《老年疾病預(yù)防與護(hù)理》項(xiàng)目三老年人循環(huán)系統(tǒng)疾病的預(yù)防及護(hù)理-冠心病

循環(huán)系統(tǒng)老年常見病的預(yù)防與護(hù)理任務(wù)二：冠心病的預(yù)防與照護(hù)任務(wù)二：冠心病的預(yù)防與照護(hù)情境導(dǎo)入王伯伯，68歲，私企經(jīng)理，身高172cm，體重85Kg，生氣后出現(xiàn)發(fā)作性心前區(qū)壓榨性疼痛，伴悶促感，氣促，胃部不適。含服硝酸甘油有效。既往有高血壓病史8年。查體：T：37.0℃，P：90次/分，BP：125/80mmHg；心電圖呈典型心肌缺血性改變。臨床診斷：冠心病，心絞痛。

任務(wù)描述

根據(jù)上述情境，作為養(yǎng)老護(hù)理員，需要掌握冠心病的臨床特點(diǎn)和照護(hù)保健措施，學(xué)會(huì)監(jiān)測血壓和觀察病情變化，并能夠在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下、與家屬共同討論，為老年人制定個(gè)性化的照護(hù)方案。冠心病的定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡稱冠心病。在所有心臟病中發(fā)病率、死亡率最高冠脈解剖圖冠心病的危險(xiǎn)因素可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病冠心病的危險(xiǎn)因素不能改變的因素性別

年齡遺傳9冠心病的危險(xiǎn)因素歸納可以改變的吸煙血脂異常高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉飲食病毒性不能改變的遺傳因素性別——男性比女性較易患冠心病年齡：

老年人易患（胰島素抵抗）冠心病的臨床分型1.無癥狀性心肌缺血型2.心絞痛型3.心肌梗死型4.缺血性心肌病型5.猝死型主要內(nèi)容心絞痛心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛

（一）穩(wěn)定型心絞痛

概念是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加而引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。常見誘因

勞累情緒激動(dòng)飽餐寒冷刺激急性循環(huán)衰竭

主要部位

主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

主要癥狀壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，但不尖銳不象針刺或刀割樣痛，偶伴瀕死感發(fā)作時(shí)病人常不自覺地停止原來的活動(dòng)

體力勞動(dòng)情緒激動(dòng)飽餐寒冷吸煙心動(dòng)過速休克誘因特點(diǎn)

疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，3～5min內(nèi)逐漸消失，可數(shù)天或數(shù)周發(fā)作一次，亦可一天內(nèi)多次發(fā)作。休息或含服硝酸甘油可緩解。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上動(dòng)態(tài)心電圖記錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min診斷要點(diǎn)診斷仍有困難者，可考慮：心電圖負(fù)荷試驗(yàn)Holter冠狀動(dòng)脈造影MRI

根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后可緩解，結(jié)合年齡和存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷。治療要點(diǎn)發(fā)作時(shí)的治療緩解期治療經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)外科治療運(yùn)動(dòng)鍛煉療法

休息藥物治療擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加冠狀動(dòng)脈血流量

擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷

硝酸酯制劑①硝酸甘油：1－2min內(nèi)顯效②硝酸異山梨酯：2－5min顯效硝酸酯制劑β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療β受體阻滯劑作用降低血壓、減慢心率，減低心肌收縮力，降低心肌氧耗量注意事項(xiàng)小劑量開始，以免引起低血壓，停用時(shí)應(yīng)逐步減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能

不宜應(yīng)用低血壓、支氣管哮喘、心動(dòng)過緩、Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯

調(diào)整血脂藥物治療目標(biāo)水平：TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）LDL-C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TG＜1.69mmol/L（150mg/dl）他汀類貝特類冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣β受體阻滯劑(B)

硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療治療原則發(fā)作期治療立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓緩解期治療

1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供；變異型心絞痛首選4.抑制血小板聚集：腸溶阿司匹林（aspirin）5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）（二）不穩(wěn)定型心絞痛unstableanginapectoris，

除典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血

性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛。臨床表現(xiàn)①原有穩(wěn)定型心絞痛在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物緩解作用減弱；②1個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛；③休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛；④由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛。老年人心絞痛的不典型表現(xiàn)1.可能沒有疼痛，或疼痛部位不典型者多，疼痛可出現(xiàn)在腹背部、左前臂、腕部、手指、牙床、咽喉，甚至下肢，可呈陣發(fā)性，服用硝酸甘油可能緩解。老年人心絞痛的不典型表現(xiàn)1.可能沒有疼痛，或疼痛部位不典型者多。2.有的患者僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。3.胃部不適較常見，是一種憋悶、脹滿感覺，有時(shí)還伴有鈍痛、灼熱、燒心及惡心嘔吐感。4.胸悶、呼吸困難較常見。5.無任何原因可解釋的疲倦、精力不足、出汗等現(xiàn)象。不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理1.休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG健康指導(dǎo)改變生活方式

合理膳食控制體重適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙減輕精神壓力健康指導(dǎo)飲食調(diào)節(jié)：低脂肪﹑低膽固醇清淡飲食戒煙：戒煙是心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防的重要措施，應(yīng)積極勸導(dǎo)病人戒煙?？祻?fù)指導(dǎo)：建議病人出院后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量﹑延長存活時(shí)間。404.心理指導(dǎo)：指導(dǎo)病人保持樂觀平和的心情正確對(duì)待自己的病情，創(chuàng)造一個(gè)良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。

5.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用和不良反應(yīng)。

6.護(hù)理指導(dǎo)：教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)以備急用。41老年冠心病的臨床表現(xiàn)（一）首發(fā)癥狀老年患者以多種臨床表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，其中胸悶21.6%～55.0%，心前區(qū)疼痛26.1%～52.8%，呼吸困難4.5%～22.5%，心力衰竭20.5%，心律失常12.5%～13.5%，乏力13.6%，頭昏12.1%，肩背痛7.5%，上腹痛5.4%～14.7%，牙痛4.6%，無癥狀因其他病檢查發(fā)現(xiàn)5.7%～10.2%，猝死1.1%。心臟本身的癥狀占80.72%，但心絞痛僅占26.13%，且隨增齡而下降。以心外癥狀為主的占19.28%，說明老年人冠心病有的很不典型，極易與心外疾病相混淆，容易發(fā)生誤、漏診，故對(duì)以心外癥狀就診的老年人，首先應(yīng)排除心臟疾患。（二）臨床特點(diǎn)1．無疼痛型冠心病多有報(bào)道5.7%～95.62%為無痛性急性心肌梗死，并隨年齡增長而感知心前區(qū)疼痛減少，原因是老年人由于疼痛敏感性降低，痛閾增高，往往被泵衰竭、休克、消化道癥狀掩蓋有關(guān)。2．心絞痛疼痛部位不典型者多疼痛可出現(xiàn)在腹背部、頸部、左前臂、腕部、手指、牙床、咽喉，甚至下肢，雖疼痛部位各異，但誘因多是勞累、激動(dòng)等，且呈陣發(fā)性，服用硝酸甘油能緩解。3．非疼痛癥狀多胃部不適較常見，是一種憋悶、脹滿感覺，有時(shí)還伴有鈍痛、灼熱、燒心及惡心嘔吐感。胸悶、呼吸困難也較常見，還有無任何原因可解釋的疲倦、精力不足、出汗等現(xiàn)象。4．心律失常檢出率高有報(bào)道29.0%～81.4%，由于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌缺血、缺氧易出現(xiàn)各種心律失常，以心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)、室性期前收縮、房性期前收縮、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯多見。5．易合并心功能不全有報(bào)道6.8%～59.6%患者出現(xiàn)心功能不全癥狀，有的甚至以心功能不全為首發(fā)癥狀或主要表現(xiàn)。與老年人心臟儲(chǔ)備能力低下、心肌收縮力減弱、梗死面積大有關(guān)。6．非Q波型心肌梗死發(fā)生率高部分老年心肌梗死患者胸痛癥狀不典型，心電圖無Q波出現(xiàn)，多需結(jié)合心肌酶檢測結(jié)果才能診斷。7．并存其他疾病多老年人多數(shù)在發(fā)生冠心病前存在各種疾病，如合并高血壓35.5%～71.2%，合并高血脂17.6%～58.0%，合并慢性阻塞性肺病24.1%，合并糖尿病20.2%～34.2%，合并腦血管疾病6.0%～20.3%，肺心病7.3%～9.8%，這些疾病相互作用、相互影響、互為因果，導(dǎo)致本病的治療棘手和死亡率（7.89%）較高。8．誤診