營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)踐中的幾個(gè)問(wèn)題 3課件

主講：戴福仁瑞安市人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科主任

副主任醫(yī)師

在職研究生

浙江省營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)分會(huì)委員溫州市腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分會(huì)副主任委員

瑞安日?qǐng)?bào)養(yǎng)生堂欄目特邀主持人

擅長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)不良（消瘦）、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩（肥胖）、高脂血癥等疾病的診治以及孕婦和亞健康等人群的營(yíng)養(yǎng)調(diào)治。

營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)踐中的幾個(gè)問(wèn)題瑞安市人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)門(mén)診戴福仁副主任醫(yī)師2013.3.26泰順醫(yī)院溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科疾病不同，卻遇到同樣問(wèn)題？營(yíng)養(yǎng)不良！1.腸內(nèi)好or腸外營(yíng)養(yǎng)好比較?1.EN更符合生理營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，使代謝更加符合生理要求，有利于蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)。2.維護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)與功能維護(hù)結(jié)構(gòu)：維持腸道四大屏障（機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障、免疫屏障）的功能，防止細(xì)菌易位的發(fā)生，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。3.提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)更有效、更全面均衡在同樣熱量和氮水平的治療下，應(yīng)用EN病人體質(zhì)的增長(zhǎng)和氮潴留均優(yōu)于PN。4.技術(shù)操作與監(jiān)測(cè)更簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，費(fèi)用低。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀腸外營(yíng)養(yǎng)VS

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科腸道安全使用，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)20%能量—喂菌（有益腸道菌群）；50%能量—固腸（穩(wěn)固腸道）；100%能量—養(yǎng)人（營(yíng)養(yǎng)均衡）。能給多少就給多少，都是有益的。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科

對(duì)于大多數(shù)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者,圍手術(shù)期接受單純的糖電解質(zhì)輸液已經(jīng)足夠。（A)

此類(lèi)患者采用腸外營(yíng)養(yǎng)可能導(dǎo)致感染和代謝并發(fā)癥的增加,并且增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用。2.大手術(shù)后一定要腸外營(yíng)養(yǎng)嗎？溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科3.危重患者何時(shí)開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)？當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)

早期腸外營(yíng)養(yǎng)（歐洲指南）

OR

晚期腸外營(yíng)養(yǎng)（美國(guó)指南）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科4.禁食越久，給的越多嗎溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科再喂養(yǎng)綜合征定義：是指經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)不良或饑餓病人接受營(yíng)養(yǎng)治療（無(wú)論腸內(nèi)、腸外或者口服）后出現(xiàn)的致命性的水、電解質(zhì)紊亂、糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常及硫胺素的缺乏，標(biāo)志性的生化變化是低磷血癥。機(jī)制：饑餓狀態(tài)下體內(nèi)鉀、鎂、磷儲(chǔ)備減少。再喂養(yǎng)時(shí)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)的合成代謝增加，這個(gè)過(guò)程需要磷、鎂、硫胺素等參與，導(dǎo)致磷、鎂等大量的消耗。此外，再喂養(yǎng)時(shí)內(nèi)分泌和代謝發(fā)生改變，胰島素分泌增加，導(dǎo)致鉀、鎂、磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，血漿鉀、鎂、磷明顯降低，出現(xiàn)急性左心衰、心律失常、心跳停止、聲嘶、嗆咳、肌力下等臨床表現(xiàn)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科有高發(fā)RFS風(fēng)險(xiǎn)的病人有下列1~2項(xiàng)1、體重指數(shù)<162、過(guò)去的3~6個(gè)月體重丟失>15%3、很少或沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)攝入>10天4、在進(jìn)食前給予很少的磷、鎂、鉀離子有下列2項(xiàng)以上的1、體重指數(shù)<18.52、過(guò)去的3~6月體重丟失>10%3、濫用酒精和藥物，包括胰島素、制酸劑、利尿劑、化療藥等溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科如何預(yù)防再喂養(yǎng)綜合癥預(yù)防RFS關(guān)鍵是識(shí)別高危病人。開(kāi)始喂養(yǎng)之前要評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、近期體重變化、是否酗酒、調(diào)查社會(huì)心理問(wèn)題、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（磷、鎂、鉀、鈉）和血糖，并予以糾正。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科5.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑是多了還是少？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（SP)百普力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF)能全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF-DM)康全力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF-T)瑞能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TP)瑞素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D)瑞代……個(gè)性化配制溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科個(gè)性化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不同疾病采用不同的配方、疾病的不同階段采用不同的配方、疾病隨時(shí)變化隨時(shí)調(diào)整配方、甚至不同經(jīng)濟(jì)條件采用不同的配方溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類(lèi)氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型組件膳勻漿膳溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科特殊EN類(lèi)型模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類(lèi)制劑模塊長(zhǎng)鏈/中長(zhǎng)鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類(lèi)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科7.沒(méi)聽(tīng)到腸鳴音能予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)嗎？?第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無(wú)明顯腹脹，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。危重病人聽(tīng)不到腸鳴音很常見(jiàn)，并不意味小腸沒(méi)有吸收功能。不要因?yàn)闆](méi)有腸鳴音，而停止EN或降低速度。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科8.沒(méi)吃飯就要開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持？重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi),在接下來(lái)的48~72小時(shí)內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科外科患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)1沒(méi)有特殊吸食及胃癱風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，6小時(shí)禁食。（A）9.術(shù)前整晚禁食？OUT!溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科快速康復(fù)外科（FTS）FTS組病人術(shù)前不再整夜的禁食，而是禁食6h，禁飲2h，不行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前10h口服10%葡萄糖1000ml，術(shù)前2h口服10%葡萄糖500ml。傳統(tǒng)方法組病人術(shù)前3d全流質(zhì)，術(shù)前1d禁食，并進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（服用磷酸鈉鹽口服液90ml），給予靜脈補(bǔ)液。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科10.手術(shù)后一定要放屁后才進(jìn)食嗎？手術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始經(jīng)口攝入清水或清淡流質(zhì)。（A）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科根據(jù)不同手術(shù)的情況逐漸增加進(jìn)食的量及種類(lèi)是安全的。結(jié)腸切除第1天飲水或清流質(zhì)500~1000ml，術(shù)后第2天增加到1000~2000ml，口服量達(dá)到生理需要量

2500左右就可以考慮停止靜脈輸液這通常是在術(shù)后的第3、4天溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科11.胃出血一定要禁食水？上消化道出血（隱血試驗(yàn)證實(shí)）：臨時(shí)加用質(zhì)子泵抑制劑。血性胃內(nèi)容物<100ml時(shí)，繼續(xù)全量全速或全量減速(20~50ml/h)喂養(yǎng)，每天檢測(cè)胃液隱血試驗(yàn)1次，直至2次正常；血性胃內(nèi)容物>100ml時(shí)，暫停喂養(yǎng)，必要時(shí)改為腸外營(yíng)養(yǎng)。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科12.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵有用？溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)序貫療法術(shù)后1~2d：氨基酸制劑經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管及EN泵輸注20~30ml/h（氨基酸制劑80g化水300ml）第2~3d：短肽制劑（500~1000ml/d）經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管及EN泵輸注30~50ml/h第4~5d：整蛋白制劑（500~1500ml/d)經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管及EN泵輸注50ml~80ml/h，或口服第6~7d：勻漿膳（1000~2000ml）80~120ml/h,或口服此后，由EN+流質(zhì)、半流、普食過(guò)渡。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科重度高甘油三酯血癥>4～5mmol/L的病人，應(yīng)避免使用脂肪乳劑，直至廓清。血漿甘油三酯輕度升高（2～3.5mmol/L）的病人，應(yīng)謹(jǐn)慎地少量給予。13.使用脂肪乳劑，你有監(jiān)測(cè)血脂嗎？溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科全身情況電解質(zhì)肝腎功能血糖/血?dú)鉅I(yíng)養(yǎng)指標(biāo)血脂TNA腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科脂肪乳劑是什么將植物油，如大豆油、紅花油、芝麻油等加入乳化劑（卵黃磷脂、大豆磷脂等）、等滲劑（甘油、山梨醇等）及水，經(jīng)高壓勻化器乳化成白色均勻乳狀液體。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科食用油為什么不能靜脈輸注與體內(nèi)乳糜微粒相似，其中均勻分布著平均直徑約0.3μm脂肪微粒，性質(zhì)穩(wěn)定，靜脈輸注后無(wú)明顯毒性反應(yīng)。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科下列哪種食用油富含中鏈脂肪酸椰子油橄欖油紅花油溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科一、脂肪酸的分類(lèi)依據(jù)脂肪酸碳鏈的長(zhǎng)度分類(lèi)短鏈脂肪酸（2C-4C）中鏈脂肪酸（6C-12C）長(zhǎng)鏈脂肪酸（14C-24C）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科中鏈脂肪乳

優(yōu)勢(shì)不需肉毒堿介導(dǎo)可直接進(jìn)入線(xiàn)粒體氧化氧化代謝快、供能快

劣勢(shì)MCT水解過(guò)快---發(fā)熱C8辛酸的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性不含必需脂肪酸溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科以下那組富含單不飽和脂肪酸大豆油、玉米油、葵花籽油，小麥胚芽油

花生油、米糠油、芝麻油、低芥酸菜籽油橄欖油和茶籽油棕櫚油、豬油、牛油、黃油溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科二、脂肪酸的分類(lèi)根據(jù)雙健數(shù)分類(lèi)飽和–無(wú)雙鍵---固體形式;椰子油、棕櫚油、豬油、牛油、黃油單不飽和–單個(gè)雙鍵---液體形式;橄欖油和茶籽油多不飽和-2個(gè)或更多個(gè)雙鍵---大豆油、玉米油、葵花籽油，小麥胚芽油---魚(yú)油(長(zhǎng)碳鏈+多個(gè)雙鍵)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科下列哪種脂肪乳富含ω－9脂肪酸大豆油橄欖油魚(yú)油溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科三、脂肪酸的分類(lèi)omega-9(w-9,n-9)油酸;橄欖油omega-6(w-6,n-6)亞油酸;大豆油omega-3(w-3,n-3)a-亞麻酸,EPA,DHA;；主要在魚(yú)油根據(jù)第一個(gè)雙鍵的位置分類(lèi)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科下列哪些是必需脂肪酸亞麻酸（十八碳三烯酸）EPA（二十碳五烯酸）亞油酸（十八碳二烯酸）DHA（十二碳六烯酸）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科四、脂肪酸的分類(lèi)依據(jù)機(jī)體能否自行合成分類(lèi)非必需脂肪酸必需脂肪酸（C18：2，C18：3）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科Helfrick&Abelson5個(gè)月女孩靜脈輸注10%橄欖油乳劑恢復(fù)健康并長(zhǎng)大Intralipid100%大豆油LipofundinMCT/LCT物理混合MCT/LCTClinOleic80%橄欖油20%大豆油

Structolipid結(jié)構(gòu)脂肪乳SMOFlipid

大豆油/MCT/魚(yú)油大豆油/MCT/橄欖油/魚(yú)油Omegaven魚(yú)油添加劑1961198419981996194420002005脂肪乳劑的發(fā)展溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科不良反應(yīng)報(bào)道最少的脂肪乳是長(zhǎng)鏈脂肪乳劑(英脫利匹特?)中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑結(jié)構(gòu)脂肪乳劑魚(yú)油脂肪乳溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科長(zhǎng)鏈脂肪乳劑－英脫利匹特?世界上第一個(gè)安全應(yīng)用于人體的脂肪乳1962-1982年世界上唯一一種脂肪乳世界上應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)的脂肪乳（將近2億次的輸注經(jīng)驗(yàn)）世界上應(yīng)用最廣泛的脂肪乳超過(guò)3000篇的文獻(xiàn)資料極少的不良反應(yīng)報(bào)道54溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科脂肪乳的不良反應(yīng)體溫輕度升高發(fā)熱感、寒熱感惡心嘔吐，腹瀉呼吸困難頭痛、腰背痛、骨痛、胸痛陰莖異常勃起血壓升高或降低反應(yīng)性高血糖代謝性酸中毒30%濃度發(fā)熱4,88%，20%濃度發(fā)熱3,78%10%濃度

發(fā)熱1.98%解決方法：配置全合一溶液溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科脂肪超載綜合征血脂升高體溫升高肝腫大，可能伴有或不伴有黃疸脾腫大肝功能異常貧血，白細(xì)胞減少，血小板減少出血傾向和出血凝血指標(biāo)的改變或下降頭痛，胃痛，疲倦溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科全球第一人造脂肪乳劑結(jié)構(gòu)脂肪乳針（C6~24）（力文）長(zhǎng)鏈脂肪乳針（00）（克林諾）80%橄欖油中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（C8~24）（力保肪寧）ω-3魚(yú)油脂肪乳（尤文）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科英脫利匹特?物理混合MCT/LCT結(jié)構(gòu)脂肪乳(STG)++++LCFAMCFA甘油三酯結(jié)構(gòu)示意圖溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科MCTLCT乳糜微粒示意圖StructuredTGMCT/LCTLCTSTG溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科腸外營(yíng)養(yǎng)液組成

為什么要選擇中長(zhǎng)鏈脂肪乳溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科如何保持優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)減少缺點(diǎn)把MCFA和LCFA放置在同一個(gè)甘油分子上，降低MCFA的水解速度，提高LCFA的水解速度使之成為：

一種嶄新的能量來(lái)源

結(jié)構(gòu)脂肪乳溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科結(jié)構(gòu)脂肪乳劑的特點(diǎn)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科下述配方有何缺陷呀（1060ml）10%葡萄糖500ml50%葡萄糖60ml20%脂肪乳劑100ml8.5%樂(lè)凡命350ml水樂(lè)維他10ml維他利匹特10ml氯化鉀10ml氯化鈉20ml胰島素1010%葡萄糖酸鈣10ml溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科腸外營(yíng)養(yǎng)組成-----電解質(zhì)鈉：<100mmol/L(10%NaCl含Na17.1mmol/10mL)；58ml鉀：<50mmol/L(10%KCl含K13.4mmol/10ml)37.3ml鈣：<1.7mmol/L（Gluconate含Ca2.25mmol/10ml）7.5ml鎂：<3.4mmol/L(25%MgSO4含Mg2mmol/ml)1.7ml溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科下列哪種脂肪乳最不能單獨(dú)使用

ω-3魚(yú)油脂肪乳（尤文）

結(jié)構(gòu)脂肪乳針（C6~24）（力文）

長(zhǎng)鏈脂肪乳針（oo）（克林諾）80%橄欖油

中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（C8~24）（力保肪寧）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科最初有關(guān)魚(yú)油可能有益健康的證據(jù)源于在格陵蘭愛(ài)斯基莫人中的研究格陵蘭愛(ài)斯基莫人通過(guò)日常飲食攝入大量魚(yú)油，其心肌梗塞、哮喘和糖尿病的發(fā)病率均低于相應(yīng)丹麥人群。

Ref.Kromanetal.EpidemiologicstudiesintheUpernavikdistrict,Geenland.ActaMedScan1980;208:401-406魚(yú)油的故事—源起溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科ω-3脂肪酸與ω-6脂肪酸的

不同來(lái)源和功能溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科大豆油脂肪乳中的脂肪酸構(gòu)成(長(zhǎng)鏈脂肪乳）亞油酸54%油酸26%棕櫚酸9%硬脂酸3%alpha-亞麻酸

8%C18:2ω6目前市售脂肪乳劑ω-3：ω-6僅為1:7溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科腸外營(yíng)養(yǎng)中脂肪酸攝入的推薦原則Omega-6脂肪酸Omega-3脂肪酸3/6比值溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科1GrimmHetal.JPEN1994;18:417-4212GrimmHandKrausA.ArchSurg2001;386:369-3763MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):494FürstPandKuhnKS.ClinNutr2000;19:7-145AdolphM.ClinNutr2001;20(S4):11-4 根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)性研究

-3/-6脂肪酸的推薦比值大約為1:4-6/-3脂肪酸的最佳比值是多少?溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科

ω-3脂肪酸

——阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)的重要物質(zhì)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科尤文?和其他脂肪乳聯(lián)合應(yīng)用方案以及最終的ω-6/ω-3脂肪酸比值-計(jì)算方法溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科調(diào)節(jié)ω-3和ω-6脂肪酸比例至最佳范圍（1:4至1:2）調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)釋放，免疫調(diào)節(jié)阻斷過(guò)度炎癥反應(yīng)，減少SIRS和MODS發(fā)生，保護(hù)重要器官功能降低死亡率，減少感染并發(fā)癥，縮短住院和?。桑茫諘r(shí)間良好的安全性和耐受性總結(jié)尤文?作為第一個(gè)治療型脂肪乳劑，可以：溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科ω-3魚(yú)油脂肪乳每日劑量：按體重一日輸注本品1ml~2ml/kg，相當(dāng)于魚(yú)油0.1g~0.2g。以體重70kg患者為例，其每日輸注量為70ml~140ml。最大滴注速度：按體重一小時(shí)的滴注速度不可超過(guò)0.5ml/kg，相當(dāng)于不超過(guò)魚(yú)油0.05g/kg。本品應(yīng)與其它脂肪乳同時(shí)使用。脂肪輸注總劑量為按體重一日1~2g/kg，本品所提供的魚(yú)油應(yīng)占每日脂肪輸入量10%～20%。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科魚(yú)油脂肪乳劑富含n-3多不飽和脂肪酸具有維護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用具有抑炎的潛在作用有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間（C）ω-6:ω-3(α-亞麻酸)一般為4:1,或(4-6):1

溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科下列脂肪乳提示能用新生兒的是

ω-3魚(yú)油脂肪乳（尤文）

結(jié)構(gòu)脂肪乳針（C6~24）（力文）

長(zhǎng)鏈脂肪乳針（00）（克林諾）80%橄欖油

中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（C8~24）（力保肪寧）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科橄欖油脂肪乳劑克林諾：80%橄欖油and20%大豆油富含n-9單不飽和脂肪酸富含具有生物活性的α-生育酚具有節(jié)氮抑炎作用溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科哪種脂肪乳的植物甾醇含量最低大豆油脂肪乳中長(zhǎng)鏈脂肪乳結(jié)構(gòu)脂肪乳橄欖油脂肪乳（克凌諾）溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科SMOFoybeanoilCTliveoilishoil平衡型的SMOFlipid?溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科SMOF 200g含有

60g大豆油 60gMCT 50g橄欖油 30g魚(yú)油

~200mg維生素E 12g卵磷脂 25g甘油-6/-3比值=2.5/11000mlcontain:lipid?20%溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科Soybeanoil根據(jù)ASPEN和EU-SCF的推薦，用于提供必需脂肪酸:亞油酸 1-2%(SMOFlipid5.6%),-亞麻酸 0.5%(SMOFlipid0.7%)...占總能量的比例避免必需脂肪酸的缺乏溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科MCT快速提供能量氧化穩(wěn)定，快速氧化，清除利用快節(jié)省大量的必需脂肪酸，利于后者結(jié)合到細(xì)胞膜上不會(huì)蓄積到脂肪組織中，也不會(huì)在肝臟蓄積

KlinikfürAllgemein-,Visceral-,Thorax-,Gef??-undKinderchirurgieKlinikumPassau溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科Oliveoil通過(guò)將-6脂肪酸替換為油酸從而具有間接的抗炎作用與PUFA相比，不容易被過(guò)氧化不抑制淋巴細(xì)胞的增值

KlinikfürAllgemein-,Visceral-,Thorax-,Gef??-undKinderchirurgieKlinikumPassau溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科Fishoil長(zhǎng)鏈的

-3脂肪酸(EPA,DHA):具有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用

KlinikfürAllgemein-,Visceral-,Thorax-,Gef??-undKinderchirurgieKlinikumPassau溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科結(jié)論，臨床顯示使用平衡型的SMOFlipid?

具有以下作用:-良好的安全性和耐受性

類(lèi)似的甘油三酯水平

很好的維護(hù)肝功能

來(lái)源于EPA和DHA的脂質(zhì)介質(zhì)增多

-維持足夠的維生素E水平

對(duì)縮短外科病人的住院時(shí)間有一定作用

KlinikfürAllgemein-,Visceral-,Thorax-,Gef??-undKinderchirurgieKlinikumPassau溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科下列哪種脂肪乳劑要求輸注最慢10%脂肪乳劑（力基）

500ml>3h20%脂肪乳劑（英脫利匹特）

500毫升>5小時(shí)。20%中/長(zhǎng)鏈脂肪乳（C6~24）（力能）

0.625ml/kg·h；250ml約需6~7h20%結(jié)構(gòu)脂肪乳（C6~24）（力文）

0.75ml/kg·h溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式單瓶輸注串聯(lián)輸注全合一AIO(ALLINONE)全合一營(yíng)養(yǎng)液TNA（totalnutrientadmixture）全營(yíng)養(yǎng)混合液溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科X單輸脂肪乳劑：副作用多，療效差！20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳（力能）250ml約需？小時(shí)FAT病人溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科這種輸液方法易出現(xiàn)意外X病人

糖FAT溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科這種輸液方法易出現(xiàn)危險(xiǎn)X脂肪過(guò)度=“超載”20%Fat+20%Fat10%Fat+10%Fat都是錯(cuò)病人30％FAT30％FAT溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科

按不同的速度同時(shí)輸入用三通接病人靜脈8-12hr4-7hr3-5hr復(fù)雜、麻煩要用輸液泵可能有并發(fā)癥病人軟包裝

糖FATAA溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科這種輸液方法是最好的軟包裝

糖混合所有營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)病人溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科全營(yíng)養(yǎng)混合液的發(fā)展歷史1970~1971年，AllInOne(AIO)臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。1972年，Solassol等人首次報(bào)道全合一(AIO)安全應(yīng)用于臨床。1988年，ASPEN，將AIO定名為全營(yíng)養(yǎng)混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)。1994年，90％的歐洲及美國(guó)TPN是AIO，并且逐漸在亞洲及非洲普及。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科LiverprotectionBloodsugarlevelStress1953NobelPrice全合一是唯一正確的腸外營(yíng)養(yǎng)方式SirHansKrebs糖脂肪氨基酸三羧酸循環(huán)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科“全合一”的特性和優(yōu)勢(shì)代謝利用率↑代謝性并發(fā)癥↓污染↓感染↓靜脈炎和血栓形成↓更有效：更安全：

患者的依從性更好：護(hù)理方便溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科避免脂肪乳的不良反應(yīng)①?lài)?yán)格掌握適應(yīng)癥②注意靜脈滴注速度及配伍禁忌③低濃度開(kāi)始④監(jiān)測(cè)溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科脂肪乳的不穩(wěn)定性脂肪乳是人們采用乳化劑和機(jī)械力將微小的油滴均勻的分散在水相中構(gòu)成的兩相體系此制劑要求油的分散度程度很細(xì)，油滴的粒徑超過(guò)5μm，容易造成肺部栓塞脂肪乳油滴粒徑一般控制在0.4到1μm，

接近人體液中乳糜微粒的大小與其他制劑慎重配伍，以防加入的藥物破壞乳劑的穩(wěn)定性，發(fā)生“乳劑的破乳”現(xiàn)象溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科影響脂肪乳劑穩(wěn)定性的因素

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