危重病人的液體管理(同名884)課件

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體天然膠體人工膠體●白蛋白輸液的種類●生理鹽水●賀斯萬汶晶體●全血血及血制品膠體天然膠體人工膠體21晶體液擴充功能性細(xì)胞外液補充電解質(zhì)增加腎小球濾過率價廉時效短晶體液擴充功能性細(xì)胞外液22等張晶體液平衡液(林格氏液)：1880年SydneyRinger首次提出這一概念，因而得名，上世紀(jì)30年代，AlexisHartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其電解質(zhì)成分與血漿更為接近電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓及緩沖堿均與細(xì)胞外液相近不引起免疫反應(yīng)能增加血容量，補充組織間隙的液體缺點：維持時間短，約30分鐘后血管內(nèi)外達到平衡僅20-30%存留在血管內(nèi)，為補足丟失的血容量，需輸入4-5倍的液體，增加組織水腫，肺水腫和顱內(nèi)壓風(fēng)險等張晶體液平衡液(林格氏液)：23生理鹽水Na150mmol/LCl150mmol/L電解質(zhì)含量與細(xì)胞外液有差異，大量輸入導(dǎo)致高氯性酸中毒輸入后30分鐘內(nèi)達到平衡1/4留在血管內(nèi)，3/4在細(xì)胞間隙，不進入細(xì)胞內(nèi)血漿增容率25%生理鹽水Na150mmol/L24葡萄糖液快速達到細(xì)胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后700ml進入細(xì)胞內(nèi)250ml進入細(xì)胞間隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液沒有擴容作用！補充水分補充能量作為溶媒葡萄糖液快速達到細(xì)胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后25高張晶體液3-10%，常用7.5%生理鹽水優(yōu)點：增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時間較長，約2小時降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓增加心肌收縮力、改善微循環(huán)缺點：電解質(zhì)紊亂適應(yīng)癥：各種原因的低血容量狀態(tài)腦水腫高?；颊吒邚埦w液3-10%，常用7.5%生理鹽水26膠體液（分子量＞10000道爾頓）優(yōu)點：擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少缺點：價高安全性？膠體液（分子量＞10000道爾頓）優(yōu)點：271980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam

明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人工膠體發(fā)展簡史1980191519451960明膠右旋糖苷羥乙基淀粉賀斯228常用膠體液組成成分溶液

成分

分子量

取代級

NaCl半衰期

血漿增容率右旋糖酐

多聚糖

4-7萬

1541546-12小時

20-50%羥乙基淀粉

淀粉

10-30萬

0.3-0.71541543-4小時

80-100%明膠

多肽

3-5萬

1541544-6小時

20-50%人血白蛋白

白蛋白

7萬

18天18ml/g常用膠體液組成成分溶液成分分子量取代級29右旋糖酐根據(jù)分子量大小分類：小分子（MV＜10000D）低分子（MV20000-40000）中分子（MV60000-80000）擴容作用和半衰期隨分子量的增加而增加；不良反應(yīng)：腎損害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬細(xì)胞功能過敏右旋糖酐根據(jù)分子量大小分類：30羥乙基淀粉依據(jù)分子量分類：低分子（MW＜100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW＞300000）依據(jù)取代級劃分為：低取代級SD0.3-0.5中取代級SD0.5-0.6高取代級大于0.7代謝：經(jīng)а-淀粉酶作用，迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲透活性，低于50000的小分子從腎臟排出，具有利尿和改善腎臟灌注作用擴容作用與分子量相關(guān)

影響代謝的因素：取代級C2/C6羥乙基淀粉依據(jù)分子量分類：31不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：32危重病人的液體管理(同名884)課件33羥乙基淀粉分子結(jié)構(gòu)示意圖羥乙基淀粉分子結(jié)構(gòu)示意圖34危重病人的液體管理(同名884)課件35明膠制劑（Gelatins）是一種蛋白質(zhì)，由動物膠原水解后提取的多肽類物質(zhì)藥代學(xué)特點：對凝血機制無影響其電解質(zhì)含量，pH值、膠體滲透壓與血漿相似過敏反應(yīng)發(fā)生率較高明膠制劑（Gelatins）是一種蛋白質(zhì)，由動物膠原水解后提36人血白蛋白成分：人血類制品代謝：經(jīng)溶酶體蛋白酶水解藥理作用：增加血漿容量消除組織水腫營養(yǎng)？缺點：過敏反應(yīng)價格高來源困難人血白蛋白成分：37液體種類的選擇不同類型液體的功效等張鹽液主要用于補充功能性細(xì)胞外液的丟失，但其擴容和維持血管內(nèi)容量的效果有限；高滲鹽水主要用于有細(xì)胞水腫，特別是腦水腫的病人的液體補充；膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義葡萄糖液用于補充能量和改善高滲狀態(tài)液體種類的選擇不同類型液體的功效38高滲液與等滲液高滲液擴容效率更高，并有組織脫水的作用，因而可用于腦水腫的高危人群現(xiàn)有資料有限，關(guān)于其療效，尤其是安全性需要進一步的證實有適應(yīng)癥的患者可以嘗試給藥，7.5%生理鹽水，單次劑量2-4ml/kg，每日2-3次高滲液與等滲液高滲液擴容效率更高，并有組織脫水的作用，因而可39平衡液與非平衡液大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導(dǎo)致高氯性酸中毒，這是由于腎臟代償功能受損和氯超負(fù)荷所致平衡液中的離子配方與血液相似，因而酸堿失衡的發(fā)生率較低大量補液時，應(yīng)選擇平衡液平衡液與非平衡液大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液可導(dǎo)致40液體選擇復(fù)蘇時膠體或晶體液哪種更優(yōu)尚無定論，但如果血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，膠體液的擴容效果更好液體復(fù)蘇時，不同種類液體的劑量、順序沒有特別推薦，需根據(jù)具體情況應(yīng)用膠體液（羥乙基淀粉）對凝血、免疫和腎功能有影響，血肌酐高于正常2倍時（非腎前性），不建議使用白蛋白不適用于有明顯毛細(xì)血管滲漏綜合癥的情況液體選擇復(fù)蘇時膠體或晶體液哪種更優(yōu)尚無定論，但如果血流動力學(xué)41危重病人的液體管理(同名884)課件42危重病人的液體管理(同名884)課件43危重病人的液體管理(同名884)課件44（四）如何進行液體管理系統(tǒng)評估方案制定全程監(jiān)測隨時調(diào)整（四）如何進行液體管理系統(tǒng)評估45系統(tǒng)評估評估內(nèi)容容量——是否存在容量不足或負(fù)荷過重；循環(huán)——泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)；呼吸——氧和狀態(tài)、肺功能；血液——血液氧輸送能力；組織灌注——有無灌注不足；器官功能——有無重要臟器功能障礙原發(fā)病、基礎(chǔ)病、及病情評估系統(tǒng)評估評估內(nèi)容46評估和監(jiān)測指標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性現(xiàn)代指標(biāo)脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)的變化，得出結(jié)論評估和監(jiān)測指標(biāo)傳統(tǒng)指標(biāo)47失血性休克評估指標(biāo)失血量(ml)脈搏(次/分)90～100<500100～120500～1000>120>1000

收縮壓(mmHg)>80<50060～80500～1000<60>1000

紅細(xì)胞比積>0.3<1000<0.3>1000

中心靜脈壓(CMH2O)<5>1000失血性休克評估指標(biāo)48以血漿丟失為主的失液量估算以水鹽丟失為主的失液量估算失液量%=100{1-[Ht1(100-Ht2)/Ht2(100-Ht1)]}Ht1與Ht2分別為正常與實測紅細(xì)胞比積。失液量%=100[1-(Pr1/Pr2)]，Pr1與Pr2分別為正常與實測血清蛋白濃度。急性失液的評估以血漿丟失為主的失液量估算以水鹽丟失為主的失液量%=100{49毛細(xì)血管滲漏綜合癥評估突發(fā)的一過性毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出，大分子物質(zhì)只能通過淋巴系統(tǒng)緩慢移除，從而造成持續(xù)水腫特點：低血容量難以糾正；血漿白蛋白進行性下降，補充白蛋白也不能提升；組織水腫明顯，且不能通過控制入量或強制性利尿得到緩解，甚至適得其反，導(dǎo)致組織灌注不足毛細(xì)血管滲漏綜合癥評估突發(fā)的一過性毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲50方案制定原則：依據(jù)評估的結(jié)果確定治療目標(biāo)有針對性的確定液體量、種類、速度、次序監(jiān)測個體化方案方案制定原則：51方案制定液體復(fù)蘇快速擴張血容量，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。以恢復(fù)組織灌注為目的，不單純以丟失量作為指標(biāo)方案制定液體復(fù)蘇52方案制定創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇上世紀(jì)六七十年代，Shires等的研究結(jié)果認(rèn)為，創(chuàng)傷性休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙，應(yīng)快速大量補充血容量及丟失的細(xì)胞間液。建議補液量應(yīng)達到丟失液量的3倍，在重癥休克時甚至可以達到8倍方案制定創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇53方案制定充分復(fù)蘇與限制性復(fù)蘇

1992年以來，Copone、Stern和Bickell等經(jīng)過動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進行液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加在有活動性出血存在的情況下：（1）提升血壓會使保護性血管痙攣解除，擴張血管，加重出血（2）大量補液可因稀釋凝血因子而使出血加重（3）體液復(fù)蘇使脈壓增加，也可機械破壞已形成的血凝塊，使出血加重，從而提出“限制性液體復(fù)蘇”的概念方案制定充分復(fù)蘇與限制性復(fù)蘇54方案制定限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇，是指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓＜90mmHg，MAP50-60mmHg），直至徹底止血方案制定限制性液體復(fù)蘇55方案制定限制性液體復(fù)蘇的原則“限制性”和“延遲”都是相對的組織灌注應(yīng)維持在“可接受”的范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要臟器不可逆的損傷低灌注的時間不超過“治療時間窗”方案制定限制性液體復(fù)蘇的原則56方案制定何種情況下采用延遲或限制性液體復(fù)蘇策略？出血未控制的失血性休克非顱腦的創(chuàng)傷合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇老年和原有高血壓的患者需謹(jǐn)慎關(guān)鍵是迅速止血和消除病因！方案制定何種情況下采用延遲或限制性液體復(fù)蘇策略？57時機——延遲還是及時？創(chuàng)傷性休克院前階段大量補液是否有益，缺乏證據(jù)支持貫通傷延遲液體復(fù)蘇的預(yù)后較好鈍器傷患者延遲和限制性液體復(fù)蘇的證據(jù)不足

時機——延遲還是及時？創(chuàng)傷性休克院前階段大量補液是否有益，缺58低血容量休克液體復(fù)蘇低血容量休克液體復(fù)蘇59感染性休克早期液體復(fù)蘇1、一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始液體復(fù)蘇。2、復(fù)蘇的頭6個小時要達到以下目標(biāo)：

CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。

3、如果CVP已經(jīng)達到8-12mmHg而SvO2沒有達到70%，則可以輸血使紅細(xì)胞壓積≥30%，同時或單獨給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20μg/kg/min感染性休克早期液體復(fù)蘇60液體復(fù)蘇方案制定目標(biāo)導(dǎo)向治療（GDTTherapy）目的：優(yōu)化輸液量確保組織灌注偏振光譜成像—微循環(huán)像液體復(fù)蘇方案制定目標(biāo)導(dǎo)向治療（GDTTherapy）偏振光61器官灌注監(jiān)測心、腦、腎、肝、微循環(huán)……

傳統(tǒng)指標(biāo)HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性現(xiàn)代指標(biāo)氧供、氧輸送，組織氧，堿缺失（BE），血乳酸，呼末CO2需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)的變化，得出結(jié)論器官灌注監(jiān)測心、腦、腎、肝、微循環(huán)……

傳統(tǒng)指標(biāo)62感染性休克液體復(fù)蘇GDTTherapy1、一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始液體復(fù)蘇。2、復(fù)蘇的頭6個小時要達到以下目標(biāo)：

CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。

3、如果CVP已經(jīng)達到8-12mmHg而SvO2沒有達到70%，則可以輸血使紅細(xì)胞壓積≥30%，同時或單獨給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20μg/kg/min感染性休克液體復(fù)蘇GDTTherapy63目標(biāo)導(dǎo)向治療的方法（GDTTherapy）監(jiān)測相關(guān)的容量指標(biāo)（CVP、PAWP、GEDV、PPV、SVV）確立個體化的目標(biāo)值通過液體治療快速達到目標(biāo)持續(xù)的治療以維持目標(biāo)同時進行病因治療觀察治療效果目標(biāo)導(dǎo)向治療的方法（GDTTherapy）64Tabelle8PostoperativeKomplikationenassoziiertmiteinerüberm??igenperioperativenFlüssigkeitsgabe.Ischemie↑,Arrhythmia↑Myocardialinsufficiency↑[24,120]PLung-function↓[121,134]PEdema↑[3]RFunction↓[11]UInterstitialfluid↑[22,129,135]T,PBowelmovement↑[24,134]PAnastomoticleakage?

[24,89]P,RIleus?

[91]PBodyweight↑[5,24]P(10-20%oder3-6lgofpre-op.KG)Woundhealing↓[24]PICU-stay↑[23]RHospitalstay↑[83,134}PMortality↑[5]PP:Prospektive,teilweiseverblindete,klinischeStudie.R:RetrospektiveklinischeStudie.T:tierexperimentelleStudie.U:Uebersichtsarbeit.GIT:Gastro-Intestinal-Trakt.KG:K?rpergewicht.↑:erh?ht.↓:vermindert.?:

keinegesichertenDaten.液體補充并非越多越好Tabelle8Ischemie↑,Arrhythmi65毛細(xì)血管滲漏毛細(xì)血管滲漏66危重病人的液體管理(同名884)課件67如何保持液體平衡？

當(dāng)持續(xù)存在的或復(fù)發(fā)的低血容量或心動過速或少尿，關(guān)于輸注液體是否有益的問題就會再現(xiàn)。ICU醫(yī)師應(yīng)該評估輸注液體危害性的可能性。對于大多數(shù)患者，危害性是輕微的，快速大量的輸注液體與預(yù)后是密切相關(guān)的。而對于另外一些病人，危害是顯而易見的，肺水腫，腦水腫腹腔室間隔綜合癥，急性右心衰及少尿都是其潛在的危險。尤其是當(dāng)這些情況本來就已經(jīng)存在時，臨床醫(yī)生就很難做出判斷。

DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263如何保持液體平衡？當(dāng)持續(xù)存在的或復(fù)發(fā)的低血容量或心動過68液體平衡目的：在達到復(fù)蘇目標(biāo)且能穩(wěn)定的情況下，補充量應(yīng)根據(jù)機體的代謝需要，總體上保持平衡方法：普通情況下35mL/kg/day非顯性失水=700mL/day體溫每增加1°增加2-4ml/kg/day，每天補液量=非顯性失水+尿量

精確管理需要準(zhǔn)確容量監(jiān)測液體平衡目的：在達到復(fù)蘇目標(biāo)且能穩(wěn)定的情況下，補充量應(yīng)根據(jù)機69容量監(jiān)測的現(xiàn)狀心臟前負(fù)荷：VEDV(心室舒張末容積

)容量監(jiān)測：TEE(經(jīng)食管超聲心動圖)

，CT，核素掃描，PICCO臨床表現(xiàn):血壓、心率、尿量、皮膚粘膜等壓力監(jiān)測：漂浮導(dǎo)管(CVP/PAWP)容量監(jiān)測的現(xiàn)狀心臟前負(fù)荷：VEDV(心室舒張末容積)70壓力指標(biāo)APCVPRAPRVPPAPPAWPPPV容量指標(biāo)ITBVEVLWGEDVRVEDVLVEDA……流量指標(biāo)COCISVSVV……容量監(jiān)測的現(xiàn)狀壓力

≠容量，前負(fù)荷的量化值是LVEDV（左室舒張末的容積），是容量值而非壓力值。壓力指標(biāo)容量指標(biāo)流量指標(biāo)容量監(jiān)測的現(xiàn)狀壓力≠容量，前負(fù)荷的71判斷容量常用的臨床容量指標(biāo)全心舒張末期容積(GEDV)胸腔內(nèi)血管容量(ITBV)血管外肺水(EVLW)搏出量變異率(SVV)判斷容量常用的臨床容量指標(biāo)全心舒張末期容積(GEDV)72關(guān)于CVP影響CVP的因素血容量血管容量肺動脈壓胸腔內(nèi)壓心臟順應(yīng)性關(guān)于CVP影響CVP的因素73根據(jù)CVP判斷容量狀態(tài)低CVP低血容量血管擴張補液高CVP血管收縮肺動脈高壓右心功能衰竭如COPD胸腔內(nèi)壓升高補液?根據(jù)CVP判斷容量狀態(tài)低CVP高CVP74CVP不能預(yù)測擴容反應(yīng)

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147CVP不能預(yù)測擴容反應(yīng)Lichtwarck-Aschoff75容量負(fù)荷試驗為一較古老的方法，是近年討論最多的容量判斷方法之一，也是臨床最常用的評價容量反應(yīng)性方法。應(yīng)用有必要改善灌注指標(biāo)懷疑存在低血容量時短時間內(nèi)快速輸液觀察預(yù)定指標(biāo)的反應(yīng)如果容量負(fù)荷試驗證明存在低血容量，增加輸液的速度!!!容量負(fù)荷試驗為一較古老的方法，是近年討論最多的容量判斷76容量負(fù)荷試驗–輸液速度確定一定時間內(nèi)的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量負(fù)荷試驗–輸液速度確定一定時間內(nèi)的輸液量Vincen77容量負(fù)荷試驗–判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補液CVP2–5mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補液PAWP3–7mmHg暫停快速補液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132容量負(fù)荷試驗–判斷標(biāo)準(zhǔn)每10分鐘測定CVP每10分鐘測定78容量負(fù)荷試驗–判斷標(biāo)準(zhǔn)WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–1320105201073CVP2–5rulePAWP3–7rule容量負(fù)荷試驗–判斷標(biāo)準(zhǔn)WeilMH,Henning79被動抬腿實驗PLR）

被動抬腿實驗由于沒有過多的副作用而在很多研究中被廣泛應(yīng)用，最大的一個研究是包括74個接受機械通氣的患者，一些患者有自主呼吸，另一些沒有，如果PLR使主動脈血流速增加大于10%，表明具有擴容潛力，在沒有自主呼吸的患者，如果心律是規(guī)則的，則PPV大于12%表明有擴容潛力，但如果有自主呼吸，PPV的特異性只有46%。但是由于PLR需要測量心輸出量，需要應(yīng)用到多普勒技術(shù)而不能被廣泛應(yīng)用。

Monnet,X,Rienzo,M,Osman,D,etalCritCareMed,2006;34;1402-1407Maizel,J,Airapetian,N,Lorne,E,etalIntensiveCareMed2007;Lamia,B,Ochagavia,A,Monnet,X,etalIntensiveCareMed2007

Lafanechere,A,Pene,F,Goulenok,C,etal.CritCare2006;10,R132被動抬腿實驗PLR）被動抬腿實驗由于沒有803次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指數(shù)PVPI*

心功能指數(shù)CFI

全心射血分?jǐn)?shù)GEF

動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量PCCO

動脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmx*血液動力學(xué)和容量進行監(jiān)護管理對心肺功能進行評價＋兩部分參數(shù)PiCCO3次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT動脈脈81PiCCO前負(fù)荷指標(biāo)在反映心臟前負(fù)荷的敏感性和特異性方面,已經(jīng)證實ITBV(胸腔內(nèi)血容積)和GEDV(全心舒張末期容積)不但優(yōu)于CVP及PAWP,也優(yōu)于RVEDV(右室舒張末期容積

)

ITBV和GEDV最主要的優(yōu)點是不受機械通氣的影響而產(chǎn)生錯誤,因此能夠在任何情況下提供前負(fù)荷情況的正確信息經(jīng)由GEDV和SV計算得到的全心射血分?jǐn)?shù)(GEF),在一定程度上反映了心肌收縮功能GEF=4xSV/GEDVPiCCO前負(fù)荷指標(biāo)在反映心臟前負(fù)荷的敏感性和特異性方面,82SVV和PPV預(yù)測容量負(fù)荷反應(yīng)SV、SP和PP的變異程度越大，表明有效血容量不足就越明顯，給予容量負(fù)荷后心排出量(CO)就會增加。因而SPV、SVV和PPV具有預(yù)測心臟對容量負(fù)荷反應(yīng)的能力，反映了循環(huán)系統(tǒng)對液體負(fù)荷的敏感性SVV和PPV預(yù)測容量負(fù)荷反應(yīng)SV、SP和PP的變異程度越大83由于PPV和SVV作為動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)的簡單正確及可行性，在危重患者的液體管理中是一種理想的辦法。而超聲心動在心室功能的評價及液體應(yīng)答方面是對其有益的補充。然而沒有哪一個臨床參數(shù)可以被孤立的評價，每一個數(shù)據(jù)都應(yīng)該在臨床病人的背景之下被解釋，如結(jié)合病人的胸片，氧合指數(shù)，尿量，腎功能及液體出入量。PaulE.Marik,MD,FCCM,FCCP.JIntensiveCareMed.2009Sep-Oct;24(5):329-37PPV和SVV由于PPV和SVV作為動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)的簡單正確及可行性，84全心舒張末期血容量（GEDV）巨大主動脈瘤會造成數(shù)值偏高左向右分流時，無法進行測量數(shù)值偏大，當(dāng)血管內(nèi)容量嚴(yán)重不足時血管外肺水（EVLW）巨大肺栓塞的時候，數(shù)據(jù)偏大左向右分流時，無法進行測量每博量變異（SVV）只能用在完全機械通氣病人身上（潮氣量至少6-8ml/kg)，并且沒有心率失常脈搏輪廓分析所得參數(shù)當(dāng)病人使用IABP時皆不可測得嚴(yán)重心率不齊哪些情況會造成PiCCO參數(shù)準(zhǔn)確性偏差？全心舒張末期血容量（GEDV）哪些情況會造成PiCCO參數(shù)準(zhǔn)85容量監(jiān)測總結(jié)目前壓力指標(biāo)反映容量變化有局限性壓力指標(biāo)需要慎重對待，動態(tài)評價容量指標(biāo)可以較好反映機體前負(fù)荷及肺水腫狀態(tài)GEDV、SVV、ITBV和RVEDV比充盈壓能更好地反映前負(fù)荷，CVP和PAOP不能識別容量狀態(tài)呼吁更多的研究及監(jiān)測手段容量監(jiān)測總結(jié)目前壓力指標(biāo)反映容量變化有局限性86全程監(jiān)測為進行滴定式治療，需對病情的變化、治療反應(yīng)動態(tài)監(jiān)測，隨時調(diào)整補液方案治療再評估調(diào)整治療評估全程監(jiān)測為進行滴定式治療，需對病情的變化、治療反應(yīng)動態(tài)監(jiān)測，87復(fù)蘇有效的指標(biāo)心率：100-120bpm尿量：兒童=1.0ml/kg/hr成人=0.5ml/kg/hr血乳酸：下降堿基缺失：改善壓力指標(biāo)、容量指標(biāo)變化血壓不是敏感指標(biāo)！全程監(jiān)測復(fù)蘇有效的指標(biāo)全程監(jiān)測88總結(jié)1、機體是復(fù)雜的，正確液體管理的基礎(chǔ)是對疾病和干預(yù)手段的充分了解2、所謂液體管理就是對輸液的總量、種類、速度的調(diào)整3、所有監(jiān)測指標(biāo)都有干擾的因素，因而需要綜合的評估和判斷，并密切觀察治療反應(yīng)4、標(biāo)準(zhǔn)是人為制定的，宏觀和原則性的，由于病情的復(fù)雜性和不確定性，通常只能依靠醫(yī)生自己做出判斷5、醫(yī)生的職責(zé)就是透過紛亂的表象，尋找到最佳方案總結(jié)1、機體是復(fù)雜的，正確液體管理的基礎(chǔ)是對疾病和干預(yù)手段的89

ICU是臨床研究最好的基地，有很多需要動態(tài)監(jiān)測的技術(shù)和方法，有更深入的病理生理學(xué)層面可以探究。從臨床發(fā)現(xiàn)問題，提到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)水平去研究，再回到臨床求證，這是每位醫(yī)學(xué)科技工作者應(yīng)樹立的科學(xué)信念。

----陳德昌ICU是臨床研究最好的基地，有很多需要動態(tài)監(jiān)90謝謝傾聽！謝謝傾聽！91危重病人的液體管理ICU楊根危重病人的液體管理ICU楊根92ICU對于每一個繁忙的ICU，每天都會經(jīng)歷類似的情節(jié)，當(dāng)給予了足夠的液體復(fù)蘇后，一些病人是有反應(yīng)的，表現(xiàn)為尿量的增加，血壓升高，而另外一些病人則反應(yīng)不好，導(dǎo)致更多的液體輸入，以至于病人越來越水腫仍然低血壓和無尿，我們?nèi)绾文鼙ＷC充足的液體而又能避免它潛在的危害，這一重要的臨床抉擇目前被稱為“arealchallenge.”DurairajL,etal.CHEST2008;133:252–263ICU對于每一個繁忙的ICU，每天都會經(jīng)歷類似的情節(jié)，當(dāng)給予93什么是液體管理？對靜脈、非靜脈途徑輸入液體的總量、種類、速度的管理。什么是液體管理？對靜脈、非靜脈途徑輸入液體的總量、種類、速度94液體管理的目的補充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供應(yīng)腦組織需要的能量給藥通路液體管理的目的補充體液丟失量，維持有效的血容量95危重病人的特點器官功能障礙代償能力下降液體失衡內(nèi)環(huán)境紊亂需要量化、精細(xì)的液體管理！危重病人的特點器官功能障礙96（一）體液容量、分布及生理作用體液容量男性：60%BW(>60歲，50％BW）女性：55％BW（＞60歲，45.5%BW）新生兒：80％BW嬰幼兒：70％BW1~2歲：65％BW（一）體液容量、分布及生理作用體液容量97體液的分布(70kg)體內(nèi)液42L體總量BW×0.6細(xì)胞內(nèi)液體28L（ICF）BW×0.4細(xì)胞外液體14L（ECF）BW×0.2細(xì)胞間液10.5LBW×0.15血管內(nèi)液體3.5LBW×0.05體液的分布(70kg)體內(nèi)液42L細(xì)胞內(nèi)液體98正常血容量體重：70kg血容量：5000ml紅細(xì)胞比容45%紅細(xì)胞2300ml血漿2700ml正常血容量體重：99決定液體分布的因素晶體滲透壓——小分子物質(zhì)構(gòu)成正常體液滲透壓為290-310mOsm/L；細(xì)胞內(nèi)外主要晶體（K、Na、Cl、Mg、HCO3、P）不能自由透過細(xì)胞膜；水分子、Glu、尿素可以自由通過；細(xì)胞內(nèi)外滲透壓須由水分子的移動維持平衡；決定細(xì)胞內(nèi)外液體分布的關(guān)鍵因素是晶體滲透壓；決定液體分布的因素晶體滲透壓——小分子物質(zhì)構(gòu)成100決定液體分布的因素膠體滲透壓——大分子物質(zhì)（＞10000道爾頓）晶體物質(zhì)可以自由通過血管內(nèi)皮間隙；膠體物質(zhì)不能通過血管內(nèi)皮間隙；血管內(nèi)膠體物質(zhì)（血漿蛋白）濃度高于血管外液（1.5mOsm/Lvs0.3mOsm/L）膠體滲透壓阻止血管內(nèi)液向組織轉(zhuǎn)移決定液體分布的因素膠體滲透壓——大分子物質(zhì)（＞10000道爾101決定液體分布的因素靜水壓液體對周圍組織的壓力；心臟搏動擠壓血液流動，故血管內(nèi)靜水壓高于組織靜水壓（25mm’Hgvs5mmHg）；靜水壓促進血管內(nèi)液體向組織轉(zhuǎn)移血管內(nèi)外液體的分布取決于膠體滲透壓和靜水壓的共同作用Starling公式：Jv∞〔（Pc－

Pi）－σ（πc－πi）〕決定液體分布的因素靜水壓102體液的生理功能1、結(jié)合水：生命物質(zhì)的組成成分2、溶媒：多數(shù)營養(yǎng)物質(zhì)和代謝物質(zhì)為水溶性3、構(gòu)成內(nèi)環(huán)境：生命基本單元-細(xì)胞的生存和代謝需要穩(wěn)定的環(huán)境4、運輸：維系能量和新陳代謝5、調(diào)節(jié)體溫：血液的流動性和水的高導(dǎo)熱系數(shù)6、保護作用：吸收能量體液的生理功能1、結(jié)合水：生命物質(zhì)的組成成分103正常成人每日體液的平衡表攝入水排出水△飲水△顯性：尿1.5L/d△食物糞0.1L/d△“內(nèi)生水”(300ml/d)△非顯性：皮膚0.5L/d

氣道

0.3L/d基本2.0~2.5L/d2.4L/d體溫升高1.0℃→皮膚蒸發(fā)0.3L/d正常成人每日體液的平衡表攝入水104不同狀態(tài)下每日失水量（ml)正?；顒诱ｓw溫正?；顒芋w溫升高長時大運動量活動尿量