臨床微生物標(biāo)本的采集及病原菌耐藥檢測

關(guān)于臨床微生物標(biāo)本的采集及病原菌耐藥檢測第一頁，共五十七頁，2022年，8月28日1.標(biāo)本留取以及運(yùn)送應(yīng)該注意什么呢?2.病原菌耐藥檢測該注意什么呢?第二頁，共五十七頁，2022年，8月28日內(nèi)容微生物標(biāo)本采集的基本原則1各種臨床標(biāo)本的正確采集23檢測結(jié)果的解釋4病原菌耐藥檢測及監(jiān)測第三頁，共五十七頁，2022年，8月28日微生物標(biāo)本采集的基本原則1.及時采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查2.在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本3.采樣時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作4.采樣后立即送檢5.棉拭子標(biāo)本宜用運(yùn)送培養(yǎng)基6.混有正常菌群標(biāo)本，不可置肉湯培養(yǎng)7.標(biāo)本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑。8.送檢標(biāo)本應(yīng)注明來源和檢驗(yàn)?zāi)康牡谒捻?，共五十七頁?022年，8月28日如何提高細(xì)菌陽性檢出率？標(biāo)本采集時機(jī)標(biāo)本采集方法標(biāo)本的質(zhì)與量標(biāo)本的運(yùn)送與保存鏡檢篩選合格標(biāo)本（退檢制度）高質(zhì)量、多種分離培養(yǎng)基培養(yǎng)環(huán)境第五頁，共五十七頁，2022年，8月28日各種臨床標(biāo)本的正確采集血培養(yǎng)標(biāo)本第六頁，共五十七頁，2022年，8月28日對懷疑菌血癥、真菌血癥的患者，在考慮使用抗菌藥物之前，應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本。必須同時或間隔短時間內(nèi)采集２套以上血培養(yǎng)標(biāo)本。各種臨床標(biāo)本的正確采集血培養(yǎng)的采集時間第七頁，共五十七頁，2022年，8月28日成年患者：推薦同時采集２－３套（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本（即雙瓶雙臂同時采集血培養(yǎng)標(biāo)本）。嬰幼兒患者：推薦同時采集２次（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。血培養(yǎng)的采集次數(shù)各種臨床標(biāo)本的正確采集第八頁，共五十七頁，2022年，8月28日血培養(yǎng)做1套的檢出率為65%。做2套和3套檢出率的檢出率分別為80%和90%。單瓶的血培養(yǎng)檢出率不高，而且結(jié)果很難臨床解釋。

在采取血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，無需重復(fù)采取血培養(yǎng)。兩個例外：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和金黃色葡萄球菌菌血癥。各種臨床標(biāo)本的正確采集第九頁，共五十七頁，2022年，8月28日各種臨床標(biāo)本的正確采集血培養(yǎng)的采血量成年患者：推薦采血量每瓶不少于5ml。嬰幼兒患者：推薦采血量每瓶不少于2ml。（少于病人總血容量的1%）第十頁，共五十七頁，2022年，8月28日

血標(biāo)本采集的量是影響檢出率的最重要的因素。檢出率與采血量成比例增長，每增加1ml的血液，病原菌的檢出率就會相應(yīng)增加。兒童患者因?yàn)檠褐胁≡鷿舛容^高，血培養(yǎng)量無需等同于成人。

采用一對（需氧瓶+厭氧瓶）組合，比采用二個需氧瓶的組合可檢出更多的葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌。

采血量不能滿足推薦的采血量時，應(yīng)首先滿足需氧瓶的需要。各種臨床標(biāo)本的正確采集第十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日推薦使用碘町、洗必泰或碘伏作為皮膚消毒劑。碘町作用1min碘伏作用1.5-2min洗必泰作用時間與碘町一樣（但不能用于少于2個月嬰兒皮膚消毒）各種臨床標(biāo)本的正確采集血標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)——皮膚消毒第十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日推薦從外周靜脈采集血液標(biāo)本。不推薦動脈血，因其診斷價值沒有比靜脈血更大。不推薦靜脈留置導(dǎo)管，因其常伴有高污染率。如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時從外周靜脈采集另外一個血培養(yǎng)標(biāo)本以幫助陽性結(jié)果的判讀提供解釋。血標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)——采集部位各種臨床標(biāo)本的正確采集第十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日在采血之前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70%酒精消毒并干燥。然后再進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒。嚴(yán)格按照“酒精、含碘消毒劑、酒精”的消毒步驟操作，并等待足夠的消毒時間。嚴(yán)格無菌操作，不允許在皮膚消毒后用手接觸靜脈，除非帶有無菌手套。不推薦采血和接種血培養(yǎng)瓶更換注射器針頭。血標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)——采集方法各種臨床標(biāo)本的正確采集第十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日采集后的血培養(yǎng)瓶應(yīng)在1小時之內(nèi)送往實(shí)驗(yàn)室。血培養(yǎng)瓶在采血接種后在室溫不超過數(shù)小時。血培養(yǎng)瓶在接種前和接種后均不得冷藏或冷凍。血標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)——標(biāo)本的運(yùn)送各種臨床標(biāo)本的正確采集第十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送各種臨床標(biāo)本的正確采集第十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日病原體種類繁多而復(fù)雜使下呼吸道感染病原診斷成為難題細(xì)菌（包括放線菌與奴卡菌，厭氧菌與分枝桿菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原體、衣原體與立克次體原蟲寄生蟲第十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日咳痰途經(jīng)口咽部唾液中口咽部定植菌的濃度可達(dá)108-109/ml。研究顯示，國內(nèi)常規(guī)痰標(biāo)本中約半數(shù)存在唾液嚴(yán)重污染現(xiàn)象。不可避免地受到污染第十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日咳痰標(biāo)本的采集標(biāo)本采集方法醫(yī)師或護(hù)士直視下采集標(biāo)本。病人先漱口，去除表面的菌群。教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液。第十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日關(guān)于咳痰標(biāo)本在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理；咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且廣泛，但也是最受爭議的標(biāo)本;取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標(biāo)本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo);無痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導(dǎo)痰；也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰；第二十頁，共五十七頁，2022年，8月28日咳痰標(biāo)本不合格，退檢嗎？如果低倍視野下鱗狀上皮細(xì)胞大于25個，白細(xì)胞小于10個，應(yīng)不做或僅在特殊要求時做培養(yǎng)。如做培養(yǎng)，報告中注明“鏡檢結(jié)果表明標(biāo)本口咽分泌物污染明顯”。第二十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)的送檢次數(shù)對于普通細(xì)菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)2～3天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢；第二十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)方法的局限性：多數(shù)引起肺炎的病原菌不能培養(yǎng)，如病毒，軍團(tuán)菌，衣原體等影響因素很多：如黏液包裹、定植菌污染建議：細(xì)菌培養(yǎng)同時做血培養(yǎng)和痰涂片鏡檢第二十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日痰培養(yǎng)的運(yùn)送和保存盡快（<2h）送至實(shí)驗(yàn)室。如不能及時送達(dá)，應(yīng)將標(biāo)本暫存于4℃，但放置時間不可超過24h。厭氧培養(yǎng)標(biāo)本的最佳運(yùn)送時間取決于標(biāo)本量。被口咽部菌群污染的標(biāo)本如咳痰等不可用于厭氧菌培養(yǎng)。第二十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日尿培養(yǎng)標(biāo)本采集與運(yùn)送第二十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日尿培養(yǎng)

診斷癥狀明顯的病人（如尿急、尿頻、尿痛），一份標(biāo)本就已足夠，治療48-72小時后再采集第二份標(biāo)本。對于癥狀不明顯的病人，需采集2-3份標(biāo)本。懷疑腎結(jié)核時，應(yīng)連續(xù)3天采集晨尿。多次收集或24小時尿不能用作培養(yǎng)。申請單上必須注明病人癥狀是否明顯，這對于定量培養(yǎng)分析非常重要。室溫都有利于病原菌和污染菌會生長繁殖，因此若30min內(nèi)不能及時培養(yǎng)尿液則必須冷藏，但也不能超過24小時。第二十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日清潔中段尿液盡量取早晨第一次尿液棄去開始流出的尿液，以沖刷尿道口的細(xì)菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿詳細(xì)告知病人以下操作步驟女性病人收集標(biāo)本前用清洗液沖洗干凈，從前向后仔細(xì)擦洗尿道區(qū)域分開陰唇，開始排尿排出幾毫升后，不停止尿流，采集中段尿男性病人回縮包皮并清洗龜頭排出幾毫升后，不停止尿流，采集中段尿第二十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日導(dǎo)尿管尿液集尿袋內(nèi)的尿液不能用作培養(yǎng)。導(dǎo)尿管末端的尿液也不能用于培養(yǎng)，因?yàn)楹茈y避免沒有尿道菌群污染。留置導(dǎo)管尿液標(biāo)本常通過專門的采樣端口采集，不能把導(dǎo)尿管與尿袋拔開后收集尿液。采樣端口用酒精消毒；必要時，可先夾住導(dǎo)尿管但不能超過30分鐘；將注射器針頭插入采樣端口，抽吸出尿液；注入無菌杯或試管中。第二十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日腦脊液標(biāo)本采集與運(yùn)送第二十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日腦脊液標(biāo)本的運(yùn)送常溫立即送檢，實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本后應(yīng)立即接種。腦脊液標(biāo)本送檢的理想時間為15分鐘內(nèi)，半小時送檢是可接受的，如果送檢時間超過1小時，則會影響結(jié)果，在結(jié)果報告時，在備注處注明此情況。如不能及時送檢，可使用血培養(yǎng)瓶（懷疑腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染時，請勿使用血培養(yǎng)瓶）

。第三十頁，共五十七頁，2022年，8月28日手術(shù)切口與軟組織感染標(biāo)本采集與運(yùn)送第三十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日皮膚組織標(biāo)本對大多數(shù)開放膿腫、傷口，采集前應(yīng)先去除表面菌群。干燥、結(jié)痂傷口一般不做培養(yǎng)。閉合膿腫應(yīng)取滲出物和膿腫壁標(biāo)本。

代表性的標(biāo)本應(yīng)采自病灶活動區(qū)域或基底部,而不僅僅是膿液。第三十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日病原菌耐藥檢測及監(jiān)測第三十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日葡萄球菌的耐藥問題及檢測?青霉素耐藥、誘導(dǎo)性β-內(nèi)酰胺酶檢測?MRSA/MRCoNS的問題第三十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日葡萄球菌誘導(dǎo)性β-內(nèi)酰胺酶檢測第三十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日MRSA/MRCoNS檢測第三十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日

ESBLAmpCKPCNDM-1腸桿菌科的耐藥問題及檢測第三十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日ESBLs檢測方法頭孢他啶/棒酸頭孢他啶頭孢噻肟頭孢噻肟/棒酸ESBLs陽性：酶的抑制劑復(fù)合藥物比單藥抑菌圈≥5mm注意ESBLs和Ampc酶同時產(chǎn)生時，CLSI的無法對ESBLs判讀第三十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶?部分大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌初篩試驗(yàn)疑似產(chǎn)ESBL，但確認(rèn)試驗(yàn)陰性（酶抑制劑不能抑制）。?對頭霉素耐藥，頭孢吡肟敏感。?對碳青霉烯敏感。第三十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日KPC碳青霉烯酶檢測方法（改良Hodge試驗(yàn)）陰性陽性陽性：測試菌株劃線與抑菌圈邊緣交叉部分出現(xiàn)擴(kuò)大的長菌區(qū)陰性：測試菌株劃線與抑菌圈邊緣交叉部分無擴(kuò)大的長菌區(qū)第四十頁，共五十七頁，2022年，8月28日金屬酶NDM-1的檢測

第四十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日檢測結(jié)果的解釋第四十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日第四十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日不可能的藥敏結(jié)果金葡菌 青霉素S，苯唑西林R，頭孢西丁R腸球菌 萬古S，替考拉寧R腸桿菌屬 頭孢噻吩SG＋球菌 多數(shù)氨基甙類S，慶大R李斯特菌青霉素R，頭孢菌素S腸桿菌科菌對一、二代頭孢菌素S，對三、四代頭孢菌素R

第四十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日血培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果正確么？

敏感－頭孢唑啉，萬古霉素，利奈唑烷，紅霉素

耐藥－苯唑西林，林可霉素，青霉素，慶大霉素

第四十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日藥敏試驗(yàn)預(yù)測表MRSA/MRCoNS對所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥ESBL菌株對所有青霉素和頭孢菌素耐藥高水平耐慶大霉素的腸球菌對阿米卡星、妥布霉素耐藥非β-內(nèi)酰胺酶介導(dǎo)的耐氨芐西林的腸球菌對所有青霉素類耐藥…………第四十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日耐藥性的特殊分布耐萬古霉素的葡萄球菌耐亞胺培南的腸桿菌科細(xì)菌耐青霉素的A/B群鏈球菌耐青霉素的肺炎鏈球菌（腦脊液分離出的標(biāo)本）耐萬古霉素的腸球菌…………第四十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日藥敏試驗(yàn)敏感的藥物，為什么臨床治療無效？病例報道-豬霍亂沙門氏菌引起的敗血癥患者，男，23歲，因發(fā)熱3d，于2010年1月入院治療。體格檢查：體溫38.8℃，脈搏96/min，呼吸20次/min，血壓110/70mmHg，神智清，精神差，全身皮膚粘膜黃染，雙腎后扣痛。患者自述頭痛，自覺尿少，食欲下降，伴有惡心、嘔吐；無咳嗽、無腹痛、腹瀉。B超顯示脾下有約10.1×8.5cm的囊性包塊。血常規(guī)：白細(xì)胞4.42×109/L，分類中性粒細(xì)胞0.93，淋巴細(xì)胞0.05，單核細(xì)胞0.02，血小板59×109/L。血生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶125U/L，血清尿素10.32mmol/L，肌酐133mmol/L，總膽紅素131.6，直接膽紅素86.8。尿常規(guī)檢查：尿蛋白陽性（3+）。

臨床初步診斷：敗血癥，中毒性肝炎。(來自不同部位沙門氏菌如血液和腸道的藥敏結(jié)果的報告）第四十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日臨床治療為有效控制感染，臨床醫(yī)師依據(jù)經(jīng)驗(yàn)首先選用奧硝唑和氟羅沙星治療2d效果不佳，后根據(jù)藥敏用頭孢哌酮/舒巴坦治療，同時采用腹腔膿腫穿刺引流術(shù)引流膿液，患者體溫恢復(fù)正常范圍。15d后患者各項(xiàng)檢查均恢復(fù)正常，感染得到有效控制。注：體外沙門氏菌感染，必須檢測奈啶酸的藥敏結(jié)果第四十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染診斷方法若兩套陽性血培養(yǎng)是同一菌（依細(xì)菌鑒定和藥敏譜確認(rèn)）又沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為CRBSI。2.若兩套陽性血培養(yǎng)是同一菌從導(dǎo)管采血血培養(yǎng)報陽性的時間比上一套早≥120分鐘若沒有任何其它部位感染的證據(jù)，提示為CRBSI第五十頁，共五十七