輸尿管軟鏡的臨床應(yīng)用課件

輸尿管軟鏡在泌尿外科的臨床應(yīng)用1912年，Young和Mckay將硬性膀胱鏡插入一位后尿道瓣膜癥所致擴(kuò)張的輸尿管中，完成了人類歷史上第一例“輸尿管鏡”檢查。輸尿管鏡已廣泛應(yīng)用于多種上尿路疾病的診斷與治療，成為泌尿外科一項常規(guī)操作技術(shù)。前言輸尿管軟鏡的末端可主動彎曲，其直徑范圍6.75-9F，最大優(yōu)點(diǎn)是可到達(dá)整個尿路系統(tǒng)，包括腎下盞。軟性輸尿管腎鏡制造工藝日臻進(jìn)步、視野和清晰度明顯改善、相應(yīng)操作器械在設(shè)計上更精致及完善，應(yīng)用也日益增多。標(biāo)準(zhǔn)的軟鏡可在第一個方向上提供120o-170o的彎曲，而在第二個方向上提供170o-270o彎曲。輸尿管軟鏡對于腎盂腎盞和輸尿管上段疾病的診斷和治療具有不可替代的優(yōu)勢。一種可雙重彎曲的輸尿管軟鏡，A與B顯示的是常用的向上與向下彎曲，C與D顯示的是進(jìn)入腎下盞所需的第二重主動彎曲。此外，嚴(yán)重肥胖、脊柱畸形不能行PCNL或ESWL治療的病人也可選擇。亦適用于伴特殊疾患的結(jié)石：如合并出血性素質(zhì)、馬蹄腎、盆腔異位腎患者。近年來也逐漸用于治療較大直徑的結(jié)石。采用輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石，一次碎石成功率96.2%，術(shù)后1個月結(jié)石排凈率100%。流行病學(xué)調(diào)查表明，輸尿管軟鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率低于1%。在微創(chuàng)經(jīng)皮腎術(shù)時，輸尿管硬鏡聯(lián)合軟鏡較單用輸尿管硬鏡可以更好地進(jìn)入目標(biāo)腎小盞和輸尿管內(nèi)，更有利于清除結(jié)石，避免了建立第2或更多的經(jīng)皮腎通道，減少對腎和輸尿管的損傷。相對于輸尿管硬鏡只能觀察至輸尿管上段而言，輸尿管軟鏡可自腎內(nèi)觀察至輸尿管下段，即順行輸尿管鏡檢并清除殘石。同時，輸尿管軟鏡還可用于逆行進(jìn)入膀胱、輸尿管或各個腎盞進(jìn)行診療。輸尿管軟鏡碎石、取石傳統(tǒng)的脈沖染料激光碎石的缺點(diǎn)是并不能粉碎所有成分的結(jié)石。雙頻雙脈沖參釹鐿鋁石榴石(Nd∶YAG)激光(FRED-DY)，具有更強(qiáng)的碎石能量。使用鈥激光能做到原位碎石。

Nd:YAG激光碎石系統(tǒng)是一種先進(jìn)的腔內(nèi)碎石裝置，采用先進(jìn)的激光脈寬調(diào)制技術(shù)，產(chǎn)生可碎石的雙波長脈寬：首先由小能量的532nm的綠激光照射在結(jié)石表面，經(jīng)表面吸收了綠激光后形成等離子體，等離子體再吸收大能量的1064nm的脈沖激光，瞬間形成了一種爆炸沖擊波從而爆破結(jié)石，達(dá)到碎石效果；而人體正常組織由于不吸收這兩種波長的激光，因此不會造成正常泌尿道管壁的損傷。

目前認(rèn)為性能較好的是鎳鈦記憶合金制造的套石籃如CookN-Circle、SacredHeartHalo等。PercSysAccordion可多層折疊阻塞膜也是新近出現(xiàn)的一種結(jié)石回收裝置。多層折疊后阻塞輸尿管，防止結(jié)石逆流，也可緩沖部分能量，減少管腔的損傷；結(jié)石粉碎后，阻塞膜在收回的過程中，徹底清除結(jié)石碎片，提高碎石的無石率。禁忌癥曾行輸尿管手術(shù)或已知輸尿管狹窄病人，特別是結(jié)核或血吸蟲性狹窄；嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全,無法耐受手術(shù)者；未糾正的重度糖尿病和高血壓患者；患有不能控制的凝血障礙疾病的患者；另外，有盆腔手術(shù)、放療等病史，輸尿管病變下方有明顯狹窄以及膀胱攣縮患者行輸尿管軟鏡檢查應(yīng)慎重。因輸尿管固定、狹窄、纖維化使輸尿管鏡插入困難，易造成輸尿管穿孔，膀胱攣縮患者手術(shù)難度較大且易發(fā)生膀胱穿孔。缺點(diǎn)、不足輸尿管軟鏡技術(shù)也不是完全無創(chuàng)，也存在一定的并發(fā)癥，如輸尿管穿孔、結(jié)石殘留以及術(shù)后感染。此外，輸尿管軟鏡價格昂貴且纖細(xì)，也容易損壞，維護(hù)起來存在不少問題，很多軟鏡的器械損害是由于外科醫(yī)生操作不當(dāng)所致。使用壽命與使用人和次數(shù)密切相關(guān)，操作掌握上比輸尿管硬鏡要困難得多。輸尿管軟鏡的彎曲度受取石鉗、光纖的影響以及鏡體本身的活動的限制，可能因無法發(fā)現(xiàn)結(jié)石而導(dǎo)致碎石失敗。SOORIAKUMARAN等對輸尿管軟鏡的損壞原因和維修費(fèi)用及損耗進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示：28%的器械損害是由于外科醫(yī)生對軟鏡激光操作不當(dāng)所致，72%的損壞原因主要是因為設(shè)備保管不當(dāng)?shù)确鞘中g(shù)操作中損壞所致。

一體式輸尿管軟鏡價格昂貴，尤其是在鈥激光碎石手術(shù)過程中，光纖極易損壞鏡頭或鏡身膠皮等密封系統(tǒng)，造成屏幕圖像上呈現(xiàn)黑點(diǎn)或攝像光纖內(nèi)進(jìn)水成像模糊。一旦出現(xiàn)損壞，維修周期長，維修費(fèi)用極高，可占新內(nèi)窺鏡價值的70%，甚至造成整套輸尿管軟鏡報廢，經(jīng)濟(jì)損失巨大。鈥激光下輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石目前仍面臨著一些難題：如對于>2cm的結(jié)石，手術(shù)時間會明顯延長，而結(jié)石殘留率也明顯升高，腎臟損害和感染幾率明顯上升。當(dāng)腎盂腎下盞角>90°時，碎石成功率為87.5%，而<30°時為0%。對初學(xué)者來說，術(shù)中進(jìn)鏡困難，可出現(xiàn)鏡體盤曲在膀胱內(nèi)而造成軟鏡體的損傷。借助于輸尿管鞘，尤其是在軟鏡需要反復(fù)進(jìn)出腎臟內(nèi)進(jìn)行取石碎石操作時，放置輸尿管鞘可使進(jìn)鏡更加便捷，不僅可以保護(hù)鏡體，還可降低術(shù)中沖水壓，提高安全性；同時利于結(jié)石碎片排出。新型可拆卸組合式輸尿管軟鏡----將攝像光纖成像系統(tǒng)等核心價值部件設(shè)計成獨(dú)立分體部分，鏡身內(nèi)窺鏡套管等易損件可以隨時拆卸組裝更換，克服了上述缺點(diǎn)。并且軟鏡的目鏡、攝像光纖和攝像頭通過一個三節(jié)臂固定在手術(shù)床上，減輕了軟鏡手柄的重量，方便術(shù)者操作(圖2)。

這種新型分體式組合輸尿管軟鏡操作簡便，視野清晰，雖然它并不能從根本上降低輸尿管軟鏡的易損性，但是其臨床應(yīng)用優(yōu)勢在于經(jīng)常容易損壞的部分可單獨(dú)更換，大大降低了使用成本。并且由于該軟鏡套管為可更換式，價格較低廉，可以一次性使用，杜絕了交叉感染隱患。結(jié)語在科技高度發(fā)展的今天，泌