內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核課件

肺結(jié)核

PulmonaryTuberculosis

肺結(jié)核

PulmonaryTuberculosis

定義（

Definition）

肺結(jié)核（PulmonaryTuberculosis）是結(jié)核分枝桿菌（M.Tuberculosis）引起的慢性肺部感染性疾病，占全身各器官結(jié)核病總數(shù)的80%以上。痰菌涂片陽性的開放性肺結(jié)核是結(jié)核病傳播的主要社會傳染源。人體感染結(jié)核分枝桿菌以后不一定都發(fā)病。只有當(dāng)機體抵抗力降低或細(xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時，才可能引起發(fā)病。定義（Definition）肺結(jié)核（Pulm流行病學(xué)（Epidemiology）1. 全球疫情全球有三分之一的人，大約20億人曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。世界衛(wèi)生組織把中國列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險性國家之一。流行病學(xué)（Epidemiology）1. 全球疫情內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核課件流行病學(xué)（Epidemiology）2. 我國疫情當(dāng)前我國結(jié)核病疫情特點：高感染率高肺結(jié)核患病率高耐藥率死亡人數(shù)多：我國每年大約有13萬人死于結(jié)核病。遞降率低：痰涂片陽性肺結(jié)核患病率和痰培養(yǎng)陽性肺結(jié)核患病率平均年遞降率僅為3.2％和3.6％中青年患病多地區(qū)患病差異大：西部地區(qū)患病率高實施世界衛(wèi)生組織推行的全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療項目的地區(qū)患病率低。流行病學(xué)（Epidemiology）2. 我國疫情結(jié)核分枝桿菌（M.Tuberculosis）分型結(jié)核分枝桿菌分為人型、牛型、非洲型和鼠型。對人類致病的主要是人型結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌（M.Tuberculosis）分型結(jié)核分枝桿菌（M.Tuberculosis）2. 生物學(xué)特性多形性典型的結(jié)核分枝桿菌是細(xì)長稍彎兩端圓形的桿菌，但在痰標(biāo)本中可表現(xiàn)為多種形態(tài)?？顾嵝园呀Y(jié)核分枝桿菌又稱為抗酸菌（acid-fastbacilli,AFB）。抗酸菌（AFB）包括：結(jié)核分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌(MOTT)麻風(fēng)桿菌抗酸菌幾乎成為結(jié)核分枝桿菌的代名詞。結(jié)核分枝桿菌（M.Tuberculosis）2. 生物學(xué)特性抗酸桿菌（AFB）肺組織切片抗酸染色抗酸桿菌（AFB）結(jié)核分枝桿菌（M.Tuberculosis）生物學(xué)特性生長緩慢結(jié)核分枝桿菌屬于需氧菌，生長緩慢，增殖一代為14～20小時。生長成為明顯的菌落需要2～8周。抵抗力強菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜結(jié)核分枝桿菌的菌體成分主要是類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類。結(jié)核分枝桿菌（M.Tuberculosis）生物學(xué)特性結(jié)核病在人群中的傳播傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核患者，痰菌陽性患者具有傳染性，是結(jié)核病的傳染源。傳播途徑傳播途徑主要是呼吸道。罕見的傳播途徑是消化道、皮膚、泌尿生殖道。結(jié)核病在人群中的傳播傳染源內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核課件內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核課件結(jié)核病在人群中的傳播易感人群易感性與遺傳有關(guān)。幼兒細(xì)胞免疫系統(tǒng)不完善。老年人細(xì)胞免疫功能隨年齡增大而越來越低下。妊娠時抑制細(xì)胞免疫，孕婦易感性大。嚴(yán)重營養(yǎng)不良，使人體自然免疫力降低。麻疹、糖尿病、塵肺、艾滋病、長期應(yīng)用免疫抑制劑等降低了人體免疫力，容易感染發(fā)病，或引起原來已經(jīng)穩(wěn)定的病灶重新活動。結(jié)核病在人群中的傳播易感人群結(jié)核病在人群中的傳播影響傳染性的因素患者排菌量多少；空間含菌微滴密度；通風(fēng)情況；與患者接觸密切程度和時間長短；個體免疫力狀況?；瘜W(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響化學(xué)治療后肺結(jié)核患者痰菌明顯減少、致病力明顯減弱。結(jié)核病在人群中的傳播影響傳染性的因素結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展原發(fā)感染把原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門腫大的淋巴結(jié)炎稱為原發(fā)綜合征或原發(fā)性肺結(jié)核。結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病主要免疫保護(hù)機制是細(xì)胞免疫。Koch現(xiàn)象：把機體對結(jié)核菌再感染與初感染所發(fā)生的不同反應(yīng)現(xiàn)象，稱為科赫（Koch）現(xiàn)象。繼發(fā)性肺結(jié)核把原發(fā)結(jié)核感染時期遺留并潛伏在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動而發(fā)生的肺結(jié)核稱為繼發(fā)性肺結(jié)核。結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展原發(fā)感染結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫表現(xiàn)在淋巴細(xì)胞的致敏細(xì)胞吞噬作用的增強非常復(fù)雜的免疫過程結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫表現(xiàn)在淋巴細(xì)胞的致敏非常復(fù)雜的免疫變態(tài)反應(yīng)

TB菌侵入人體后4～8周，身體組織對TB菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)。屬Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)TB菌侵入人體后4～8周，身體組織變態(tài)反應(yīng)與免疫的關(guān)系一個有趣的動物試驗Koch現(xiàn)象卡介苗（法國卡爾美特?介蘭）變態(tài)反應(yīng)與免疫的關(guān)系一個有趣的動物試驗科赫（Koch）現(xiàn)象:機體對結(jié)核菌再感染與初感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。初感染和再感染科赫（Koch）現(xiàn)象:機體對結(jié)核菌初感染和再感染免疫和變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系TB免疫力趨化物免疫和變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系TB免疫力病理學(xué)（Pathology）基本病理變化結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。病理過程特點是破壞與修復(fù)常同時存在，所以三種病理變化常同時存在，而且可以相互轉(zhuǎn)化。病理學(xué)（Pathology）基本病理變化正常肺組織肺結(jié)核正常肺組織肺結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核病理學(xué)滲出為主的病變發(fā)生在結(jié)核性炎癥初期階段或病變惡化時。始初局部中性粒細(xì)胞浸潤，隨后由巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞取代。增生為主的病變典型表現(xiàn)是結(jié)核結(jié)節(jié)形成。結(jié)核結(jié)節(jié)是由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞組成。干酪樣壞死肉眼觀察呈淡黃色，類似奶酪，所以稱為干酪樣壞死。病理學(xué)滲出為主的病變病理學(xué)病理變化轉(zhuǎn)歸治療后滲出性病灶完全吸收。治療后病灶纖維化或鈣化。形成小硬結(jié)病灶。惡化：病灶液化、形成空洞、沿支氣管播散。病理學(xué)病理變化轉(zhuǎn)歸低倍中倍高倍低倍中倍高倍臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰（coughandexpectoration）咯血（hemoptysis）胸痛（chestpain）呼吸困難（dyspnea）臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)全身癥狀午后發(fā)熱。乏力、盜汗、食欲減退、消瘦等。女性出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)。體征肺結(jié)核缺乏特征性體征。臨床表現(xiàn)肺結(jié)核的診斷診斷方法病史和癥狀體征癥狀體征：肺結(jié)核患者的癥狀和體征缺乏特征性，所以，對診斷幫助有限。診斷治療過程：了解診斷過程、服藥名稱、劑量時間等，對制定方案有重要參考價值。肺結(jié)核接觸史：了解家庭內(nèi)接觸史，鄰居、同事、宿舍等有無肺結(jié)核患者。肺結(jié)核的診斷診斷方法肺結(jié)核的診斷影像學(xué)診斷X線胸片是發(fā)現(xiàn)病變、診斷肺結(jié)核的重要方法。胸部CT檢查分辨率高，比胸片顯示病變更清楚。肺結(jié)核影像特點：多發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段，密度不均勻、邊緣較清楚、變化較慢。肺結(jié)核的診斷影像學(xué)診斷肺結(jié)核的診斷痰結(jié)核分枝桿菌檢查痰菌檢查是確診肺結(jié)核的主要方法，是制定化療方案和考核療效的主要依據(jù)。痰標(biāo)本收集：通常初診患者至少查痰3次。痰涂片檢查：簡單、快速、可靠，但敏感性不高。培養(yǎng)法：準(zhǔn)確可靠，是診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。藥物敏感性測定：主要用于耐藥病人。其他檢測技術(shù)：PCR技術(shù)、抗原抗體測定等技術(shù)雖然取得了進(jìn)展，但準(zhǔn)確性不高。肺結(jié)核的診斷痰結(jié)核分枝桿菌檢查痰涂片抗酸染色陽性痰涂片抗酸染色陽性肺結(jié)核的診斷纖維支氣管鏡檢查（纖支鏡檢查）經(jīng)纖支鏡活檢、刷檢等檢查對支氣管結(jié)核和肺結(jié)核具有重要的診斷價值。肺結(jié)核的診斷纖維支氣管鏡檢查（纖支鏡檢查）肺結(jié)核的診斷結(jié)核菌素試驗方法:應(yīng)用結(jié)核菌素純蛋白衍化物(PPD)0.1ml(5IU),在左前臂曲側(cè)中上部1/3處皮內(nèi)注射。結(jié)果觀察：48～72h觀察和記錄結(jié)果，測定硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑＝（橫徑＋縱徑）÷2。陰性： 硬結(jié)直徑≤4mm弱陽性：硬結(jié)直徑為5～9mm陽性： 硬結(jié)直徑為10～19mm強陽性：硬結(jié)直徑≥20mm，或雖然≤20mm，但有水皰和淋巴管炎。肺結(jié)核的診斷結(jié)核菌素試驗PPD試驗強陽性陽性PPD試驗強陽性陽性肺結(jié)核的診斷結(jié)核菌素試驗臨床意義陽性結(jié)果：表示結(jié)核分枝桿菌感染但不能診斷為結(jié)核病。不能區(qū)分是自然感染了結(jié)核分枝桿菌還是卡介苗接種的免疫反應(yīng)。肺結(jié)核的診斷結(jié)核菌素試驗肺結(jié)核的診斷結(jié)核菌素試驗臨床意義陰性結(jié)果：未感染結(jié)核分枝桿菌感染了結(jié)核分枝桿菌，但在變態(tài)反應(yīng)建立之前的4～8周營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、重癥感染、粟粒性結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎、應(yīng)用免疫抑制劑等，使機體免疫力低下。肺結(jié)核的診斷結(jié)核菌素試驗肺結(jié)核的診斷6、結(jié)核斑點試驗（γ-干擾素釋放試驗）特異性抗原ESAT-6；GFP-10；全血細(xì)胞孵育；檢測分泌γ-干擾素的特異性T淋巴細(xì)胞；肺結(jié)核的診斷6、結(jié)核斑點試驗（γ-干擾素釋放試驗）肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀患者的篩選咳嗽持續(xù)兩周以上、咯血、午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核。是否是肺結(jié)核有無活動性是否排菌是否耐藥明確初治、復(fù)治。肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核的診斷程序肺結(jié)核的診斷

肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點肺結(jié)核的診斷

肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點1998年中華醫(yī)學(xué)會對結(jié)核病的新分類:Ⅰ型:原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型:血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型:繼發(fā)型肺結(jié)核Ⅳ型:結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型:其他肺外結(jié)核肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點1998年中華醫(yī)學(xué)會對結(jié)核病的新分類原發(fā)型肺結(jié)核包括：原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核包括：原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征原原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核肺門淋巴結(jié)結(jié)核肺門淋巴結(jié)結(jié)核血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)(急性粟粒型肺結(jié)核)

急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)

急性血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段。包括：浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎（結(jié)核性肺炎）纖維空洞性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段。浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核胸片特點：空洞形態(tài)多樣空洞周圍有滲出性病變支氣管播散灶空洞性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核凈化空洞：經(jīng)有效化療后，空洞不閉合，但多次查痰陰性，空洞壁有纖維組織或上皮細(xì)胞覆蓋，稱為凈化空洞。開放菌陰綜合癥：空洞壁殘留干酪組織，但長期查痰陰性，稱為開放菌陰綜合征。繼發(fā)型肺結(jié)核凈化空洞：結(jié)核球大多數(shù)小于3cm，有鈣化，內(nèi)部可有空洞，周圍有衛(wèi)星灶。結(jié)核球大多數(shù)小于3cm，有鈣化，內(nèi)部可有空洞，周圍有衛(wèi)結(jié)核球結(jié)核球結(jié)核球結(jié)核球干酪樣肺炎（結(jié)核性肺炎）

結(jié)核病灶大片干酪壞死、液化，形成空洞，并沿支氣管播散,出現(xiàn)高熱等全身毒性癥狀，稱為干酪樣肺炎（結(jié)核性肺炎）。干酪樣肺炎（結(jié)核性肺炎）干酪樣肺炎干酪樣肺炎干酪樣肺炎干酪樣肺炎干酪樣肺炎干酪樣肺炎慢性纖維

空洞性肺結(jié)核

病程長，反復(fù)惡化進(jìn)展，肺組織破壞嚴(yán)重，肺功能嚴(yán)重受損。胸片表現(xiàn)：雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)空洞，廣泛纖維增生，導(dǎo)致肺門抬高上移，下野肺紋理呈垂柳樣，患側(cè)肺容積縮小，縱隔向患側(cè)移位，健側(cè)呈代償性肺氣腫。慢性纖維

空洞性肺結(jié)核病程長，反復(fù)惡化進(jìn)展結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎菌陰肺結(jié)核

三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核稱為菌陰肺結(jié)核。菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸片表現(xiàn)。抗結(jié)核治療有效。臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病。PPD（5IU）強陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性。痰結(jié)核菌PCR和探針檢測呈陽性。菌陰肺結(jié)核三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核稱為菌陰肺結(jié)核肺外組織病理證實結(jié)核病變。支氣管肺泡灌洗液中檢出結(jié)核分枝桿菌。支氣管或肺組織病理證實結(jié)核病變。具備⑴～⑹中3項或⑺～⑻中任何1項可確診。菌陰肺結(jié)核肺外組織病理證實結(jié)核病變。肺結(jié)核的診斷痰菌檢查記錄格式以涂（－），涂（＋），培（－），培（＋）表示。肺結(jié)核的診斷痰菌檢查記錄格式肺結(jié)核的診斷治療狀況記錄初治：有下列情況之一者稱為初治：尚未開始抗結(jié)核治療的患者正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者不規(guī)則化療未滿1個月的患者肺結(jié)核的診斷治療狀況記錄肺結(jié)核的診斷治療狀況記錄復(fù)治有下列情況之一者稱為復(fù)治：初治失敗的患者規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者不規(guī)則化療超過1月的患者慢性排菌患者肺結(jié)核的診斷治療狀況記錄肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核的記錄方式

型，位，菌，治例如：

繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（+）初治肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核的記錄方式鑒別診斷鑒別診斷肺炎：主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別繼發(fā)型肺結(jié)核大葉性肺炎肺炎：主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別繼發(fā)型肺結(jié)核大葉性肺炎左下葉肺炎治療前左下葉肺炎抗炎治療兩周后左下葉肺炎左下葉肺炎慢

性

阻

塞

性

肺

疾

病慢

性

阻

塞

性

肺

疾

病支

氣

管

擴(kuò)

張支

氣

管

擴(kuò)

張支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張結(jié)核球與周圍型肺癌肺癌結(jié)核球結(jié)核球與周圍型肺癌肺癌結(jié)核球急性粟粒性肺結(jié)核肺泡癌急性粟粒性肺結(jié)核肺泡癌吸入性肺膿腫空洞性肺結(jié)核吸入性肺膿腫空洞性肺結(jié)核肺結(jié)核的化學(xué)治療（化療）化學(xué)治療的原則早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個治療方案分強化期和鞏固期兩個階段。肺結(jié)核的化學(xué)治療（化療）化學(xué)治療的原則肺結(jié)核的化學(xué)治療（化療）2. 化學(xué)治療的主要作用殺菌作用迅速殺死病灶中大量繁殖的結(jié)核分枝桿菌，使患者由傳染性轉(zhuǎn)為非傳染性，并減輕組織破壞。防止耐藥菌產(chǎn)生能防止獲得性耐藥變異菌的出現(xiàn)。滅菌能徹底殺滅結(jié)核病變中半靜止或代謝緩慢的結(jié)核分枝桿菌。肺結(jié)核的化學(xué)治療（化療）2. 化學(xué)治療的主要作用化學(xué)治療的生物學(xué)機制藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用。結(jié)核病灶中包括4種生長速度不同的結(jié)核分枝桿菌群：A群菌（快速繁殖菌）：代謝旺盛、生長繁殖快。存在于巨噬細(xì)胞外，致病力強，傳染性大，多在早期活動性病灶和干酪液化病灶內(nèi)。對A群菌的作用強弱依次為：異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇。B群菌（慢繁殖菌）：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，多位于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空洞壁壞死組織中。對B群菌的作用強弱依次為：吡嗪酰胺、利福平、異煙肼?；瘜W(xué)治療的生物學(xué)機制藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿化學(xué)治療的生物學(xué)機制C群菌（間斷繁殖菌）：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，可突然間歇性短暫生長繁殖。對C群菌作用強弱依次為：利福平、異煙肼。D群菌（完全休眠菌）：處于休眠狀態(tài)、不繁殖，數(shù)量很少?？菇Y(jié)核藥物對D群菌無作用?；瘜W(xué)治療的生物學(xué)機制C群菌（間斷繁殖菌）：化學(xué)治療的生物學(xué)機制耐藥性自然變異中斷治療或不規(guī)則用藥，導(dǎo)致繼發(fā)耐藥。間歇化學(xué)治療結(jié)核分枝桿菌與抗結(jié)核藥物接觸后，能夠產(chǎn)生不再繁殖的延緩生長期。這樣就產(chǎn)生了間歇治療方法?；瘜W(xué)治療的生物學(xué)機制耐藥性化學(xué)治療的生物學(xué)機制頓服.藥物殺菌效果取決于血清中藥物的高峰濃度（頂峰濃度），高峰濃度越高，殺菌效果越好。所以將藥物的一日劑量一次頓服可產(chǎn)生良好的殺菌效果?；瘜W(xué)治療的生物學(xué)機制頓服.常用抗結(jié)核藥物

異煙肼（isoniazid,INH,H） 利福平（rifampicin,RFP,R） 吡嗪酰胺（pyrazinamide,PZA,Z） 鏈霉素（streptomycin,SM,S） 乙胺丁醇（ethambutol,EMB, E）常用抗結(jié)核藥物 異煙肼（isoniazid,INH,H統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案1. 初治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用藥方案強化期：異煙肼（INH,H）、利福平（RFP,R）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、乙胺丁醇（EMB，E），頓服，連用2個月。鞏固期：異煙肼（INH,H）、利福平（RFP，R），頓服，連用4個月。簡寫為：2HRZE/4HR統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案1. 初治涂陽肺結(jié)核治療方案統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案1． 初治涂陽肺結(jié)核治療方案間歇用藥方案強化期：INH（H）、RFP（R）、PZA（Z）、EMB（E），頓服，隔日1次或每周3次，連用2個月。鞏固期：INH（H）、RFP（R），隔日1次或每周3次，頓服，連用4個月。簡寫為：2H3R3Z3E3/4H3R3統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案1． 初治涂陽肺結(jié)核治療方案統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案2． 復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用藥方案強化期：INH（H）、RFP（R）、PZA（Z）、SM（S）、EMB（E），頓服，連用2個月。鞏固期：INH（H）、RFP（R）、EMB（E），頓服，連用4～6個月。簡寫為：2HRZSE/4～6HRE統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案2． 復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案間歇日用藥方案強化期：INH（H）、RFP（R）、PZA（Z）、SM（S）、EMB（E），頓服，隔日1次或每周3次，連用2個月。鞏固期：INH（H）、RFP（R）、EMB（E），頓服，隔日1次或每周3次，連用6個月。簡寫為：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陰肺結(jié)核治療方案每日用藥方案強化期：INH（H）、RFP（R）、PZA（Z），頓服，連用2個月。鞏固期：INH（H）、RFP（R），頓服，連用4個月。簡寫為：2HRZ/4HR統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陰肺結(jié)核治療方案統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案3．初治涂陰肺結(jié)核治療方案間歇用藥方案強化期：INH（H）、RFP（R）、PZA（Z），頓服，隔日1次或每周3次，連用2個月。鞏固期：INH（H）、RFP（R），頓服，隔日1次或每周3次，連用4個月。簡寫為：2H3R3Z3/4H3R3統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案3．初治涂陰肺結(jié)核治療方案耐藥肺結(jié)核產(chǎn)生耐藥的原因不規(guī)律、不合理用藥對病人無任何管理措施耐藥肺結(jié)核產(chǎn)生耐藥的原因耐藥肺結(jié)核對策對初治病例采用全程督導(dǎo)化療對耐藥結(jié)核病根據(jù)藥敏檢測結(jié)果、既往用藥史，選用2～3種敏感或未曾應(yīng)用過的藥物。強化期用5種藥，鞏固期用3種藥?？偗煶虨?8～24個月,甚至更長。耐藥肺結(jié)核對策板式組合藥

和復(fù)合固定劑量組合藥把幾種單藥按每日劑量組合放入一個泡眼板上，可以每日用藥和間歇用藥，每次1個板片，稱為板式組合藥。把2～3種抗結(jié)核藥物合為1片或1個膠囊稱為復(fù)合固定劑量組合藥。板式組合藥

和復(fù)合固定劑量組合藥把幾種單藥按每日劑量組合放入板式組合藥

和復(fù)合固定劑量組合藥優(yōu)點：服藥方便、簡單、病人依從性好。板式組合藥

和復(fù)合固定劑量組合藥優(yōu)點：咯血的治療患側(cè)臥位保持呼吸道通暢，防止血塊引起窒息垂體后葉素（pituitrin）機理：收縮小動脈，使肺循環(huán)血量減少，達(dá)到止血目的。禁忌證：高血壓、冠心病、心衰、孕婦?？┭闹委熁紓?cè)臥位咯血的治療酚妥拉明（rigitine，芐胺唑啉）機理：阻斷α受體，擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)阻力，達(dá)到止血目的。適應(yīng)證：用于垂體后葉素禁忌證者。魚精蛋白機理：對抗肝素，促進(jìn)凝血?？┭闹委煼油桌鳎╮igitine，芐胺唑啉）咯血的治療硝酸甘油機理：擴(kuò)張容量血管，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力。支氣管動脈造影加栓塞治療明確出血部位，急診外科手術(shù)咯血的治療硝酸甘油糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用適應(yīng)證急性血行播散型肺結(jié)核，為控制高熱等毒性癥狀。結(jié)核性腦膜炎，為控制發(fā)熱，減少蛛網(wǎng)膜粘連。干酪樣肺炎，為減輕全身毒性癥狀。結(jié)核性胸膜炎，促進(jìn)滲出液的吸收。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用適應(yīng)證糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用用法：強的松：30mg/日,癥狀控制后逐漸減量?？傆盟帟r間為6～8周。注意：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時，必須在強有力抗結(jié)核措施同時應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用用法：肺結(jié)核

PulmonaryTuberculosis

肺結(jié)核

PulmonaryTuberculosis

定義（

Definition）

肺結(jié)核（PulmonaryTuberculosis）是結(jié)核分枝桿菌（M.Tuberculosis）引起的慢性肺部感染性疾病，占全身各器官結(jié)核病總數(shù)的80%以上。痰菌涂片陽性的開放性肺結(jié)核是結(jié)核病傳播的主要社會傳染源。人體感染結(jié)核分枝桿菌以后不一定都發(fā)病。只有當(dāng)機體抵抗力降低或細(xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時，才可能引起發(fā)病。定義（Definition）肺結(jié)核（Pulm流行病學(xué)（Epidemiology）1. 全球疫情全球有三分之一的人，大約20億人曾受到結(jié)核分枝桿菌的感染。世界衛(wèi)生組織把中國列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險性國家之一。流行病學(xué)（Epidemiology）1. 全球疫情內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核課件流行病學(xué)（Epidemiology）2. 我國疫情當(dāng)前我國結(jié)核病疫情特點：高感染率高肺結(jié)核患病率高耐藥率死亡人數(shù)多：我國每年大約有13萬人死于結(jié)核病。遞降率低：痰涂片陽性肺結(jié)核患病率和痰培養(yǎng)陽性肺結(jié)核患病率平均年遞降率僅為3.2％和3.6％中青年患病多地區(qū)患病差異大：西部地區(qū)患病率高實施世界衛(wèi)生組織推行的全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療項目的地區(qū)患病率低。流行病學(xué)（Epidemiology）2. 我國疫情結(jié)核分枝桿菌（M.Tuberculosis）分型結(jié)核分枝桿菌分為人型、牛型、非洲型和鼠型。對人類致病的主要是人型結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌（M.Tuberculosis）分型結(jié)核分枝桿菌（M.Tuberculosis）2. 生物學(xué)特性多形性典型的結(jié)核分枝桿菌是細(xì)長稍彎兩端圓形的桿菌，但在痰標(biāo)本中可表現(xiàn)為多種形態(tài)?？顾嵝园呀Y(jié)核分枝桿菌又稱為抗酸菌（acid-fastbacilli,AFB）?？顾峋ˋFB）包括：結(jié)核分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌(MOTT)麻風(fēng)桿菌抗酸菌幾乎成為結(jié)核分枝桿菌的代名詞。結(jié)核分枝桿菌（M.Tuberculosis）2. 生物學(xué)特性抗酸桿菌（AFB）肺組織切片抗酸染色抗酸桿菌（AFB）結(jié)核分枝桿菌（M.Tuberculosis）生物學(xué)特性生長緩慢結(jié)核分枝桿菌屬于需氧菌，生長緩慢，增殖一代為14～20小時。生長成為明顯的菌落需要2～8周。抵抗力強菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜結(jié)核分枝桿菌的菌體成分主要是類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類。結(jié)核分枝桿菌（M.Tuberculosis）生物學(xué)特性結(jié)核病在人群中的傳播傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核患者，痰菌陽性患者具有傳染性，是結(jié)核病的傳染源。傳播途徑傳播途徑主要是呼吸道。罕見的傳播途徑是消化道、皮膚、泌尿生殖道。結(jié)核病在人群中的傳播傳染源內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核課件內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核課件結(jié)核病在人群中的傳播易感人群易感性與遺傳有關(guān)。幼兒細(xì)胞免疫系統(tǒng)不完善。老年人細(xì)胞免疫功能隨年齡增大而越來越低下。妊娠時抑制細(xì)胞免疫，孕婦易感性大。嚴(yán)重營養(yǎng)不良，使人體自然免疫力降低。麻疹、糖尿病、塵肺、艾滋病、長期應(yīng)用免疫抑制劑等降低了人體免疫力，容易感染發(fā)病，或引起原來已經(jīng)穩(wěn)定的病灶重新活動。結(jié)核病在人群中的傳播易感人群結(jié)核病在人群中的傳播影響傳染性的因素患者排菌量多少；空間含菌微滴密度；通風(fēng)情況；與患者接觸密切程度和時間長短；個體免疫力狀況?；瘜W(xué)治療對結(jié)核病傳染性的影響化學(xué)治療后肺結(jié)核患者痰菌明顯減少、致病力明顯減弱。結(jié)核病在人群中的傳播影響傳染性的因素結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展原發(fā)感染把原發(fā)病灶、淋巴管炎和肺門腫大的淋巴結(jié)炎稱為原發(fā)綜合征或原發(fā)性肺結(jié)核。結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)結(jié)核病主要免疫保護(hù)機制是細(xì)胞免疫。Koch現(xiàn)象：把機體對結(jié)核菌再感染與初感染所發(fā)生的不同反應(yīng)現(xiàn)象，稱為科赫（Koch）現(xiàn)象。繼發(fā)性肺結(jié)核把原發(fā)結(jié)核感染時期遺留并潛伏在病灶中的結(jié)核分枝桿菌重新活動而發(fā)生的肺結(jié)核稱為繼發(fā)性肺結(jié)核。結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展原發(fā)感染結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫表現(xiàn)在淋巴細(xì)胞的致敏細(xì)胞吞噬作用的增強非常復(fù)雜的免疫過程結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫表現(xiàn)在淋巴細(xì)胞的致敏非常復(fù)雜的免疫變態(tài)反應(yīng)

TB菌侵入人體后4～8周，身體組織對TB菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)。屬Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)TB菌侵入人體后4～8周，身體組織變態(tài)反應(yīng)與免疫的關(guān)系一個有趣的動物試驗Koch現(xiàn)象卡介苗（法國卡爾美特?介蘭）變態(tài)反應(yīng)與免疫的關(guān)系一個有趣的動物試驗科赫（Koch）現(xiàn)象:機體對結(jié)核菌再感染與初感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。初感染和再感染科赫（Koch）現(xiàn)象:機體對結(jié)核菌初感染和再感染免疫和變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系TB免疫力趨化物免疫和變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系TB免疫力病理學(xué)（Pathology）基本病理變化結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。病理過程特點是破壞與修復(fù)常同時存在，所以三種病理變化常同時存在，而且可以相互轉(zhuǎn)化。病理學(xué)（Pathology）基本病理變化正常肺組織肺結(jié)核正常肺組織肺結(jié)核肺結(jié)核肺結(jié)核病理學(xué)滲出為主的病變發(fā)生在結(jié)核性炎癥初期階段或病變惡化時。始初局部中性粒細(xì)胞浸潤，隨后由巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞取代。增生為主的病變典型表現(xiàn)是結(jié)核結(jié)節(jié)形成。結(jié)核結(jié)節(jié)是由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞組成。干酪樣壞死肉眼觀察呈淡黃色，類似奶酪，所以稱為干酪樣壞死。病理學(xué)滲出為主的病變病理學(xué)病理變化轉(zhuǎn)歸治療后滲出性病灶完全吸收。治療后病灶纖維化或鈣化。形成小硬結(jié)病灶。惡化：病灶液化、形成空洞、沿支氣管播散。病理學(xué)病理變化轉(zhuǎn)歸低倍中倍高倍低倍中倍高倍臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰（coughandexpectoration）咯血（hemoptysis）胸痛（chestpain）呼吸困難（dyspnea）臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀臨床表現(xiàn)全身癥狀午后發(fā)熱。乏力、盜汗、食欲減退、消瘦等。女性出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)。體征肺結(jié)核缺乏特征性體征。臨床表現(xiàn)肺結(jié)核的診斷診斷方法病史和癥狀體征癥狀體征：肺結(jié)核患者的癥狀和體征缺乏特征性，所以，對診斷幫助有限。診斷治療過程：了解診斷過程、服藥名稱、劑量時間等，對制定方案有重要參考價值。肺結(jié)核接觸史：了解家庭內(nèi)接觸史，鄰居、同事、宿舍等有無肺結(jié)核患者。肺結(jié)核的診斷診斷方法肺結(jié)核的診斷影像學(xué)診斷X線胸片是發(fā)現(xiàn)病變、診斷肺結(jié)核的重要方法。胸部CT檢查分辨率高，比胸片顯示病變更清楚。肺結(jié)核影像特點：多發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段，密度不均勻、邊緣較清楚、變化較慢。肺結(jié)核的診斷影像學(xué)診斷肺結(jié)核的診斷痰結(jié)核分枝桿菌檢查痰菌檢查是確診肺結(jié)核的主要方法，是制定化療方案和考核療效的主要依據(jù)。痰標(biāo)本收集：通常初診患者至少查痰3次。痰涂片檢查：簡單、快速、可靠，但敏感性不高。培養(yǎng)法：準(zhǔn)確可靠，是診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)。藥物敏感性測定：主要用于耐藥病人。其他檢測技術(shù)：PCR技術(shù)、抗原抗體測定等技術(shù)雖然取得了進(jìn)展，但準(zhǔn)確性不高。肺結(jié)核的診斷痰結(jié)核分枝桿菌檢查痰涂片抗酸染色陽性痰涂片抗酸染色陽性肺結(jié)核的診斷纖維支氣管鏡檢查（纖支鏡檢查）經(jīng)纖支鏡活檢、刷檢等檢查對支氣管結(jié)核和肺結(jié)核具有重要的診斷價值。肺結(jié)核的診斷纖維支氣管鏡檢查（纖支鏡檢查）肺結(jié)核的診斷結(jié)核菌素試驗方法:應(yīng)用結(jié)核菌素純蛋白衍化物(PPD)0.1ml(5IU),在左前臂曲側(cè)中上部1/3處皮內(nèi)注射。結(jié)果觀察：48～72h觀察和記錄結(jié)果，測定硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑＝（橫徑＋縱徑）÷2。陰性： 硬結(jié)直徑≤4mm弱陽性：硬結(jié)直徑為5～9mm陽性： 硬結(jié)直徑為10～19mm強陽性：硬結(jié)直徑≥20mm，或雖然≤20mm，但有水皰和淋巴管炎。肺結(jié)核的診斷結(jié)核菌素試驗PPD試驗強陽性陽性PPD試驗強陽性陽性肺結(jié)核的診斷結(jié)核菌素試驗臨床意義陽性結(jié)果：表示結(jié)核分枝桿菌感染但不能診斷為結(jié)核病。不能區(qū)分是自然感染了結(jié)核分枝桿菌還是卡介苗接種的免疫反應(yīng)。肺結(jié)核的診斷結(jié)核菌素試驗肺結(jié)核的診斷結(jié)核菌素試驗臨床意義陰性結(jié)果：未感染結(jié)核分枝桿菌感染了結(jié)核分枝桿菌，但在變態(tài)反應(yīng)建立之前的4～8周營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、重癥感染、粟粒性結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎、應(yīng)用免疫抑制劑等，使機體免疫力低下。肺結(jié)核的診斷結(jié)核菌素試驗肺結(jié)核的診斷6、結(jié)核斑點試驗（γ-干擾素釋放試驗）特異性抗原ESAT-6；GFP-10；全血細(xì)胞孵育；檢測分泌γ-干擾素的特異性T淋巴細(xì)胞；肺結(jié)核的診斷6、結(jié)核斑點試驗（γ-干擾素釋放試驗）肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀患者的篩選咳嗽持續(xù)兩周以上、咯血、午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核。是否是肺結(jié)核有無活動性是否排菌是否耐藥明確初治、復(fù)治。肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核的診斷程序肺結(jié)核的診斷

肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點肺結(jié)核的診斷

肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點1998年中華醫(yī)學(xué)會對結(jié)核病的新分類:Ⅰ型:原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型:血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型:繼發(fā)型肺結(jié)核Ⅳ型:結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型:其他肺外結(jié)核肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點1998年中華醫(yī)學(xué)會對結(jié)核病的新分類原發(fā)型肺結(jié)核包括：原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核包括：原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征原原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核肺門淋巴結(jié)結(jié)核肺門淋巴結(jié)結(jié)核血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)(急性粟粒型肺結(jié)核)

急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)

急性血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段。包括：浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪樣肺炎（結(jié)核性肺炎）纖維空洞性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段。浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核胸片特點：空洞形態(tài)多樣空洞周圍有滲出性病變支氣管播散灶空洞性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核凈化空洞：經(jīng)有效化療后，空洞不閉合，但多次查痰陰性，空洞壁有纖維組織或上皮細(xì)胞覆蓋，稱為凈化空洞。開放菌陰綜合癥：空洞壁殘留干酪組織，但長期查痰陰性，稱為開放菌陰綜合征。繼發(fā)型肺結(jié)核凈化空洞：結(jié)核球大多數(shù)小于3cm，有鈣化，內(nèi)部可有空洞，周圍有衛(wèi)星灶。結(jié)核球大多數(shù)小于3cm，有鈣化，內(nèi)部可有空洞，周圍有衛(wèi)結(jié)核球結(jié)核球結(jié)核球結(jié)核球干酪樣肺炎（結(jié)核性肺炎）

結(jié)核病灶大片干酪壞死、液化，形成空洞，并沿支氣管播散,出現(xiàn)高熱等全身毒性癥狀，稱為干酪樣肺炎（結(jié)核性肺炎）。干酪樣肺炎（結(jié)核性肺炎）干酪樣肺炎干酪樣肺炎干酪樣肺炎干酪樣肺炎干酪樣肺炎干酪樣肺炎慢性纖維

空洞性肺結(jié)核

病程長，反復(fù)惡化進(jìn)展，肺組織破壞嚴(yán)重，肺功能嚴(yán)重受損。胸片表現(xiàn)：雙側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)空洞，廣泛纖維增生，導(dǎo)致肺門抬高上移，下野肺紋理呈垂柳樣，患側(cè)肺容積縮小，縱隔向患側(cè)移位，健側(cè)呈代償性肺氣腫。慢性纖維

空洞性肺結(jié)核病程長，反復(fù)惡化進(jìn)展結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎菌陰肺結(jié)核

三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核稱為菌陰肺結(jié)核。菌陰肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸片表現(xiàn)?？菇Y(jié)核治療有效。臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾病。PPD（5IU）強陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性。痰結(jié)核菌PCR和探針檢測呈陽性。菌陰肺結(jié)核三次痰涂片及一次痰培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核稱為菌陰肺結(jié)核肺外組織病理證實結(jié)核病變。支氣管肺泡灌洗液中檢出結(jié)核分枝桿菌。支氣管或肺組織病理證實結(jié)核病變。具備⑴～⑹中3項或⑺～⑻中任何1項可確診。菌陰肺結(jié)核肺外組織病理證實結(jié)核病變。肺結(jié)核的診斷痰菌檢查記錄格式以涂（－），涂（＋），培（－），培（＋）表示。肺結(jié)核的診斷痰菌檢查記錄格式肺結(jié)核的診斷治療狀況記錄初治：有下列情況之一者稱為初治：尚未開始抗結(jié)核治療的患者正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者不規(guī)則化療未滿1個月的患者肺結(jié)核的診斷治療狀況記錄肺結(jié)核的診斷治療狀況記錄復(fù)治有下列情況之一者稱為復(fù)治：初治失敗的患者規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者不規(guī)則化療超過1月的患者慢性排菌患者肺結(jié)核的診斷治療狀況記錄肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核的記錄方式

型，位，菌，治例如：

繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（+）初治肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核的記錄方式鑒別診斷鑒別診斷肺炎：主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別繼發(fā)型肺結(jié)核大葉性肺炎肺炎：主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別繼發(fā)型肺結(jié)核大葉性肺炎左下葉肺炎治療前左下葉肺炎抗炎治療兩周后左下葉肺炎左下葉肺炎慢

性

阻

塞

性

肺

疾

病慢

性

阻

塞

性

肺

疾

病支

氣

管

擴(kuò)

張支

氣

管

擴(kuò)

張支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張結(jié)核球與周圍型肺癌肺癌結(jié)核球結(jié)核球與周圍型肺癌肺癌結(jié)核球急性粟粒性肺結(jié)核肺泡癌急性粟粒性肺結(jié)核肺泡癌吸入性肺膿腫空洞性肺結(jié)核吸入性肺膿腫空洞性肺結(jié)核肺結(jié)核的化學(xué)治療（化療）化學(xué)治療的原則早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個治療方案分強化期和鞏固期兩個階段。肺結(jié)核的化學(xué)治療（化療）化學(xué)治療的原則肺結(jié)核的化學(xué)治療（化療）2. 化學(xué)治療的主要作用殺菌作用迅速殺死病灶中大量繁殖的結(jié)核分枝桿菌，使患者由傳染性轉(zhuǎn)為非傳染性，并減輕組織破壞。防止耐藥菌產(chǎn)生能防止獲得性耐藥變異菌的出現(xiàn)。滅菌能徹底殺滅結(jié)核病變中半靜止或代謝緩慢的結(jié)核分枝桿菌。肺結(jié)核的化學(xué)治療（化療）2. 化學(xué)治療的主要作用化學(xué)治療的生物學(xué)機制藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用。結(jié)核病灶中包括4種生長速度不同的結(jié)核分枝桿菌群：A群菌（快速繁殖菌）：代謝旺盛、生長繁殖快。存在于巨噬細(xì)胞外，致病力強，傳染性大，多在早期活動性病灶和干酪液化病灶內(nèi)。對A群菌的作用強弱依次為：異煙肼、鏈霉素、利福平、乙胺丁醇。B群菌（慢繁殖菌）：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，多位于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中和空洞壁壞死組織中。對B群菌的作用強弱依次為：吡嗪酰胺、利福平、異煙肼?；瘜W(xué)治療的生物學(xué)機制藥物對不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿化學(xué)治療的生物學(xué)機制C群菌（間斷繁殖菌）：處于半靜止?fàn)顟B(tài)，可突然間歇性短暫生長繁殖。對C群菌作用強弱依次為：利福平、異煙肼。D群菌（完全休眠菌）：處于休眠狀態(tài)、不繁殖，數(shù)量很少?？菇Y(jié)核藥物對D群菌無作用?；瘜W(xué)治療的生物學(xué)機制C群菌（間斷繁殖菌）：化學(xué)治療的生物學(xué)機制耐藥性自然變異中斷治療或不規(guī)則用藥，導(dǎo)致繼發(fā)耐藥。間歇化學(xué)治療結(jié)核分枝桿菌與抗結(jié)核藥物接觸后，能夠產(chǎn)生不再繁殖的延緩生長期。這樣就產(chǎn)生了間歇治療方法?；瘜W(xué)治療的生物學(xué)機制耐藥性化學(xué)治療的生物學(xué)機制頓服.藥物殺菌效果取決于血清中藥物的高峰濃度（頂峰濃度），高峰濃度越高，殺菌效果越好。所以將藥物的一日劑量一次頓服可產(chǎn)生良好的殺菌效果?；瘜W(xué)治療的生物學(xué)機制頓服.常用抗結(jié)核藥物

異煙肼（isoniazid,INH,H） 利福平（rifampicin,RFP,R） 吡嗪酰胺（pyrazinamide,PZA,Z） 鏈霉素（streptomycin,SM,S） 乙胺丁醇（ethambutol,EMB, E）常用抗結(jié)核藥物 異煙肼（isoniazid,INH,H統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案1. 初治涂陽肺結(jié)核治療方案每日用藥方案強化期：異煙肼（INH,H）、利福平（RFP,R）、吡嗪酰胺（PZA，Z）、乙胺丁醇（EMB，E），頓服，連用2個月。鞏固期：異煙肼（INH,H）、利福平（RFP，R），頓服，連用4個月。簡寫為：2HRZE/4HR統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案1. 初治涂陽肺結(jié)核治療方案統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案1． 初治涂陽肺結(jié)核治療方案間歇用藥方案強化期：INH（