高危藥品的簡介及管理課件

如何在醫(yī)院環(huán)境下保障患者用藥

安全？醫(yī)院是藥品使用和藥品不良事件發(fā)生的主要場所。用藥安全要從用藥差錯(cuò)、藥品不良事件、藥品質(zhì)量等環(huán)節(jié)，采取有效預(yù)防措施。病人安全管理是一種醫(yī)療文化，用藥安全是各國患者安全目標(biāo)的重要內(nèi)容之一。如何在醫(yī)院環(huán)境下保障患者用藥

安全？醫(yī)院是藥品使用和藥品不良1高危藥品的概念1高危藥品概念的首次提出

1995-1996：美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）調(diào)研最可能給患者帶來傷害的藥物，結(jié)果表明多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的藥品差錯(cuò)是由少數(shù)特定藥物引起的,首次提到高危藥品，但當(dāng)時(shí)未明確具體的藥品目錄。

2001年：美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）明確高危藥品的概念，最先確定的前5位高危藥物分別是：

胰島素

安眠藥及麻醉劑

注射用濃氯化鉀或磷酸鉀

靜脈用抗凝藥（肝素）

高濃度氯化鈉注射液（>0.9％）高危藥品的概念1高危藥品概念的首次提出

19922我國高危藥品概念的提出

北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科李大魁教授在國內(nèi)首次引入提出“高危藥品”概念，但具體定義還不統(tǒng)一，主要有以下：

高危險(xiǎn)藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。

高危藥品即藥物本身毒性大，不良反應(yīng)嚴(yán)重，或因使用不當(dāng)極易發(fā)生嚴(yán)重后果甚至危及生命的藥品。

美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)(ISMP)給出定義:高危藥物（high-alertmedication），亦稱為高警訊藥物，即指若使用不當(dāng)會(huì)對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物。2我國高危藥品概念的提出

北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科李大3高危藥品的范圍高危藥品的目錄不是一成不變的，根據(jù)ADR情況做調(diào)整

2001年：美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）最先確定的前5位高危藥物分別是：

胰島素

安眠藥及麻醉劑

注射用濃氯化鉀或磷酸鉀

靜脈用抗凝藥（肝素）

高濃度氯化鈉注射液（>0.9％）

2003年：美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）公布了包含19類及14項(xiàng)特定藥物的高危藥物目錄，并逐年更新。高危藥品的范圍高危藥品的目錄不是一成不變的，根據(jù)ADR情況做42008年美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)最新修訂的高危藥品目錄1.靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如：腎上腺素、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素）2.靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如：普奈洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）3.吸入或靜脈全身麻醉藥（如：丙泊酚、氯胺酮）4.靜脈用抗心律失常藥（如：利多卡因、胺碘酮）5.抗血栓藥物（抗凝藥），包括：華法林、低分子肝素6.心臟停博液7.靜脈用和口服化療藥8.高滲葡萄糖注射液9.腹膜透析液或血透析液2008年美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)最新修訂的高危藥品目錄1.靜510.硬膜外或鞘內(nèi)給藥劑

11.口服降糖藥

12.靜脈用改變心肌力藥（如：地高辛、米力農(nóng)）

13.脂質(zhì)體藥物（如兩性霉素脂質(zhì)體）

14.靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥物（如：米達(dá)唑侖）

15.兒童口服用中度鎮(zhèn)靜藥物（如：水合氯醛）

16.靜脈、透皮或口服嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物（包括溶液劑、即釋和緩控釋劑型）

17.神經(jīng)肌肉阻斷藥（如：琥珀酰膽堿、維庫溴銨、羅庫溴銨）

18.靜脈放射性造影劑

19.全胃腸外營養(yǎng)10.硬膜外或鞘內(nèi)給藥劑62008年美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)公布的前13位高危藥物1秋水仙堿注射劑：血象改變,甚至再障,致命性危險(xiǎn),現(xiàn)已少用2前列腺素I2IV：頭痛,血壓下降,心率減慢,昏厥3胰島素,SCandIV：震顫,昏迷,驚厥,低血糖休克4硫酸鎂注射液：呼吸機(jī)麻痹,呼吸停止5甲氨蝶呤口服及非腫瘤用藥：骨髓抑制,肝腎功能損傷6阿片酊：成癮,急性中毒昏迷7縮宮素：子宮強(qiáng)直收縮,胎兒窒息或子宮破裂8硝普鈉注射劑：硫氰化物貯蓄引起的甲減,低血壓9濃氯化鉀注射液：呼吸困難,心率減慢,心肌傳導(dǎo)阻滯,心跳停止10磷酸鉀注射液:高磷血癥、低鈣血癥、肌肉顫搐、痙攣11異丙嗪IV:中樞抑制12氯化鈉注射液(濃度大于0.9%)：水鈉潴留,血壓升高,心率加快,胸悶、呼吸困難,甚至出現(xiàn)急性左心衰竭13滅菌注射用水,吸入劑,沖洗劑（100ml以上）2008年美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)公布的前13位高危藥物1秋水仙堿注7高危藥品的危害性

一藥害事故的幾個(gè)典型案例Case1硫唑嘌呤事件

2003年，某三甲醫(yī)院門診藥房在發(fā)放硫唑嘌呤片（依木蘭）時(shí)，處方是硫唑嘌呤100mgqd,因依木蘭劑量由50mg增加為100mg,藥房發(fā)藥人員未留意，仍矚其每天服用1次，每次2片，患者實(shí)際服用為200mg,1月后患者出現(xiàn)再生障礙性貧血，住院，患者大鬧醫(yī)院，要求賠償。最終，當(dāng)事藥師被迫辭職，醫(yī)院賠償4萬。高危藥品的危害性

一藥害事故的幾個(gè)典型案例Case1硫8回顧分析1藥品規(guī)格變動(dòng)時(shí)，庫房未及時(shí)通知藥房，或只是口頭通知，無書面材料及組織新藥學(xué)習(xí)。2對這種高危藥品的危害性藥師認(rèn)識不深刻，缺乏職業(yè)敏感性。3當(dāng)時(shí)藥房普遍未實(shí)行前后臺(tái)發(fā)藥制，未開展雙人復(fù)核回顧分析1藥品規(guī)格變動(dòng)時(shí)，庫房未及時(shí)通知藥房，或只是口頭通9Case2:普魯卡因標(biāo)簽誤貼為葡萄糖致死1例80年代某三甲醫(yī)院藥劑科制劑室在配置2%普魯卡因時(shí)，普魯卡因要制成藍(lán)色，但該批次制劑著色不夠，藍(lán)色不明顯，普魯卡因制劑制完沖管后接著配50%葡萄糖，因普魯卡因藍(lán)色不夠，貼標(biāo)簽的人員也未仔細(xì)分辨，將2%普魯卡因標(biāo)簽貼成50%葡糖糖標(biāo)簽，使用后致1名患者當(dāng)場死亡。Case2:普魯卡因標(biāo)簽誤貼為葡萄糖致死1例80年代某三甲醫(yī)10回顧分析1未嚴(yán)格按照制劑規(guī)范進(jìn)行操作，體現(xiàn)在著色試劑加入量不夠；2在配制另外的制劑前沒有嚴(yán)格按照操作規(guī)范清臺(tái)；3復(fù)核制度的不完善?；仡櫡治?未嚴(yán)格按照制劑規(guī)范進(jìn)行操作，體現(xiàn)在著色試劑加入量11Case3:10%KCL誤為50%葡萄糖致人死亡某三甲醫(yī)院急診科護(hù)士在搶救低血糖昏迷病人時(shí)誤將10%KCL當(dāng)成高糖給患者靜脈注射，造成患者死亡。Case3:10%KCL誤為50%葡萄糖致人死亡某三甲醫(yī)12回顧分析1兩個(gè)藥品的擺放位置相鄰，無醒目標(biāo)志。2急診搶救患者時(shí)比較繁忙，未雙人復(fù)核。回顧分析1兩個(gè)藥品的擺放位置相鄰，無醒目標(biāo)志。13Case4:大劑量環(huán)磷酰胺致死事件乳腺癌患者，是一個(gè)I期臨床治療方案試驗(yàn)，環(huán)磷酰胺的劑量是1.0g/m2，每天一次，連續(xù)4天，總劑量4g/m2，治療19天后，患者死亡。幾個(gè)星期后，研究人員在錄入試驗(yàn)數(shù)據(jù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錄錯(cuò)為“4g/m2×4天”。該藥常規(guī)劑量是成人單藥0.5-1.0g/m2,iv,qw,連用2次，休1-2w重復(fù)。事后不久，該院又發(fā)一起CTX過量事件，患者發(fā)生嚴(yán)重的心臟損害，美媒體持續(xù)報(bào)道兩起事件，隨后的三年中28次出現(xiàn)在頭版，社會(huì)影響巨大。Case4:大劑量環(huán)磷酰胺致死事件乳腺癌患者，是一個(gè)I期臨床14回顧分析1醫(yī)囑錯(cuò)誤和未實(shí)行雙人核對。2治療方案表述混亂。3醫(yī)院系統(tǒng)沒有最大劑量核查功能?；仡櫡治?醫(yī)囑錯(cuò)誤和未實(shí)行雙人核對。15二關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與藥品風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是一種高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè),如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理醫(yī)療服務(wù)過程中的各類風(fēng)險(xiǎn),不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,已成為當(dāng)前醫(yī)院所面臨的重要而迫切的課題，特別是目前侵權(quán)責(zé)任法的正式頒布實(shí)施，醫(yī)療賠償?shù)慕痤~增大，對醫(yī)護(hù)人員的壓力非常大。藥品風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)最常見風(fēng)險(xiǎn)之一。二關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與藥品風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是一種高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)行16B級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。1藥品規(guī)格變動(dòng)時(shí)，庫房未及時(shí)通知藥房，或只是口頭通知，無書面材料及組織新藥學(xué)習(xí)。靜脈用改變心肌力藥（如：地高辛、米力農(nóng)）藥物使用錯(cuò)誤是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的對患者健康造成危害但又可避免的原因之一。靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥(如咪達(dá)唑侖)高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級較B級低缺乏相關(guān)要學(xué)知識導(dǎo)致的用藥混淆甲氨蝶呤片（口服，非腫瘤用途）ISMP將這些若使用不當(dāng)會(huì)對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱為高危藥品，高危藥品引起的差錯(cuò)可能不常見，但一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重。腹膜透析液或血透析液硫酸鎂注射液：呼吸機(jī)麻痹,呼吸停止9％）

2003年：美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）公布了包含19類及14項(xiàng)特定藥物的高危藥物目錄，并逐年更新。二關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與藥品風(fēng)險(xiǎn)縮宮素：子宮強(qiáng)直收縮,胎兒窒息或子宮破裂Case3:10%KCL誤為50%葡萄糖致人死亡事后不久，該院又發(fā)一起CTX過量事件，患者發(fā)生嚴(yán)重的心臟損害，美媒體持續(xù)報(bào)道兩起事件，隨后的三年中28次出現(xiàn)在頭版，社會(huì)影響巨大。靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如：普奈洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）7監(jiān)測：建立高危藥品使用的監(jiān)測制度和程序，對使用高危藥品的病人，根據(jù)藥品風(fēng)險(xiǎn)因素和監(jiān)測要點(diǎn)加強(qiáng)監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，立即與主診醫(yī)師交流及時(shí)處理藥物使用錯(cuò)誤是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的對患者健康造成危害但又可避免的原因之一。Case4:大劑量環(huán)磷酰胺致死事件藥品風(fēng)險(xiǎn)帶來醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)雙重后果我國每年因藥物不良反應(yīng)住院的病人達(dá)250萬，在住院病人中，每年約有19.2萬人死于藥物不良反應(yīng)。藥源性疾病的死亡人數(shù)竟是主要傳染病死亡人數(shù)的10倍，且有逐年增長的趨勢。美國每年約有70多萬人因藥物不良反應(yīng)就醫(yī)。事實(shí)上：藥物所致的不良反應(yīng)(ADR)約50%是可以預(yù)防的。B級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。藥品風(fēng)17高危藥品常見風(fēng)險(xiǎn)因素因素1：醫(yī)院用藥管理系統(tǒng)不完善缺乏完善的雙檢查制度藥品存放不合理缺乏醒目的警示標(biāo)記識別病人方法不健全缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作流程高危藥品常見風(fēng)險(xiǎn)因素因素1：18因素2：醫(yī)護(hù)人員本身導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)護(hù)人員過于疲勞：劑量換算錯(cuò)誤醫(yī)務(wù)人員交流不充分：字跡潦草，語言表述不清工作環(huán)境不佳：光線不足導(dǎo)致劑量單位缺乏相關(guān)要學(xué)知識導(dǎo)致的用藥混淆因素2：19因素3：“相似性”和“相鄰性”兩個(gè)干擾因素“相似性”包括：藥名相似(SoundAlike)，書寫相似(LookAlike)，劑型相似，包裝相似，病人名字相似等“相鄰性”包括：床位相鄰，液體擺放相鄰,治療單排列順序相鄰等因素3：20高危藥品的簡介及管理課件21高危藥品的簡介及管理課件22高危藥品的簡介及管理課件23高危藥品的簡介及管理課件24高危藥品的簡介及管理課件25高危藥品的簡介及管理課件26Case4:大劑量環(huán)磷酰胺致死事件藥物使用錯(cuò)誤是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的對患者健康造成危害但又可避免的原因之一。靜脈用抗心律失常藥（如：利多卡因、胺碘酮）2001年：美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）明確高危藥品的概念，最先確定的前5位高危藥物分別是：

胰島素

安眠藥及麻醉劑

注射用濃氯化鉀或磷酸鉀

靜脈用抗凝藥（肝素）

高濃度氯化鈉注射液（>0.該藥常規(guī)劑量是成人單藥0.6使用：使用高危藥品時(shí)應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級較B級低醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置A級高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息事后不久，該院又發(fā)一起CTX過量事件，患者發(fā)生嚴(yán)重的心臟損害，美媒體持續(xù)報(bào)道兩起事件，隨后的三年中28次出現(xiàn)在頭版，社會(huì)影響巨大。靜脈用抗心律失常藥(如胺碘酮)門診藥房藥師和治療班護(hù)士核發(fā)C級高危藥品應(yīng)進(jìn)行專門的用藥交代。3除藥學(xué)部門外的科室原則上不得儲(chǔ)存高危藥品，有特殊情況確需備存時(shí)，應(yīng)要向藥學(xué)部門申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后，在存放處設(shè)置全院統(tǒng)一的高危藥品警示性標(biāo)識，限量存放病區(qū)藥房發(fā)放A級高危藥品須使用高危藥品專用袋，藥品核發(fā)人、領(lǐng)用人須在專用領(lǐng)單上簽字。靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥物（如：米達(dá)唑侖）在住院病人中，每年約有19.靜脈用改變心肌力藥（如：地高辛、米力農(nóng)）0g/m2,iv,qw,連用2次，休1-2w重復(fù)。A級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。靜脈用抗心律失常藥(如胺碘酮)Case3:10%KCL誤為50%葡萄糖致人死亡Case4:大劑量環(huán)磷酰胺致死事件27高危藥品的簡介及管理課件28因素4：病人的依從性和藥品本身具有的風(fēng)險(xiǎn)依從性可以決定給藥所取得的效果藥品本身可能具有高度風(fēng)險(xiǎn)治療窗窄過敏反應(yīng)非線性動(dòng)力學(xué)因素4：29高危藥品的管理藥物使用錯(cuò)誤是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的對患者健康造成危害但又可避免的原因之一。ISMP在1995~1996年的一項(xiàng)研究表明：大多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的用藥錯(cuò)誤案例僅涉及少數(shù)較特殊的藥物；ISMP將這些若使用不當(dāng)會(huì)對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱為高危藥品，高危藥品引起的差錯(cuò)可能不常見，但一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重。高危藥品的管理藥物使用錯(cuò)誤是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的對患者健康造成30高危藥品的簡介及管理課件31A級高危藥品級高危藥品是高危藥品管理的最高級別，是使用頻率高，一旦用藥錯(cuò)誤，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高的高危藥品，醫(yī)療單位必須重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)A級高危藥品級高危藥品是高危藥品管理的最高級別，是32A級高危藥品編號藥品種類編號藥品種類1靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)藥(如腎上腺素)8硝普鈉注射液2靜脈用腎上腺素能受體拮抗藥(如普萘洛爾)9磷酸鉀注射液3高滲葡萄糖注射液（20%或以上）10吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）4胰島素，皮下或靜脈用11靜脈用強(qiáng)心藥(如地高辛、米力農(nóng))5硫酸鎂注射液12靜脈用抗心律失常藥(如胺碘酮)6濃氯化鉀注射液13濃氯化鈉注射液7100ml以上的滅菌注射用水14阿片酊A級高危藥品編號藥品種類編號藥品種類1靜脈用腎上腺素能受體激33A級高危藥品管理措施1.

應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識。2.

病區(qū)藥房發(fā)放A級高危藥品須使用高危藥品專用袋，藥品核發(fā)人、領(lǐng)用人須在專用領(lǐng)單上簽字。3.

護(hù)理人員執(zhí)行A級高危藥品醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明高危，雙人核對后給藥。4.

A級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。5.

醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置A級高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息A級高危藥品管理措施1.

應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處34B級高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成嚴(yán)重傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級較A級低B級高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率較35B級高危藥品編號藥品種類編號藥品種類1抗血栓藥(抗凝劑，如華法林)8心臟停搏液2硬膜外或鞘內(nèi)注射藥9注射用化療藥3放射性靜脈造影劑10靜脈用催產(chǎn)素4全胃腸外營養(yǎng)液(TPN)11靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥(如咪達(dá)唑侖)5靜脈用異丙嗪12小兒口服用中度鎮(zhèn)靜藥(如水合氯醛)6依前列醇注射液13阿片類鎮(zhèn)痛藥，注射給藥7秋水仙堿注射液14凝血酶凍干粉B級高危藥品編號藥品種類編號藥品種類1抗血栓藥(抗凝劑，如華36缺乏相關(guān)要學(xué)知識導(dǎo)致的用藥混淆超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。Case4:大劑量環(huán)磷酰胺致死事件某三甲醫(yī)院急診科護(hù)士在搶救低血糖昏迷病人時(shí)誤將10%KCL當(dāng)成高糖給患者靜脈注射，造成患者死亡。靜脈用改變心肌力藥（如：地高辛、米力農(nóng)）滅菌注射用水,吸入劑,沖洗劑（100ml以上）依從性可以決定給藥所取得的效果100ml以上的滅菌注射用水0g/m2，每天一次，連續(xù)4天，總劑量4g/m2，治療19天后，患者死亡。高危藥品醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)應(yīng)有嚴(yán)格核對程序最終，當(dāng)事藥師被迫辭職，醫(yī)院賠償4萬。2008年美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)公布的前13位高危藥物靜脈用抗心律失常藥（如：利多卡因、胺碘酮）腹膜透析液或血透析液靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)藥(如腎上腺素)醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置C級高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。ISMP在1995~1996年的一項(xiàng)研究表明：大多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的用藥錯(cuò)誤案例僅涉及少數(shù)較特殊的藥物；二關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與藥品風(fēng)險(xiǎn)B級高危藥品管理措施1藥庫、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識。2.護(hù)理人員執(zhí)行A級高危藥品醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明高危，雙人核對后給藥。3.B級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。4.醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置B級高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。缺乏相關(guān)要學(xué)知識導(dǎo)致的用藥混淆B級高危藥品管理措施1藥庫、37C級高危藥品高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級較B級低C級高危藥品高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高38C級高危藥品編號藥品種類編號藥品種類1口服降糖藥5肌肉松弛劑(如維庫溴銨)2甲氨蝶呤片（口服，非腫瘤用途）6口服化療藥3阿片類鎮(zhèn)痛藥，口服7腹膜和血液透析液4脂質(zhì)體藥物8中藥注射劑C級高危藥品編號藥品種類編號藥品種類1口服降糖藥5肌肉松弛39C級高危藥品管理措施1.醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置C級高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。2.門診藥房藥師和治療班護(hù)士核發(fā)C級高危藥品應(yīng)進(jìn)行專門的用藥交代。C級高危藥品管理措施1.醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置C級高40高危藥品風(fēng)險(xiǎn)管理方法1新引進(jìn)高危藥品時(shí)須經(jīng)過充分論證，引進(jìn)后應(yīng)及時(shí)將高危藥品信息告知臨床部門2藥學(xué)部門對高危藥品設(shè)置專門的存放區(qū)域，單獨(dú)存放，并在存放藥架處設(shè)置全院統(tǒng)一的高危藥品警示性標(biāo)識3除藥學(xué)部門外的科室原則上不得儲(chǔ)存高危藥品，有特殊情況確需備存時(shí)，應(yīng)要向藥學(xué)部門申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后，在存放處設(shè)置全院統(tǒng)一的高危藥品警示性標(biāo)識，限量存放高危藥品風(fēng)險(xiǎn)管理方法1新引進(jìn)高危藥品時(shí)須經(jīng)過充分論證，引進(jìn)414高危藥品潛在風(fēng)險(xiǎn)高，開具時(shí)應(yīng)注意確認(rèn)適應(yīng)癥、劑量、給藥途徑、給藥速度、頻度、實(shí)驗(yàn)室檢測數(shù)據(jù)等；高危藥品醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)應(yīng)有嚴(yán)格核對程序5高危藥品使用有防誤機(jī)制，使用計(jì)算機(jī)醫(yī)囑系統(tǒng)錄入高危藥品時(shí)，醫(yī)囑顯示應(yīng)有別于其他藥品，提醒錄入者此藥品為高危藥品；處方及藥品發(fā)放單上顯示的高危藥品應(yīng)有別于其他藥品4高危藥品潛在風(fēng)險(xiǎn)高，開具時(shí)應(yīng)注意確認(rèn)適應(yīng)癥、劑量、給藥途426使用：使用高危藥品時(shí)應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序7監(jiān)測：建立高危藥品使用的監(jiān)測制度和程序，對使用高危藥品的病人，根據(jù)藥品風(fēng)險(xiǎn)因素和監(jiān)測要點(diǎn)加強(qiáng)監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，立即與主診醫(yī)師交流及時(shí)處理8藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供高危藥品合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)6使用：使用高危藥品時(shí)應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序43ThankyouThankyou442008年美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)最新修訂的高危藥品目錄1.靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如：腎上腺素、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素）2.靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如：普奈洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）3.吸入或靜脈全身麻醉藥（如：丙泊酚、氯胺酮）4.靜脈用抗心律失常藥（如：利多卡因、胺碘酮）5.抗血栓藥物（抗凝藥），包括：華法林、低分子肝素6.心臟停博液7.靜脈用和口服化療藥8.高滲葡萄糖注射液9.腹膜透析液或血透析液2008年美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)最新修訂的高危藥品目錄1.靜45Case3:10%KCL誤為50%葡萄糖致人死亡某三甲醫(yī)院急診科護(hù)士在搶救低血糖昏迷病人時(shí)誤將10%KCL當(dāng)成高糖給患者靜脈注射，造成患者死亡。Case3:10%KCL誤為50%葡萄糖致人死亡某三甲醫(yī)46藥物使用錯(cuò)誤是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的對患者健康造成危害但又可避免的原因之一。吸入或靜脈全身麻醉藥（如：丙泊酚、氯胺酮）級高危藥品是高危藥品管理的最高級別，是護(hù)理人員執(zhí)行A級高危藥品醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明高危，雙人核對后給藥。6使用：使用高危藥品時(shí)應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)藥(如腎上腺素)A級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。A級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。二關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與藥品風(fēng)險(xiǎn)靜脈用改變心肌力藥（如：地高辛、米力農(nóng)）藥源性疾病的死亡人數(shù)竟是主要傳染病死藥品風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)最常見風(fēng)險(xiǎn)之一。美國每年約有70多萬人因藥物不良反應(yīng)就醫(yī)。前列腺素I2IV：頭痛,血壓下降,心率減慢,昏厥美國每年約有70多萬人因藥物不良反應(yīng)就醫(yī)。在住院病人中，每年約有19.吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識。靜脈用抗心律失常藥（如：利多卡因、胺碘酮）靜脈用強(qiáng)心藥(如地高辛、米力農(nóng))Case4:大劑量環(huán)磷酰胺致死事件乳腺癌患者，是一個(gè)I期臨床治療方案試驗(yàn)，環(huán)磷酰胺的劑量是1.0g/m2，每天一次，連續(xù)4天，總劑量4g/m2，治療19天后，患者死亡。幾個(gè)星期后，研究人員在錄入試驗(yàn)數(shù)據(jù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錄錯(cuò)為“4g/m2×4天”。該藥常規(guī)劑量是成人單藥0.5-1.0g/m2,iv,qw,連用2次，休1-2w重復(fù)。事后不久，該院又發(fā)一起CTX過量事件，患者發(fā)生嚴(yán)重的心臟損害，美媒體持續(xù)報(bào)道兩起事件，隨后的三年中28次出現(xiàn)在頭版，社會(huì)影響巨大。藥物使用錯(cuò)誤是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的對患者健康造成危害但又可避免47藥品風(fēng)險(xiǎn)帶來醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)雙重后果我國每年因藥物不良反應(yīng)住院的病人達(dá)250萬，在住院病人中，每年約有19.2萬人死于藥物不良反應(yīng)。藥源性疾病的死亡人數(shù)竟是主要傳染病死亡人數(shù)的10倍，且有逐年增長的趨勢。美國每年約有70多萬人因藥物不良反應(yīng)就醫(yī)。事實(shí)上：藥物所致的不良反應(yīng)(ADR)約50%是可以預(yù)防的。藥品風(fēng)險(xiǎn)帶來醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)雙重后果我國每年因藥物不良反應(yīng)住院的病48高危藥品的管理藥物使用錯(cuò)誤是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的對患者健康造成危害但又可避免的原因之一。ISMP在1995~1996年的一項(xiàng)研究表明：大多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的用藥錯(cuò)誤案例僅涉及少數(shù)較特殊的藥物；ISMP將這些若使用不當(dāng)會(huì)對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱為高危藥品，高危藥品引起的差錯(cuò)可能不常見，但一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重。高危藥品的管理藥物使用錯(cuò)誤是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的對患者健康造成49A級高危藥品編號藥品種類編號藥品種類1靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)藥(如腎上腺素)8硝普鈉注射液2靜脈用腎上腺素能受體拮抗藥(如普萘洛爾)9磷酸鉀注射液3高滲葡萄糖注射液（20%或以上）10吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）4胰島素，皮下或靜脈用11靜脈用強(qiáng)心藥(如地高辛、米力農(nóng))5硫酸鎂注射液12靜脈用抗心律失常藥(如胺碘酮)6濃氯化鉀注射液13濃氯化鈉注射液7100ml以上的滅菌注射用水14阿片酊A級高危藥品編號藥品種類編號藥品種類1靜脈用腎上腺素能受體激50A級高危藥品管理措施1.

應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識。2.

病區(qū)藥房發(fā)放A級高危藥品須使用高危藥品專用袋，藥品核發(fā)人、領(lǐng)用人須在專用領(lǐng)單上簽字。3.

護(hù)理人員執(zhí)行A級高危藥品醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明高危，雙人核對后給藥。4.

A級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。5.

醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置A級高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息A級高危藥品管理措施1.

應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處512003年，某三甲醫(yī)院門診藥房在發(fā)放硫唑嘌幾個(gè)星期后，研究人員在錄入試驗(yàn)數(shù)據(jù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錄錯(cuò)為“4g/m2×4天”。Case4:大劑量環(huán)磷酰胺致死事件藥源性疾病的死亡人數(shù)竟是主要傳染病死吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）ISMP將這些若使用不當(dāng)會(huì)對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱為高危藥品，高危藥品引起的差錯(cuò)可能不常見，但一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重。靜脈用強(qiáng)心藥(如地高辛、米力農(nóng))靜脈用抗心律失常藥（如：利多卡因、胺碘酮）Case3:10%KCL誤為50%葡萄糖致人死亡“相似性”包括：藥名相似(SoundAlike)，書寫相似(LookAlike)，劑型相似，包裝相似，病人名字相似等高危藥品的危害性

一藥害事故的幾個(gè)典型案例甲氨蝶呤口服及非腫瘤用藥：骨髓抑制,肝腎功能損傷靜脈用改變心肌力藥（如：地高辛、米力農(nóng)）高危藥品的目錄不是一成不變的，根據(jù)ADR情況做調(diào)整

2001年：美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）最先確定的前5位高危藥物分別是：

胰島素

安眠藥及麻醉劑

注射用濃氯化鉀或磷酸鉀

靜脈用抗凝藥（肝素）

高濃度氯化鈉注射液（>0.100ml以上的滅菌注射用水醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是一種高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè),如何Case4:大劑量環(huán)磷酰胺致死事件使用頻率高，一旦用藥錯(cuò)誤，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)100ml以上的滅菌注射用水藥源性疾病的死亡人數(shù)竟是主要傳染病死該藥常規(guī)劑量是成人單藥0.用藥安全要從用藥差錯(cuò)、藥品不良事件、藥品質(zhì)量等環(huán)節(jié)，采取有效預(yù)防措施。Case3:10%KCL誤為50%葡萄糖致人死亡100ml以上的滅菌注射用水藥源性疾病的死亡人數(shù)竟是主要傳染病死ISMP將這些若使用不當(dāng)會(huì)對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱為高危藥品，高危藥品引起的差錯(cuò)可能不常見，但一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重。醫(yī)院是藥品使用和藥品不良事件發(fā)生的主要場所。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。藥物使用錯(cuò)誤是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的對患者健康造成危害但又可避免的原因之一。ISMP在1995~1996年的一項(xiàng)研究表明：大多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的用藥錯(cuò)誤案例僅涉及少數(shù)較特殊的藥物；Case1硫唑嘌呤事件靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥(如咪達(dá)唑侖)吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）氯化鈉注射液(濃度大于0.2008年美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)最新修訂的高危藥品目錄門診藥房藥師和治療班護(hù)士核發(fā)C級高危藥品應(yīng)進(jìn)行專門的用藥交代。吸入或靜脈全身麻醉藥（如：丙泊酚、氯胺酮）某三甲醫(yī)院急診科護(hù)士在搶救低血糖昏迷病人時(shí)誤將10%KCL當(dāng)成高糖給患者靜脈注射，造成患者死亡。醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置A級高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息,不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,已成為當(dāng)前醫(yī)院所面臨C級高危藥品高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級較B級低2003年，某三甲醫(yī)院門診藥房在發(fā)放硫唑嘌該藥常規(guī)劑量是成人52如何在醫(yī)院環(huán)境下保障患者用藥

安全？醫(yī)院是藥品使用和藥品不良事件發(fā)生的主要場所。用藥安全要從用藥差錯(cuò)、藥品不良事件、藥品質(zhì)量等環(huán)節(jié)，采取有效預(yù)防措施。病人安全管理是一種醫(yī)療文化，用藥安全是各國患者安全目標(biāo)的重要內(nèi)容之一。如何在醫(yī)院環(huán)境下保障患者用藥

安全？醫(yī)院是藥品使用和藥品不良53高危藥品的概念1高危藥品概念的首次提出

1995-1996：美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）調(diào)研最可能給患者帶來傷害的藥物，結(jié)果表明多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的藥品差錯(cuò)是由少數(shù)特定藥物引起的,首次提到高危藥品，但當(dāng)時(shí)未明確具體的藥品目錄。

2001年：美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）明確高危藥品的概念，最先確定的前5位高危藥物分別是：

胰島素

安眠藥及麻醉劑

注射用濃氯化鉀或磷酸鉀

靜脈用抗凝藥（肝素）

高濃度氯化鈉注射液（>0.9％）高危藥品的概念1高危藥品概念的首次提出

199542我國高危藥品概念的提出

北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科李大魁教授在國內(nèi)首次引入提出“高危藥品”概念，但具體定義還不統(tǒng)一，主要有以下：

高危險(xiǎn)藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。

高危藥品即藥物本身毒性大，不良反應(yīng)嚴(yán)重，或因使用不當(dāng)極易發(fā)生嚴(yán)重后果甚至危及生命的藥品。

美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)(ISMP)給出定義:高危藥物（high-alertmedication），亦稱為高警訊藥物，即指若使用不當(dāng)會(huì)對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物。2我國高危藥品概念的提出

北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科李大55高危藥品的范圍高危藥品的目錄不是一成不變的，根據(jù)ADR情況做調(diào)整

2001年：美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）最先確定的前5位高危藥物分別是：

胰島素

安眠藥及麻醉劑

注射用濃氯化鉀或磷酸鉀

靜脈用抗凝藥（肝素）

高濃度氯化鈉注射液（>0.9％）

2003年：美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）公布了包含19類及14項(xiàng)特定藥物的高危藥物目錄，并逐年更新。高危藥品的范圍高危藥品的目錄不是一成不變的，根據(jù)ADR情況做562008年美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)最新修訂的高危藥品目錄1.靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如：腎上腺素、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素）2.靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如：普奈洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）3.吸入或靜脈全身麻醉藥（如：丙泊酚、氯胺酮）4.靜脈用抗心律失常藥（如：利多卡因、胺碘酮）5.抗血栓藥物（抗凝藥），包括：華法林、低分子肝素6.心臟停博液7.靜脈用和口服化療藥8.高滲葡萄糖注射液9.腹膜透析液或血透析液2008年美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)最新修訂的高危藥品目錄1.靜5710.硬膜外或鞘內(nèi)給藥劑

11.口服降糖藥

12.靜脈用改變心肌力藥（如：地高辛、米力農(nóng)）

13.脂質(zhì)體藥物（如兩性霉素脂質(zhì)體）

14.靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥物（如：米達(dá)唑侖）

15.兒童口服用中度鎮(zhèn)靜藥物（如：水合氯醛）

16.靜脈、透皮或口服嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物（包括溶液劑、即釋和緩控釋劑型）

17.神經(jīng)肌肉阻斷藥（如：琥珀酰膽堿、維庫溴銨、羅庫溴銨）

18.靜脈放射性造影劑

19.全胃腸外營養(yǎng)10.硬膜外或鞘內(nèi)給藥劑582008年美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)公布的前13位高危藥物1秋水仙堿注射劑：血象改變,甚至再障,致命性危險(xiǎn),現(xiàn)已少用2前列腺素I2IV：頭痛,血壓下降,心率減慢,昏厥3胰島素,SCandIV：震顫,昏迷,驚厥,低血糖休克4硫酸鎂注射液：呼吸機(jī)麻痹,呼吸停止5甲氨蝶呤口服及非腫瘤用藥：骨髓抑制,肝腎功能損傷6阿片酊：成癮,急性中毒昏迷7縮宮素：子宮強(qiáng)直收縮,胎兒窒息或子宮破裂8硝普鈉注射劑：硫氰化物貯蓄引起的甲減,低血壓9濃氯化鉀注射液：呼吸困難,心率減慢,心肌傳導(dǎo)阻滯,心跳停止10磷酸鉀注射液:高磷血癥、低鈣血癥、肌肉顫搐、痙攣11異丙嗪IV:中樞抑制12氯化鈉注射液(濃度大于0.9%)：水鈉潴留,血壓升高,心率加快,胸悶、呼吸困難,甚至出現(xiàn)急性左心衰竭13滅菌注射用水,吸入劑,沖洗劑（100ml以上）2008年美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)公布的前13位高危藥物1秋水仙堿注59高危藥品的危害性

一藥害事故的幾個(gè)典型案例Case1硫唑嘌呤事件

2003年，某三甲醫(yī)院門診藥房在發(fā)放硫唑嘌呤片（依木蘭）時(shí)，處方是硫唑嘌呤100mgqd,因依木蘭劑量由50mg增加為100mg,藥房發(fā)藥人員未留意，仍矚其每天服用1次，每次2片，患者實(shí)際服用為200mg,1月后患者出現(xiàn)再生障礙性貧血，住院，患者大鬧醫(yī)院，要求賠償。最終，當(dāng)事藥師被迫辭職，醫(yī)院賠償4萬。高危藥品的危害性

一藥害事故的幾個(gè)典型案例Case1硫60回顧分析1藥品規(guī)格變動(dòng)時(shí)，庫房未及時(shí)通知藥房，或只是口頭通知，無書面材料及組織新藥學(xué)習(xí)。2對這種高危藥品的危害性藥師認(rèn)識不深刻，缺乏職業(yè)敏感性。3當(dāng)時(shí)藥房普遍未實(shí)行前后臺(tái)發(fā)藥制，未開展雙人復(fù)核回顧分析1藥品規(guī)格變動(dòng)時(shí)，庫房未及時(shí)通知藥房，或只是口頭通61Case2:普魯卡因標(biāo)簽誤貼為葡萄糖致死1例80年代某三甲醫(yī)院藥劑科制劑室在配置2%普魯卡因時(shí)，普魯卡因要制成藍(lán)色，但該批次制劑著色不夠，藍(lán)色不明顯，普魯卡因制劑制完沖管后接著配50%葡萄糖，因普魯卡因藍(lán)色不夠，貼標(biāo)簽的人員也未仔細(xì)分辨，將2%普魯卡因標(biāo)簽貼成50%葡糖糖標(biāo)簽，使用后致1名患者當(dāng)場死亡。Case2:普魯卡因標(biāo)簽誤貼為葡萄糖致死1例80年代某三甲醫(yī)62回顧分析1未嚴(yán)格按照制劑規(guī)范進(jìn)行操作，體現(xiàn)在著色試劑加入量不夠；2在配制另外的制劑前沒有嚴(yán)格按照操作規(guī)范清臺(tái)；3復(fù)核制度的不完善?；仡櫡治?未嚴(yán)格按照制劑規(guī)范進(jìn)行操作，體現(xiàn)在著色試劑加入量63Case3:10%KCL誤為50%葡萄糖致人死亡某三甲醫(yī)院急診科護(hù)士在搶救低血糖昏迷病人時(shí)誤將10%KCL當(dāng)成高糖給患者靜脈注射，造成患者死亡。Case3:10%KCL誤為50%葡萄糖致人死亡某三甲醫(yī)64回顧分析1兩個(gè)藥品的擺放位置相鄰，無醒目標(biāo)志。2急診搶救患者時(shí)比較繁忙，未雙人復(fù)核?；仡櫡治?兩個(gè)藥品的擺放位置相鄰，無醒目標(biāo)志。65Case4:大劑量環(huán)磷酰胺致死事件乳腺癌患者，是一個(gè)I期臨床治療方案試驗(yàn)，環(huán)磷酰胺的劑量是1.0g/m2，每天一次，連續(xù)4天，總劑量4g/m2，治療19天后，患者死亡。幾個(gè)星期后，研究人員在錄入試驗(yàn)數(shù)據(jù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錄錯(cuò)為“4g/m2×4天”。該藥常規(guī)劑量是成人單藥0.5-1.0g/m2,iv,qw,連用2次，休1-2w重復(fù)。事后不久，該院又發(fā)一起CTX過量事件，患者發(fā)生嚴(yán)重的心臟損害，美媒體持續(xù)報(bào)道兩起事件，隨后的三年中28次出現(xiàn)在頭版，社會(huì)影響巨大。Case4:大劑量環(huán)磷酰胺致死事件乳腺癌患者，是一個(gè)I期臨床66回顧分析1醫(yī)囑錯(cuò)誤和未實(shí)行雙人核對。2治療方案表述混亂。3醫(yī)院系統(tǒng)沒有最大劑量核查功能?；仡櫡治?醫(yī)囑錯(cuò)誤和未實(shí)行雙人核對。67二關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與藥品風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是一種高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè),如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理醫(yī)療服務(wù)過程中的各類風(fēng)險(xiǎn),不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,已成為當(dāng)前醫(yī)院所面臨的重要而迫切的課題，特別是目前侵權(quán)責(zé)任法的正式頒布實(shí)施，醫(yī)療賠償?shù)慕痤~增大，對醫(yī)護(hù)人員的壓力非常大。藥品風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)最常見風(fēng)險(xiǎn)之一。二關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與藥品風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是一種高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)行68B級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。1藥品規(guī)格變動(dòng)時(shí)，庫房未及時(shí)通知藥房，或只是口頭通知，無書面材料及組織新藥學(xué)習(xí)。靜脈用改變心肌力藥（如：地高辛、米力農(nóng)）藥物使用錯(cuò)誤是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的對患者健康造成危害但又可避免的原因之一。靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥(如咪達(dá)唑侖)高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級較B級低缺乏相關(guān)要學(xué)知識導(dǎo)致的用藥混淆甲氨蝶呤片（口服，非腫瘤用途）ISMP將這些若使用不當(dāng)會(huì)對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱為高危藥品，高危藥品引起的差錯(cuò)可能不常見，但一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重。腹膜透析液或血透析液硫酸鎂注射液：呼吸機(jī)麻痹,呼吸停止9％）

2003年：美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）公布了包含19類及14項(xiàng)特定藥物的高危藥物目錄，并逐年更新。二關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與藥品風(fēng)險(xiǎn)縮宮素：子宮強(qiáng)直收縮,胎兒窒息或子宮破裂Case3:10%KCL誤為50%葡萄糖致人死亡事后不久，該院又發(fā)一起CTX過量事件，患者發(fā)生嚴(yán)重的心臟損害，美媒體持續(xù)報(bào)道兩起事件，隨后的三年中28次出現(xiàn)在頭版，社會(huì)影響巨大。靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如：普奈洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）7監(jiān)測：建立高危藥品使用的監(jiān)測制度和程序，對使用高危藥品的病人，根據(jù)藥品風(fēng)險(xiǎn)因素和監(jiān)測要點(diǎn)加強(qiáng)監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，立即與主診醫(yī)師交流及時(shí)處理藥物使用錯(cuò)誤是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的對患者健康造成危害但又可避免的原因之一。Case4:大劑量環(huán)磷酰胺致死事件藥品風(fēng)險(xiǎn)帶來醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)雙重后果我國每年因藥物不良反應(yīng)住院的病人達(dá)250萬，在住院病人中，每年約有19.2萬人死于藥物不良反應(yīng)。藥源性疾病的死亡人數(shù)竟是主要傳染病死亡人數(shù)的10倍，且有逐年增長的趨勢。美國每年約有70多萬人因藥物不良反應(yīng)就醫(yī)。事實(shí)上：藥物所致的不良反應(yīng)(ADR)約50%是可以預(yù)防的。B級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。藥品風(fēng)69高危藥品常見風(fēng)險(xiǎn)因素因素1：醫(yī)院用藥管理系統(tǒng)不完善缺乏完善的雙檢查制度藥品存放不合理缺乏醒目的警示標(biāo)記識別病人方法不健全缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作流程高危藥品常見風(fēng)險(xiǎn)因素因素1：70因素2：醫(yī)護(hù)人員本身導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)護(hù)人員過于疲勞：劑量換算錯(cuò)誤醫(yī)務(wù)人員交流不充分：字跡潦草，語言表述不清工作環(huán)境不佳：光線不足導(dǎo)致劑量單位缺乏相關(guān)要學(xué)知識導(dǎo)致的用藥混淆因素2：71因素3：“相似性”和“相鄰性”兩個(gè)干擾因素“相似性”包括：藥名相似(SoundAlike)，書寫相似(LookAlike)，劑型相似，包裝相似，病人名字相似等“相鄰性”包括：床位相鄰，液體擺放相鄰,治療單排列順序相鄰等因素3：72高危藥品的簡介及管理課件73高危藥品的簡介及管理課件74高危藥品的簡介及管理課件75高危藥品的簡介及管理課件76高危藥品的簡介及管理課件77高危藥品的簡介及管理課件78Case4:大劑量環(huán)磷酰胺致死事件藥物使用錯(cuò)誤是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的對患者健康造成危害但又可避免的原因之一。靜脈用抗心律失常藥（如：利多卡因、胺碘酮）2001年：美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）明確高危藥品的概念，最先確定的前5位高危藥物分別是：

胰島素

安眠藥及麻醉劑

注射用濃氯化鉀或磷酸鉀

靜脈用抗凝藥（肝素）

高濃度氯化鈉注射液（>0.該藥常規(guī)劑量是成人單藥0.6使用：使用高危藥品時(shí)應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級較B級低醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置A級高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息事后不久，該院又發(fā)一起CTX過量事件，患者發(fā)生嚴(yán)重的心臟損害，美媒體持續(xù)報(bào)道兩起事件，隨后的三年中28次出現(xiàn)在頭版，社會(huì)影響巨大。靜脈用抗心律失常藥(如胺碘酮)門診藥房藥師和治療班護(hù)士核發(fā)C級高危藥品應(yīng)進(jìn)行專門的用藥交代。3除藥學(xué)部門外的科室原則上不得儲(chǔ)存高危藥品，有特殊情況確需備存時(shí)，應(yīng)要向藥學(xué)部門申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后，在存放處設(shè)置全院統(tǒng)一的高危藥品警示性標(biāo)識，限量存放病區(qū)藥房發(fā)放A級高危藥品須使用高危藥品專用袋，藥品核發(fā)人、領(lǐng)用人須在專用領(lǐng)單上簽字。靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥物（如：米達(dá)唑侖）在住院病人中，每年約有19.靜脈用改變心肌力藥（如：地高辛、米力農(nóng)）0g/m2,iv,qw,連用2次，休1-2w重復(fù)。A級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。靜脈用抗心律失常藥(如胺碘酮)Case3:10%KCL誤為50%葡萄糖致人死亡Case4:大劑量環(huán)磷酰胺致死事件79高危藥品的簡介及管理課件80因素4：病人的依從性和藥品本身具有的風(fēng)險(xiǎn)依從性可以決定給藥所取得的效果藥品本身可能具有高度風(fēng)險(xiǎn)治療窗窄過敏反應(yīng)非線性動(dòng)力學(xué)因素4：81高危藥品的管理藥物使用錯(cuò)誤是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的對患者健康造成危害但又可避免的原因之一。ISMP在1995~1996年的一項(xiàng)研究表明：大多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的用藥錯(cuò)誤案例僅涉及少數(shù)較特殊的藥物；ISMP將這些若使用不當(dāng)會(huì)對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱為高危藥品，高危藥品引起的差錯(cuò)可能不常見，但一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重。高危藥品的管理藥物使用錯(cuò)誤是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的對患者健康造成82高危藥品的簡介及管理課件83A級高危藥品級高危藥品是高危藥品管理的最高級別，是使用頻率高，一旦用藥錯(cuò)誤，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)最高的高危藥品，醫(yī)療單位必須重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)A級高危藥品級高危藥品是高危藥品管理的最高級別，是84A級高危藥品編號藥品種類編號藥品種類1靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)藥(如腎上腺素)8硝普鈉注射液2靜脈用腎上腺素能受體拮抗藥(如普萘洛爾)9磷酸鉀注射液3高滲葡萄糖注射液（20%或以上）10吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）4胰島素，皮下或靜脈用11靜脈用強(qiáng)心藥(如地高辛、米力農(nóng))5硫酸鎂注射液12靜脈用抗心律失常藥(如胺碘酮)6濃氯化鉀注射液13濃氯化鈉注射液7100ml以上的滅菌注射用水14阿片酊A級高危藥品編號藥品種類編號藥品種類1靜脈用腎上腺素能受體激85A級高危藥品管理措施1.

應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識。2.

病區(qū)藥房發(fā)放A級高危藥品須使用高危藥品專用袋，藥品核發(fā)人、領(lǐng)用人須在專用領(lǐng)單上簽字。3.

護(hù)理人員執(zhí)行A級高危藥品醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明高危，雙人核對后給藥。4.

A級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。5.

醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置A級高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息A級高危藥品管理措施1.

應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處86B級高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成嚴(yán)重傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級較A級低B級高危藥品是高危藥品管理的第二層，包含的高危藥品使用頻率較87B級高危藥品編號藥品種類編號藥品種類1抗血栓藥(抗凝劑，如華法林)8心臟停搏液2硬膜外或鞘內(nèi)注射藥9注射用化療藥3放射性靜脈造影劑10靜脈用催產(chǎn)素4全胃腸外營養(yǎng)液(TPN)11靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥(如咪達(dá)唑侖)5靜脈用異丙嗪12小兒口服用中度鎮(zhèn)靜藥(如水合氯醛)6依前列醇注射液13阿片類鎮(zhèn)痛藥，注射給藥7秋水仙堿注射液14凝血酶凍干粉B級高危藥品編號藥品種類編號藥品種類1抗血栓藥(抗凝劑，如華88缺乏相關(guān)要學(xué)知識導(dǎo)致的用藥混淆超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。Case4:大劑量環(huán)磷酰胺致死事件某三甲醫(yī)院急診科護(hù)士在搶救低血糖昏迷病人時(shí)誤將10%KCL當(dāng)成高糖給患者靜脈注射，造成患者死亡。靜脈用改變心肌力藥（如：地高辛、米力農(nóng)）滅菌注射用水,吸入劑,沖洗劑（100ml以上）依從性可以決定給藥所取得的效果100ml以上的滅菌注射用水0g/m2，每天一次，連續(xù)4天，總劑量4g/m2，治療19天后，患者死亡。高危藥品醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)應(yīng)有嚴(yán)格核對程序最終，當(dāng)事藥師被迫辭職，醫(yī)院賠償4萬。2008年美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)公布的前13位高危藥物靜脈用抗心律失常藥（如：利多卡因、胺碘酮）腹膜透析液或血透析液靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)藥(如腎上腺素)醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置C級高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。ISMP在1995~1996年的一項(xiàng)研究表明：大多數(shù)致死或嚴(yán)重傷害的用藥錯(cuò)誤案例僅涉及少數(shù)較特殊的藥物；二關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與藥品風(fēng)險(xiǎn)B級高危藥品管理措施1藥庫、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識。2.護(hù)理人員執(zhí)行A級高危藥品醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明高危，雙人核對后給藥。3.B級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。4.醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置B級高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。缺乏相關(guān)要學(xué)知識導(dǎo)致的用藥混淆B級高危藥品管理措施1藥庫、89C級高危藥品高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高，一旦用藥錯(cuò)誤，會(huì)給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險(xiǎn)等級較B級低C級高危藥品高危藥品管理的第三層，包含的高危藥品使用頻率較高90C級高危藥品編號藥品種類編號藥品種類1口服降糖藥5肌肉松弛劑(如維庫溴銨)2甲氨蝶呤片（口服，非腫瘤用途）6口服化療藥3阿片類鎮(zhèn)痛藥，口服7腹膜和血液透析液4脂質(zhì)體藥物8中藥注射劑C級高危藥品編號藥品種類編號藥品種類1口服降糖藥5肌肉松弛91C級高危藥品管理措施1.醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置C級高危藥品時(shí)應(yīng)有明顯的警示信息。2.門診藥房藥師和治療班護(hù)士核發(fā)C級高危藥品應(yīng)進(jìn)行專門的用藥交代。C級高危藥品管理措施1.醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置C級高92高危藥品風(fēng)險(xiǎn)管理方法1新引進(jìn)高危藥品時(shí)須經(jīng)過充分論證，引進(jìn)后應(yīng)及時(shí)將高危藥品信息告知臨床部門2藥學(xué)部門對高危藥品設(shè)置專門的存放區(qū)域，單獨(dú)存放，并在存放藥架處設(shè)置全院統(tǒng)一的高危藥品警示性標(biāo)識3除藥學(xué)部門外的科室原則上不得儲(chǔ)存高危藥品，有特殊情況確需備存時(shí)，應(yīng)要向藥學(xué)部門申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)后，在存放處設(shè)置全院統(tǒng)一的高危藥品警示性標(biāo)識，限量存放高危藥品風(fēng)險(xiǎn)管理方法1新引進(jìn)高危藥品時(shí)須經(jīng)過充分論證，引進(jìn)934高危藥品潛在風(fēng)險(xiǎn)高，開具時(shí)應(yīng)注意確認(rèn)適應(yīng)癥、劑量、給藥途徑、給藥速度、頻度、實(shí)驗(yàn)室檢測數(shù)據(jù)等；高危藥品醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)應(yīng)有嚴(yán)格核對程序5高危藥品使用有防誤機(jī)制，使用計(jì)算機(jī)醫(yī)囑系統(tǒng)錄入高危藥品時(shí)，醫(yī)囑顯示應(yīng)有別于其他藥品，提醒錄入者此藥品為高危藥品；處方及藥品發(fā)放單上顯示的高危藥品應(yīng)有別于其他藥品4高危藥品潛在風(fēng)險(xiǎn)高，開具時(shí)應(yīng)注意確認(rèn)適應(yīng)癥、劑量、給藥途946使用：使用高危藥品時(shí)應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序7監(jiān)測：建立高危藥品使用的監(jiān)測制度和程序，對使用高危藥品的病人，根據(jù)藥品風(fēng)險(xiǎn)因素和監(jiān)測要點(diǎn)加強(qiáng)監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，立即與主診醫(yī)師交流及時(shí)處理8藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供高危藥品合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)6使用：使用高危藥品時(shí)應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序95ThankyouThankyou962008年美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)最新修訂的高危藥品目錄1.靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如：腎上腺素、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素）2.靜脈用腎上腺素能受體拮抗劑（如：普奈洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）3.吸入或靜脈全身麻醉藥（如：丙泊酚、氯胺酮）4.靜脈用抗心律失常藥（如：利多卡因、胺碘酮）5.抗血栓藥物（抗凝藥），包括：華法林、低分子肝素6.心臟停博液7.靜脈用和口服化療藥8.高滲葡萄糖注射液9.腹膜透析液或血透析液2008年美國醫(yī)療安全協(xié)會(huì)最新修訂的高危藥品目錄1.靜97Case3:10%KCL誤為50%葡萄糖致人死亡某三甲醫(yī)院急診科護(hù)士在搶救低血糖昏迷病人時(shí)誤將10%KCL當(dāng)成高糖給患者靜脈注射，造成患者死亡。Case3:10%KCL誤為50%葡萄糖致人死亡某三甲醫(yī)98藥物使用錯(cuò)誤是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的對患者健康造成危害但又可避免的原因之一。吸入或靜脈全身麻醉藥（如：丙泊酚、氯胺酮）級高危藥品是高危藥品管理的最高級別，是護(hù)理人員執(zhí)行A級高危藥品醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明高危，雙人核對后給藥。6使用：使用高危藥品時(shí)應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序靜脈用腎上腺素能受體激動(dòng)藥(如腎上腺素)A級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。A級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。二關(guān)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與藥品風(fēng)險(xiǎn)靜脈用改變心肌力藥（如：地高辛、米力農(nóng)）藥源性疾病的死亡人數(shù)竟是主要傳染病死藥品風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)最常見風(fēng)險(xiǎn)之一。美國每年約有70多萬人因藥物不良反應(yīng)就醫(yī)。前列腺素I2IV：頭痛,血壓下降,心率減慢,昏厥美國每年約有70多萬人因藥物不良反應(yīng)就醫(yī)。在住院病人中，每年約有19.吸入或靜脈麻醉藥（丙泊酚等）應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處有明顯專用標(biāo)識。靜脈用抗心律失常藥（如：利多卡因、胺碘酮）靜脈用強(qiáng)心藥(如地高辛、米力農(nóng))Case4:大劑量環(huán)磷酰胺致死事件乳腺癌患者，是一個(gè)I期臨床治療方案試驗(yàn)，環(huán)磷酰胺的劑量是1.0g/m2，每天一次，連續(xù)4天，總劑量4g/m2，治療19天后，患者死亡。幾個(gè)星期后，研究人員在錄入試驗(yàn)數(shù)據(jù)時(shí)才發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錄錯(cuò)為“4g/m2×4天”。