全科醫(yī)療中的預防醫(yī)學(培訓)課件

以預防為導向的健康照顧廣州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院

周志衡副教授博士以預防為導向的健康照顧廣州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院1案例1李某：男，49歲，公司經(jīng)理。在一次商務會議上，突然手捂胸部跌倒在地，45分鐘后被送進了急診室。心電圖顯示前導聯(lián)ST段壓低3毫米，隨即進行溶栓治療，但病情發(fā)展為室顫，搶救無效而死亡。家人和單位員工無比悲痛，社會各界也無比惋惜請問：作為一名醫(yī)生，你對此有何感想？案例1李某：男，49歲，公司經(jīng)理。在一次商務會議上，突然手捂2尸檢發(fā)現(xiàn)：這位病人的血膽固醇高達356mg/dL，心臟的左總和前降支有大塊血栓。據(jù)家人介紹：該病人近幾年體重持續(xù)增加，吸煙量也越來越多，但其它方面看起來倒挺健康。他的兄弟姐妹也較為健康，但兩個姐姐正在治療高膽固醇血癥，而病人的父親和叔叔均早死于無預兆的心臟病。該病人成年后只看過三次醫(yī)生，主要是為了治療因間斷性的慢跑所致的關(guān)節(jié)損傷，在醫(yī)生的記錄中只注明了關(guān)節(jié)損傷，但未提及病人的吸煙史、家族史、飲食習慣及體力活動較少等問題，病史中無有關(guān)病人血膽固醇水平的紀錄。尸檢發(fā)現(xiàn)：這位病人的血膽固醇高達356mg/dL，心臟的左總3案例的特點即病人所經(jīng)歷的疾病或死亡都是在生命的早期可以進行有效預防的。在發(fā)生疾病(如冠心病)的幾個月、幾年或幾十年以前就可發(fā)現(xiàn)有一定的危險因素或亞臨床疾病狀態(tài)，但都沒有得到很好地檢查和干預治療。案例的特點即病人所經(jīng)歷的疾病或死亡都是在生命的早期可以進行有4在這冰山的頂尖是每年3200萬心腦血管疾病患者仍有大量未被發(fā)現(xiàn)的人由于高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、體育活動少和不合理的飲食結(jié)構(gòu)而處于心腦血管疾病的危險之中在中國，高血壓患者達1.34億；每年新發(fā)腦卒中150萬。心腦血管疾病對人群健康的影響在這冰山的頂尖是每年3200萬心腦血管疾病患者仍有大量未被發(fā)5第一節(jié)預防醫(yī)學概述一、預防醫(yī)學醫(yī)學的一門應用學科，它以個體和確定的群體為對象，目的是保護、促進和維護健康，預防疾病、延長壽命。第一節(jié)預防醫(yī)學概述一、預防醫(yī)學6三級預防三級預防7二、臨床預防醫(yī)學臨床預防服務（clinicalpreventiveservices）是指在臨床場所對健康者和無癥狀的“患者”病傷危險因素進行評價，然后實施個體的預防干預措施來預防疾病和促進健康。

二、臨床預防醫(yī)學臨床預防服務（clinicalpreven8

62歲的張先生在家里正與鄰居們一起打牌。但突然倒在桌旁，出現(xiàn)神志不清，口角歪斜和昏迷。鄰居們馬上把他送往醫(yī)院。醫(yī)院檢查，血壓達80/120mmHg.CT診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。雖然經(jīng)過搶救挽回了生命，仍然留下了一側(cè)肢體的行動障礙。

案例262歲的張先生在家里正與鄰居們一起打牌。但突然倒在桌旁9問題：該病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科醫(yī)生，在你的日常診療中，除了對于胃病的治療，你認為還應了解哪些情況？問題：該病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你10舊防治模式對慢性非傳染病的不適應健康教育臨床治療健康狀態(tài)危險狀態(tài)疾病狀態(tài)公衛(wèi)醫(yī)師臨床醫(yī)師舊防治模式對慢性非傳染病的不適應健康教育臨床治療健康狀態(tài)危險11理想的防治結(jié)合新型模式防治兼能的醫(yī)生防治兼顧的醫(yī)療服務健康教育非藥物和藥物一級預防臨床治療和二級預防健康狀態(tài)危險狀態(tài)疾病狀態(tài)公衛(wèi)醫(yī)師臨床醫(yī)師理想的防治結(jié)合新型模式防治兼能的醫(yī)生防治兼顧的醫(yī)療服務健康教12第二節(jié)全科醫(yī)療中的臨床服務授人以？？？第二節(jié)全科醫(yī)療中的臨床服務授人以？？？13一、病人教育為病人提供健康信息，使病人采取有益于健康的行為，去除不良的行為和生活方式；幫助病人了解自身健康問題的性質(zhì)、疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸；幫助病人了解控制疾病，加強自我管理和遵醫(yī)行為；發(fā)揮病人及家庭的作用，預防疾病，促進健康。一、病人教育為病人提供健康信息，使病人采取有益于健14病人教育的要求一般性教育以一級預防和二級預防為主。特殊要求：有針對性地對病人進行教育，根據(jù)病人的疾病、病情嚴重程度及個人背景、對疾病有關(guān)知識了解程度，設計病人教育方案。病人教育的要求15示例：高血壓病健康教育知——普及知識什么是高血壓（城市43.9%,農(nóng)村22.5%)

高血壓病的危險因素及其防治方法信——提高認識*高血壓是一種嚴重疾病，目前還沒有根治的方法，但通過積極治療，可以控制*高血壓是可以預防的，其根本措施是采納健康的生活方式行——采取行動三級預防示例：高血壓病健康教育知——普及知識16

高血壓病健康教育——行為干預

——提倡健康的生活方式

合理膳食，適量運動戒煙限酒，心理平衡——早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療

35歲以上門診病人首診測量血壓制——確診病人加強從醫(yī)行為指導*定期檢測血壓及其他危險因素*發(fā)現(xiàn)病情變化及時就醫(yī)*遵醫(yī)囑堅持藥物和非藥物治療

高血壓病健康教育——行為干預

——提倡健康的生活方式17二、預防接種指通過接種各種疫苗等免疫源后，使機體自動產(chǎn)生特異性免疫力，從而提高人群免疫力以達到保護個體免于發(fā)病或構(gòu)成人群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消滅某些疾病。二、預防接種指通過接種各種疫苗等免疫源后，使機體自動產(chǎn)生特異18兒童基礎免疫程序表出生卡介苗2個月脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗3個月脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗4個月百白破混合制劑5個月脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗8個月百白破混合制劑1歲半～2歲百白破混合制劑4歲麻疹活疫苗；7歲百白破混合制劑12歲脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗出生卡介苗、麻疹活疫苗2個月吸附精制白喉破傷風二聯(lián)類毒素3個月卡介苗（農(nóng)村）兒童基礎免疫程序表出生卡介苗2個月脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗3個19意義常規(guī)的兒童免疫可以預防白喉，破傷風，百日咳，脊髓灰質(zhì)炎等傳染病。意義常規(guī)的兒童免疫可以預防白喉，破傷風，百日咳，脊髓灰質(zhì)炎等20成人免疫對65歲以上的老年人進行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年進行流感疫苗的免疫。對所有成人至少每10年進行白喉、破傷風疫苗加強免疫。對活躍的男性同性戀、靜脈注射毒品者和其他高危感染者進行乙肝疫苗免疫。成人免疫對65歲以上的老年人進行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，21三、病例發(fā)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早診斷；二級預防。三、病例發(fā)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早診斷；22四、免疫化學預防是指對無癥狀的人使用藥物、營養(yǎng)素（包括礦物質(zhì)）、生物制劑或其他天然物質(zhì)作為第一級預防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。四、免疫化學預防是指對無癥狀的人使用藥物、營養(yǎng)素（包括礦物質(zhì)23常用的化學預防方法對育齡或懷孕的婦女和幼兒補充含鐵物質(zhì)來降低罹患缺鐵性貧血的危險；補充氟化物降低齲齒患病率；（高氟地區(qū)不可）孕期婦女補充葉酸降低神經(jīng)管缺陷嬰兒出生的危險；絕經(jīng)后婦女使用雌激素預防骨質(zhì)疏松和心臟??；阿斯匹林預防心臟病、腦卒中，以及可能的腫瘤。

常用的化學預防方法對育齡或懷孕的婦女和幼兒補充含鐵物質(zhì)來降低24阿司匹林抑制血小板形成動脈粥樣斑塊，降低缺血性中風和心肌梗塞。強烈推薦醫(yī)生與冠心病危險性增高的病人討論阿司匹林的化學預防。討論中同時考慮收益與風險。阿司匹林預防阿司匹林抑制血小板形成動脈粥樣斑塊，降低缺血性中風和心肌梗塞25適用對象40歲以上男性絕經(jīng)期女性不足上述年齡但有冠心病危險因素的人群：（高血壓、吸煙、糖尿病、冠狀動脈疾病早期發(fā)病的家族史）可使用低劑量阿司匹林。阿司匹林預防適用對象阿司匹林預防26阿司匹林預防副作用：胃腸道副作用——如腹痛、燒灼感、惡心、便秘等。嚴重者引起消化道出血。血小板抑制為減少大劑量阿司匹林的副作用，采取低劑量療法。阿司匹林預防副作用：27每天75mg的劑量即可以達到預防效果。血壓如果沒有控制，會減少使用阿司匹林的收益，并且增加出血危險。與其他抗炎類藥物連用增加出血危險。高齡患者患中風的危險因增加，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同時出血的危險也增大。阿司匹林預防每天75mg的劑量即可以達到預防效果。阿司匹林預防28是否接受阿司匹林化學預防也應遵守參與和共同決策的原則。應讓病人明白如果他們是冠心病、血栓栓塞的高危人群,阿司匹林對健康的益處可能超過其導致出血的危險。多吃偏堿性食物、多飲水、選用腸溶衣片劑飯后服及加服西咪替丁等

H2阻滯劑等能緩解阿司匹林引起的胃腸不適。是否接受阿司匹林化學預防也應遵守參與和共同決策的原則。29在1000名個體中使用阿斯匹林的收益與風險在1000名個體中使用阿斯匹林的收益與風險30五、篩查／篩檢screening運用快速、簡便的體格檢查或?qū)嶒炇覚z查等手段，在健康人群中發(fā)現(xiàn)未被識別的病人或有健康缺陷的人。五、篩查／篩檢screening31定期篩檢與每年常規(guī)體檢一年一度的體檢固然對于預防疾病，早期發(fā)現(xiàn)起了積極作用，但也提出了以下疑問：一年一度的體檢是否必要？是不是所有對象都要接受同樣項目和頻度的檢查？不同項目的檢查相隔多久為宜？定期篩檢與每年常規(guī)體檢一年一度的體檢固然對于預防疾病，早期發(fā)32哪些疾病值得進一步檢查？疾病的嚴重程度

對個人的影響：喪失人年數(shù)；傷殘程度；生活質(zhì)量的影響；治療費用等

對社會的影響

發(fā)病率、死亡率、疾病負擔檢測后干預方法的效果檢測方法的效果如何？

敏感度、特異度、陽性預測值

安全、有效、經(jīng)濟、病人的接受程度哪些疾病值得進一步檢查？疾病的嚴重程度

對個人的影響：喪失人33有關(guān)篩檢的建議常規(guī)的年度體檢應該取消，采用針對不同年齡階段、特殊問題的健康保護方法。篩檢的方法、項目、針對的人群、使用的頻度應該隨著不斷地研究修正。有關(guān)篩檢的建議常規(guī)的年度體檢應該取消，采用針對不同年齡階段、34高血壓的篩檢建議：美國3歲以上的人都應經(jīng)常測量血壓

高血壓的篩檢建議：美國3歲以上的人都應經(jīng)常測量血壓35意義高血壓是最常見的心血管疾病，不僅患病率高，而且可引起嚴重心、腦、腎并發(fā)癥，是腦卒中及冠心病的主要危險因素。篩檢方法：定期測量血壓。在內(nèi)科醫(yī)生的診療室里，應常規(guī)測量血壓。意義高血壓是最常見的心血管疾病，不僅患病率高，而且可引起嚴重36定期測量血壓建議成年人既往舒張壓在85mmHg以下者，每2年檢查一次血壓，舒張壓在85-89mmHg之間，每年檢查一次，舒張壓≥90mmHg則檢查更需頻繁。在其他原因就診時都應該常規(guī)檢查血壓。高血壓患者更要按照管理要求經(jīng)常性地測量血壓。定期測量血壓建議成年人既往舒張壓在85mmHg以下者，每2年37注意1.正確操作，減少漏診與誤診2.高血壓的診斷應通過3次門診測量方能證實3.對確診的高血壓患者應按照管理要求予以干預4.多次檢查可能會增加受檢者的心理負擔5.兒童由于缺乏血壓正常值，可確定不同年齡的第95百分位數(shù)注意1.正確操作，減少漏診與誤診38六、周期性健康檢查運用格式化的健康篩檢表格，針對不同年齡、性別而進行的健康檢查。它著眼于一、二級預防，以無癥狀的個體為對象，以早期發(fā)現(xiàn)病患的危險因素、進而加以防治為目的。是臨床預防的重要措施。六、周期性健康檢查運用格式化的健康篩檢表格，針對39周期性健康檢查的優(yōu)點

（1）可以得知某時間、某地點危害居民的常見病和影響這些疾病的健康危險因素，以及如何解決和進行預防的問題。周期性健康檢查的優(yōu)點40

（2）對無癥狀人群可以進行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。

（3）對各種高危人群和不同年齡、性別的人群進行有針對性的檢查，可降低相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率。（2）對無癥狀人群可以進行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期41

（4）通過周期性健康檢查發(fā)現(xiàn)疾病可產(chǎn)生特殊的經(jīng)濟價值，無論對病人的生理或心理影響，都有較高的經(jīng)濟和社會效益。（4）通過周期性健康檢查發(fā)現(xiàn)疾病可產(chǎn)生特殊的經(jīng)濟價值42周期性健康檢查項目的選擇條件（1）所查的疾病或健康問題必須是社區(qū)的重大衛(wèi)生問題。（2）有有效的治療方法。（3）該病有較長的潛伏期。（4）該病在無癥狀期接受治療比在有癥狀期開始治療有更好的治療效果。周期性健康檢查項目的選擇條件43（5）所用的檢測方法簡便易行，且易于為居民所接受。（6）整個檢查、診斷、治療過程符合成本效益，并應考慮社區(qū)的衛(wèi)生開支。（5）所用的檢測方法簡便易44思考題:周期性健康檢查和體檢的區(qū)別?思考題:周期性健康檢查和體檢的區(qū)別?45七、健康風險因素評估研究致病危險因素和慢性病發(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的一種技術(shù)。七、健康風險因素評估研究致病危險因素和慢性病發(fā)病率46解決的方法健康危險度評估，將生活方式等因素轉(zhuǎn)化為可測量的指標，預測個體在未來一定時間發(fā)生疾病或死亡的危險，同時估計個體降低危險的潛在可能，并將信息反饋給個體。解決的方法健康危險度評估，將生活方式等因素轉(zhuǎn)化為可測量的指標47健康危險度評估健康危險度評估屬于疾病的初始級預防，在疾病尚未出現(xiàn)時評估危險因素對疾病的影響，通過健康促進教育人們建立健康的生活方式。健康危險度評估是一項積極的健康促進措施，也是預防慢性病的有效手段。健康危險度評估健康危險度評估屬于疾病的初始級預防，在疾病尚未4820世紀60年代，美國Robbins和Hall醫(yī)生首先在臨床上應用危險指標的概率對疾病的預后進行評價；70年代中期，生物統(tǒng)計學家Geller和健康保險學家Gesner根據(jù)美國白人中產(chǎn)階層的死亡率和流行病學資料制定了Geller—Gesner危險分數(shù)表，并將其應用于對慢性病的評價、人群健康管理、疾病預測、醫(yī)療費用控制及醫(yī)療保險等領(lǐng)域。80年代初期，龔幼龍教授將健康危險因素評價方法引入我國。90年代，袁建平等制定了人群前15位主要死因的危險分數(shù)轉(zhuǎn)換表。健康危險度評估的發(fā)展20世紀60年代，美國Robbins和Hall醫(yī)生首先在臨床49慢病的自然史1.無危險階段（不存在危險因素）2.出現(xiàn)危險因素（危險因素出現(xiàn)，但沒有產(chǎn)生明顯危害）3.致病因素出現(xiàn)（危險因素轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏∫蛩?，對機體的危害逐漸顯現(xiàn)）4.癥狀出現(xiàn)（疾病形成可逆性損害，生理生化可以診斷）5.體征出現(xiàn)（患者感覺形態(tài)或功能障礙）6.勞動力喪失（康復治療為主要措施）慢病的自然史1.無危險階段（不存在危險因素）50評估的基礎表面健康,無任何病癥的人群中可能處于有潛在病癥的發(fā)展中,在將來有可能擴散并導致過早死亡;導致這種風險的因素是可以被檢查出來的.有些風險因素是可以被消除或者控制的,從而防止或減輕病情的發(fā)展，防止或推遲患病或死亡。評估的基礎表面健康,無任何病癥的人群中可能處于有潛在病癥的發(fā)51處于低危險狀態(tài)預防干預臨床干預健康疾病健康管理疾病管理進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀疾病發(fā)生

預防干預處于低預防干預臨床干預健康疾病健康管理疾病管理進入疾病危險狀52健康危險度評估的應用

引導評價對象建立健康生活方式，參與健康促進科健康教育項目全科醫(yī)生在開展慢性病防治，尤其是進行危險度評估時，迫切需要一套符合我國實際情況的危險度評估軟件幫助企業(yè)管理人員確定員工中最大的健康危險和最重要的健康問題，作為制定健康項目計劃的基礎確定人群有關(guān)健康生活方式的主要類型以便開展公共衛(wèi)生和健康教育活動健康危險度評估的應用引導評價對象建立健康生活方式，參與健康53健康危險度評估作為促進健康意識、推動健身活動的工具，已經(jīng)越來越受到人們的歡迎。有時也作為定期篩查的指導。健康危險度評估在國際上已得到了逐步重視，并已在預防醫(yī)學、職業(yè)衛(wèi)生和臨床醫(yī)學等領(lǐng)域得到廣泛應用。健康危險度評估的應用

健康危險度評估作為促進健康意識、推動健身活動的工具，已經(jīng)越來54八、咨詢服務全科醫(yī)生基本工作內(nèi)容之一；難點是評價健康咨詢服務效果。八、咨詢服務全科醫(yī)生基本工作內(nèi)容之一；55常見健康／行為問題的臨床預防常見健康／行為問題的臨床預防56一、吸煙

二、肥胖一、吸煙

二、肥胖57第三節(jié)慢性病患者的預防服務

簡稱“慢性病”，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿、病程長且遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復雜或病因尚未完全確認的疾病的概括性總稱。如冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等。第三節(jié)慢性病患者的預防服務簡稱“慢性病”，不是特58全科醫(yī)療中的預防醫(yī)學(培訓)課件59以心腦血管疾病的防治為例以心腦血管疾病的防治為例60心腦血管疾病的定義?心腦血管疾病的主要危險因素有哪些？心腦血管疾病的定義?61定義心腦血管疾病（cardiovasculardisease）是指心臟和動脈血管發(fā)生硬化而引起心臟和腦缺血或出血的疾病。是腦血管疾病和心血管疾病的總稱。心腦血管疾病中，尤以腦卒中和冠心病，其發(fā)病率、致殘率和死亡率高。定義心腦血管疾?。╟ardiovasculardiseas62為什么要重視心腦血管疾病的防治？為什么要重視心腦血管疾病的防治？63全科醫(yī)療中的預防醫(yī)學(培訓)課件64全科醫(yī)療中的預防醫(yī)學(培訓)課件65案例討論芬蘭北卡（北卡萊利亞?。?970s,人們經(jīng)濟水平不高，但心腦血管疾病死亡率非常高，不良行為生活方式非常普遍；北卡萊利亞省

當?shù)靥攸c：接近北極，人們以飼養(yǎng)奶牛為主要職業(yè)，少有從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)；沒有植物油，人們大量食用黃油。案例討論芬蘭北卡（北卡萊利亞?。?970s,人們經(jīng)濟水66背景資料背景資料67背景資料正常值：3.6-6.2背景資料正常值：3.6-6.268北卡做法：北卡項目是迄今為止資料齊全的以社區(qū)為基礎的綜合性健康促進研究項目之一（1969-2001）目的：驗證通過綜合性的社區(qū)干預能否降低心腦血管疾病危險因素（吸煙、血清膽固醇、高血壓）并最終降低心腦血管疾病死亡率（與Kuopio地區(qū)為對照）北卡做法：北卡項目是迄今為止資料齊全的以社區(qū)為基礎的綜合性健69干預結(jié)果干預結(jié)果70全科醫(yī)療中的預防醫(yī)學(培訓)課件71慢性病危險因素的特點●作用時間長，隱性危害期長；●特異性弱：一因多果、一果多因；●多因素聯(lián)合和可產(chǎn)生加和作用或協(xié)同作用；●廣泛存在性；●許多慢性病有共同的危險因素慢性病危險因素的特點●作用時間長，隱性危害期長；72慢病已成為我國重要的

公共衛(wèi)生問題

死亡構(gòu)成的首位疾病負擔的主要原因威脅勞動力人口健康的重要疾病造成醫(yī)療費用上漲的主要原因危險因素水平持續(xù)升高慢病發(fā)病死亡呈上升趨勢慢病已成為我國重要的

公共衛(wèi)生問題

731954－1998年中國城市各類死亡及構(gòu)成變化趨勢傳染、婦幼疾病慢性非傳染性疾病損傷和中毒資料來源：全國衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料我國死因構(gòu)成的首位其他1954－1998年中國城市各類死亡及構(gòu)成變化趨勢傳染、婦幼74我國非傳染性慢病現(xiàn)狀高血壓患者1億以上 腫瘤每年新發(fā)160萬糖尿病2000多萬 腦卒中每年新150萬COPD2000多萬 冠心病每年新發(fā)75萬50～90年代高血壓患者增加了132%70～90年代惡性腫瘤上升了29%90年代糖尿病患病率是80年代的4.8倍我國非傳染性慢病現(xiàn)狀高血壓患者1億以上 腫瘤每年新發(fā)160萬75影響我國居民生活質(zhì)量的主要疾病糖尿病致殘率糖尿病人比非糖尿病患者發(fā)生冠心病、腦卒中、尿毒癥、失明的可能性分別是3倍、4～10倍、17倍、25倍造成殘疾、勞動力損失腦卒中致殘率75%不同程度喪失勞動能力40%重度致殘，喪失社會功能影響我國居民生活質(zhì)量的主要疾病76全科醫(yī)療中的預防醫(yī)學(培訓)課件77幾個國家慢性病死亡率變化曲線我國居民部分慢性病的患病率已與一些發(fā)達國家相當，且呈逐年上升的趨勢。200400600800美國澳大利亞中國1/10萬195019601970198019902000幾個國家慢性病死亡率變化曲線我國居民部分慢性病的患病率已與一78全科醫(yī)療中的預防醫(yī)學(培訓)課件79慢性病可預防性的證據(jù)從1972年以來，美國腦卒中發(fā)病率下降了50%，重要原因是60年代開始對高血壓患者的早期發(fā)現(xiàn)和控制血壓措施。世界衛(wèi)生組織估計，從1970年到2000年，僅在美國就使1400萬人免于因心血管疾病而死亡。在同一時期英國挽救了300萬人。慢性病可預防性的證據(jù)從1972年以來，美國腦卒中發(fā)病率下降了80芬蘭北卡心血管病預防項目北卡項目開始全國活動開始通過健康教育、生活行為干預等國家干預行為，使芬蘭北卡地區(qū)35-64歲人群冠心病的發(fā)生率在25年中大約下降了70%。

死亡率1/10萬芬蘭北卡心血管病預防項目北卡項目開始全國活動開始通過健康教育81為什么發(fā)達國家的慢性病死亡率能夠下降？為什么發(fā)達國家的慢性病死亡率能夠下降？82■我國首都鋼鐵公司開展社區(qū)群眾性高血壓防制，1974～1988年腦卒中發(fā)病率從155/10萬下降到58/10萬，死亡率從84/10萬下降至18/10萬。■

1986年始，為期6年的大慶市人群的糖尿病干預?！鲋袊珖?0萬人群9年腦卒中干預研究?！龊幽狭挚h5年營養(yǎng)（復方維生素+微量元素）干預研究—預防食管癌、胃癌。（1985.6～1991.4）我國慢性病可預防性的證據(jù)■我國首都鋼鐵公司開展社區(qū)群眾性高血壓防制，1974～19883預防慢性?。?015年全球目標

在今后10年將慢性病死亡率在2005年趨勢基礎上每年再降低2%預防慢性?。?015年全球目標在今后10年將慢性病死亡率84中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較知曉率治療率控制率血壓>=140/90mmHg,或2周內(nèi)服用降壓藥。美國資料為18～74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNCVI；陶壽淇等，中國高血壓雜志1995；NNHS報告，2002。美國NHANESI1976-80美國1988-91中國高血壓調(diào)查1991中國NNHS200251%73%27%31%55%12%10%29%

3%30%24%

6%NHANESII已治療的人群中被控制的患者比例從32.3％增加到52.7％控制率無變化（25%）中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較知曉率治療率控85世界衛(wèi)生組織的慢性病控制策略綜合策略不僅是綜合控制多種危險因素，還包括整合一、二、三級預防策略；通過健康促進理論，聯(lián)合多部門和各學科間的密切協(xié)作來控制慢性病和相關(guān)危險因素。敦促會員國，結(jié)合國家情況，發(fā)展慢性病控制的國家行動計劃，確定時間表；通過健康飲食、身體活動和降低煙草使用促進個人和社區(qū)健康，減少慢性病的危險和發(fā)病率；建立監(jiān)測系統(tǒng)，確定可量度的過程和產(chǎn)出指標，評價控制措施的有效性，以指導資源投資和管理，并對需求做出迅速反應。世界衛(wèi)生組織的慢性病控制策略綜合策略不僅是綜合控制多種危險因86慢性病綜合防治策略的含義世界衛(wèi)生組織在總結(jié)了許多國家有關(guān)慢性病控制的研究及經(jīng)驗后指出：只要通過綜合防治策略，慢性病是可防可治的。這種綜合策略有三層含意：1）綜合控制多種危險因素，即通過整合的衛(wèi)生服務功能和基本的公共衛(wèi)生行動，促進降低慢性病的共同危險因素，包括膳食不平衡和身體活動不足，及以執(zhí)行煙草控制框架公約為契機的控制煙草行動。2）整合一、二、三級預防；3）通過健康促進及多部門和各學科間的密切協(xié)作來控制慢性病和相關(guān)危險因素。

慢性病綜合防治策略的含義世界衛(wèi)生組織在總結(jié)了許多國家有關(guān)慢性87我國慢病社區(qū)綜合防治的策略關(guān)口前移,強調(diào)一級預防(關(guān)注危險因素)，兼顧二、三級預防工作下移,以社區(qū)為平臺/基礎以健康促進為重要手段,重視關(guān)鍵技術(shù)的推廣和應用堅持綜合防治我國慢病社區(qū)綜合防治的策略關(guān)口前移,強調(diào)一級預防(關(guān)注危險因88國家慢性病防治規(guī)劃中提出的控制重點主要控制的慢性病腦中風冠心病糖尿病重點腫瘤重點控制的生物危險因素高血壓高血脂高血糖超重與肥胖重點控制的行為危險因素吸煙與被動吸煙酒精濫用不健康飲食靜坐生活方式其他環(huán)境危險因素感染因素國家慢性病防治規(guī)劃中提出的控制重點主要控制的慢性病重點控制的89大量研究證據(jù)表明，家庭醫(yī)生以人為中心的照顧成為預防、發(fā)現(xiàn)、管理和控制慢性病的最得力手段，并能夠有效降低死亡率、延長期望壽命（僅靠公共衛(wèi)生和健康教育達不到此目標）WHO西太區(qū)主任尾身茂——生保健服務的未來：科學與人文的和諧（2007，7,新加坡，WONCA世界大會）大量研究證據(jù)表明，家庭醫(yī)生以人為中心的照顧成為預防、發(fā)現(xiàn)、管90目前的疾病管理策略---以系統(tǒng)為基礎的疾病管理定義以疾病發(fā)展的自然過程為基礎的綜合的、一體化的保健和費用支付體系

(Acomprehensive,integratedapproachtocareandreimbursementbasedonadisease’snaturalcourse)目前的疾病管理策略---以系統(tǒng)為基礎的疾病管理定義91

處于低危險狀態(tài)健康疾病進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預后疾病疾病管理健康管理科學基礎健康疾病疾病管理健康管理科學基礎92兩個階段、二種手段:

健康管理與疾病管理并行健康管理疾病發(fā)生疾病管理疾病發(fā)生疾病治療高危狀態(tài)臨床癥狀低危狀態(tài)早期癥侯健康評估早期預防疾病管理控制疾病危險因素Musich,Burton,Edington.DiseaseManagementandHealthOutcomes5:153-166,1999提高康復率、減少并發(fā)癥，改善生命質(zhì)量兩個階段、二種手段:健康管理疾病發(fā)生疾病管理疾病發(fā)生疾病治93慢病防治的“3個環(huán)節(jié)”和“3個人群”慢病防治的“3個環(huán)節(jié)”和“3個人群”94危險因素評價健康促進診療管理健康信息收集發(fā)現(xiàn)健康問題解決健康問題（核心）認識健康問題健康管理——

發(fā)現(xiàn)問題、認識問題直到解決問題不斷循環(huán)的過程健康危險因素評價健康促進診療管理健康信息收集發(fā)現(xiàn)健康問題解決健康95以系統(tǒng)為基礎的疾病管理特點以人群為基礎，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復、并發(fā)癥的預防與治療等），強調(diào)預防、保健、醫(yī)療等多學科的合作提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。以系統(tǒng)為基礎的疾病管理特點以人群為基礎，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全96綜合防治的具體內(nèi)涵防治內(nèi)容的綜合一、二、三級預防、康復防治措施的綜合藥物、非藥物防治機構(gòu)和人員的綜合疾控、臨床、社區(qū)醫(yī)務人員、病人、家庭或社區(qū)成員等學科的綜合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、全科醫(yī)學醫(yī)學、社會學、行為學、傳播學，……綜合防治的具體內(nèi)涵防治內(nèi)容的綜合97實施慢性病疾病管理的要素

建立各部門的協(xié)作醫(yī)療保險機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診通路信息系統(tǒng)醫(yī)生培訓貫徹實施指南

病例管理病人的健康教育

基層保健團隊建設實施慢性病疾病管理的要素建立各部門的協(xié)作98慢性病社區(qū)綜合管理三個工作層面患者--CASE管理發(fā)現(xiàn)和登記、診斷、治療、隨訪、患者自我管理及其支持高危人群--管理與指導發(fā)現(xiàn)、干預、隨訪社區(qū)人群--健康促進健康教育、健康促進慢性病社區(qū)綜合管理三個工作層面99社區(qū)慢性病綜合防治工作內(nèi)容社區(qū)動員社區(qū)診斷全人群健康教育重點慢病患者管理危險因素干預高危人群管理與干預慢性病的篩檢與早期發(fā)現(xiàn)生活環(huán)境改善能力建設疾病管理的要素建立各部門的協(xié)作醫(yī)療保險機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診通路信息系統(tǒng)醫(yī)生培訓貫徹實施指南

病例管理病人的健康教育

初級保健團隊建設社區(qū)慢性病綜合防治工作內(nèi)容社區(qū)動員疾病管理的要素100社區(qū)動員

Ⅰ級工作內(nèi)容側(cè)重于社區(qū)居民的健康教育，獲得居民支持。Ⅱ級工作內(nèi)容側(cè)重于開發(fā)領(lǐng)導，建立多部門合作關(guān)系。Ⅲ級工作內(nèi)容側(cè)重于建立職責明確，協(xié)調(diào)的工作組和多部門參與的領(lǐng)導小組。Ⅳ級工作內(nèi)容側(cè)重于動員各種社會資源為NCD工作服務。動員NGO資源社區(qū)動員Ⅰ級工作內(nèi)容101社區(qū)診斷

Ⅰ級

基本信息的收集與整理，初步分析社區(qū)居民的健康影響因素

Ⅱ級基本信息內(nèi)容的完善和充實，確定慢病防治優(yōu)先領(lǐng)域、重點人群、策略措施和適宜技術(shù)Ⅲ級分析影響因素，疾控機構(gòu)與有關(guān)部門的協(xié)調(diào)關(guān)系。掌握人口學特征變化趨勢，行為危險因素流行特征。Ⅳ級監(jiān)測疾病特征和影響因素，進行疾病經(jīng)濟負擔評估、分析慢病防治影響因素等。通過調(diào)查明確社區(qū)居民的衛(wèi)生需求→調(diào)查有哪些衛(wèi)生資源可滿足需求→

制定工作目標和計劃并加以實施來滿足需求

社區(qū)診斷Ⅰ級102全人群健康教育

Ⅰ級

側(cè)重于提高人群對健康重要性的認同意識Ⅱ級側(cè)重于危險因素和疾病關(guān)系的知識宣傳Ⅱ級側(cè)重于危險因素和疾病關(guān)系的知識宣傳Ⅳ級側(cè)重于社區(qū)人群保健意識的培養(yǎng)，健康生活方式技能指導培訓全人群健康教育Ⅰ級103提高全人群健康意識全人群健康教育提高主動認識和主動檢測水平提高個體健康技能危險因素與疾病關(guān)系、早期癥狀和再發(fā)征兆Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級提高全人群健康意識全人群健康教育提高主動認識和主動檢測水平提104重點慢病患者管理

Ⅰ級重點是收集和登記患者信息，健康教育提高患者對疾?、蚣壷攸c是針對患者開展疾病危險因素、疾病早期癥狀教育，倡導健康生活方式。Ⅲ級側(cè)重于CVD、DM等重點慢病急性發(fā)作和再發(fā)征兆的教育，提高患者主動就醫(yī)，自我監(jiān)測水平。Ⅳ級側(cè)重于對患者家庭和社區(qū)支持性環(huán)境的營造，并按照防治指南和技術(shù)規(guī)范要求，規(guī)范化隨訪管理患者重點慢病患者管理Ⅰ級105危險因素干預

Ⅰ級

主要是加強危險因素對健康的危害及其與疾病關(guān)系的健康教育Ⅱ級主要是健康生活方式的推廣Ⅲ級主要是健康生活方式行為指導和支持性政策環(huán)境的建立Ⅳ級主要是心理平衡的咨詢和個體化的行為指導

危險因素干預Ⅰ級106高危人群管理與干預

Ⅰ級無要求Ⅱ級側(cè)重于高危人群的發(fā)現(xiàn)，并提出就醫(yī)建議和提醒。Ⅲ級側(cè)重于高危人群的信息登記、健康教育和健康咨詢，提高個體主動認識疾病和主動就醫(yī)水平。Ⅳ級側(cè)重于發(fā)展個人技能，進行自我管理指導，減少危險因素，定期健康體檢。高危人群管理與干預Ⅰ級107慢性病的篩檢與早期發(fā)現(xiàn)▲慢性病的篩檢原則▲周期性健康檢查慢性病的篩檢與早期發(fā)現(xiàn)▲慢性病的篩檢原則108生活環(huán)境改善

慢病社區(qū)綜合防治同樣包含對于生活環(huán)境的改善，減少危險因素生活環(huán)境改善慢病社區(qū)綜合防治同樣包含對于109能力建設

Ⅰ級重點是社區(qū)醫(yī)護人員慢病防治基礎知識、健康教育基本技能和健康生活方式的理論培訓Ⅱ級疾控部門主要是加強流行病學調(diào)查和干預技能的培訓Ⅲ級疾控部門主要是加強項目設計、項目管理等技能培訓Ⅳ級疾控部門主要是加強跨學科領(lǐng)域研究，探討慢病防治可持續(xù)發(fā)展機制問題，流行病學調(diào)查方法的培訓能力建設Ⅰ級110附表附表111會診記錄表轉(zhuǎn)診記錄表轉(zhuǎn)診單居民信息卡會診記錄表轉(zhuǎn)診記錄表轉(zhuǎn)診單居民信息卡112職責分工1.市級疾病控制中心是全市社區(qū)慢病綜合防治工作技術(shù)指導中心，負責社區(qū)慢病防治方案和技術(shù)規(guī)范的制訂；負責防治業(yè)務的技術(shù)指導與培訓，現(xiàn)場干預試驗和流行病學調(diào)查研究。職責分工1.市級疾病控制中心是全市社區(qū)慢病綜合防治工作技術(shù)指1132.區(qū)、縣（市）疾病控制中心是轄區(qū)社區(qū)慢病綜合防治工作技術(shù)指導中心，要落實專職公共預防醫(yī)師1-2名，負責制訂本區(qū)域的慢病防治計劃和實施意見，指導和協(xié)助社區(qū)落實各項防治工作，對社區(qū)慢病防治常規(guī)工作定期進行督促檢查指導，發(fā)現(xiàn)問題和技術(shù)疑點,提出解決辦法，保證工作進度和質(zhì)量，及時向有關(guān)部門反饋信息。2.區(qū)、縣（市）疾病控制中心是轄區(qū)社區(qū)慢病綜合防治工作技術(shù)指1143.社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）是為社區(qū)慢病綜合防治的骨干力量，負責社區(qū)基本衛(wèi)生資料和慢病相關(guān)信息的監(jiān)測；建立居民健康檔案；篩查慢性病現(xiàn)癥病人和高危人群，實施轄區(qū)人群綜合防治工作對慢性病患者進行系統(tǒng)管理；3.社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）是為社區(qū)慢病綜合防治的骨干力量，115社區(qū)慢性病規(guī)范管理社區(qū)衛(wèi)生服務（適宜）技術(shù)規(guī)范

衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司委托中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會組織制定，要求各地推廣應用。（北京大學醫(yī)學出版社）慢性病防治指南

衛(wèi)生部疾病控制司批準實施的有《中國高血壓防治指南（2005年修訂版）》《中國腦血管病防治指南》《中國糖尿病防治指南》《中國成人超重和肥胖預防與控制指南（試用）》等（人民衛(wèi)生出版社）社區(qū)慢性病規(guī)范管理社區(qū)衛(wèi)生服務（適宜）技術(shù)規(guī)范116社區(qū)中老年居民健康管理流程圖

(中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會)社區(qū)中老年居民健康管理流程圖

(中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會)117社區(qū)高血壓病例管理流程圖(中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會)社區(qū)高血壓病例管理流程圖(中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會)118社區(qū)高血壓防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評估危險因素靶器官損害并存疾患檢出繼發(fā)性高血壓低危層（一級管理）隨訪6個月血壓高于140/90開始藥物治療至少3個月一次血壓、體重等血壓達標中危層（二級管理）隨訪3個月血壓高于140/90開始藥物治療至少2個月一次血壓、體重、RF等高危/很高危（三級管理）立即開始藥物治療至少1個月一次血壓、體重、RF等血壓未達標或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療上級醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回社區(qū)高血壓防治管理流程圖社區(qū)人群高血壓篩查檢查評估危險因素檢119高危人群的健康管理高危人群的健康管理120某公司體檢健康問題分性別患病率2004，6某公司體檢121中華醫(yī)學會糖尿病分會（CDS）建議

代謝綜合征診斷標準符合以下四個組成成分中的三個或全部者：

超重或肥胖

體重指數(shù)(BMI)≥25.0kg/m2（中心性肥胖）高血糖空腹血糖:≥110mg/dl(6.1mmol/L)

及/或糖負荷后血漿糖≥140mg/dl(7.8 mmol/L),及/或已確診為糖尿病并治療者高血壓收縮壓/舒張壓≥140/90mmHg，及/或已確診為高血壓并治療者血脂紊亂空腹甘油三酯TG≥150mg/dl（1.70 mmol/L）及/或空腹血HDL-C:男性＜35mg/dl(0.9mmol/L)，女性＜39mg/dl(1.0mmol/L)中華醫(yī)學會糖尿病分會（CDS）建議

代謝綜合征診斷標準符合以122代謝綜合征：

肥胖/高血壓/血脂紊亂/高血糖/高血尿酸…患者（3-5項指標；中老年）（患病率14-16%；未來7年中死亡1/8）

危險人群(后備軍)（1-2項指標；青中年）（生活方式重塑—干預一年可50%發(fā)病風險）

%？重視？后果？！??！全科醫(yī)生重點管理代謝綜合征：

肥胖/高血壓/血脂紊亂/高血糖/高血尿酸…患者123加強慢性病管理的能力建設建立/使用信息支持系統(tǒng)當前各社區(qū)有居民健康檔案，但多數(shù)沒有進入持久的信息系統(tǒng)，難以使其中的慢性病患者獲得持續(xù)性服務，對疾病管理的效果也很難評價，不利于不斷改進和提高疾病管理水平加強基層醫(yī)務人員的培訓加強醫(yī)務人員內(nèi)部與外部的團隊協(xié)作

發(fā)展疾病管理人員(可考慮公共衛(wèi)生人員/護士),加強營養(yǎng)師,?？漆t(yī)生,全科醫(yī)生,健康教育者等人員的協(xié)作；以及與社區(qū)/社會相關(guān)人員的合作加強慢性病管理的能力建設建立/使用信息支持系統(tǒng)124對抗慢性病，WHO對21世紀人才培養(yǎng)提出的5項基本能力要求1.patient-centredcare以病人為中心2.partnering建立合作伙伴關(guān)系3.qualityimprovement質(zhì)量改進4.informationandcommunicationtechnology

信息技術(shù)與交流技術(shù)5.publichealthperspective.公共衛(wèi)生的觀念與管理能力對抗慢性病，WHO對21世紀人才培養(yǎng)提出的5項基本能力要求1125CHS機構(gòu)與大醫(yī)院的合作人力資源共享

坐診（會診）/進修儀器設備共享

診療/知曉疾病管理思路共享

發(fā)起/貫徹互補互利共享病源服務社會貢獻科學CHS機構(gòu)與大醫(yī)院的合作人力資源共享互補互利共享病源服務社會126醫(yī)院-社區(qū)

?？?全科攜手并進取長補短共同進行以人為本的整體化系統(tǒng)化照顧實現(xiàn)生命周期/疾病周期的連續(xù)性健康管理實現(xiàn)衛(wèi)生資源的充分利用/投資的最大效益醫(yī)院-社區(qū)?？?全科攜手并進取長補短127致謝致謝1281、Geniusonlymeanshard-workingallone'slife.(Mendeleyer,RussianChemist)

天才只意味著終身不懈的努力。.202011:0311:03:10Aug-2011:032、Ourdestinyoffersnotonlythecupofdespair,butthechaliceofopportunity.(RichardNixon,AmericanPresident)命運給予我們的不是失望之酒，而是機會之杯。二〇二〇年八月五日2020年8月5日星期三3、Patienceisbitter,butitsfruitissweet.(JeanJacquesRousseau,Frenchthinker)忍耐是痛苦的，但它的果實是甜蜜的。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.20204、Allthatyoudo,dowithyourmight;thingsdonebyhalvesareneverdoneright.----R.H.Stoddard,Americanpoet做一切事都應盡力而為，半途而廢永遠不行8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:105、Youhavetobelieveinyourself.That'sthesecretofsuccess.----CharlesChaplin人必須相信自己，這是成功的秘訣。-Wednesday,August5,2020August20Wednesday,August5,20208/5/20206、Almostanysituation---goodorbad---isaffectedbytheattitudewebringto.----LuciusAnnausSeneca差不多任何一種處境---無論是好是壞---都受到我們對待處境態(tài)度的影響。11時3分11時3分5-Aug-208.5.20207、Althoughtheworldisfullofsuffering,itisfullalsooftheovercomingofit.----HellenKeller,Americanwriter雖然世界多苦難，但是苦難總是能戰(zhàn)勝的。20.8.520.8.520.8.5。2020年8月5日星期三二〇二〇年八月五日8、Formanismanandmasterofhisfate.----Tennyson人就是人，是自己命運的主人11:0311:03:108.5.2020Wednesday,August5,20209、Whensuccesscomesinthedoor,itseems,loveoftengoesoutthewindow.-----JoyceBrothers成功來到門前時，愛情往往就走出了窗外。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.202010、Lifeismeasuredbythoughtandaction,notbytime.——Lubbock衡量生命的尺度是思想和行為，而不是時間。8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:1011、Tomakealastingmarriagewehavetoovercomeself-centeredness.要使婚姻長久，就需克服自我中心意識。Wednesday,August5,2020August20Wednesday,August5,20208/5/202012、Treatotherpeopleasyouhopetheywilltreatyou.你希望別人如何對待你，你就如何對待別人。11時3分11時3分5-Aug-208.5.202013、Todowhateverneedstobedoneto

preservethislastandgreatestbastionof

freedom.(RonaldReagan,AmericanPresident)為了保住這最后的、最偉大的自由堡壘，我們必須盡我們所能。20.8.520.8.5Wednesday,August5,202014、Wherethereisawill,thereisaway.(ThomasEdison,Americaninventor)有志者，事竟成。11:01:1911:01:1911:018/5/202011:01:19AM15、

Everymanisthemasterofhisownfortune.----RichardSteele每個人都主宰自己的命運。20.8.511:01:1911:01Aug-205-Aug-2016、Asselfishnessandcomplaintcloudthemind,solovewithitsjoyclearsandsharpensthevision.----HelenKeller自私和抱怨是心靈的陰暗，愉快的愛則使視野明朗開闊。11:01:1911:01:1911:01Wednesday,August5,202017、Donot,foronerepulse,giveupthepurposethatyouresolvedtoeffect.----WillianShakespeare,Britishdramatist不要只因一次失敗，就放棄你原來決心想達到的目的。20.8.520.8.511:01:1911:01:19August5,202018、Thereisnoabsolutesuccessintheworld,onlyconstantprogress.世界上的事沒有絕對成功，只有不斷的進步。2020年8月5日星期三上午11時1分19秒11:01:1920.8.519、Nothingismorefataltohappinessthantheremembranceofhappiness.

沒有什么比回憶幸福更令人痛苦的了。2020年8月上午11時1分20.8.511:01August5,202020、Nomanishappywhodoesnotthinkhimselfso.——PubliliusSyrus認為自己不幸福的人就不會幸福。2020年8月5日星期三11時1分19秒11:01:195August202021、Theemperortreatstalentastools,usingtheirstrongpointtohisadvantage.

君子用人如器，各取所長。上午11時1分19秒上午11時1分11:01:1920.8.5謝謝觀看THEEND1、Geniusonlymeanshard-worki129以預防為導向的健康照顧廣州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院

周志衡副教授博士以預防為導向的健康照顧廣州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院130案例1李某：男，49歲，公司經(jīng)理。在一次商務會議上，突然手捂胸部跌倒在地，45分鐘后被送進了急診室。心電圖顯示前導聯(lián)ST段壓低3毫米，隨即進行溶栓治療，但病情發(fā)展為室顫，搶救無效而死亡。家人和單位員工無比悲痛，社會各界也無比惋惜請問：作為一名醫(yī)生，你對此有何感想？案例1李某：男，49歲，公司經(jīng)理。在一次商務會議上，突然手捂131尸檢發(fā)現(xiàn)：這位病人的血膽固醇高達356mg/dL，心臟的左總和前降支有大塊血栓。據(jù)家人介紹：該病人近幾年體重持續(xù)增加，吸煙量也越來越多，但其它方面看起來倒挺健康。他的兄弟姐妹也較為健康，但兩個姐姐正在治療高膽固醇血癥，而病人的父親和叔叔均早死于無預兆的心臟病。該病人成年后只看過三次醫(yī)生，主要是為了治療因間斷性的慢跑所致的關(guān)節(jié)損傷，在醫(yī)生的記錄中只注明了關(guān)節(jié)損傷，但未提及病人的吸煙史、家族史、飲食習慣及體力活動較少等問題，病史中無有關(guān)病人血膽固醇水平的紀錄。尸檢發(fā)現(xiàn)：這位病人的血膽固醇高達356mg/dL，心臟的左總132案例的特點即病人所經(jīng)歷的疾病或死亡都是在生命的早期可以進行有效預防的。在發(fā)生疾病(如冠心病)的幾個月、幾年或幾十年以前就可發(fā)現(xiàn)有一定的危險因素或亞臨床疾病狀態(tài)，但都沒有得到很好地檢查和干預治療。案例的特點即病人所經(jīng)歷的疾病或死亡都是在生命的早期可以進行有133在這冰山的頂尖是每年3200萬心腦血管疾病患者仍有大量未被發(fā)現(xiàn)的人由于高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、體育活動少和不合理的飲食結(jié)構(gòu)而處于心腦血管疾病的危險之中在中國，高血壓患者達1.34億；每年新發(fā)腦卒中150萬。心腦血管疾病對人群健康的影響在這冰山的頂尖是每年3200萬心腦血管疾病患者仍有大量未被發(fā)134第一節(jié)預防醫(yī)學概述一、預防醫(yī)學醫(yī)學的一門應用學科，它以個體和確定的群體為對象，目的是保護、促進和維護健康，預防疾病、延長壽命。第一節(jié)預防醫(yī)學概述一、預防醫(yī)學135三級預防三級預防136二、臨床預防醫(yī)學臨床預防服務（clinicalpreventiveservices）是指在臨床場所對健康者和無癥狀的“患者”病傷危險因素進行評價，然后實施個體的預防干預措施來預防疾病和促進健康。

二、臨床預防醫(yī)學臨床預防服務（clinicalpreven137

62歲的張先生在家里正與鄰居們一起打牌。但突然倒在桌旁，出現(xiàn)神志不清，口角歪斜和昏迷。鄰居們馬上把他送往醫(yī)院。醫(yī)院檢查，血壓達80/120mmHg.CT診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血。雖然經(jīng)過搶救挽回了生命，仍然留下了一側(cè)肢體的行動障礙。

案例262歲的張先生在家里正與鄰居們一起打牌。但突然倒在桌旁138問題：該病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你是消化科醫(yī)生，在你的日常診療中，除了對于胃病的治療，你認為還應了解哪些情況？問題：該病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。如果你139舊防治模式對慢性非傳染病的不適應健康教育臨床治療健康狀態(tài)危險狀態(tài)疾病狀態(tài)公衛(wèi)醫(yī)師臨床醫(yī)師舊防治模式對慢性非傳染病的不適應健康教育臨床治療健康狀態(tài)危險140理想的防治結(jié)合新型模式防治兼能的醫(yī)生防治兼顧的醫(yī)療服務健康教育非藥物和藥物一級預防臨床治療和二級預防健康狀態(tài)危險狀態(tài)疾病狀態(tài)公衛(wèi)醫(yī)師臨床醫(yī)師理想的防治結(jié)合新型模式防治兼能的醫(yī)生防治兼顧的醫(yī)療服務健康教141第二節(jié)全科醫(yī)療中的臨床服務授人以？？？第二節(jié)全科醫(yī)療中的臨床服務授人以？？？142一、病人教育為病人提供健康信息，使病人采取有益于健康的行為，去除不良的行為和生活方式；幫助病人了解自身健康問題的性質(zhì)、疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸；幫助病人了解控制疾病，加強自我管理和遵醫(yī)行為；發(fā)揮病人及家庭的作用，預防疾病，促進健康。一、病人教育為病人提供健康信息，使病人采取有益于健143病人教育的要求一般性教育以一級預防和二級預防為主。特殊要求：有針對性地對病人進行教育，根據(jù)病人的疾病、病情嚴重程度及個人背景、對疾病有關(guān)知識了解程度，設計病人教育方案。病人教育的要求144示例：高血壓病健康教育知——普及知識什么是高血壓（城市43.9%,農(nóng)村22.5%)

高血壓病的危險因素及其防治方法信——提高認識*高血壓是一種嚴重疾病，目前還沒有根治的方法，但通過積極治療，可以控制*高血壓是可以預防的，其根本措施是采納健康的生活方式行——采取行動三級預防示例：高血壓病健康教育知——普及知識145

高血壓病健康教育——行為干預

——提倡健康的生活方式

合理膳食，適量運動戒煙限酒，心理平衡——早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療

35歲以上門診病人首診測量血壓制——確診病人加強從醫(yī)行為指導*定期檢測血壓及其他危險因素*發(fā)現(xiàn)病情變化及時就醫(yī)*遵醫(yī)囑堅持藥物和非藥物治療

高血壓病健康教育——行為干預

——提倡健康的生活方式146二、預防接種指通過接種各種疫苗等免疫源后，使機體自動產(chǎn)生特異性免疫力，從而提高人群免疫力以達到保護個體免于發(fā)病或構(gòu)成人群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消滅某些疾病。二、預防接種指通過接種各種疫苗等免疫源后，使機體自動產(chǎn)生特異147兒童基礎免疫程序表出生卡介苗2個月脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗3個月脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗4個月百白破混合制劑5個月脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗8個月百白破混合制劑1歲半～2歲百白破混合制劑4歲麻疹活疫苗；7歲百白破混合制劑12歲脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗出生卡介苗、麻疹活疫苗2個月吸附精制白喉破傷風二聯(lián)類毒素3個月卡介苗（農(nóng)村）兒童基礎免疫程序表出生卡介苗2個月脊髓灰質(zhì)炎三價混合疫苗3個148意義常規(guī)的兒童免疫可以預防白喉，破傷風，百日咳，脊髓灰質(zhì)炎等傳染病。意義常規(guī)的兒童免疫可以預防白喉，破傷風，百日咳，脊髓灰質(zhì)炎等149成人免疫對65歲以上的老年人進行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，每年進行流感疫苗的免疫。對所有成人至少每10年進行白喉、破傷風疫苗加強免疫。對活躍的男性同性戀、靜脈注射毒品者和其他高危感染者進行乙肝疫苗免疫。成人免疫對65歲以上的老年人進行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫，150三、病例發(fā)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早診斷；二級預防。三、病例發(fā)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早診斷；151四、免疫化學預防是指對無癥狀的人使用藥物、營養(yǎng)素（包括礦物質(zhì)）、生物制劑或其他天然物質(zhì)作為第一級預防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。四、免疫化學預防是指對無癥狀的人使用藥物、營養(yǎng)素（包括礦物質(zhì)152常用的化學預防方法對育齡或懷孕的婦女和幼兒補充含鐵物質(zhì)來降低罹患缺鐵性貧血的危險；補充氟化物降低齲齒患病率；（高氟地區(qū)不可）孕期婦女補充葉酸降低神經(jīng)管缺陷嬰兒出生的危險；絕經(jīng)后婦女使用雌激素預防骨質(zhì)疏松和心臟??；阿斯匹林預防心臟病、腦卒中，以及可能的腫瘤。

常用的化學預防方法對育齡或懷孕的婦女和幼兒補充含鐵物質(zhì)來降低153阿司匹林抑制血小板形成動脈粥樣斑塊，降低缺血性中風和心肌梗塞。強烈推薦醫(yī)生與冠心病危險性增高的病人討論阿司匹林的化學預防。討論中同時考慮收益與風險。阿司匹林預防阿司匹林抑制血小板形成動脈粥樣斑塊，降低缺血性中風和心肌梗塞154適用對象40歲以上男性絕經(jīng)期女性不足上述年齡但有冠心病危險因素的人群：（高血壓、吸煙、糖尿病、冠狀動脈疾病早期發(fā)病的家族史）可使用低劑量阿司匹林。阿司匹林預防適用對象阿司匹林預防155阿司匹林預防副作用：胃腸道副作用——如腹痛、燒灼感、惡心、便秘等。嚴重者引起消化道出血。血小板抑制為減少大劑量阿司匹林的副作用，采取低劑量療法。阿司匹林預防副作用：156每天75mg的劑量即可以達到預防效果。血壓如果沒有控制，會減少使用阿司匹林的收益，并且增加出血危險。與其他抗炎類藥物連用增加出血危險。高齡患者患中風的危險因增加，因此使用阿司匹林的收益也增加，但同時出血的危險也增大。阿司匹林預防每天75mg的劑量即可以達到預防效果。阿司匹林預防157是否接受阿司匹林化學預防也應遵守參與和共同決策的原則。應讓病人明白如果他們是冠心病、血栓栓塞的高危人群,阿司匹林對健康的益處可能超過其導致出血的危險。多吃偏堿性食物、多飲水、選用腸溶衣片劑飯后服及加服西咪替丁等

H2阻滯劑等能緩解阿司匹林引起的胃腸不適。是否接受阿司匹林化學預防也應遵守參與和共同決策的原則。158在1000名個體中使用阿斯匹林的收益與風險在1000名個體中使用阿斯匹林的收益與風險159五、篩查／篩檢screening運用快速、簡便的體格檢查或?qū)嶒炇覚z查等手段，在健康人群中發(fā)現(xiàn)未被識別的病人或有健康缺陷的人。五、篩查／篩檢screening160定期篩檢與每年常規(guī)體檢一年一度的體檢固然對于預防疾病，早期發(fā)現(xiàn)起了積極作用，但也提出了以下疑問：一年一度的體檢是否必要？是不是所有對象都要接受同樣項目和頻度的檢查？不同項目的檢查相隔多久為宜？定期篩檢與每年常規(guī)體檢一年一度的體檢固然對于預防疾病，早期發(fā)161哪些疾病值得進一步檢查？疾病的嚴重程度

對個人的影響：喪失人年數(shù)；傷殘程度；生活質(zhì)量的影響；治療費用等

對社會的影響

發(fā)病率、死亡率、疾病負擔檢測后干預方法的效果檢測方法的效果如何？

敏感度、特異度、陽性預測值

安全、有效、經(jīng)濟、病人的接受程度哪些疾病值得進一步檢查？疾病的嚴重程度

對個人的影響：喪失人162有關(guān)篩檢的建議常規(guī)的年度體檢應該取消，采用針對不同年齡階段、特殊問題的健康保護方法。篩檢的方法、項目、針對的人群、使用的頻度應該隨著不斷地研究修正。有關(guān)篩檢的建議常規(guī)的年度體檢應該取消，采用針對不同年齡階段、163高血壓的篩檢建議：美國3歲以上的人都應經(jīng)常測量血壓

高血壓的篩檢建議：美國3歲以上的人都應經(jīng)常測量血壓164意義高血壓是最常見的心血管疾病，不僅患病率高，而且可引起嚴重心、腦、腎并發(fā)癥，是腦卒中及冠心病的主要危險因素。篩檢方法：定期測量血壓。在內(nèi)科醫(yī)生的診療室里，應常規(guī)測量血壓。意義高血壓是最常見的心血管疾病，不僅患病率高，而且可引起嚴重165定期測量血壓建議成年人既往舒張壓在85mmHg以下者，每2年檢查一次血壓，舒張壓在85-89mmHg之間，每年檢查一次，舒張壓≥90mmHg則檢查更需頻繁。在其他原因就診時都應該常規(guī)檢查血壓。高血壓患者更要按照管理要求經(jīng)常性地測量血壓。定期測量血壓建議成年人既往舒張壓在85mmHg以下者，每2年166注意1.正確操作，減少漏診與誤診2.高血壓的診斷應通過3次門診測量方能證實3.對確診的高血壓患者應按照管理要求予以干預4.多次檢查可能會增加受檢者的心理負擔5.兒童由于缺乏血壓正常值，可確定不同年齡的第95百分位數(shù)注意1.正確操作，減少漏診與誤診167六、周期性健康檢查運用格式化的健康篩檢表格，針對不同年齡、性別而進行的健康檢查。它著眼于一、二級預防，以無癥狀的個體為對象，以早期發(fā)現(xiàn)病患的危險因素、進而加以防治為目的。是臨床預防的重要措施。六、周期性健康檢查運用格式化的健康篩檢表格，針對168周期性健康檢查的優(yōu)點

（1）可以得知某時間、某地點危害居民的常見病和影響這些疾病的健康危險因素，以及如何解決和進行預防的問題。周期性健康檢查的優(yōu)點169

（2）對無癥狀人群可以進行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。

（3）對各種高危人群和不同年齡、性別的人群進行有針對性的檢查，可降低相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率。（2）對無癥狀人群可以進行早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期170

（4）通過周期性健康檢查發(fā)現(xiàn)疾病可產(chǎn)生特殊的經(jīng)濟價值，無論對病人的生理或心理影響，都有較高的經(jīng)濟和社會效益。（4）通過周期性健康檢查發(fā)現(xiàn)疾病可產(chǎn)生特殊的經(jīng)濟價值171周期性健康檢查項目的選擇條件（1）所查的疾病或健康問題必須是社區(qū)的重大衛(wèi)生問題。（2）有有效的治療方法。（3）該病有較長的潛伏期。（4）該病在無癥狀期接受治療比在有癥狀期開始治療有更好的治療效果。周期性健康檢查項目的選擇條件172（5）所用的檢測方法簡便易行，且易于為居民所接受。（6）整個檢查、診斷、治療過程符合成本效益，并應考慮社區(qū)的衛(wèi)生開支。（5）所用的檢測方法簡便易173思考題:周期性健康檢查和體檢的區(qū)別?思考題:周期性健康檢查和體檢的區(qū)別?174七、健康風險因素評估研究致病危險因素和慢性病發(fā)病率及死亡率之間數(shù)量依存關(guān)系及其規(guī)律性的一種技術(shù)。七、健康風險因素評估研究致病危險因素和慢性病發(fā)病率175解決的方法健康危險度評估，將生活方式等因素轉(zhuǎn)化為可測量的指標，預測個體在未來一定時間發(fā)生疾病或死亡的危險，同時估計個體降低危險的潛在可能，并將信息反饋給個體。解決的方法健康危險度評估，將生活方式等因素轉(zhuǎn)化為可測量的指標176健康危險度評估健康危險度評估屬于疾病的初始級預防，在疾病尚未出現(xiàn)時評估危險因素對疾病的影響，通過健康促進教育人們建立健康的生活方式。健康危險度評估是一項積極的健康促進措施，也是預防慢性病的有效手段。健康危險度評估健康危險度評估屬于疾病的初始級預防，在疾病尚未17720世紀60年代，美國Robbins和Hall醫(yī)生首先在臨床上應用危險指標的概率對疾病的預后進行評價；70年代中期，生物統(tǒng)計學家Geller和健康保險學家Gesner根據(jù)美國白人中產(chǎn)階層的死亡率和流行病學資料制定了Geller—Gesner危險分數(shù)表，并將其應用于對慢性病的評價、人群健康管理、疾病預測、醫(yī)療費用控制及醫(yī)療保險等領(lǐng)域。80年代初期，龔幼龍教授將健康危險因素評價方法引入我國。90年代，袁建平等制定了人群前15位主要死因的危險分數(shù)轉(zhuǎn)換表。健康危險度評估的發(fā)展20世紀60年代，美國Robbins和Hall醫(yī)生首先在臨床178慢病的自然史1.無危險階段（不存在危險因素）2.出現(xiàn)危險因素（危險因素出現(xiàn)，但沒有產(chǎn)生明顯危害）3.致病因素出現(xiàn)（危險因素轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏∫蛩?，對機體的危害逐漸顯現(xiàn)）4.癥狀出現(xiàn)（疾病形成可逆性損害，生理生化可以診斷）5.體征出現(xiàn)（患者感覺形態(tài)或功能障礙）6.勞動力喪失（康復治療為主要措施）慢病的自然史1.無危險階段（不存在危險因素）179評估的基礎表面健康,無任何病癥的人群中可能處于有潛在病癥的發(fā)展中,在將來有可能擴散并導致過早死亡;導致這種風險的因素是可以被檢查出來的.有些風險因素是可以被消除或者控制的,從而防止或減輕病情的發(fā)展，防止或推遲患病或死亡。評估的基礎表面健康,無任何病癥的人群中可能處于有潛在病癥的發(fā)180處于低危險狀態(tài)預防干預臨床干預健康疾病健康管