2022年醫(yī)學專題-氣管內插管并發(fā)癥

氣管(qìguǎn)內插管并發(fā)癥

第一頁，共二十八頁。氣管內插管并發(fā)癥一般可分為三類：①因喉鏡和插管操作直接引起的并發(fā)癥；②導管存留氣管期間(qījiān)的并發(fā)癥；③拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥。第二頁，共二十八頁。(一)損傷唇至氣管各部位均可能(kěnéng)致?lián)p傷，常見的有門齒脫落或斷裂，唇、腭、咽喉壁粘膜擦傷出血，下頜脫臼等；重者可致聲門損傷，氣管壁損傷致縱隔氣腫、皮下氣腫和縱隔炎。正確而輕柔的操作可避免發(fā)生。一、因喉鏡和插管操作(cāozuò)直接引起的并發(fā)癥第三頁，共二十八頁。(二)循環(huán)系擾亂插管過程中易并發(fā)血壓急劇升高，收縮壓平均升高45mmHg，心率加快(多為竇性或室上性)或心動過緩等循環(huán)反應，統(tǒng)稱插管應激反應。不論采用(cǎiyòng)彎型或直型喉鏡片，都同樣發(fā)生。但一般均為時短暫，對循環(huán)正常的病人，無甚危害；第四頁，共二十八頁。對下列循環(huán)系異常的病人可能構成(gòuchéng)生命威脅，需設法避免：①高血壓；②缺血性心臟病(如無癥狀性心肌缺血、心內膜下缺血或心肌梗塞)；③瓣膜性心臟病(心功能減退、心功能衰竭、嚴重心律失常)；

第五頁，共二十八頁。④胸或腹主動脈瘤、夾層動脈瘤；⑤腦血管病變(如顱內動脈瘤、腦外傷、顱內高壓癥、腦溢血等)；⑥妊娠(rènshēn)毒血癥(先兆子癇、子癇)等。第六頁，共二十八頁。①會厭感受器、舌根頸部肌肉深部感受器以及氣管粘膜(zhānmó)受機械性刺激，激活交感—腎上腺能系統(tǒng)及腎素—血管緊張素系統(tǒng)，引起交感或副交感神經系興奮和反射；②急性缺氧、CO2蓄積。氣管插管應激反應的誘因(yòuyīn)主要有：

第七頁，共二十八頁。

首先應采取預防措施，包括：①置入喉鏡前先用高流量氧作過度通氣數(shù)次以提高血漿氧濃度，防止插管“無呼吸”期的急性缺氧(quēyǎnɡ)、CO2蓄積；②插管前先作喉頭噴霧2％--4％利多卡因；③限制喉鏡顯露聲門的時間，應限制在10秒鐘內，最長不超過15秒，超過時應再次面罩吸氧過度通氣。在預防措施的基礎上，考慮應用藥物控制。如：麻醉性鎮(zhèn)痛藥、局部麻醉藥、神經安定鎮(zhèn)痛合劑、鈣通道阻滯藥、擴血管藥、β阻斷藥、α-腎上腺素能激動藥等。第八頁，共二十八頁。（—）導管阻塞(zǔsè)

常見原因有：①分泌物、痰、血或異物入侵導管；②導管折屈、壓扁，多因導管老化、失去彈性所致，以咽后壁、喉頭后聯(lián)合、環(huán)狀軟骨或氣管前壁為四個最好發(fā)生折屈或壓扁的部位；二、導管(dǎoguǎn)存留氣管期間的并發(fā)癥

第九頁，共二十八頁。③充氣套囊老化、失去彈性，充氣后套囊偏向一側膨脹，促使導管(dǎoguǎn)斜口貼于氣管壁，可引起阻塞；④充氣套囊過松，滑向導管斜口，充氣后套囊可蓋住部分斜口而引起阻塞；第十頁，共二十八頁。⑤俯臥而頭扭曲，或頭過度后仰體位，均可使導管斜口貼向氣管壁；⑥銜接管內徑過細，可相當于導管部分阻塞。對這類并發(fā)癥應根據(jù)原因作好預防。一旦發(fā)生，經處理而仍不能解除者，可利用纖維光導支氣管鏡插入氣管導管檢查原因給予(jǐyǔ)相應的處理，或先插入導引管后更換導管。第十一頁，共二十八頁。導管斜口最恰當?shù)奈恢脩诼曢T與隆突連線的中點，相當于胸骨上切跡部位。聽兩肺呼吸音和觀察(guānchá)兩側胸廓的擴張度(特別是上胸部)，有助于判斷導管斜口的位置。在導管已固定于面頰的情況下，任何頭位的變動都可引起導管斜口位置發(fā)生相應的改變。經X線攝片證實，成人頭部由中間位改為后仰位或前屈位時，導管可相應地向頭側或足側移動平均1.9cm；由中間位改為扭轉位時，導管可上移0.7cm。因此變動頭位就有可能促使導管誤入一側總支氣管，也可能被牽出聲門，尤以小兒容易發(fā)生，應注意預防。(二)導管(dǎoguǎn)誤人一側總支氣管第十二頁，共二十八頁。多因在氣管內插管操作時誤入，偶爾可發(fā)生于麻醉中，因導管脫出聲門而作盲目推進時誤入。在自主呼吸存在的情況下，導管誤入食管尚不致引起嚴重危害；如果發(fā)生于使用肌松藥或呼吸抑制藥的情況下，導管誤人食管而未能及時識別，則必然導致(dǎozhì)急性缺氧、CO2蓄積，容易繼發(fā)心搏驟停。(三)導管(dǎoguǎn)誤人食管第十三頁，共二十八頁。為防止這類并發(fā)癥，在完成插管后必須立即作聽、視診檢查，以排除導管誤入食道,擠壓(jǐyā)貯氣囊時，在劍突下部位如能聽到“咕嚕聲”，同時上腹部相應膨隆，提示導管已誤入食管，必須立即重新插管。由于胃內已被壓入氣體，極易返流，為安全計，可暫不拔出食管內導管，同時由助手施行壓迫胸廓人工呼吸，緊接著再做氣管內插管，成功后再拔除食管導管。第十四頁，共二十八頁。在充氣套囊上方的氣管與導管之間的縫隙內可存留分泌物和血液(xuèyè)，一旦套囊放氣，有可能入侵肺部。麻醉期間隨時吸除或引流咽喉腔分泌物，可起預防功效。(四)異物(yìwù)誤吸

第十五頁，共二十八頁。

麻醉過淺，導管的刺激可誘發(fā)嗆咳，這是一種無效的咳嗽動作，有三種程度不等的表現(xiàn)：①輕度嗆咳：陣發(fā)性腹肌緊張和屏氣；②中度嗆咳：還有頸后伸、下頜僵硬和屏氣、紫紺；③重度嗆咳：腹肌、頸肌和支氣管平滑肌陣發(fā)性強力持續(xù)(chíxù)痙攣，表現(xiàn)上半身蹶起(弓背)、長時間屏氣和嚴重紫紺?？蛇m當加深麻醉。(五)嗆咳

第十六頁，共二十八頁。因充氣套囊壓力過高可致氣管粘膜損傷，電鏡觀察下正常纖毛(xiānmáo)呈麥浪樣波動，氣管內插管后，不論套囊充氣與否，2小時后纖毛均倒伏和破碎，6小時后壞死、脫落，2天后逐漸修復。長時間(24—48小時或更長)插管后氣管粘膜呈片狀剝脫，修復過程中被鱗狀上皮細胞取代，日久后可致瘢痕性收縮，嚴重者可致氣管狹窄。

(六)氣管(qìguǎn)粘膜缺血和纖毛損傷

第十七頁，共二十八頁。

(一)喉痙攣在淺麻醉下拔出導管時，較易出現(xiàn)喉痙攣，一般于托起下頜或面罩(miànzhào)吸氧后即可解除；持續(xù)不止者可給小量肌松藥后加壓通氣，再用喉鏡尋找原因。三、拔管后即刻(jíkè)或延遲性并發(fā)癥第十八頁，共二十八頁。(二)誤吸拔管后喉部自衛(wèi)反射尚未完全建立，有時需4—8小時才逐漸恢復正常，這一段時間內容易出現(xiàn)誤吸意外(yìwài)，尤易見于虛弱或胃腸道梗阻和出血的病人，應切實加強護理。第十九頁，共二十八頁。(三)咽痛因咽部粘膜上皮細胞剝脫(咽炎)所引起，發(fā)生率為5.7％一40％，女性病人(bìngrén)較多見。一般可于48一72小時內自愈，無后遺癥。第二十頁，共二十八頁。

(四)喉痛同時(tóngshí)伴有聲嘶和喉部異物感，常為聲帶、假聲帶充血水腫和粘膜下出血所致。成人一般可不經特殊治療而自愈。第二十一頁，共二十八頁。(五)喉或聲門下水腫較易發(fā)生于小兒，尤以嬰幼兒，輕度水腫即可致喉腔縮小而出現(xiàn)嚴重呼吸困難。于成人此時僅有輕度聲嘶。常見的原因為插管機械性損傷(操作粗暴或導管過粗)和感染(原有上呼吸道感染或導管消毒不嚴)，少數(shù)可因過敏或輸鹽水過量引起。應針對(zhēnduì)原因做好預防。第二十二頁，共二十八頁。

(六)喉潰瘍多發(fā)生于聲帶后部，杓狀軟骨聲帶突部位，常為雙側性，受導管摩擦破損而形成潰瘍。常見的誘因有頸過度后伸、頭位改變過頻、咽喉反射抑制不完全等。長時間插管(平均6．7天)者，幾乎都會發(fā)生喉潰瘍。經口插管者比經鼻插管者容易發(fā)生喉潰瘍·。通過間接喉鏡檢查可予確診。一般經嚴格限制聲帶活動后即可自愈，不致伴發(fā)肉芽腫。但如果術前原已有呼吸道感染，這種接觸性潰瘍可繼發(fā)細菌感染而致肉芽腫形成。14—21天后(tiānhòu)潰瘍基底部因纖維化而縮小，可形成帶蒂性肉芽腫，臨床出現(xiàn)持續(xù)性聲嘶、咽痛和異物不適感，需在直接喉鏡下切除肉芽腫，繼而保持聲帶絕對休息，可痊愈。第二十三頁，共二十八頁。(七)氣管炎氣管(qìguǎn)導管斜口端摩擦氣管(qìguǎn)前壁粘膜，可致氣管(qìguǎn)炎和粘膜潰瘍，表現(xiàn)為胸骨后不適和咳嗽。第二十四頁，共二十八頁。

(八)氣管狹窄充氣套囊壓力過大，再有導管頻繁移動、細菌感染或持續(xù)性低血壓超過48小時等誘因，引起(yǐnqǐ)氣管粘膜缺血壞死，更可發(fā)展到氣管軟骨環(huán)破壞，繼而出現(xiàn)環(huán)形瘢痕導致氣管狹窄。采用低壓充氣套囊，定時放松套囊恢復局部氣管粘膜血運，可不致發(fā)生這類并發(fā)癥。第二十五頁，共二十八頁。

(九)聲帶麻痹左側的發(fā)生率高于右側者2倍，男性比女性高7倍，發(fā)生機理不明?？赡苷T因(yòuyīn)之一為充氣套囊充脹不規(guī)則，使喉返神經分支在套囊和甲狀軟骨之間受壓。偶見術前已存在單側喉返神經麻痹，因無明顯癥狀而未被發(fā)現(xiàn)，氣管插管后出現(xiàn)聲帶水腫而聲音嘶啞時，誤將這類喉返神經麻痹歸罪于氣管插管。第二十六頁，共二十八頁。(十)杓狀軟骨脫臼為罕見并發(fā)癥。喉鏡片插入(chārù)過深，并作上提手法時，可能導致杓狀軟骨脫臼而致病人不能發(fā)聲。術后早期予以復位可治愈。頑固性脫臼者需考慮施行杓狀軟骨關節(jié)固定術。第二十七頁，共二十八頁。內容(nèiróng)總結