2022年醫(yī)學專題-強化用藥咨詢與指導-提高藥學服務能力(精)

強化用藥咨詢(zīxún)與指導，

提高藥學服務能力

主講人：初曉藝

1第一頁，共五十四頁。藥學(yàoxué)服務是指藥師應用藥學專業(yè)知識向公眾提供直接(zhíjiē)的、負責任的、與藥物使用有關的服務，以提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟性，實現(xiàn)合理用藥。具體操作經(jīng)驗(jīngyàn)服務型

藥學知識技術服務型

用藥咨詢用藥指導處方調(diào)劑用藥審查2第二頁，共五十四頁。目錄(mùlù)概述(ɡàishù)1藥學(yàoxué)咨詢服務意義23問病薦藥4用藥交待服務3第三頁，共五十四頁。概述(ɡàishù)實施(shíshī)關鍵主要(zhǔyào)任務藥師合理用藥核心與目的用藥咨詢與指導藥學服務對象醫(yī)師、取藥病人，自我藥療病人4第四頁，共五十四頁。問題：選用何種藥物；服藥時間、用法用量（老人和兒童(értóng)）藥物的不良反應；所服藥品是否影響日常生活和工作；懷孕和哺乳期是否能夠應用；同時服用多種藥物或中藥與西藥是否能同時服用；某些新藥的療效；其他病人推薦的藥物能否使用；同種藥品不同廠家的價格質(zhì)量比較，要求推薦同療效的低價藥品；在咨詢中所涉及的藥物種類較廣泛，主要有心腦血管類、神經(jīng)、呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)藥物，抗感染藥物、激素類藥、降糖藥、治療(zhìliáo)骨質(zhì)疏松藥和老年病用藥等。

5第五頁，共五十四頁。

藥學(yàoxué)服務藥學(yàoxué)醫(yī)學(yīxué)醫(yī)藥商品學心理學職業(yè)道德禮儀藥物特性、相互作用以及食物對藥物的影響等檢驗數(shù)據(jù)的臨床意義，常見病、多發(fā)病的診斷，用藥及保健工作溝通技巧，協(xié)調(diào)關系，以通俗易懂的方式給病人以專業(yè)技術指導通用名、商品名、規(guī)格、用法、用量和注意事項Customersatisfaction6第六頁，共五十四頁。藥學(yàoxué)服務意義（一）提高(tígāo)依從性通過用藥(yònɡyào)咨詢增加了患者的藥物知識，幫助患者理解藥品說明書和藥物不良反應,克服因擔心不良反應的出現(xiàn)而不敢用藥的情形，從而更好地配合治療。提高安全性提高公眾自我保健、自我藥療的水平，提高公眾的整體身體素質(zhì)，降低患病率，減少藥源性疾病，降低醫(yī)療費用，節(jié)約資源。提高經(jīng)濟性以病人為中心，以全程化藥學服務為主線對病人用藥結果負責，早期干預藥品不良反應，促進社區(qū)病人合理用藥。如西咪替丁老藥新用如某患者,男性,45歲,因反復右上腹悶脹不適,伴反酸、噯氣入院,經(jīng)胃鏡檢查及活檢示幽門螺桿菌(Hp)(+)，考慮為慢性萎縮性胃炎(糜爛)。醫(yī)生給予抗Hp(+)三聯(lián)治療:

克拉霉素膠囊500mg,bid；阿莫西林膠囊1000mg,bid；奧美拉唑膠囊20mg,bid；療程一周。

7第七頁，共五十四頁。藥學(yàoxué)服務意義（一）提高(tígāo)依從性通過用藥咨詢增加了患者的藥物知識，幫助患者理解藥品說明書和藥物不良反應,克服因擔心不良反應的出現(xiàn)而不敢用藥的情形(qíngxing)，從而更好地配合治療。如西咪替丁老藥新用如某患者,男性,45歲,因反復右上腹悶脹不適,伴反酸、噯氣入院,經(jīng)胃鏡檢查及活檢示幽門螺桿菌(Hp)(+)，考慮為慢性萎縮性胃炎(糜爛)。醫(yī)生給予抗Hp(+)三聯(lián)治療:

克拉霉素膠囊500mg,bid；阿莫西林膠囊1000mg,bid；奧美拉唑膠囊20mg,bid；療程一周。

8第八頁，共五十四頁。提升藥師自身的社會(shèhuì)地位

藥品(yàopǐn)銷售

調(diào)劑(tiáojì)

調(diào)劑

制劑

用藥咨詢與指導走近患者走近醫(yī)生意義（二）9第九頁，共五十四頁。三、問病薦藥

社區(qū)藥店(yàodiàn)的藥學服務，“是以人的健康為中心，以婦、幼、老年人、慢性病患者以及殘疾人為重點的基層衛(wèi)生服務，具有較強的專業(yè)性和技術性”。

用藥咨詢

+問病薦藥10第十頁，共五十四頁。疾病(jíbìng)詢問

疾病(jíbìng)評估

相關(xiāngguān)藥品推介

合理用藥指導

生活指導、健康教育

購買非處方藥者的咨詢服務

（溫馨提示）

三、問病薦藥11第十一頁，共五十四頁。

病情詢問(xúnwèn)：

患者幾個月前體檢時，發(fā)現(xiàn)患了高血壓病。醫(yī)生給開了硝苯地平，服用后出現(xiàn)頭痛、頭暈（硝苯地平不良反應），測血壓160/100mmHg，醫(yī)生說沒有其他問題。同時有十二指腸潰瘍好幾年。

詢問家族史（父母都有高血壓）、飲食習慣（是否喜歡煙、酒或吃咸的東西？）、生活習慣（經(jīng)常鍛煉或參加娛樂活動？）。案例(ànlì)112第十二頁，共五十四頁。

疾病評估

患者測量(cèliáng)血壓160/100mmHg，為中度高血壓病。無并發(fā)癥。對醫(yī)師所開藥物（硝苯地平）耐受性差，藥物不良反應明顯。

患者咨詢的目的是更換治療藥物。案例(ànlì)113第十三頁，共五十四頁。相關藥品推薦(tuījiàn)

根據(jù)患者病情——高血壓合并潰瘍病，禁用利血平，因為這種藥會使胃酸分泌增多而加重潰瘍

建議服用卡托普利，并同時進行非藥物治療。案例(ànlì)114第十四頁，共五十四頁。合理用藥指導用法用量：一次一片，每日2到3次不良反應及處理：

輕微的干咳，如果嚴重，就請停藥，可以改服沙坦類藥物。例如氯沙坦鉀片，這類藥物就不會(bùhuì)引起咳嗽，口服也易被胃腸道吸收，有良好的降壓作用；使用注意事項：胃中食物會影響它吸收，所以該藥要在飯前一小時服用，最好每天同一時間服用，而且不可以隨便停藥。案例(ànlì)115第十五頁，共五十四頁?！娟P于高血壓的治療(zhìliáo)原則】

長期(chángqī)用藥應耐心向患者解釋高血壓治療的必要性：避免長期的高血壓對心、腦、血管、腎等靶器官(qìguān)造成損害；16第十六頁，共五十四頁?！娟P于(guānyú)高血壓的治療原則】

平穩(wěn)確切(quèqiè)降壓對于輕、中度高血壓患者，應從一種藥物，小劑量或一般劑量開始用藥，并根據(jù)血壓24小時的波動情況，即動態(tài)血壓狀況，調(diào)整用藥。降壓(jiànɡyā)應逐步進行：除非是血壓較高或高血壓急癥，老年人尤應如此。17第十七頁，共五十四頁。【關于(guānyú)高血壓的治療原則】

聯(lián)用當足量的單藥治療不能使血壓達標時，須加用另外一種降壓藥。多數(shù)高血壓患者(huànzhě)需兩種或更多的抗高血壓藥來達到目標血壓。當血壓超過目標值20/10mmHg時，初始治療應考慮同時使用兩種藥物，使血壓盡快達標?？纱钆涫褂貌煌闹苿?，也可使用劑量固定的混合制劑。18第十八頁，共五十四頁?！娟P于高血壓的治療(zhìliáo)原則】

個體化注意(zhùyì)特殊患者如合并糖尿病的患者、老年患者。高危因素存在情況需要特定種類抗高血壓藥物進行治療。19第十九頁，共五十四頁?！靖哐獕禾厥馊巳河盟?yònɡyào)指導】

伴心力衰竭(xīnlìshuāijié)：嚴格控制血壓和膽固醇是高危CHF患者的主要(zhǔyào)預防措施。無癥狀的心功能不全患者，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和β受體阻斷藥。有癥狀的心功能不全患者或終末期心臟病患者推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻斷藥、血管緊張素受體拮抗藥（ARBs）以及醛固酮拮抗劑并合用袢利尿劑。高血壓伴左心室肥厚：最有效的藥物為ACEI，其次為CCBs和β受體阻斷藥。20第二十頁，共五十四頁。【高血壓特殊人群用藥(yònɡyào)指導】

伴糖尿?。簯獓栏窨刂蒲獕?xuèyā)，且通常需用3種或更多的藥物來達到血壓(xuèyā)＜130/80mmHg的目標。21第二十一頁，共五十四頁?！靖哐獕禾厥馊巳河盟?yònɡyào)指導】

伴腦血管病：在急性腦卒中時，迅速降壓的風險和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應把血壓控制(kòngzhì)在中間水平（大約160/100mmHg）。ACEI和噻嗪類利尿劑聯(lián)合應用可降低腦卒中復發(fā)率22第二十二頁，共五十四頁?！靖哐獕禾厥馊巳河盟?yònɡyào)指導】

伴冠心?。阂诉x用具有(jùyǒu)抗心絞痛作用的β受體阻斷藥和CCBs。23第二十三頁，共五十四頁。健康(jiànkāng)教育調(diào)整生活方式：

調(diào)整2種或2種以上的生活方式能獲得更好的效果?？刂企w重：超重(chāozhòng)和肥胖者減輕體重；飲食：采用終止高血壓膳食療法，指富含鉀和鈣的飲食方法、減少鈉的攝入；清淡、少油膩，少辛辣刺激，多青菜水果。運動：增加體力活動；多散步太極拳其他：限制飲酒、戒煙，保持大便通暢，勞逸結合、心理平衡。規(guī)律長期用藥定期體檢案例(ànlì)124第二十四頁，共五十四頁?；颊吣校?2歲，農(nóng)民，高血壓10余年，最高220/120mmHg,無明顯癥狀，未規(guī)律用藥，否認其他病史，吸煙20年（20支/日），父親有高血壓腦出血病史。查體：血壓180/112mmHg。心電圖：左心室高電壓，提示心肌肥厚，V4-6ST段水平下移0.1-0.2mV,且T波倒置，但2年內(nèi)無明顯動態(tài)性改變。心臟(xīnzàng)超聲：左心室舒張功能減退，左房（LA）38mm,室間隔（IVS）13mm,后壁（PW）11mm,符合高血壓左心室肥厚改變。尿常規(guī)（-）。血脂血糖均在正常范圍內(nèi)。案例(ànlì)25第二十五頁，共五十四頁。診斷(zhěnduàn)：高血壓3級病情評估：因該患者(huànzhě)為中年男性、高血壓3級合并左心室肥厚、吸煙等危險因素為高危，故降壓目標應該<120/80mmHg。26第二十六頁，共五十四頁。治療：卡托普利（國產(chǎn)(guóchǎn)）25mg，tid；雙氫克尿噻25mg，qd；硝苯地平緩釋片（國產(chǎn)）10mg，bid；阿司匹林100mg，qd。用藥(yònɡyào)分析：目前，ACEI類藥物的強適應癥最多，故本方主藥為卡托普利，最佳配角為雙氫克尿噻，兩者合用效果可翻倍。因患者年輕、血壓太高、病程長、未規(guī)律用藥，故加硝苯地平緩釋片，以盡快達標、提高順從性；如果年齡較大、非高危，用藥及加量不必像本方那樣“強烈”。27第二十七頁，共五十四頁。1周時復測血壓110/70mmHg，病人有時(yǒushí)從平臥突然站立時感覺頭昏不適。調(diào)整：將硝苯地平緩釋片改為5mg，bid，雙克減量，幾天后頭昏不適的癥狀消失，血壓132/84mmHg。再調(diào)整：待2周后又將硝苯地平緩釋片恢復為10mg，bid，余藥同前，患者無不適癥狀，血壓114/70mmHg，維持長期治療。1年后將卡托普利改為25mg，bid,余藥同前。調(diào)整(tiáozhěng)用藥：分析：開始用藥時，曾因不適應，一度頭昏不適，待治療一段時間后大多數(shù)病人會逐漸適應的，可據(jù)具體情況隨時調(diào)整用藥。該患者達標(dábiāo)后，長期維持摸索好的方案，少花錢多獲效益。

28第二十八頁，共五十四頁。

患者男性，51歲，外企職員。發(fā)現(xiàn)高血壓5年，最高血壓180/120mmHg，就診時正在服用復方降壓片2片，一天三次；血壓忽高忽低，在160-150/100-90mmHg范圍；吸煙20年，20支/日。心臟超聲示左心室肥厚(féihòu):室間隔（IVS）及后壁（PW）均為13mm，空腹血糖6.3mmol/L尿常規(guī)蛋白（+）案例(ànlì)29第二十九頁，共五十四頁。診斷(zhěnduàn)：高血壓3級病情評估：極高危案例(ànlì)藥物(yàowù)治療：纈沙坦80mg一天一次,氫氯噻嗪12.5mg一天一次，硝苯地平緩釋片10mg一天兩次阿司匹林100mg一天一次，

健康教育：降壓治療達標的同時，還應使血脂、血糖、體重、血凝狀態(tài)等指標也達到理想水平。同時配合低鹽、低糖和低脂飲食，減體重及運動等生活方式改善，血糖5.5mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-）,感覺及精神狀態(tài)較以前明顯變好。2周后血壓平穩(wěn)在130-120/80-70mmHg，并隨訪1年至今平穩(wěn)。30第三十頁，共五十四頁。高危病人，宜選用證據(jù)較多、耐受性較好的纈沙坦，它既屬長效的ARB類藥物、又可減輕左心室肥厚、保護心、腎功能和減少(jiǎnshǎo)蛋白尿，還不影響或者可以一定程度地改善糖代謝等。因該患者血壓難控制，故合用硝苯地平緩釋片，三藥聯(lián)用。加用小劑量氫氯噻嗪以協(xié)同纈沙坦的降壓作用。合用阿司匹林以協(xié)同預防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。31第三十一頁，共五十四頁?！靖哐獕汉侠?hélǐ)用藥體會】

牢記4個目標：a血壓水平達標；b保護心腦腎等靶器官；c最高目標為防治心腦血管病，延年益壽(yánniányìshòu)；d注重提高生活質(zhì)量！32第三十二頁，共五十四頁。

患者女性(nǚxìng)，75歲，高血壓近20年，最高220/100mmHg，就診時正在服用復方羅布麻片2片，一天2次；同時合并冠心病穩(wěn)定性心絞痛（勞力+自發(fā)型），冠脈造影：近中段左前降支（LAD）70%節(jié)段性狹窄，左回旋支（LCX）遠端50%狹窄，運動核素心肌顯像正常；就診血壓170/96mmHg，心率84次/分；LDL-C3.4mmol/L,血糖正常。案例(ànlì)診斷(zhěnduàn)：冠心病心絞痛，高血壓3級，極高危，血脂異常。33第三十三頁，共五十四頁。治療：阿司匹林100mg，一天一次卡托普利25mg，一天二次,美托洛爾25mg，一天二次辛伐他汀20mg，每晚(měiwǎn)一次氨氯地平5mg，一天一次單硝酸異山梨醇酯15mg，一天三次⑴降血壓時，體現(xiàn)(tǐxiàn)冠心病“ABC”二級預防方案，即A：阿司匹林及ACEI/ARB；B：β阻滯劑；C：他汀類藥物。案例(ànlì)⑵一藥多效：β阻滯劑和氨氯地平既是抗高血壓一線藥物，又分別是勞力和自發(fā)型心絞痛的抗心肌缺血的有效用藥；而且兩藥合用使其療效疊加、不良反應相互抵消。34第三十四頁，共五十四頁。兩周(liǎnɡzhōu)后血壓平穩(wěn)138/80mmHg，心率60次/分，血清LDL-C2.4mmol/L。但出現(xiàn)干咳，以夜間為著，且血尿酸輕度升高（460umol/L）調(diào)整用藥：氯沙坦50mg，一天1次，取代卡托普利，同時改善生活方式。隨訪1年病情至今平穩(wěn)(píngwěn)，血壓（130/80mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C2.2mmol/L）均達標。分析：用ACEI導致明顯咳嗽時，可用ARB替代。例如氯沙坦，同時降低(jiàngdī)血壓和尿酸，個性化配伍。與時俱進，動態(tài)中保持最合適的方案，選好主藥、科學調(diào)藥。案例35第三十五頁，共五十四頁。冠心病患者應積極治療危險因素，預防心臟病發(fā)作。注意飲食：不要超食；減少膽固醇、脂肪和糖分的攝取量；多吃含有大量水果和蔬菜的均衡飲食；控制體重；不要給心臟帶來不必要的負擔。個人習慣：煙酒等不良習慣，生活起居。增加(zēngjiā)活動：應對精神壓力：基礎病變的治療：控制高血壓、糖尿病、肥胖、高血脂、高膽固醇，定時檢查身體。【溫馨(wēnxīn)提示】36第三十六頁，共五十四頁。（二）注意事項

1．通過詢問病情，結合醫(yī)、藥學專業(yè)知識，對患者的病情進行診斷和鑒別診斷，確定給藥方案，正確(zhèngquè)推薦合適的藥品。2．通過詢問病情及生活習慣，對患者進行風險及預后評估，并進行健康教育和生活指導。有條件的可以建立健康檔案，以便追蹤隨訪，制定個體化用藥方案，提高依從性和療效。3．關注醫(yī)藥學發(fā)展動態(tài)，應及時翻閱有關資料來增加專業(yè)知識的積累更新知識結構，了解新的藥物和診治技術手段，調(diào)整給藥方案。37第三十七頁，共五十四頁。（二）注意事項

4．用藥交代服務（見下節(jié)），應詳細閱讀說明書，一般的說明書應包含以下內(nèi)容：產(chǎn)品名稱、活性成分(chéngfèn)名稱、適應癥、禁忌癥、用法用量、注意事項、不良反應，保存方法、有效期、批準文號、廠名地址等；應嚴格按說明書指導用藥，避免根據(jù)經(jīng)驗決定用法、用量。5．在使用非處方藥進行自我藥療一段時間后（一般3至5天），如癥狀未見緩解或減輕，應及時去醫(yī)院診斷治療，以免延誤病情。38第三十八頁，共五十四頁。（二）注意事項——特殊人群

①女性(nǚxìng)患者需了解(liǎojiě)其是否月經(jīng)期、是否懷孕、是否哺乳、是否絕經(jīng)等。妊娠女性或哺乳期婦女更應慎重，因多數(shù)藥物對胎兒或乳兒有不良后果，不應輕易推薦藥品，應勸其看醫(yī)生后再用藥。39第三十九頁，共五十四頁。（二）注意事項——特殊人群

②男性(nánxìng)患者對準父親型男子，特別注意不要介紹一些干擾精子(jīngzǐ)形成或影響生育的的藥物，例如嗎啡、氯丙嗪，紅霉素，利福平、解熱止痛藥，環(huán)丙沙星（合成抗菌藥）、酮康唑（抗霉菌藥）等。這些藥物，通過干擾雄激素的合成而影響精子(jīngzǐ)受精能力。40第四十頁，共五十四頁。（二）注意事項——特殊人群

③老年人患者(huànzhě)老年人血液循環(huán)系統(tǒng)功能下降，肝腎功能減弱，藥物易蓄積導致毒副反應，血漿電解質(zhì)易發(fā)生紊亂而對藥物耐受性低等。藥物的不良反應會隨著年齡的增長而增加(zēngjiā)。另外，老年人往往多病并存，用藥品種多，藥物間的相互作用對藥效產(chǎn)生一定的影響。老年人的用藥必須充分考慮這些特點，用藥劑量應為成人劑量的1/2—1/3，多種慢性疾病綜合治療時，用藥品種宜簡單，一般不超過5種。41第四十一頁，共五十四頁。（二）注意事項——特殊人群

④小兒(xiǎoér)患者小兒的肝腎功能尚不成熟，應注意慎重選藥，把握劑量，比如較為安全的非處方藥(fēichǔfānɡyào)維生素A、維生素D也不能過量使用，否則可引起毒性反應，影響小兒生長發(fā)育。還要交代家長妥善保管，所有藥物均應放在小兒不能觸及處，如果三天不見好轉(zhuǎn)應及時就醫(yī)。42第四十二頁，共五十四頁。42135正確(zhèngquè)服藥方法

停藥時機(shíjī)的教育

病人(bìngrén)服藥時的飲食禁忌正確的服藥時間已知藥物的副作用及服藥后引起的變化

四、用藥交待服務67特殊告知老年人等特殊人群

應分開服用的藥物43第四十三頁，共五十四頁。（一）交代(jiāodài)正確的服藥時間催眠藥緩瀉藥(xièyào)抗酸藥、腸道抗感染藥、收斂(shōuliǎn)藥、苦味健胃藥、利膽藥糖皮質(zhì)激素類、口服降血糖藥驅(qū)蟲藥、鹽類瀉藥44第四十四頁，共五十四頁。站立或坐位服藥劑型(jìxíng)使用

如栓劑、含化、腸溶衣、緩控釋、氣霧劑。（二）交代正確服藥(fúyào)方法45第四十五頁，共五十四頁。氣霧劑的使用(shǐyòng)

用前混勻

屏息(bǐngxī)，合蓋頭略后仰呼氣(hūqì)含吸入器，屏息

釋藥，吸氣

（二）交代正確服藥方法46第四十六頁，共五十四頁。丙咪嗪等卡馬西平等利福平鐵劑忌飲含酒精的飲品(yǐnpǐn)不要(bùyào)駕車，操作機器或高空作業(yè)磚