒中后抑郁2016課件

卒中后抑郁和焦慮卒中后的一些非理性概念為什么偏偏是我得中風(fēng)?。课医^對不該得。我永遠(yuǎn)成廢人了家人和朋友沒人喜歡我了我這個(gè)樣子沒臉見人了我還不如死了好卒中后抑郁和焦慮腦卒中后出現(xiàn)的抑郁和焦慮是對軀體功能障礙后出現(xiàn)異常的負(fù)性情緒反應(yīng)，是卒中后最常見情感障礙卒中后抑郁（post-strokedepression，PSD）情緒悲傷低落；興趣減退、睡眠障礙、體重減輕卒中后焦慮（post-strokeanxiety，PSA）恐懼、緊張；坐臥不安、心神不寧發(fā)病率卒中后抑郁障礙：20%～79%不等,多在40%～60%左右多發(fā)生于急性期，3個(gè)月內(nèi)發(fā)病率25%半數(shù)在卒中6個(gè)月左右發(fā)病——抑郁高峰期腦卒中2年內(nèi)——抑郁高危期，應(yīng)隨訪2年以上卒中后焦慮障礙：急性期廣泛性焦慮障礙21%~28%為普通人群5~10倍卒中后抑郁和焦慮發(fā)病因素大腦損害是卒中患者是否發(fā)生PSD及PSA的最重要因素，并非是單一因素致病，與卒中前患者的個(gè)性、社會環(huán)境及卒中后導(dǎo)致的軀體和認(rèn)知障礙、不良的家庭、社會、心理等綜合因素有關(guān)。臨床特點(diǎn)卒中后抑郁焦慮障礙屬情感障礙或心境障礙表現(xiàn)為抑郁心境、體驗(yàn)障礙、焦慮癥狀群、認(rèn)知功能障礙、意志行為障礙、自知力障礙等多方面常見但由于神經(jīng)功能的缺失，臨床觀察和診斷困難易被醫(yī)師及家屬忽視約,75%被漏診臨床表現(xiàn)三大核心癥狀(1)焦慮易激惹：終日擔(dān)心自己或家人將遭遇不幸,以致捶胸頓足、坐臥不安、惶惶不可終日。(2)軀體癥狀化：頭痛頭暈、全身酸痛、乏力、胸悶、氣短、惡心、嘔吐等，經(jīng)反復(fù)檢查均無器質(zhì)性疾病征象。(3)認(rèn)知功能障礙：常伴思維能力明顯下降，注意力、記憶力減退，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)抑郁性假性癡呆。臨床表現(xiàn)精神運(yùn)動活動異常

遲滯：身體活動緩慢，木僵：面部表情貧乏或缺乏表情，人際交往差或缺乏激越：不安，煩躁，目的失控的行為過多

軀體表現(xiàn)基礎(chǔ)代謝功能的改變：失眠和（或）睡眠過多，食欲和體重的降低或者增高，性欲下降。精力的改變：疲勞，衰弱，缺乏活力。身體感覺：疼痛，寒冷感，肢體沉重，其它任何含糊、不能區(qū)別的感覺。內(nèi)臟沉重：胃腸道主訴，心血管主訴，其他部位不適的含糊主訴。PSD臨床特點(diǎn)：

PSD與一般抑郁癥相比，具有發(fā)病程度相對較輕而焦慮軀體化、易激惹癥狀較明顯的特點(diǎn)。其中有自殺企圖和行為是PSD中最危險(xiǎn)的癥狀自殺企圖，因此值得臨床醫(yī)護(hù)人員特別注意。自殺企圖和行為是PSD中最危險(xiǎn)的癥狀，Kishi等對301例卒中急性期病人調(diào)查，結(jié)果6.6%的病人有

腦卒中后抑郁評估方法運(yùn)用篩查工具量表：醫(yī)生面臨的情況往往是患者焦慮抑郁情緒化，軀體化癥狀多，需采用一些標(biāo)準(zhǔn)化的評定量表。抑郁和焦慮常用量表：Zung抑郁自評量表和焦慮自評量表:一種篩查工具

Hamilton（漢密爾頓抑郁和焦慮量表):是最常用的評定量表，對嚴(yán)重程度進(jìn)行評定，分自評和他評量表。漢密爾頓焦慮量表（Hamilton

Anxiety

Scale）評分焦慮心境擔(dān)心、擔(dān)憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹01234緊張緊張感、易疲勞、不能放松，情緒反應(yīng)，易哭、顫抖、感到不安。01234害怕害怕黑暗、陌生人、一人獨(dú)處、動物、乘車或旅行及人多的場合。01234失眠難以入睡、易醒、睡的不深、多夢、夢魘、夜驚、醒后感疲倦。01234認(rèn)知功能或稱記憶、注意障礙。注意力不能集中，記憶力差。01234抑郁心境喪失興趣、對以往愛好缺乏快感、憂郁、早醒、晝重夜輕。01234肌肉系統(tǒng)癥狀肌肉酸痛、活動不靈活、肌肉抽動、肢體抽動、牙齒打顫、聲音發(fā)抖。01234感覺系統(tǒng)癥狀視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛。01234心血管系統(tǒng)癥狀心動過速、心悸、胸痛、血管跳動感、昏倒感、心搏脫漏。01234呼吸系統(tǒng)癥狀胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難。01234胃腸道癥狀吞咽困難、噯氣、消化不良（進(jìn)食后腹痛、胃部燒灼痛、腹脹、惡心、胃部飽感）、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘。01234生殖泌尿系統(tǒng)癥狀尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡、過早射精、勃起不能、陽痿。01234植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起“雞皮疙瘩”、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起。01234會談時(shí)行為表現(xiàn)一般表現(xiàn)：緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳、摸弄手帕、面肌抽動、不停頓足、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白；生理表現(xiàn)：吞咽、打呃、安靜時(shí)心率快、呼吸快（20次/分以上）、腱反射亢進(jìn)、震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動、易出汗、眼球突出。01234總分所有項(xiàng)目采用0-4分的5級評分法，各級的標(biāo)準(zhǔn)為：“0”為無癥狀，“1”為輕，“2”為中等，“3”為重，“4”為極重?！窘Y(jié)果分析】總分超過29分，可能為嚴(yán)重焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；如小于6分，病人就沒有焦慮癥狀。一般劃界分，HAMA14項(xiàng)分界值為14分。漢密爾頓抑郁量表（HAMD）

癥狀癥狀描述得分1）抑郁心境（1）只在問到時(shí)才訴述；（2）在談話中自發(fā)地表達(dá)；（3）不用言語也可以從表情、姿勢、聲音或欲哭中流露出這種表情；（4）病人的自發(fā)言語和非言語表達(dá)（表情、動作），幾乎完全表達(dá)為這種情緒。2）有罪感（1）責(zé)備自己，感到自己連累他人；（2）認(rèn)為自己犯了罪，或反復(fù)思考以往的過失和錯誤；（3）認(rèn)為目前的疾病是對自己錯誤的懲罰，或有罪惡妄想；（4）罪惡妄想伴有指責(zé)或威脅性幻覺。3）自殺（1）覺得活著沒有意思；（2）希望自己已經(jīng)死去，或常想到與死有關(guān)的事；（3）消極觀念（自殺觀念）；（4）有嚴(yán)重自殺行為。4）入睡困難（1）主訴有時(shí)有入睡困難，即上床后半小時(shí)仍不能入睡；（2）主訴每晚均入睡困難。5）睡眠不深（1）睡眠淺多惡夢；（2）半夜（晚12點(diǎn)以前）曾醒來（不包括上廁所）。6）早醒（1）有早醒，比平時(shí)早醒1小時(shí)，但能重新入睡；（2）早醒后無法重新入睡。7）工作和興趣（1）提問時(shí)才訴述；（2）自發(fā)地直接或間接表達(dá)對活動、工作或?qū)W習(xí)失去興趣，如感到無精打采，猶豫不決，不能堅(jiān)持或需強(qiáng)迫才能工作或活動；（3）病室勞動或娛樂不滿3小時(shí)；（4）因目前的疾病而停止工作，住院者不參加任何活動或者沒有他人幫助便不能完成病室日常事務(wù)。8）遲緩（1）精神檢查中發(fā)現(xiàn)輕度遲緩；（2）精神檢查中發(fā)現(xiàn)明顯遲緩；（3）精神檢查困難；（4）完全不能回答問題（木僵）。9）激越（1）檢查時(shí)有些心神不定；（2）明顯的心神不定或小動作多；（3）不能靜坐，檢查中曾起立；（4）搓手、咬手指、扯頭發(fā)、咬嘴唇。10）精神性焦慮（1）問及時(shí)訴述；（2）自發(fā)地表達(dá)；（3）表情和言談流露出明顯的憂慮；（4）明顯驚恐。11）軀體性焦慮（1）輕度；（2）中度，有肯定的軀體性焦慮癥狀；（3）重度，軀體性焦慮癥狀嚴(yán)重，影響生活或需加處理；（4）嚴(yán)重影響生活和活動。12）胃腸道癥狀（1）食欲減退，但不需他人鼓勵便自行進(jìn)食；（2）進(jìn)食需他人催促或請求和需要應(yīng)用瀉藥或助消化藥。漢密爾頓抑郁量表（HAMD）

＜7分為正常；7-17分為輕度抑郁，患者表現(xiàn)為心境低落，精神姜靡，反應(yīng)遲鈍，言語緩慢，思維混亂，注意力難以集中，失眠或思臥；18-24分為中度抑郁，除上述癥狀加重外，常有興趣喪失，精力明顯減退，持續(xù)疲乏，活動明顯減少，聯(lián)想困難，自我評價(jià)過低，食欲減退，情緒不穩(wěn)；＞24分為重度抑郁，除以上癥狀加重外，常有精神運(yùn)動明顯遲滯，過分自責(zé)或內(nèi)疚感，可達(dá)妄想程度，體重明顯下降，性欲全失，反復(fù)出現(xiàn)死亡或自殺念頭。1.您感到情緒沮喪、郁悶嗎？ 1、2、3、42.您要哭或想哭嗎? 1、2、3、43.您感到早晨心情最好嗎? 4、3、2、14.您夜間睡眠不好嗎?早醒嗎?

1、2、3、45.您吃飯象平時(shí)一樣多嗎?食欲如何?

4、3、2、16.您感到體重減輕了嗎?

1、2、3、47.您性功能正常嗎? 4、3、2、18.您為便秘?zé)绬? 1、2、3、49.您心跳比平時(shí)快嗎？ 1、2、3、410.您無故感到疲勞嗎?

1、2、3、4Zung自評抑郁量表

抑郁嚴(yán)重度指數(shù)=各條目累計(jì)分/80(最高分) 50～59 輕度抑郁；

60～69 中度抑郁；

70以上 重度抑郁Zung自評抑郁量表

卒中后癡呆的判別：認(rèn)知缺損出現(xiàn)，以以下兩方面表現(xiàn)（1）記憶障礙（2）以下認(rèn)知障礙的一種及一種以上：（a）失語（b）失行（盡管運(yùn)動機(jī)能沒有損害，但是完成的能力出現(xiàn)障礙）（c）失認(rèn)（d）執(zhí)行機(jī)能障礙（計(jì)劃、組織、確立順序、抽象化）鑒別診斷癡呆與抑郁的比較：特征癡呆抑郁精神檢查智能活動的廣泛部分領(lǐng)域的變化降低；記憶與注意情感抑郁

行為符合認(rèn)知障礙與認(rèn)知障礙不一致的行為協(xié)作性協(xié)作，但作不好不太努力協(xié)作腦卒中后抑郁的診斷與鑒別診斷治療方式1、軀體治療:針對腦卒中原發(fā)病進(jìn)行治療2、心理治療:抑郁焦慮早期和恢復(fù)期3、藥物治療:有抑郁焦慮癥狀，及時(shí)服藥4、其他特殊治療：電驚厥、高壓氧療、運(yùn)動治療、藝術(shù)治療和音樂治療等。治療原則心理治療與藥物治療同時(shí)應(yīng)用有效

卒中三周后出現(xiàn)的明顯精神運(yùn)動性抑郁障礙，早期藥物治療非常必要，足量足程，但應(yīng)盡可能減少不合理用藥。早期給予心理疏導(dǎo)和心理治療，增加患者對現(xiàn)實(shí)生活的適應(yīng)性，減少心理應(yīng)激期抗抑郁藥物尤適用于應(yīng)激性卒中后抑郁焦慮障礙治療其它遞質(zhì)機(jī)制抗抑郁藥１文拉法辛(SNRIs):２度洛西?。╠uloxetine):選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑（SNRIs）特點(diǎn)：療效好、起效快、服用安全方便、不良反應(yīng)少具受體選擇性，副作用少，輕微、短暫，易耐受無抗膽堿能效應(yīng)，對老年人和心血管患者有益３曲唑酮(SARIs):既阻滯5-HT受體,又選擇性抑制5-HT再攝取.適用伴焦慮,激越,失眠,性功能障礙的抑郁癥患者.副作用為嗜睡,無力,頭暈,惡心等.４米氮平(NaSSA):NE及特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSA），突觸前α2腎上腺素受體拮抗作用,增加單胺傳遞;鎮(zhèn)靜作用強(qiáng),安全(老人及心血管病患者),體重增加等植物藥-路優(yōu)泰neurostan與短效抗抑郁焦慮藥物結(jié)合：羅拉和阿普唑侖中藥辨證治療：烏靈膠囊、柏子養(yǎng)心、舒肝解郁治療