住院病人首次護理評估單課件

住院病人首次護理評估單1住院病人首次護理評估單1護理病歷書寫的重要性醫(yī)療費用的憑證,是醫(yī)院收入的依據(jù),患者支付的憑證真實反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量直接反映醫(yī)護人員的工作水平和醫(yī)療實際質(zhì)量法律的可靠證據(jù),是病人是否受到傷害,傷害的程度和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)何種法律責(zé)任的重要依據(jù)2護理病歷書寫的醫(yī)療費用的憑證,是醫(yī)院收入的依據(jù),患者支付的憑病歷書寫基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫如無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3病歷書寫基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過病歷書寫基本要求

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任第八條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。4病歷書寫基本要求第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語病歷書寫基本要求

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

5病歷書寫基本要求第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書住院病人首次護理評估單6住院病人首次護理評估單6住院病人首次護理評估單科別

床號

姓名

年齡

歲性別

住院號_______

文化程度：□文盲□小學(xué)□初中□高中/中?！醮髮！醣究萍耙陨掀渌鸰___

入院時間：

年

月

日

時

分發(fā)病節(jié)氣：______________________

入院方式：□步行□扶行□輪椅□平車□擔(dān)架□其他聯(lián)系電話：

中醫(yī)門（急）診診斷：_______________________________________________

西醫(yī)門（急）診診斷：_______________________________________________

過敏史：藥物：□無□不詳□有

食物：□無□不詳□有

其他____一、四診檢查(一)望診望神：□有神□萎靡□倦怠□煩躁□嗜睡□昏迷□恍惚□譫妄□其他______面色：□如常□紅潤□兩顴潮紅□白光白□蒼白□萎黃□青紫□無光澤□其他_____形態(tài)：□正?！醪铰钠D難□步履蹣跚□半身不遂□蜷臥□不得平臥□其他_______

形體：□正?！醴逝帧跸荨跗渌鸰____

情志：□開朗□憂慮□易怒□恐懼□悲觀□思慮□其他______皮膚：色澤：□正常□黃染□紅斑□紫紺□潮紅□干燥□甲錯□其他______完整性：□完整□丘疹□出血點□破潰□癰癤□水腫□其他______呼吸：□均勻□喘息□氣短□氣息衰微□氣粗聲重□其他______

咳嗽：□無□有（□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳無痰□咳嗽陣作□咳甚則喘□其他______咳痰：□無□有（痰量

□痰黃□痰白□黏稠□稀薄□不爽□其他______舌苔：□薄白□薄黃□黃苔□白苔□膩腐□白膩□黃膩□黑苔□其他______舌質(zhì)：□淡紅□淡白□紅絳□青紫□舌邊尖紅□齒痕裂紋胖大□瘦小□其他______

（二）聞診聲音：□正?！跻魡　跏б簟踝d語□呃逆□呻吟□語音低微□喘息氣粗□咳聲無力或重濁氣味：□無□有（□臭□腥臭□其他_______（三）問診寒熱：□正?！鯋汉醢l(fā)熱□煩熱□潮熱□壯熱□其他______汗：□正常□無汗□有汗□自汗□盜汗□大汗□其他______感知：□疼痛□瘙癢□麻木部位：

性質(zhì)：

發(fā)作時間：_____口渴：□不渴□口渴欲飲□渴不欲飲□其他_____聽力：□正?！跸陆怠醵@（□左□右）視力：□正常□下降□失明（□左□右）睡眠：□正?！跻闺y入寐□夜夢紛紜□易醒□早醒□其他

□輔助用藥

飲食：□飲食如常□納呆□饑不欲食□食后作脹□多食善饑□厭油膩□其他_______大便：□正?！蹁绫　趺亟Y(jié)□柏油便□便中帶血□完谷不化□失禁□造瘺□其他_______小便：□正?！跚彘L□短赤□渾濁□尿中帶血□淋漓不盡□尿失禁□其他_______經(jīng)產(chǎn)：胎

產(chǎn)

人流

自然流產(chǎn)

經(jīng)帶

其他______7住院病人首次護理評估單科別床號（四）切診脈：□正?！醺　醭痢踹t□數(shù)□弦□滑□澀□洪□細□結(jié)代□其他______脘腹：□正?！趺洕M□痛而喜按□痛而拒按□其他______二、辨證（一）病因外感六淫(□風(fēng)□寒□暑□濕□燥□火)內(nèi)傷七情(□喜□怒□憂□思□悲□恐□驚)飲食（□不節(jié)□不潔）□勞倦□外傷□其他______（二）病位□心□肝□脾□肺□腎□小腸□膽□胃□大腸□膀胱□經(jīng)絡(luò)□皮毛□筋骨□其他______（三）病性□氣滯□血瘀□痰飲□血虛□陰虛□氣虛□陽虛□其他______三、跌倒風(fēng)險評估□跌倒史□活動異?！踺o助用具□睡眠異常□視力異常

慢性?。骸鯚o□心臟病□高血壓□糖尿病□腦卒中其他：__________藥物治療：□無□有四、健康教育認知評估宗教信仰：□無□佛教□基督教□天主教□其他______對疾病的認識：□認識□部分認識□無認識對健康知識的需求：□有需求□無需求

入院介紹：□住院須知□環(huán)境設(shè)施□經(jīng)管醫(yī)護人員□飲食□安全管理制度□疾病相關(guān)知識其他：_____________________________________________________________________

護士簽名：年月日8（四）切診8科別

床號

姓名

年齡

歲性別

住院號________文化程度：□文盲□小學(xué)□初中□高中/中專□大?！醣究萍耙陨掀渌鸰_發(fā)病節(jié)氣：________入院方式：□步行□扶行□輪椅□平車□擔(dān)架□其他中醫(yī)門（急）診診斷：_________________________________________________西醫(yī)門（急）診診斷：_________________________________________________過敏史：藥物：□無□不詳□有

食物：□無□不詳□有

其他____

一、四診檢查

住院病人首次護理評估單9科別床號姓名年齡一、四診檢查望診1聞診2問診3切診410一、四診檢查望診1聞診2問診3切診4（一）望診望神：□有神□萎靡□倦怠□煩躁□嗜睡□昏迷□恍惚□譫妄□其他

有神：兩目靈活明亮有神，面色榮潤表情自然，體態(tài)正常反應(yīng)靈敏，言語清晰意識清楚。譫妄：指意識不清的病人說胡話，狂躁亂動。11（一）望診望神：□有神□萎靡□倦怠□煩躁□嗜睡11（一）望診面色：□如?！跫t潤□兩顴潮紅□白光白□蒼白□萎黃□青紫□無光澤□其他

五色主?。呵酁楦纬酁樾陌诪榉吸S為脾黑為腎

青色：主寒證、痛證、瘀證、驚風(fēng)證

赤色：主熱證

黃色：主濕證虛證

白色：主虛證、寒證、失血證

黑色：主腎虛證、瘀血證、水飲證

兩顴潮紅—→陰虛陽亢如肺結(jié)核病人（血熱促成皮膚絡(luò)脈充盈）

白光白—→陽氣不足陽虛（陽氣不足，氣血運行無力，不能上榮于面）

蒼白—→氣血虛若暴病面色蒼白，常為陽氣暴脫，血行遲滯之征象。如面色蒼白，腹痛劇烈或寒栗,多因陰寒凝滯，經(jīng)脈拘急所致?；薨担ê谏蚨景Y病人（腎陽虛衰，則水寒陰盛，經(jīng)脈失其溫養(yǎng)而拘急，血行不暢，故見黑色）。

色黑而肌膚甲錯—→為有瘀血12（一）望診面色：□如?！跫t潤□兩顴潮紅□白光白□蒼白（一）望診形態(tài)：□正?！醪铰钠D難□步履蹣跚□半身不遂□蜷臥□不得平臥□其他______形體：□正?！醴逝帧跸荨跗渌鸰____情志：□開朗□憂慮□易怒□恐懼□悲觀□思慮□其他____皮膚：色澤：□正?！觞S染□紅斑□紫紺□潮紅□干燥□甲錯□其他_____完整性：□完整□丘疹□出血點□破潰□癰癤□水腫□其他______呼吸：□均勻□喘息□氣短□氣息衰微□氣粗聲重□其他___咳嗽：□無□有（□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳無痰□咳嗽陣作□咳甚則喘□其他_____咳痰：□無□有（痰量

□痰黃□痰白□黏稠□稀薄□不爽□其他____)13（一）望診形態(tài)：□正?！醪铰钠D難□步履蹣跚□半身（一）望診舌苔：□薄白□薄黃□黃苔□白苔□膩腐□白膩□黃膩□黑苔□其他____

薄白苔—→為正常舌苔，苔薄白潤，布于舌中、根部

薄黃苔—→見于邪初入里（剛開始發(fā)熱，而且是低熱的病人)(或者低熱已退的病人）黃苔—→苔色愈黃，邪熱愈重；淡黃為熱輕，深黃的熱重，焦黃為熱結(jié)。

白苔—→一般主表證寒證，分為薄白苔、厚白苔。

厚白苔—→多主痰濕，食濁內(nèi)阻。

白膩—→苔膩,指苔粘膩，揩之不去,多為濕濁痰飲，食積所致苔腐，指苔如豆腐渣，揩之可去，多為實熱蒸化胃中食濁所致。

黃膩—→為濕熱蘊結(jié)，熏結(jié)于舌。

黑苔—→病情較嚴重，主里寒、里熱證。14（一）望診舌苔：□薄白□薄黃□黃苔□白苔□膩腐□白（一）望診舌質(zhì)：□淡紅□淡白□紅絳□青紫□舌邊尖紅□齒痕裂紋胖大□瘦小□其他__

淡紅舌—→正常。淡白—→較正常舌色淺淡，主虛證或虛寒證（因氣血虧虛，血不榮舌；或因陽氣衰微，運血無力，不載血以上榮，致舌色淺淡。）紅絳—→主熱證。青紫—→主瘀血證、寒證或熱證。色紫暗或見瘀斑，多為氣滯血瘀；色絳紫而干，多為熱證；色淡紫或青紫潤滑，多為里寒證。舌邊尖紅—→舌尖紅，為心火亢盛，舌邊紅者，為肝膽火旺；舌中紅者，為中焦熱盛齒痕裂紋胖大→①胖大：較正常舌體肥厚，胖大者稱為胖大舌，如中毒病人、水腫病人可出現(xiàn)。②齒痕：舌體的邊緣見牙齒的痕跡，多因舌體胖大而受齒緣壓迫所致③裂紋：舌面上有明顯的裂溝,多由陰液虧損不能榮潤舌面所致，若舌質(zhì)紅絳而有裂紋，多屬熱盛津傷，陰津虧損；舌色淡白而有裂紋常是血虛不榮的反應(yīng)。（若正常人有裂紋舌者，臨床上無診斷意義。）瘦小—→特別虛弱的病人（陰血虧虛，舌體不充）。15（一）望診舌質(zhì)：□淡紅□淡白□紅絳□青紫□舌邊尖紅（二）聞診聲音：□正?！跻魡　跏б簟踝d語□呃逆□呻吟□語音低微□喘息氣粗□咳聲無力或重濁氣味：□無□有（□臭□腥臭□其他

)16（二）聞診聲音：□正?！跻魡　跏б簟踝d語16（三）問診寒熱：□正?！鯋汉醢l(fā)熱□煩熱□潮熱□壯熱□其他

潮熱：發(fā)熱如潮有定時，按時而發(fā)。

壯熱：病人高熱不退。汗：□正常□無汗□有汗□自汗□盜汗□大汗□其他

自汗：日間經(jīng)常汗出，活動后更甚，多見于氣虛、陽虛證。（不能固護肌表）

盜汗：入睡后汗出，醒后即止，如結(jié)核病人。

大汗：汗出如油如珠（心源性休克的病人，低血糖休克的病人易見，立即采取搶救措施）。17（三）問診寒熱：□正?！鯋汉醢l(fā)熱□煩熱□潮熱□壯（三）問診感知：□疼痛□瘙癢□麻木部位：______

性質(zhì)：_________發(fā)作時間：_________口渴：□不渴□口渴欲飲□渴不欲飲□其他

聽力：□正?！跸陆怠醵@（□左□右）視力：□正?！跸陆怠跏鳎ā踝蟆跤遥?8（三）問診感知：□疼痛□瘙癢□麻木部位：____（三）問診睡眠：□正?！跻闺y入寐□夜夢紛紜□易醒□早醒□其他

□輔助用藥

夜夢紛紜：睡覺時一個接一個的夢不斷（多夢）飲食：□飲食如?！跫{呆□饑不欲食□食后作脹□多食善饑□厭油膩□其他

納呆：沒有食欲，不想進食。

多食善饑：糖尿病病人，食欲過于旺盛，食后善于饑餓。

饑不欲食：有饑餓感，但不想進食。19（三）問診睡眠：□正?！跻闺y入寐□夜夢紛紜□易醒（三）問診大便：□正?！蹁绫　趺亟Y(jié)□柏油便□便中帶血□完谷不化□失禁□造瘺□其他________

溏薄：大便水分偏多而不成形，便次增多。完谷不化：糞便中含有較多未消化的食物。小便：□正常□清長□短赤□渾濁□尿中帶血□淋漓不盡□尿失禁□其他_____________清長：多見于糖尿病病人或腎功能不全的病人。短赤：多為熱證。渾濁：淋證病人（膏淋、尿呈米泔樣）。淋漓不盡：小便后點滴不盡，多見于一些前裂腺增生的病人。20（三）問診大便：□正?！蹁绫　趺亟Y(jié)□柏油便□便中帶血（三）問診經(jīng)產(chǎn)：胎

產(chǎn)

人流

自然流產(chǎn)______

月經(jīng)

白帶

其他_______

經(jīng)帶：閉經(jīng)、痛經(jīng)、崩漏—→統(tǒng)稱為月經(jīng)不調(diào)。白帶、黃帶、赤白帶—→異常白帶。閉經(jīng)：女子年過18周歲，月經(jīng)尚未來潮或曾來而又中斷3個月以上者。崩漏：指非行經(jīng)期間陰道出血者。來勢迅猛而量多，謂之崩；持續(xù)出血，來勢緩而量少,淋瀝不斷,謂之漏。赤白帶：白帶中夾有血液。21（三）問診經(jīng)產(chǎn)：胎產(chǎn)人流（四）切診脈：□正?！醺　醭痢踹t□數(shù)□弦□滑□澀□洪□細□結(jié)代□其他_____

浮脈：輕取即得，主表證（感冒）。沉脈：輕取不應(yīng)，重按始得，主里證。數(shù)脈：每分鐘脈搏在90次以上。遲脈：每分鐘脈搏在60次以下。

弦脈：端直以長，如按琴弦，脈管較硬（疼痛、肝膽疾?。?。

滑脈：往來流利，應(yīng)指圓滑，如盤走珠(孕婦、痰飲內(nèi)盛病人)澀脈：往來堅澀不暢，有如輕刀刮竹。

洪脈：指下極大，來盛去衰，勢如波濤洶涌—→主陽熱亢盛。細脈：脈細如線，但應(yīng)指明顯—→主氣血虛衰。結(jié)代：脈來緩慢而時一止；動而中止，良久方來—→脈搏短拙，心功能不好的病人。脘腹：□正?！趺洕M□痛而喜按□痛而拒按□其他______22（四）切診脈：□正?！醺　醭痢踹t□數(shù)□弦□滑□澀□洪□細□結(jié)二、辨證（一）病因（二）病位（三）病性23二、辨證（一）病因（二）病位（三）?。ㄒ唬┎∫蛲飧辛?□風(fēng)□寒□暑□濕□燥□火)內(nèi)傷七情(□喜□怒□憂□思□悲□恐□驚)飲食（□不節(jié)□不潔）□勞倦□外傷□其他

喜傷心，怒傷肝，憂思傷脾，悲傷肺，恐驚傷腎。24（一）病因外感六淫(□風(fēng)□寒□暑□濕□燥□火)24（二）病位□心□肝□脾□肺□腎□小腸□膽□胃□大腸□膀胱□經(jīng)絡(luò)□皮毛□筋骨□其他____25（二）病位□心□肝□脾□肺（三）病性□氣滯□血瘀□痰飲□血虛□陰虛□氣虛□陽虛□其他______

26（三）病性□氣滯□血瘀□痰飲三、跌倒風(fēng)險評估□跌倒史□活動異常□輔助用具□睡眠異?！跻暳Ξ惓?/p>

跌倒史：疾病導(dǎo)致的跌倒；跌倒導(dǎo)致的疾病才打“√”。慢性?。骸鯚o□心臟病□高血壓□糖尿病□腦卒中其他：___

藥物治療：□無□有_______27三、跌倒風(fēng)險評估□跌倒史□活動異常□輔助用四、健康教育認識評估宗教信仰□無□佛教□基督教□天主教□其他對疾病的認識□認識□部分認識□無認識對健康知識的需求□有需求□無需求入院介紹□住院須知□環(huán)境設(shè)施□經(jīng)管醫(yī)護人員□飲食□安全管理制度□疾病相關(guān)知識

其他：

28四、健康教育認識評估宗教信仰□無□佛教□基督體溫單表格樣式29體溫單表格樣式29體溫單填寫說明楣欄的填寫年齡寫實足的，與首次護理評估單的年齡一致?？苿e如一個專業(yè)有幾個病區(qū)時，應(yīng)如下填寫。如：骨1科或骨2科。日期欄的填寫方法體溫單上的日期全部用點間隔，如2011.11.18（所有護理文書上的日期均用點間隔）30體溫單填寫說明楣欄的填寫30體溫單填寫說明住院天數(shù)的填寫

楣欄上的日期、住院天數(shù)或手術(shù)天數(shù)應(yīng)當天填寫，不能提前把當頁寫滿。手術(shù)（或分娩）天數(shù)的填寫

如在手術(shù)后14天內(nèi)分娩時，則要停寫手術(shù)天數(shù)，以分娩的次日為分娩后第1日，以阿拉伯數(shù)字“1、2、3……”表示，依次填寫至分娩后第14天為止.如在分娩后14天內(nèi)手術(shù)者，記錄要求同上.31體溫單填寫說明住院天數(shù)的填寫3140～42℃之間的填寫要求在此用藍黑墨水或碳素墨水填寫下列項目入院—十時三十分手術(shù)分娩轉(zhuǎn)入—九時三十分出院—十二時死亡—五時四十五分3240～42℃之間的填寫要求在此用藍黑墨水或碳素墨水填寫下列項體溫單填寫說明電子體溫單入院時間的填寫

入院時間應(yīng)與病人在科信息內(nèi)的入科時間相一致，如入院時間7:59，則生命體征應(yīng)畫在6:00，如入院時間為8:00，則生命體征應(yīng)畫在10:00。

33體溫單填寫說明電子體溫單入院時間的填寫33體溫單填寫說明40～42℃之間特殊情況的填寫

新病人入院時體溫＞40℃者就會與入院時間重疊，此時體溫單上相應(yīng)欄內(nèi)以描記生命體征為主，入院時間則整體向左移動1列，時間一律采用24小時制。“手術(shù)”二字寫于上手術(shù)臺時間欄內(nèi)，剖宮產(chǎn)者只需要填寫手術(shù)時間。手術(shù)

圖片\.bmp34體溫單填寫說明40～42℃之間特殊情況的填寫34體溫單填寫說明分娩時間的填寫分娩時間應(yīng)為胎兒娩出時間。圖片.bmp分娩曲線.bmp35體溫單填寫說明分娩時間的填寫35體溫單填寫說明轉(zhuǎn)入時間的填寫

轉(zhuǎn)入時間應(yīng)為病人到轉(zhuǎn)入科室的時間。.bmp轉(zhuǎn)入曲線.bmp36體溫單填寫說明轉(zhuǎn)入時間的填寫36體溫單填寫說明出院時間的填寫

出院時間應(yīng)與醫(yī)生開具醫(yī)囑時間相一致。圖片/出院曲線.bmp圖片\37體溫單填寫說明出院時間的填寫37體溫單填寫說明體溫曲線的繪制要求體溫用藍色筆繪制，不能使用圓珠筆。不能用口溫符號代替腋溫符號，同一張體溫單上不宜用不同的體溫符號。38體溫單填寫說明體溫曲線的繪制要求38體溫單填寫說明體溫不升的表示方法

當患者體溫不升出現(xiàn)體溫符號中斷時，相鄰2點之間不連線，只需在35℃以下注明“體溫不升”即可?；颊咄獬鰰r應(yīng)在體溫欄相應(yīng)時間寫“外出”二字，如患者回病房后補測的體溫應(yīng)畫在回病房相應(yīng)的時間欄內(nèi)。

39體溫單填寫說明體溫不升的表示方法39體溫單填寫說明物理降溫的繪制方法

物理降溫特指使用物理方法的降溫措施，藥物降溫禁止吊燈籠。物理降溫半小時后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈“○”表示，以紅虛線“----”和物理降溫前的溫度相連。呼吸機出入量物理降溫

物理降溫后體溫下降則向下連線，物理降溫后體溫上升則向上連線。40體溫單填寫說明物理降溫的繪制方法40體溫單填寫說明呼吸次數(shù)的填寫在體溫單呼吸欄內(nèi)用藍黑中性筆，以阿拉伯數(shù)字表示，如果每日記錄呼吸2次以上，則相鄰2次之間上下交錯記錄，要求先上后下，每天普查1次要求相同。41體溫單填寫說明呼吸次數(shù)的填寫41脈搏曲線的繪制要求脈率用紅點“?”表示，相鄰2次脈搏之間用紅線“—”相連患者因某種原因未測量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號中斷時，相鄰的2點之間不連線，與下次脈搏符號相連體溫和脈搏如在體溫單的同一點上，先用藍筆劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃一“○”42脈搏曲線的繪制要求脈率用紅點“?”表示，相鄰2次脈搏之間用紅脈搏短絀的表示方法心率用紅圈“○”表示，相鄰的2次心率之間用紅線“”相連。同一縱格內(nèi)的脈搏與心率之間用紅色豎線“│”相連\脈搏短絀43脈搏短絀的表示方法心率用紅圈“○”表示，相鄰的2次心率之間用體溫單填寫說明血壓的記錄要求患者入院時，護士應(yīng)為患者測量血壓并以mmHg的數(shù)字記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，Ｑｄ和Ｂｉｄ的血壓記錄在體溫單當天的血壓欄內(nèi)，外出時據(jù)實寫上“外出”二字即可（每次外出均應(yīng)寫“外出”二字）。轉(zhuǎn)頁第一天應(yīng)有血壓記錄，若此時外出，應(yīng)在患者返回后補測并記錄。44體溫單填寫說明血壓的記錄要求44電子體溫單上Bid血壓的填寫方法

將第一次血壓填寫在血壓欄內(nèi)左側(cè)，填寫第二次血壓前，要將電腦上的輸入法切換為英文輸入法后，打上“；”，再填寫第二次血壓。\bid.bmp\BID血壓曲線45電子體溫單上Bid血壓的填寫方法45體溫單填寫說明體重的記錄要求患者入院時，護士應(yīng)為患者測量體重并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)，以阿拉伯數(shù)字記錄公斤體重。因病情不允許測量體重時，可在體溫單上標明入院方式（輪椅、平車）。46體溫單填寫說明體重的記錄要求46體溫單填寫說明

大便次數(shù)的填寫每24小時記錄一次前1日的大便次數(shù)，入院當天也應(yīng)有大便次數(shù)記錄。47體溫單填寫說明大便次數(shù)的填寫47體溫單填寫說明

大便次數(shù)的填寫長期醫(yī)囑中的藥物保留灌腸及為手術(shù)、腸道特殊檢查準備的清潔灌腸不在體溫單的“大便欄”內(nèi)用“E”表示，只需如實記錄大便次數(shù)。如果腸梗阻病人灌腸Bid,則在體溫單輔助護理項目欄內(nèi)加灌腸，然后根據(jù)灌腸次數(shù)寫“E.E”,在大便欄內(nèi)據(jù)實記錄大便次數(shù)。

48體溫單填寫說明大便次數(shù)的填寫48體溫單填寫說明

出入液量（尿量）的填寫醫(yī)囑要求記錄24h出入液量（尿量）者，由當天的夜班護士于7：00進行總結(jié)，并及時填寫在體溫單的前1天相應(yīng)的出入量（尿量）欄內(nèi)，從0:00后開始記出入量者當日7:00可不寫在三測單上。出入量曲線

圖片\.bmp49體溫單填寫說明出入液量（尿量）的填寫49特別說明新病人、＜38℃發(fā)熱病人、手術(shù)病人（從下達手術(shù)醫(yī)囑開始直至術(shù)后三天），每4h查一次體溫（體溫＜38℃時2：00和22：00不查），連查三天，均無發(fā)熱后改為每天一次，但體溫≥38℃者及重危患者應(yīng)在以上基礎(chǔ)上加測2：00和22：00時的體溫。轉(zhuǎn)科的病人由接收科室在相應(yīng)的時間欄內(nèi)豎填轉(zhuǎn)入時間，并在相應(yīng)欄內(nèi)寫血壓。轉(zhuǎn)入病人的查體溫次數(shù)同新病人的查體溫次數(shù)。使用呼吸機的患者，呼吸以?表示，并在體溫單相應(yīng)欄畫?，具體呼吸次數(shù)在護理記錄單上記錄。\.bmp圖片.bmp50特別說明新病人、＜38℃發(fā)熱病人、手術(shù)病人特別說明大便失禁記錄用“※”表示，人工肛門記錄用“☆”表示。使用開塞露后無須用“E”表示。如為測量下肢血壓值應(yīng)在血壓的右下角標明下肢,如：140/80下肢，無醫(yī)囑者不必每周測體重。患者三天未解大便只需在三測單上表示，不需在護理記錄單上記錄，但要告知醫(yī)生做相應(yīng)處理。51特別說明大便失禁記錄用“※”表示，人工肛門特別說明

病人拒查或外出體溫未查在體溫單40℃—42℃位置填寫”拒查”或”外出”；測體溫時如為連續(xù)性外出時，只寫一次“外出”即可。外出回來補測體溫畫在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。體溫和測bid的血壓的“外出”分開描述。

手術(shù)后入院表示為：“手術(shù)．入院—六時”。52特別說明病人拒查或外出體溫未查在體溫單4電子體溫單書寫規(guī)范入院時間的填寫

入院時間應(yīng)與病人在科信息內(nèi)的入科時間相一致，如入院時間7:59，則生命體征應(yīng)畫在6:00，如入院時間為8:00，則生命體征應(yīng)畫在10:00。

53電子體溫單書寫規(guī)范入院時間的填寫53電子體溫單書寫規(guī)范分娩時間的填寫分娩時間應(yīng)為胎兒娩出時間。54電子體溫單書寫規(guī)范分娩時間的填寫54電子體溫單書寫規(guī)范轉(zhuǎn)入時間的填寫

轉(zhuǎn)入時間應(yīng)為病人到轉(zhuǎn)入科室的時間。55電子體溫單書寫規(guī)范轉(zhuǎn)入時間的填寫55電子體溫單書寫規(guī)范出院時間的填寫

出院時間應(yīng)與醫(yī)生開具醫(yī)囑時間相一致。56電子體溫單書寫規(guī)范出院時間的填寫56電子體溫單書寫規(guī)范Bid血壓的填寫

將第一次血壓填寫在血壓欄內(nèi)左側(cè)，填寫第二次血壓前，要將電腦上的輸入法切換為英文輸入法后，打上“；”，再填寫第二次血壓。57電子體溫單書寫規(guī)范Bid血壓的填寫57電子體溫單書寫規(guī)范特殊符號的填寫

將鼠標點擊到需插入特殊符號欄內(nèi)，調(diào)取“F9“鍵，就會出現(xiàn)特殊符號，然后選擇。58電子體溫單書寫規(guī)范特殊符號的填寫58手術(shù)（非手術(shù)）護理記錄單59手術(shù)（非手術(shù)）護理記錄單59護理記錄單手術(shù)科室非手術(shù)科室60護理記錄單手術(shù)科室非手術(shù)科室60護理記錄單適用范圍

一般手術(shù)患者

病重或病危者有導(dǎo)管者有異常生命體征或癥狀給予處理者

醫(yī)囑開寫觀察項目者

科室的優(yōu)勢病種61護理記錄單適用范圍一般手術(shù)患者病重或病危者有導(dǎo)管者有護理記錄單書寫要求1、（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點記錄某一項或幾項。（如醫(yī)生未開q＊h觀察時，則常規(guī)按q4h記錄，心監(jiān)仍按q1h記錄）62護理記錄單書寫要求1、（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察護理記錄單書寫要求（2）T、P、R、BP、SpO2的記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯數(shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位，如：T36.7P80R18BP120/78SpO29863護理記錄單書寫要求（2）T、P、R、BP、SpO2的記錄方式護理記錄單書寫要求（3）瞳孔：瞳孔對光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。（瞳孔反射分為存在、消失兩種）64護理記錄單書寫要求（3）瞳孔：64護理記錄單書寫要求（4）意識：填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。65護理記錄單書寫要求（4）意識：65護理記錄單書寫要求（5）受壓皮膚：受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護理措施等。66護理記錄單書寫要求（5）受壓皮膚：66例167例167護理記錄單書寫要求（6）靜脈置管：項目欄內(nèi)應(yīng)注明“CVC”、“PICC”或“留置針”，并注明靜脈置管的部位。如靜脈置管通暢、無脫管、穿刺處敷料干燥、局部無紅腫或其他異常情況時，用“N”表示；如有特殊變化或發(fā)生異常情況時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外滲”、“堵塞”、“紅腫”等，并在其他欄內(nèi)如實描述其異常表現(xiàn)、外滲面積及護理措施等。68護理記錄單書寫要求（6）靜脈置管：68例269例269護理記錄單書寫要求（7）導(dǎo)管及引流管：項目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”等，觀察內(nèi)容應(yīng)包括固定、通暢、顏色、性質(zhì)、量等，所有項目均無異常情況或變化時，用“N”表示，有任何一項異常均不能用“N”表示。如發(fā)生異常情況或有變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時應(yīng)注明編號，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。70護理記錄單書寫要求（7）導(dǎo)管及引流管：70護理記錄單書寫要求（8）入量：是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入（肌肉注射不記錄）的液體量等，液體以毫升為單位記錄。靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱。71護理記錄單書寫要求（8）入量：71護理記錄單書寫要求（9）出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。出入液量的記錄應(yīng)當每24小時由夜班護士于次日7時總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。72護理記錄單書寫要求（9）出量：72護理記錄單書寫要求

（10）空格欄根據(jù)?？魄闆r和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“胃腸道反應(yīng)”、“腹部體征”、“疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，無任何陽性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“腫脹”、“輕度黃染”、“嘶啞”、“消瘦”、“惡心”或“嘔吐”等，然后在其他欄如實描述異常情況，并記錄處理措施。73護理記錄單書寫要求

（10）空格欄73護理記錄單書寫要求

不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如“患肢水腫”、“皮膚鞏膜黃染”、“聲音嘶啞“、“消瘦”、“惡心”、“嘔吐”等。如空格欄內(nèi)填寫“疼痛評分”，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛部位及分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)。如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”或“基礎(chǔ)代謝率（%）”時應(yīng)填寫具體數(shù)值，用阿拉伯數(shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位。74護理記錄單書寫要求

不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在在空護理記錄單書寫要求（11）其他欄：未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡化。如果醫(yī)囑開的是30分鐘Bid的吸氧，應(yīng)該是在其他欄內(nèi)描述“遵醫(yī)囑予以氧氣吸入每日兩次，每次30分鐘，氧流量為2L/分”然后寫上相應(yīng)的護理措施。75護理記錄單書寫要求（11）其他欄：75補記搶救記錄因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫護理記錄，護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記的時間，補記時間具體到分鐘，補記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補記時間后簽全名。76補記搶救記錄因搶救急?；颊呶茨芗皶r

補充說明

（1）單獨觀察記錄如出入液量、引流管量等情況，應(yīng)分別在各班“白、中、夜”至少記錄一次，并24小時總結(jié)。77

補充說明

（1）單獨觀察記錄如出入液量、

補充說明

（2）各管道（醫(yī)生未開寫醫(yī)囑要求觀察者，如導(dǎo)尿管、胃管、留置針等）除初次置入時要記錄外，一般無異常情況者，不再重復(fù)記錄。有異常應(yīng)隨時記錄。引流出的物質(zhì)有異常時應(yīng)記錄色、質(zhì)。若管道停止后再置者需重新記錄護理措施。78

補充說明

（2）各管道（醫(yī)生未開寫醫(yī)囑要

補充說明

（3）醫(yī)囑明確護理內(nèi)容而無間隔時間如“觀察腹痛”、“觀察末梢血循”時，應(yīng)每4小時記錄一次。重危病人也應(yīng)至少每4小時記錄一次生命體征及病情觀察。有醫(yī)囑者嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行。若病情發(fā)生特殊變化時，需隨時記錄。初次入院的新病人凡建立了護理記錄單者，常規(guī)必須在初次記錄中記載“神志”、“T、P、R、BP”、“臥位”、“受壓皮膚”、“異常主訴”、“醫(yī)囑觀察內(nèi)容”、“舌脈象”、“飲食”、“健康教育要點”“護理措施”等情況（可采用表格式者盡量不在其他欄內(nèi)書寫）。79

補充說明

（3）醫(yī)囑明確護理內(nèi)容

補充說明

（4）手術(shù)病人上手術(shù)室時應(yīng)在護理記錄單上注明上手術(shù)室的時間,剛下手術(shù)后第一次仍應(yīng)交“手術(shù)開始、結(jié)束時間、手術(shù)名稱、麻醉方式”，“臥位”、“受壓皮膚”、“疼痛”、“切口敷料”、“引流管”、“飲食”等。如有六小時改臥位者仍應(yīng)在六小時后寫改為“XX臥位”，并記錄一次皮膚情況。所有手術(shù)病人應(yīng)在24小時內(nèi)各班（白、中、夜）至少記錄一次，原則上兩次交班之間不得超過八小時，若病情變化隨時記錄。80

補充說明

（4）手術(shù)病人上手術(shù)室補充說明（5）外傷病人凡有敷料者均應(yīng)在“切口敷料”欄內(nèi)填寫初次記錄，如有滲血者應(yīng)寫明面積、顏色，而后不再續(xù)寫（滲血面積增大時仍應(yīng)隨時記錄）。81補充說明（5）外傷病人凡有敷料者均應(yīng)在“補充說明（6）凡科內(nèi)申請?zhí)顚懥穗y免壓瘡表者及醫(yī)囑中有“褥瘡護理”者應(yīng)每兩小時做一次翻身記錄。82補充說明（6）凡科內(nèi)申請?zhí)顚懥穗y免壓瘡表者補充說明（7）護理記錄最后一行如未記錄完畢而需轉(zhuǎn)頁時，暫不簽名，轉(zhuǎn)頁記錄完后再簽名。83補充說明（7）護理記錄最后一行如未記錄完補充說明（8）需口腔護理、尿道護理、更換引流袋、更換濕化瓶、氣道濕化等常規(guī)護理者，初次記錄時仍應(yīng)有一個總的護理措施記錄。具體書寫時間與實行相關(guān)護理項目初次時間同步。84補充說明（8）需口腔護理、尿道護理、更換補充說明（9）護理記錄單每次轉(zhuǎn)頁時應(yīng)將仍在觀察中的目標楣欄轉(zhuǎn)寫并將相關(guān)情況重新評估一次。85補充說明（9）護理記錄單每次轉(zhuǎn)頁時應(yīng)將仍在補充說明（10）凡輸血液制品者應(yīng)記錄所輸血型、種類、劑量，15分鐘后記錄有無不良反應(yīng)，輸血完后再次記錄有無不良反應(yīng)。86補充說明（10）凡輸血液制品者應(yīng)記錄所輸血補充說明（11）凡患者由一般病人突然改為告病重或危時應(yīng)和新建單一樣，重新將所有項目（生命體征、神志、皮膚、臥位、管道、異常癥狀、護理措施等）評估一次。87補充說明（11）凡患者由一般病人突然改為告補充說明（12）優(yōu)勢病種患者應(yīng)在初次及出院時分別記錄中醫(yī)護理措施及出院指導(dǎo)。（13）轉(zhuǎn)科病人需建護理記錄單時一律重新建單。88補充說明（12）優(yōu)勢病種患者應(yīng)在初次及出院護理記錄中易發(fā)生的問題1、記錄不準確，與實際不相符。如記錄醫(yī)囑時間、病情等。2、記錄不全，有病情變化時未及時記錄。3、重點不突出，不能體現(xiàn)?？铺厣?。4、書寫不規(guī)范，句子邏輯性差，概念不準確，非專業(yè)術(shù)語多。5、與醫(yī)生記錄不一致。89護理記錄中易發(fā)生的問題1、記錄不準確，與實際不相符。如記錄醫(yī)護理記錄中易發(fā)生的問題6、存在醫(yī)囑式記錄，如囑家屬XX，應(yīng)寫為“告知”、“指導(dǎo)”、“協(xié)助”等。7、隨意添加、補記。8、生命體征等觀察項目記錄為異常，卻沒有相應(yīng)處置措施或告知醫(yī)生記錄，也無追蹤觀察記錄。9、電子記錄時插入位置不準確，記錄完畢后未及時退出程序，導(dǎo)致鼠標出現(xiàn)誤擊或誤刪。90護理記錄中易發(fā)生的問題6、存在醫(yī)囑式記錄，如囑家屬XX，應(yīng)寫住院病人首次護理評估單91住院病人首次護理評估單1護理病歷書寫的重要性醫(yī)療費用的憑證,是醫(yī)院收入的依據(jù),患者支付的憑證真實反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量直接反映醫(yī)護人員的工作水平和醫(yī)療實際質(zhì)量法律的可靠證據(jù),是病人是否受到傷害,傷害的程度和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)承擔(dān)何種法律責(zé)任的重要依據(jù)92護理病歷書寫的醫(yī)療費用的憑證,是醫(yī)院收入的依據(jù),患者支付的憑病歷書寫基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫如無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

93病歷書寫基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過病歷書寫基本要求

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任第八條病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。94病歷書寫基本要求第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語病歷書寫基本要求

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

95病歷書寫基本要求第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書住院病人首次護理評估單96住院病人首次護理評估單6住院病人首次護理評估單科別

床號

姓名

年齡

歲性別

住院號_______

文化程度：□文盲□小學(xué)□初中□高中/中?！醮髮！醣究萍耙陨掀渌鸰___

入院時間：

年

月

日

時

分發(fā)病節(jié)氣：______________________

入院方式：□步行□扶行□輪椅□平車□擔(dān)架□其他聯(lián)系電話：

中醫(yī)門（急）診診斷：_______________________________________________

西醫(yī)門（急）診診斷：_______________________________________________

過敏史：藥物：□無□不詳□有

食物：□無□不詳□有

其他____一、四診檢查(一)望診望神：□有神□萎靡□倦怠□煩躁□嗜睡□昏迷□恍惚□譫妄□其他______面色：□如常□紅潤□兩顴潮紅□白光白□蒼白□萎黃□青紫□無光澤□其他_____形態(tài)：□正?！醪铰钠D難□步履蹣跚□半身不遂□蜷臥□不得平臥□其他_______

形體：□正常□肥胖□消瘦□其他_____

情志：□開朗□憂慮□易怒□恐懼□悲觀□思慮□其他______皮膚：色澤：□正?！觞S染□紅斑□紫紺□潮紅□干燥□甲錯□其他______完整性：□完整□丘疹□出血點□破潰□癰癤□水腫□其他______呼吸：□均勻□喘息□氣短□氣息衰微□氣粗聲重□其他______

咳嗽：□無□有（□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳無痰□咳嗽陣作□咳甚則喘□其他______咳痰：□無□有（痰量

□痰黃□痰白□黏稠□稀薄□不爽□其他______舌苔：□薄白□薄黃□黃苔□白苔□膩腐□白膩□黃膩□黑苔□其他______舌質(zhì)：□淡紅□淡白□紅絳□青紫□舌邊尖紅□齒痕裂紋胖大□瘦小□其他______

（二）聞診聲音：□正常□音啞□失音□譫語□呃逆□呻吟□語音低微□喘息氣粗□咳聲無力或重濁氣味：□無□有（□臭□腥臭□其他_______（三）問診寒熱：□正?！鯋汉醢l(fā)熱□煩熱□潮熱□壯熱□其他______汗：□正?！鯚o汗□有汗□自汗□盜汗□大汗□其他______感知：□疼痛□瘙癢□麻木部位：

性質(zhì)：

發(fā)作時間：_____口渴：□不渴□口渴欲飲□渴不欲飲□其他_____聽力：□正?！跸陆怠醵@（□左□右）視力：□正常□下降□失明（□左□右）睡眠：□正?！跻闺y入寐□夜夢紛紜□易醒□早醒□其他

□輔助用藥

飲食：□飲食如常□納呆□饑不欲食□食后作脹□多食善饑□厭油膩□其他_______大便：□正常□溏薄□秘結(jié)□柏油便□便中帶血□完谷不化□失禁□造瘺□其他_______小便：□正?！跚彘L□短赤□渾濁□尿中帶血□淋漓不盡□尿失禁□其他_______經(jīng)產(chǎn)：胎

產(chǎn)

人流

自然流產(chǎn)

經(jīng)帶

其他______97住院病人首次護理評估單科別床號（四）切診脈：□正?！醺　醭痢踹t□數(shù)□弦□滑□澀□洪□細□結(jié)代□其他______脘腹：□正?！趺洕M□痛而喜按□痛而拒按□其他______二、辨證（一）病因外感六淫(□風(fēng)□寒□暑□濕□燥□火)內(nèi)傷七情(□喜□怒□憂□思□悲□恐□驚)飲食（□不節(jié)□不潔）□勞倦□外傷□其他______（二）病位□心□肝□脾□肺□腎□小腸□膽□胃□大腸□膀胱□經(jīng)絡(luò)□皮毛□筋骨□其他______（三）病性□氣滯□血瘀□痰飲□血虛□陰虛□氣虛□陽虛□其他______三、跌倒風(fēng)險評估□跌倒史□活動異常□輔助用具□睡眠異?！跻暳Ξ惓?/p>

慢性?。骸鯚o□心臟病□高血壓□糖尿病□腦卒中其他：__________藥物治療：□無□有四、健康教育認知評估宗教信仰：□無□佛教□基督教□天主教□其他______對疾病的認識：□認識□部分認識□無認識對健康知識的需求：□有需求□無需求

入院介紹：□住院須知□環(huán)境設(shè)施□經(jīng)管醫(yī)護人員□飲食□安全管理制度□疾病相關(guān)知識其他：_____________________________________________________________________

護士簽名：年月日98（四）切診8科別

床號

姓名

年齡

歲性別

住院號________文化程度：□文盲□小學(xué)□初中□高中/中?！醮髮！醣究萍耙陨掀渌鸰_發(fā)病節(jié)氣：________入院方式：□步行□扶行□輪椅□平車□擔(dān)架□其他中醫(yī)門（急）診診斷：_________________________________________________西醫(yī)門（急）診診斷：_________________________________________________過敏史：藥物：□無□不詳□有

食物：□無□不詳□有

其他____

一、四診檢查

住院病人首次護理評估單99科別床號姓名年齡一、四診檢查望診1聞診2問診3切診4100一、四診檢查望診1聞診2問診3切診4（一）望診望神：□有神□萎靡□倦怠□煩躁□嗜睡□昏迷□恍惚□譫妄□其他

有神：兩目靈活明亮有神，面色榮潤表情自然，體態(tài)正常反應(yīng)靈敏，言語清晰意識清楚。譫妄：指意識不清的病人說胡話，狂躁亂動。101（一）望診望神：□有神□萎靡□倦怠□煩躁□嗜睡11（一）望診面色：□如常□紅潤□兩顴潮紅□白光白□蒼白□萎黃□青紫□無光澤□其他

五色主?。呵酁楦纬酁樾陌诪榉吸S為脾黑為腎

青色：主寒證、痛證、瘀證、驚風(fēng)證

赤色：主熱證

黃色：主濕證虛證

白色：主虛證、寒證、失血證

黑色：主腎虛證、瘀血證、水飲證

兩顴潮紅—→陰虛陽亢如肺結(jié)核病人（血熱促成皮膚絡(luò)脈充盈）

白光白—→陽氣不足陽虛（陽氣不足，氣血運行無力，不能上榮于面）

蒼白—→氣血虛若暴病面色蒼白，常為陽氣暴脫，血行遲滯之征象。如面色蒼白，腹痛劇烈或寒栗,多因陰寒凝滯，經(jīng)脈拘急所致?；薨担ê谏蚨景Y病人（腎陽虛衰，則水寒陰盛，經(jīng)脈失其溫養(yǎng)而拘急，血行不暢，故見黑色）。

色黑而肌膚甲錯—→為有瘀血102（一）望診面色：□如?！跫t潤□兩顴潮紅□白光白□蒼白（一）望診形態(tài)：□正常□步履艱難□步履蹣跚□半身不遂□蜷臥□不得平臥□其他______形體：□正?！醴逝帧跸荨跗渌鸰____情志：□開朗□憂慮□易怒□恐懼□悲觀□思慮□其他____皮膚：色澤：□正?！觞S染□紅斑□紫紺□潮紅□干燥□甲錯□其他_____完整性：□完整□丘疹□出血點□破潰□癰癤□水腫□其他______呼吸：□均勻□喘息□氣短□氣息衰微□氣粗聲重□其他___咳嗽：□無□有（□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳無痰□咳嗽陣作□咳甚則喘□其他_____咳痰：□無□有（痰量

□痰黃□痰白□黏稠□稀薄□不爽□其他____)103（一）望診形態(tài)：□正?！醪铰钠D難□步履蹣跚□半身（一）望診舌苔：□薄白□薄黃□黃苔□白苔□膩腐□白膩□黃膩□黑苔□其他____

薄白苔—→為正常舌苔，苔薄白潤，布于舌中、根部

薄黃苔—→見于邪初入里（剛開始發(fā)熱，而且是低熱的病人)(或者低熱已退的病人）黃苔—→苔色愈黃，邪熱愈重；淡黃為熱輕，深黃的熱重，焦黃為熱結(jié)。

白苔—→一般主表證寒證，分為薄白苔、厚白苔。

厚白苔—→多主痰濕，食濁內(nèi)阻。

白膩—→苔膩,指苔粘膩，揩之不去,多為濕濁痰飲，食積所致苔腐，指苔如豆腐渣，揩之可去，多為實熱蒸化胃中食濁所致。

黃膩—→為濕熱蘊結(jié)，熏結(jié)于舌。

黑苔—→病情較嚴重，主里寒、里熱證。104（一）望診舌苔：□薄白□薄黃□黃苔□白苔□膩腐□白（一）望診舌質(zhì)：□淡紅□淡白□紅絳□青紫□舌邊尖紅□齒痕裂紋胖大□瘦小□其他__

淡紅舌—→正常。淡白—→較正常舌色淺淡，主虛證或虛寒證（因氣血虧虛，血不榮舌；或因陽氣衰微，運血無力，不載血以上榮，致舌色淺淡。）紅絳—→主熱證。青紫—→主瘀血證、寒證或熱證。色紫暗或見瘀斑，多為氣滯血瘀；色絳紫而干，多為熱證；色淡紫或青紫潤滑，多為里寒證。舌邊尖紅—→舌尖紅，為心火亢盛，舌邊紅者，為肝膽火旺；舌中紅者，為中焦熱盛齒痕裂紋胖大→①胖大：較正常舌體肥厚，胖大者稱為胖大舌，如中毒病人、水腫病人可出現(xiàn)。②齒痕：舌體的邊緣見牙齒的痕跡，多因舌體胖大而受齒緣壓迫所致③裂紋：舌面上有明顯的裂溝,多由陰液虧損不能榮潤舌面所致，若舌質(zhì)紅絳而有裂紋，多屬熱盛津傷，陰津虧損；舌色淡白而有裂紋常是血虛不榮的反應(yīng)。（若正常人有裂紋舌者，臨床上無診斷意義。）瘦小—→特別虛弱的病人（陰血虧虛，舌體不充）。105（一）望診舌質(zhì)：□淡紅□淡白□紅絳□青紫□舌邊尖紅（二）聞診聲音：□正常□音啞□失音□譫語□呃逆□呻吟□語音低微□喘息氣粗□咳聲無力或重濁氣味：□無□有（□臭□腥臭□其他

)106（二）聞診聲音：□正?！跻魡　跏б簟踝d語16（三）問診寒熱：□正?！鯋汉醢l(fā)熱□煩熱□潮熱□壯熱□其他

潮熱：發(fā)熱如潮有定時，按時而發(fā)。

壯熱：病人高熱不退。汗：□正?！鯚o汗□有汗□自汗□盜汗□大汗□其他

自汗：日間經(jīng)常汗出，活動后更甚，多見于氣虛、陽虛證。（不能固護肌表）

盜汗：入睡后汗出，醒后即止，如結(jié)核病人。

大汗：汗出如油如珠（心源性休克的病人，低血糖休克的病人易見，立即采取搶救措施）。107（三）問診寒熱：□正?！鯋汉醢l(fā)熱□煩熱□潮熱□壯（三）問診感知：□疼痛□瘙癢□麻木部位：______

性質(zhì)：_________發(fā)作時間：_________口渴：□不渴□口渴欲飲□渴不欲飲□其他

聽力：□正常□下降□耳聾（□左□右）視力：□正?！跸陆怠跏鳎ā踝蟆跤遥?08（三）問診感知：□疼痛□瘙癢□麻木部位：____（三）問診睡眠：□正?！跻闺y入寐□夜夢紛紜□易醒□早醒□其他

□輔助用藥

夜夢紛紜：睡覺時一個接一個的夢不斷（多夢）飲食：□飲食如常□納呆□饑不欲食□食后作脹□多食善饑□厭油膩□其他

納呆：沒有食欲，不想進食。

多食善饑：糖尿病病人，食欲過于旺盛，食后善于饑餓。

饑不欲食：有饑餓感，但不想進食。109（三）問診睡眠：□正常□夜難入寐□夜夢紛紜□易醒（三）問診大便：□正?！蹁绫　趺亟Y(jié)□柏油便□便中帶血□完谷不化□失禁□造瘺□其他________

溏?。捍蟊闼制喽怀尚?，便次增多。完谷不化：糞便中含有較多未消化的食物。小便：□正?！跚彘L□短赤□渾濁□尿中帶血□淋漓不盡□尿失禁□其他_____________清長：多見于糖尿病病人或腎功能不全的病人。短赤：多為熱證。渾濁：淋證病人（膏淋、尿呈米泔樣）。淋漓不盡：小便后點滴不盡，多見于一些前裂腺增生的病人。110（三）問診大便：□正?！蹁绫　趺亟Y(jié)□柏油便□便中帶血（三）問診經(jīng)產(chǎn)：胎

產(chǎn)

人流

自然流產(chǎn)______

月經(jīng)

白帶

其他_______

經(jīng)帶：閉經(jīng)、痛經(jīng)、崩漏—→統(tǒng)稱為月經(jīng)不調(diào)。白帶、黃帶、赤白帶—→異常白帶。閉經(jīng)：女子年過18周歲，月經(jīng)尚未來潮或曾來而又中斷3個月以上者。崩漏：指非行經(jīng)期間陰道出血者。來勢迅猛而量多，謂之崩；持續(xù)出血，來勢緩而量少,淋瀝不斷,謂之漏。赤白帶：白帶中夾有血液。111（三）問診經(jīng)產(chǎn)：胎產(chǎn)人流