重癥肌無力疾病查房課件

重癥肌無力疾病查房

myastheniagravisMG神經(jīng)-肌肉接頭處(Neuromuscularjunction)—定位發(fā)生傳遞障礙的(transmissiondisfunction)

獲得性(acquired)自身免疫病(Autoimmunedisease)—定性概述神經(jīng)肌肉接頭概述臨床特征

部分&全身骨骼肌易疲勞,呈波動(dòng)性肌無力特點(diǎn):

活動(dòng)后加重,休息和膽堿酯酶抑制劑治療后減輕,晨輕暮重乙酰膽堿的代謝膽堿膽堿乙?；窤TP結(jié)合型乙酰膽堿膽堿酯酶神經(jīng)沖動(dòng)膽堿乙酸乙酰輔酶A乙酰膽堿的合成與儲(chǔ)存在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢內(nèi)進(jìn)行.當(dāng)興奮傳導(dǎo)到運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢時(shí),乙酰膽堿的釋放.乙酰膽堿受體的量和敏感性.病因&發(fā)病機(jī)制直接封閉抗體直接封閉抗體AChRAbAChAChR正常MG病因&發(fā)病機(jī)制AChAChRAChRAb正常MG抗膽堿酯酶藥病因&發(fā)病機(jī)制人群發(fā)病率8~20/10萬,南方較高患病率約50/10萬20~40歲常見,<40歲女性患病率為男性2~3倍，中年以上發(fā)病者以男性居多胸腺瘤:50~60歲MG患者多見，10歲以下患者占MG患者的10%，家族性病例少見臨床表現(xiàn)流行病學(xué)發(fā)病年齡任何年齡，出生后數(shù)個(gè)月至70~80歲，但有兩個(gè)年齡高峰期：

20~40歲常見,<40歲女性患病率為男性2~3倍，

40~60歲，男性多見，多合并胸腺瘤發(fā)病\加重誘因感染\妊娠\月經(jīng),精神創(chuàng)傷,過度疲勞估計(jì)我國約有60萬MG病人首發(fā)癥狀眼外肌無力上瞼下垂(ptosis)斜視&復(fù)視(diplopia)眼球運(yùn)動(dòng)受限瞳孔括約肌不受累臨床表現(xiàn)>90%的病例眼外肌麻痹平滑肌&膀胱括約肌一般不受累2.受累肌肉的分布：斑片狀，受累肌無力不符合任一神經(jīng)\神經(jīng)根&中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變分布嚴(yán)重時(shí)受累肌肉臨床表現(xiàn)四肢肌肉心肌呼吸肌、膈肌蹲起無力，上樓困難猝死咳嗽無力、呼吸困難，吸入性肺炎而致死臨床表現(xiàn)受累肌易疲勞疲勞試驗(yàn)陽性3.臨床檢查上瞼疲勞試驗(yàn):持續(xù)向上凝視2min,上瞼下垂可加重,短暫休息后肌力改善進(jìn)展性病例受累肌可輕度肌萎縮,感覺正常,通常無反射改變

受累肌肉斑片狀，受累肌無力不符合任一神經(jīng)\神經(jīng)根&中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變分布4.起病隱匿，病程波動(dòng)

做為一個(gè)自身免疫病，MG并不是一個(gè)進(jìn)行性進(jìn)展的疾病。全身型，通常在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)表現(xiàn)出全身的癥狀。眼肌型患者，如發(fā)病2年內(nèi)癥狀仍局限于眼肌，則很少轉(zhuǎn)化為全身型。少數(shù)病例自發(fā)性緩解，多數(shù)出現(xiàn)在發(fā)病的前2年內(nèi)，因此，前2年對(duì)癥狀的觀察和治療是十分重要的。多數(shù)病例遷延數(shù)年至數(shù)十年。臨床表現(xiàn)5.膽堿酯酶抑制劑治療有效新斯的明實(shí)驗(yàn)、滕喜龍實(shí)驗(yàn)陽性

臨床分型⑴成年肌無力：Osserman分型.

Ⅰ型：?jiǎn)渭冄奂⌒停?5％－20％）預(yù)后好

Ⅱ型：輕度全身型；a型不伴有延髓肌麻痹（30％）

b型伴有延髓肌麻痹（25％）

Ⅲ型：急性重癥型（15％）死亡率高首發(fā)癥狀出現(xiàn)后數(shù)周內(nèi)發(fā)展到所有骨骼肌

Ⅳ型：遲發(fā)重癥型（10％）預(yù)后差

2年內(nèi)由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型發(fā)展而來，癥狀同Ⅲ型，常合并胸腺瘤

Ⅴ型：肌無力伴肌萎縮型。臨床表現(xiàn)⑵兒童型肌無力：

以單純眼外肌麻痹為主。

a新生兒型

b先天性肌無力⑶少年型肌無力：

14-18歲之間發(fā)病，以瞼下垂，斜、復(fù)視為多見。吞咽困難，全身肌無力較兒童型多見。(4)藥源性MG：可發(fā)生在用青霉胺治療肝豆?fàn)詈俗冃?、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和硬皮病的患者。臨床癥狀和AChR－Ab滴度與成人型MG相似，停藥后癥狀消失。臨床表現(xiàn)重癥肌無力危象分型及特點(diǎn)

肌無力危象膽堿能危象反拗性危象

概念ChEI不足ChEI過量ChEI不敏感

瞳孔大少正?；蚱蟪龊股俣喽嗌俨欢飨褵o多少腹痛、腹瀉無明顯無肌肉抽動(dòng)或跳動(dòng)無常見無

對(duì)抗膽堿酯酶藥物良好加重不定

臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷㈠、確定是否重癥肌無力㈡、有無重癥肌無力的合并癥㈢、與其他肌無力現(xiàn)象鑒別1.疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))

重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉肌無力明顯加重診斷上瞼疲勞實(shí)驗(yàn)：令病人持續(xù)睜眼向上方注視，記錄誘發(fā)出眼瞼下垂的時(shí)間（秒）。睜閉眼次數(shù)。上肢疲勞實(shí)驗(yàn)：兩臂側(cè)平舉，記錄誘發(fā)出上肢疲勞的時(shí)間（秒）。下肢疲勞實(shí)驗(yàn):

病人取仰臥位,雙下肢同時(shí)屈髖、屈膝各90°，記錄誘發(fā)出下肢疲勞的時(shí)間（秒）。蹲起次數(shù)。面肌功能評(píng)分、呼吸肌功能評(píng)分、咀嚼及吞咽功能評(píng)分

新斯的明1~2mg肌注,20min

肌力改善約持續(xù)2h,為(+)①新斯的明(neostigmine)試驗(yàn)注射前注射后阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹瀉&惡心等毒蕈堿樣反應(yīng)2.抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)診斷

約80%的全身型MG患者低頻（3Hz~5Hz）重復(fù)電刺激出現(xiàn)波幅遞減10%以上或者高頻（10Hz）遞減30%以上。

眼肌型陽性率低,故正常不能排除診斷3.1重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查低頻波幅遞減(5HZ,右面神經(jīng))診斷新斯的明實(shí)驗(yàn)17小時(shí)后重復(fù)神經(jīng)電刺激

測(cè)量并判斷同一運(yùn)動(dòng)單位內(nèi)的肌纖維產(chǎn)生動(dòng)作電位的時(shí)間是否延長。正常人顫抖為15-20μs，若超過55μs為顫抖增寬。檢測(cè)的陽性率為91-94%。服用膽堿酯酶抑制劑者檢查前無需停藥。診斷3.2單纖維肌電圖(SFEMG)：4.AChR-Ab測(cè)定85%~90%的全身型,50%~60%單純眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高但抗體水平可與臨床狀況不平行診斷可疑病例可通過下述檢查確診重復(fù)活動(dòng)后受累肌肉肌無力明顯加重AChR-Ab滴度測(cè)定診斷AChR-Ab增高敏感性88%,特異性99%但正常不能排除診斷疲勞試驗(yàn)(Jolly試驗(yàn))診斷治療MG膽堿酯酶抑制劑腎上腺皮質(zhì)激素免疫抑制劑胸腺治療（手術(shù)、放射）免疫球蛋白血漿置換重癥肌無力的治療目標(biāo)

MG患者的發(fā)病年齡大多在社會(huì)活動(dòng)性高峰年代，因此，治療目標(biāo)應(yīng)該是：使眼癥狀、四肢肌無力、吞咽困難及呼吸困難的誘導(dǎo)緩解預(yù)防上述癥狀的復(fù)發(fā)回歸正常的社會(huì)生活治療MG治療的基本指南治療的主要靶器官是胸腺針對(duì)煙堿性乙酰膽堿受體自身抗體的產(chǎn)生以根治性免疫療法為中心，長期抑制抗乙酰膽堿受體抗體的產(chǎn)生為目標(biāo)（免疫抑制治療）將抗乙酰膽堿受體抗體短期清除（血漿交換療法）恢復(fù)突觸傳遞功能輔助藥應(yīng)用（抗乙酰膽堿酯酶藥）對(duì)胸腺異常者行胸腺切除術(shù)治療1.抗膽堿酯酶藥可改善癥狀,不能影響病程治療適用癥：除膽堿能危象以外的所有MG病人。作用機(jī)制：通過使乙酰膽堿降解減慢增加接頭處的乙酰膽堿的量，增加乙酰膽堿結(jié)合受體的機(jī)會(huì)。副作用M（毒蕈堿）膽堿作用：純屬副作用，重者可以有心跳驟停、血壓下降。在治療過程中，宜用M膽堿能的拮抗劑如阿托品。N（煙堿）膽堿作用：用量適當(dāng)時(shí)，對(duì)MG起治療作用，增加肌力；過量時(shí)，輕者表現(xiàn)為肌束震顫，重者可因腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元持續(xù)去極化阻滯而致意識(shí)障礙甚至昏迷。

腹痛,腹瀉,惡心,嘔吐,流涎,支氣管分泌物增多,流淚,瞳孔縮小&出汗等毒蕈堿樣副作用預(yù)先用阿托品0.4mg可減輕腸管蠕動(dòng)過強(qiáng)&唾液過多1.抗膽堿酯酶藥治療常用的膽堿酯酶抑制劑甲基硫酸新斯的明

肌肉注射，用量1.0-1.5mg/次，作用時(shí)間30-60分鐘。

吡啶斯的明

口服，60mg/片，最大劑量12片/日。作用時(shí)間為2-8小時(shí)，所以投藥時(shí)間為6-8小時(shí)，對(duì)延髓肌肉無力效果較好。胸腺摘除術(shù)后的用量問題根據(jù)研究表明在胸腺摘除術(shù)后個(gè)別病人對(duì)膽堿酯酶抑制劑處于超敏狀態(tài)，術(shù)后宜用術(shù)前半量，3天后改服全量。治療1.抗膽堿酯酶藥膽堿酯酶抑制劑的長期使用問題

膽堿酯酶抑制劑只能治標(biāo)，不能改變其根本的免疫病理過程，在實(shí)驗(yàn)性自身免疫的動(dòng)物尸檢發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的動(dòng)物的神經(jīng)肌肉接頭處的病理改變較非治療組重。臨床上也觀察到病人隨病程延長往往需增加劑量直至用大劑量也無效。所以不宜長期單獨(dú)使用。部分眼肌型患者在2年內(nèi)1/4有自發(fā)緩解，這些病人可單獨(dú)應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，等待自發(fā)緩解的到來，若3-6個(gè)月無效，則考慮加用激素治療1.抗膽堿酯酶藥治療抗膽堿酯酶藥反應(yīng)較差,已行胸腺切除患者適用

用藥早期肌無力可能加劇,應(yīng)住院治療,劑量&

療程個(gè)體化Cushing綜合征,高血壓,糖尿病,胃潰瘍,白內(nèi)障,骨質(zhì)疏松,戒斷綜合征等副作用病因治療2.皮質(zhì)類固醇治療適應(yīng)癥：?jiǎn)渭冄奂⌒蚆G病人；膽堿酯酶抑制劑療效不好而不愿意做胸腺摘除的全身型MG病人。作用機(jī)制：免疫抑制和終板再生。早期使病情加重：治療早期，48%的病人病情加重，其中86%需輔助呼吸。加重開始于治療后1-17天，持續(xù)1-20天。此種治療需要在監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)進(jìn)行。加重機(jī)理：直接阻滯神經(jīng)肌肉接頭處的傳遞；增加血清中乙酰膽堿受體抗體滴度。

早期加重與其后的療效無關(guān)。治療腎上腺糖皮質(zhì)激素

療效

80-90%的患者有效，高齡、胸腺瘤患者效果較好，療效與病程無關(guān)。平均1/2-60天起效，所以應(yīng)當(dāng)用足60天后才能宣告無效。用法

小劑量遞增療法：已經(jīng)不用

大劑量遞減療法：強(qiáng)的松60-80mg/日，出現(xiàn)連續(xù)好轉(zhuǎn)后逐漸減量，于病情好轉(zhuǎn)后盡快減量乃至完全停用膽堿酯酶抑制劑。維持量為不引起癥狀惡化的最小劑量，一般為隔日20-40mg/日。沖擊療法：適用于已發(fā)生危象、已經(jīng)插管的病例，大劑量遞減無效的病例。治療腎上腺糖皮質(zhì)激素療程：非胸腺摘除術(shù)后而是激素治療為主者，療程為2-4年。副作用：高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、體重增加等。治療腎上腺糖皮質(zhì)激素①大劑量潑尼松(開始60~80mg/d)p.o,癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減至維持量(隔日5~15mg/d)隔日用藥可減輕副作用,1個(gè)月癥狀改善,數(shù)月療效達(dá)高峰②甲基潑尼松龍沖擊療法:1g/d,

連用3~5d,1~3個(gè)療程用于反復(fù)發(fā)生危象&大劑量潑尼松不緩解2.皮質(zhì)類固醇治療①硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)開始嚴(yán)重或進(jìn)展型病例胸腺切除術(shù)后用抗膽堿酯酶藥改善不明顯可試用小劑量皮質(zhì)類固醇療效不持續(xù)患者副作用：骨髓抑制,易感染應(yīng)定期檢查血象&肝、腎功能,白細(xì)胞<3109/L停用3.免疫抑制劑病因治療治療②驍悉(mycophenolatemofetil)1g,p.o,2次/d,通常遲至數(shù)月起效選擇性抑制T&B淋巴細(xì)胞增生3.免疫抑制劑

副作用：輕微(腹瀉,惡心,腹痛,發(fā)熱,

白細(xì)胞減少&水腫等)治療適應(yīng)癥：激素治療效果不好的病人常用藥物：環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用：白細(xì)胞、血小板降低；脫發(fā)；胃腸道反應(yīng)；出血性膀胱炎。治療3.免疫抑制劑4.血漿置換病因治療治療適應(yīng)癥：改善病情急驟惡化，危象的治療或胸腺摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。機(jī)理：通過置換血漿減少血中乙酰膽堿受體抗體，作用迅速不持久，有效時(shí)間取決于抗體的半減期，多在6-10天后癥狀重現(xiàn)。用法：每次約2500ml，連用平均5次。優(yōu)點(diǎn)/缺點(diǎn)：療效持續(xù)數(shù)日、數(shù)月,安全/費(fèi)用昂貴

5.免疫球蛋白病因治療治療適應(yīng)癥：各種類型的危象機(jī)理：外源性免疫球蛋白使乙酰膽堿受體抗體的結(jié)合功能紊亂；可能的補(bǔ)體調(diào)節(jié)作用。療效：注射后10-15天病情好轉(zhuǎn)，可持續(xù)60天。劑量：劑量0.4g/(kg.d),i.v滴注,連用3~5d

用于各種類型危象,較血漿置換簡(jiǎn)單易行副作用:

頭痛,感冒樣癥狀,1~2d可緩解<60歲MG患者全身型MG(包括老年患者)

眼肌型合并胸腺瘤眼肌型伴復(fù)視約80%無胸腺瘤患者術(shù)后癥狀可緩解6.胸腺切除病因治療

癥狀嚴(yán)重患者一般不宜胸腺切除可改善&緩解癥狀,療效常在數(shù)月或數(shù)年后顯現(xiàn)治療適應(yīng)癥：全身型MG、無手術(shù)禁忌癥的MG病人、久治無效的眼肌型病人。1995年漢城亞太地區(qū)神經(jīng)病學(xué)大會(huì)上認(rèn)為：胸腺摘除為MG首選治療。機(jī)理：可能與去除啟動(dòng)自身免疫的胸腺肌樣細(xì)胞表面的抗原決定簇有關(guān)。術(shù)前術(shù)后的處理：風(fēng)險(xiǎn)在于可能出現(xiàn)危象，術(shù)前應(yīng)將肌無力癥狀控制到較輕，可以在術(shù)前血漿置換。胸腺摘除手術(shù)需到術(shù)后數(shù)月-數(shù)年顯效，所以術(shù)后需要繼續(xù)服用藥物。療效術(shù)后半年內(nèi)病情波動(dòng)較大，2-4年趨于穩(wěn)定，5年后仍然90%有效。病程短、病情輕的、胸腺增生的年輕女病人療效較好。胸腺瘤患者療效稍差。治療6.胸腺切除抗膽堿酯酶藥量不足引起肺感染或大手術(shù)(包括胸腺切除術(shù))后?？砂l(fā)生呼吸肌無力、構(gòu)音障礙或吞咽困難患者易吸入口腔分泌物導(dǎo)致危象肌無力危象最常見（約1%MG患者出現(xiàn)）騰喜龍?jiān)囼?yàn)可證實(shí)維持呼吸功能,預(yù)防感染,至患者從危象中恢復(fù)

7.危象的處理治療

出現(xiàn)肌束震顫或毒蕈堿樣反應(yīng)可伴蒼白,多汗,惡心,嘔吐,流涎,腹絞痛或瞳孔縮小膽堿能危象立即停用抗膽堿酯酶藥待藥物排出后重新調(diào)整劑量或改用其他療法7.危象的處理抗膽堿酯酶藥過量所致騰喜龍無效或加重治療

騰喜龍?jiān)囼?yàn)無反應(yīng)反拗危象停用抗膽堿酯酶藥,輸液維持或改用其他療法7.危象的處理抗膽堿酯酶藥不敏感所致治療氣管切開無菌操作護(hù)理霧化吸入,及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢呼吸肌麻痹立即氣管切開人工呼吸器輔助呼吸防止并發(fā)癥(肺不張,肺感染等是搶救成功關(guān)鍵

7.危象的處理治療

奎寧,奎尼丁,普魯卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,安定、巴比妥、鋰鹽,四環(huán)素&氨基糖甙類抗生素……凡是能抑制神經(jīng)肌肉接頭處的傳遞及抑制呼吸的藥物。避免使用的藥物治療大多數(shù)MG患者藥物治療有效重癥患者常死于吸入性肺炎等并發(fā)癥預(yù)后基本資料患者，莫**，男，71歲，退休。因“反復(fù)吞咽困難伴咳痰無力20年，加重2天”于2016-08-2011:05收住入院。診斷：重癥肌力肺炎呼吸衰竭低容量性休克？現(xiàn)病史患者20年前無明顯誘因下出現(xiàn)抬頭無力，頸軟，轉(zhuǎn)頸困難，無胸悶氣促，無四肢無力，到上海華山醫(yī)院診斷重癥肌無力，住院期間出現(xiàn)咳痰無力，呼吸困難，胸悶氣促，予氣管切開，半月余好轉(zhuǎn)，予長期使用膽堿酯酶抑制藥物，激素（具體量不詳）。此后漸出現(xiàn)吞咽困難，咀嚼無力，進(jìn)食時(shí)間長，但四肢活動(dòng)正常，12年前受涼后出現(xiàn)咳痰無力，呼吸困難，行氣管插管，機(jī)械通氣治療后好轉(zhuǎn)，此后相同情況共反復(fù)發(fā)作3次現(xiàn)病史2天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳痰無力，伴呼吸費(fèi)力，多汗，吞咽困難，昨到市一院就診，測(cè)體溫38度，予門診抗感染等處理，具體不詳，今家屬發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難加重，送至市一院急診，測(cè)氧飽和度下降，呼吸困難，予氣管插管，由于無床，轉(zhuǎn)我院體格檢查神志清，精神軟，氣管插管，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，未聞及干濕性啰音，心率93bpm，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，移濁陰性，雙下肢無浮腫，四肢肌力無法檢測(cè)，雙側(cè)巴氏征未引出。治療1、ICU科護(hù)理常規(guī)，特級(jí)護(hù)理，氣管插管，機(jī)械通氣，留置胃管。2、監(jiān)測(cè)生命體征及神志變化。3、進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。4、入院后予大劑量激素沖擊，丙種球蛋白，使用膽堿酯酶抑制劑，抗感染，由于患者反復(fù)發(fā)作，常使用抗生素，及護(hù)胃，營養(yǎng)支持等對(duì)癥處理。用藥丙種球蛋白溴吡斯低明哌拉西林他唑巴坦針營養(yǎng)檢查化驗(yàn)結(jié)果24日胸部CT示：雙肺下葉少許感染伴雙側(cè)胸腔積液。雙肺上葉少許纖維化灶。附見：肝內(nèi)低密度灶，請(qǐng)結(jié)合理臨床26日化驗(yàn)報(bào)告(2016-8-2609:31:53)痰液培養(yǎng)及鑒定+藥敏試驗(yàn)：弗勞地氏枸櫞酸桿菌檢查化驗(yàn)結(jié)果08-2008-2108-2208-2308-2408-2508-2608-27白細(xì)胞3.5-9.5*109/L10.211.411.59.38.811.711.411Crp(0-10mg/L)1151405729.614.611.56.15.5項(xiàng)目日期8月28日患者生命征及血氧飽和度等拔管后均平穩(wěn)，拔管成功?；颊呒凹覍僖筠D(zhuǎn)市一院呼吸科繼續(xù)治療。護(hù)理診斷清理呼吸道低效：與咳嗽，咳痰無力有關(guān)皮膚完整性受損，有發(fā)生褥瘡的可能：與長期臥床有關(guān)生活自理缺失：與肌無力有關(guān)營養(yǎng)缺乏：與吞咽困難，攝入量過少和精神壓抑，影響食欲有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與焦慮有關(guān)潛在并發(fā)癥：有下肢深靜脈血栓的可能焦慮、恐懼：與環(huán)境改變有關(guān)護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：有發(fā)生呼吸衰竭的可能氣體交換受損：與肌無力有關(guān)潛在并發(fā)癥：有尿路感染的危險(xiǎn)

主要護(hù)理診