循證醫(yī)學(xué)(培訓(xùn)2014)課件

循證醫(yī)學(xué)Evidence-BasedMedicine,EBM

醫(yī)學(xué)實踐新模式

2022/12/1312022/12/121一、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景2022/12/132一、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景2022/12/122放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌醫(yī)療防治知識中的謬誤2022/12/133放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年醫(yī)療防治知識中的謬誤2022影響治療后疾病轉(zhuǎn)歸的因素治療開始疾病結(jié)局疾病自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果治療的非特異安慰作用回歸中位作用治療的特異作用時間年齡、性別等影響轉(zhuǎn)歸的因素的作用2022/12/134影響治療后疾病轉(zhuǎn)歸的因素治療開始疾病結(jié)局疾病自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果治對照研究及混雜問題

好轉(zhuǎn)不變或惡化時間總體人群研究樣本治療組:治療+其他因素非治療組:其他因素

好轉(zhuǎn)不變或惡化2022/12/135對照研究及混雜問題好轉(zhuǎn)不變或惡化時間總體人群研究治療組:其他因素的非特異作用其他因素的非特異作用臨床轉(zhuǎn)歸對照組治療組高估了的療效真實的治療作用2022/12/136其他因素的非特異作用臨床轉(zhuǎn)歸對照組治療組真實的治療作用202循證醫(yī)學(xué)(培訓(xùn)2014)課件循證醫(yī)學(xué)(培訓(xùn)2014)課件隨機(jī)分組：最簡單完美控制混雜的方法

用隨機(jī)分組的對照研究就是隨機(jī)對照試驗。

最早的隨機(jī)對照試驗:

BMJ1948:鏈酶素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對照試驗。

隨即分組的特點： 無需知道混雜因子，無需收集數(shù)據(jù)，無需統(tǒng)計調(diào)整2022/12/139隨機(jī)分組：最簡單完美控制混雜的方法 用隨機(jī)分組的對照研究就是隨機(jī)對照試驗

評估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分組(randomallocation)安慰對照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)適當(dāng)?shù)臉颖玖?022/12/1310隨機(jī)對照試驗

評估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分組(rando1989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究

在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗證明:20%有效的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)

伊恩.查默斯

(IainChalmers)2022/12/13111989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究在產(chǎn)科使用的226種這些研究的重要啟示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的。

醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評估。我們應(yīng)有意識地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐。所有醫(yī)學(xué)實踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。2022/12/1312這些研究的重要啟示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的。醫(yī)學(xué)干1992年:循證醫(yī)學(xué)的誕生

美國醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為“循證醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)

的文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亮相。 “一種新的醫(yī)學(xué)實踐模式正在興起……”

(Source:JAMA1992;268:420-5)2022/12/13131992年:循證醫(yī)學(xué)的誕生 美國醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA)二、基本概念循證醫(yī)學(xué)

Evidence-BasedMedicine,EBM循證保健Evidence-BasedHealthcare,EBHC循證實踐Evidence-BasedPractice,EBP2022/12/1314二、基本概念循證醫(yī)學(xué)2022/12/1214狹義的循證醫(yī)學(xué)：循證臨床實踐

遵循證據(jù)實施臨床決策或制定關(guān)于個體病人的診治方案。臨床決策包括病因、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等方面。循證心血管病學(xué)循證精神病學(xué)循證臨床診斷。。。。。。等等2022/12/1315狹義的循證醫(yī)學(xué)：循證臨床實踐 遵循證據(jù)實施臨床決策或制定關(guān)于循證臨床實踐√

循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。 實施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見進(jìn)行臨床決策。2022/12/1316循證臨床實踐√ 循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最證據(jù)患者醫(yī)生針對個體患者的決策

循證醫(yī)學(xué)實踐的三個組成部分√2022/12/1317證據(jù)患者醫(yī)生針對個體患者的決策

循證醫(yī)學(xué)實踐的三個組成部分√

臨床醫(yī)生（求新尋證）（生病就醫(yī)）

最佳證據(jù)（科學(xué)決策）

病人

最佳診療效果循證醫(yī)學(xué)實踐示意圖2022/12/1318202對循證醫(yī)學(xué)的置疑 難道過去醫(yī)學(xué)實踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？ 那么過去醫(yī)學(xué)實踐遵循的是什么？

臨床經(jīng)驗不是證據(jù)嗎？ 循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗的作用是什么？

如何將臨床研究的平均結(jié)果用于個體病人的診治？ 證據(jù)是決定病人診治原則的唯一因素嗎？ 基礎(chǔ)研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)中的地位是什么？2022/12/1319對循證醫(yī)學(xué)的置疑 難道過去醫(yī)學(xué)實踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？20循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)

循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)是指來自以人為基本觀察單位的、關(guān)于健康和疾病一般規(guī)律的科學(xué)研究結(jié)果，是可以直接用來指導(dǎo)臨床實踐和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究證據(jù)。這些研究的方法論是（臨床）流行病學(xué)。2022/12/1320循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù) 循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)是指來自以人為基本觀察醫(yī)學(xué)干預(yù)效果證據(jù)的分級RCT系統(tǒng)綜述隨機(jī)對照研究有對照的研究無對照的研究個人經(jīng)驗最高質(zhì)量最低質(zhì)量2022/12/1321醫(yī)學(xué)干預(yù)效果證據(jù)的分級RCT系統(tǒng)綜述最高質(zhì)量2022/12/最佳證據(jù)√

最佳的臨床研究證據(jù)是指對臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過認(rèn)真分析與評價獲得的新近最真實可靠，且有臨床重要應(yīng)用價值的研究成果。應(yīng)用這些證據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)療實踐，將會有助于取得更好的臨床效果。2022/12/1322最佳證據(jù)√ 最佳的臨床研究證據(jù)是指對臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用最佳臨床證據(jù)的特征：

√1.真實性2.重要性3.實用性2022/12/1323最佳臨床證據(jù)的特征：√1.真實性2022/12/1223研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗的特征及其在決策中的關(guān)系臨床經(jīng)驗：模糊，雜亂，準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播2022/12/1324研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗的特征及其在決策中的關(guān)系臨床經(jīng)驗：模糊，雜研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗的特征及其在決策中的關(guān)系研究證據(jù)：相關(guān)，明晰，準(zhǔn)確，可靠，容易總結(jié)和傳播臨床經(jīng)驗：模糊，雜亂，準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播2022/12/1325研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗的特征及其在決策中的關(guān)系研究證據(jù)：相關(guān)，明研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗的特征及其在決策中的關(guān)系醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和技能：用來綜合分析、做出判斷和決策研究證據(jù)：相關(guān)，明晰，準(zhǔn)確，可靠，容易總結(jié)和傳播臨床經(jīng)驗：模糊，雜亂，準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播2022/12/1326研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗的特征及其在決策中的關(guān)系醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和技能循證保健循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策

EVIDENCE-BASEDHEALTHCARE

循證保健是遵循科學(xué)研究證據(jù)制訂關(guān)于一組病人、一個社區(qū)或一個國家醫(yī)療衛(wèi)生政策和方針的決策方式。EBHC強(qiáng)調(diào)對個人、群體的任何保健策略和措施的制定不僅要考慮資源和價值，還要以當(dāng)前科學(xué)研究的最佳成果為依據(jù)。2022/12/1327循證保健循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策

EVIDENCE-BA影響醫(yī)療衛(wèi)生決策的三要素Evidence*

研究證據(jù)Resources可用資源Values

價值取向醫(yī)療衛(wèi)生決策Decision-making2022/12/1328影響醫(yī)療衛(wèi)生決策的三要素Evidence*研究證據(jù)Res廣義的循證醫(yī)學(xué)：遵循科學(xué)證據(jù)實施醫(yī)學(xué)決策，包括：針對個體病人的循證臨床實踐針對群體的循證宏觀決策(循證保健)二者相輔相成，相得益彰，共同提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量和效益。2022/12/1329廣義的循證醫(yī)學(xué)：遵循科學(xué)證據(jù)實施醫(yī)學(xué)決策，包括：2022/1循證醫(yī)學(xué)與知識管理臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)是目前唯一可以直接用來改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、價值幾萬萬億元人民幣、可以免費使用的醫(yī)學(xué)財富。例如：“他汀類藥可以降低心血管病危險”，取得僅此一條證據(jù)需花費30億元人民幣，每字價值兩噸黃金。循證醫(yī)學(xué)可以看成一個推動醫(yī)學(xué)研究證據(jù)(知識)轉(zhuǎn)換成新的價值的一場運動。2022/12/1330循證醫(yī)學(xué)與知識管理2022/12/1230循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)

（使用無效的防治措施既誤害病人又浪費資源。）實施循證醫(yī)學(xué)將會逐漸淘汰無效的防治方法，減少或杜絕新的無效措施被引入醫(yī)學(xué)實踐，從而不斷增加醫(yī)學(xué)實踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，節(jié)省寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源。2022/12/1331循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo) （使用無效的防治措施既誤害病人三、循證醫(yī)學(xué)實踐2022/12/1332三、循證醫(yī)學(xué)實踐2022/12/1232循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)√1.高素質(zhì)的臨床醫(yī)生2.最佳的研究證據(jù)3.臨床流行病學(xué)的基本方法和知識4.患者的參與2022/12/1333循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)√1.高素質(zhì)的臨床醫(yī)生2022/12/1臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)患者的參與圖：循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)2022/12/1334臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)經(jīng)過專家嚴(yán)格篩選和評價的新近最佳證據(jù)來源：√1)美國內(nèi)科學(xué)雜志（AnnalsofInternalMedicine）發(fā)表的ACPJC附刊；2)循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine);3)Cochrane圖書館（Cochrane

Library）;4)臨床證據(jù)（ClinicalEvidence,Acompendiumofthebestavailableevidenceforeffectivehealthcare）2022/12/1335經(jīng)過專家嚴(yán)格篩選和評價的新近最佳證據(jù)來源：√1)美國內(nèi)科循證醫(yī)學(xué)實踐的類別√1.最佳證據(jù)的提供者（doer）2.最佳證據(jù)的應(yīng)用者（user）2022/12/1336循證醫(yī)學(xué)實踐的類別√1.最佳證據(jù)的提供者（doer）202

證據(jù)提供者（doer）證據(jù)應(yīng)用者（user）確定臨床問題++++++

任務(wù)收集與評價文獻(xiàn)正確地應(yīng)用證據(jù)提供最佳證據(jù)專臨床實踐++++++

業(yè)臨床流行病學(xué)研究基方法學(xué)（DME）+++

+

礎(chǔ)臨床統(tǒng)計學(xué)++

+

與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)++

+

技社會醫(yī)學(xué)++

+

能計算機(jī)技能+++

+

技術(shù)力量團(tuán)隊力量個體2022/12/1337證據(jù)提供者（do1.確定擬弄清的臨床問題2.檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價4.應(yīng)用最佳成果于臨床決策5.總結(jié)經(jīng)驗與評價能力●疑難●重要●發(fā)展●提高●關(guān)鍵詞●期刊檢索系統(tǒng)●電子檢索系統(tǒng)●真實性●重要性●實用性●肯定最佳證據(jù)：應(yīng)用●無效或有害：停止/廢棄●難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究●終身繼續(xù)教育●提高臨床水平前后比較評價循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟√2022/12/13381.確定擬弄清的臨床問題2.檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.嚴(yán)格的文獻(xiàn)“提出一個好的問題，用可靠的方法去回答這個問題”是提高臨床研究質(zhì)量的關(guān)鍵。研究設(shè)計時，提出的問題是否恰當(dāng)，關(guān)系到其研究課題是否有重要的臨床意義及決定著整個研究設(shè)計方案的制定。2022/12/1339“提出一個好的問題，用可靠的方法去回答這個問題”是提高臨床研問題的來源1、病史和體檢：怎樣恰當(dāng)?shù)夭杉徒忉尣∈芳绑w檢的發(fā)現(xiàn)2、病因：怎樣識別疾病的原因（包括醫(yī)源性）3、臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)的頻度和時間，怎樣應(yīng)用這些知識來進(jìn)行病人的分類4、鑒別診斷：當(dāng)考慮病人臨床問題的可能原因時，怎樣鑒別出那些可能的、嚴(yán)重的并對治療有反應(yīng)的原因5、診斷性試驗：怎樣基于精確度、準(zhǔn)確度、可接受性、費用及安全性等因素來選擇和解釋診斷性試驗，以便確定或排除某種診斷6、預(yù)后：怎樣估計病人可能的病程和預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥7、治療：怎樣為病人選擇利大于害并價有所值的治療方法8、預(yù)防：怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病的發(fā)生及通過篩查來早期診斷疾病2022/12/1340問題的來源1、病史和體檢：怎樣恰當(dāng)?shù)夭杉徒忉尣∈芳绑w檢的發(fā)臨床問題的類型√一般性問題（背景問題）：是關(guān)于疾病一般知識的問題，可涉及到人類健康和疾病的生物、心理及社會因素等方面特殊的臨床問題（前景問題）：是關(guān)于處理、治療病人的專門知識的問題，也涉及到與治療有關(guān)的病人的生物、心理及社會因素等方面

包括：1）患者存在的特殊問題，2）干預(yù)，3）干預(yù)措施的選擇，4）干預(yù)的最后結(jié)局問題?；颊咚P(guān)心的問題2022/12/1341臨床問題的類型√一般性問題（背景問題）：是關(guān)于疾病一般知識的干預(yù)措施病人類型臨床結(jié)局病人類型對照措施干預(yù)措施1.構(gòu)建不好的問題：2.構(gòu)建良好的問題：問題1：抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？問題2：抗凝劑與不用抗凝劑相比能改善急性缺血性腦卒中病人的臨床預(yù)后嗎？前景問題的構(gòu)建的實例及比較PICO問題模式2022/12/1342干預(yù)措施病人類型臨床結(jié)局病人類型對照措施干預(yù)措施1.構(gòu)建不回答不同類型問題的研究設(shè)計√問題類型研究類型臨床檢查前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較診斷性檢驗前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較預(yù)后隊列研究>病例對照研究>病例系列研究治療RCT是回答這一問題的唯一方法病因隊列研究>病例對照研究>病例系列研究預(yù)防RCT>隊列研究>病例對照研究>病例系列研究成本經(jīng)濟(jì)學(xué)分析2022/12/1343回答不同類型問題的研究設(shè)計√問題類型研究類型臨床檢查前瞻性、研究證據(jù)的來源√與檢索1、一級來源證據(jù)（原始研究證據(jù)）醫(yī)學(xué)索引在線（MedlineIndexMedicusOnline）Embase數(shù)據(jù)庫(EmbaseDatabase)中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(CEBM/CCD)國立研究注冊（NRR）2022/12/1344研究證據(jù)的來源√與檢索1、一級來源證據(jù)（原始研究證據(jù)）202

二級證據(jù)是對原始文獻(xiàn)研究證據(jù)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整理和質(zhì)量評估的二次研究證據(jù)，包括一些數(shù)據(jù)庫和指南。（1）數(shù)據(jù)庫√Cochrane圖書館（CL）最佳證據(jù)（BestEvidence）循證醫(yī)學(xué)評價（EBMR）臨床證據(jù)（CE）2、二級來源證據(jù)（二次研究證據(jù)）2022/12/1345二級證據(jù)是對原始文獻(xiàn)研究證據(jù)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整理和質(zhì)CochranelibraryCochrane協(xié)作網(wǎng)的電子出版物，季刊，旨在為臨床實踐和醫(yī)療決策提供可靠的科學(xué)依據(jù)和最新信息，還可在互聯(lián)網(wǎng)上獲取部分免費的系統(tǒng)綜述的摘要。2022/12/1346CochranelibraryCochrane協(xié)作網(wǎng)的電（2）期刊循證醫(yī)學(xué)雜志（EBM）美國醫(yī)師學(xué)會雜志俱樂部（ACP

JournalClub）Bandolier循證護(hù)理雜志循證衛(wèi)生保健雜志2022/12/1347（2）期刊2022/12/1247（3）指南國立指南庫（NGC）

/index.asp指南（Guidelines）

http://www.his.ox.ac.uk/guidelines/2022/12/1348（3）指南2022/12/1248不同檢索方案在MEDLINE里

檢出隨機(jī)對照臨床試驗的比例檢索方案

檢出百分?jǐn)?shù)95%可信限有檢索經(jīng)驗的臨床醫(yī)生18 15-21最佳檢索方案 52 48-56手檢醫(yī)學(xué)雜志 94 93-952022/12/1349不同檢索方案在MEDLINE里

檢出隨機(jī)對照臨床試驗的比例檢循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的嚴(yán)格評價由于科學(xué)研究質(zhì)量參差不齊，內(nèi)容豐富多彩，所以對文獻(xiàn)的真實性和用途進(jìn)行科學(xué)的評價是十分必要的。閱讀文獻(xiàn)的同時對以下各項內(nèi)容回答“是，否或不清楚”并進(jìn)行有關(guān)療效大小的計算和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，然后綜合評價這些證據(jù)的價值。2022/12/1350循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的嚴(yán)格評價由于科學(xué)研究質(zhì)量參差不齊，內(nèi)容豐富高質(zhì)量的研究證據(jù)有以下共同特征√1.明確擬解決的主要問題2.明確的研究對象3.明確的設(shè)計方案4.干預(yù)措施與對照條件5.影響研究證據(jù)質(zhì)量的偏倚6.研究指標(biāo)及其意義7.合理的統(tǒng)計學(xué)分析與評價8.證據(jù)的應(yīng)用與推廣價值2022/12/1351高質(zhì)量的研究證據(jù)有以下共同特征√1.明確擬解決的主要問題2閱讀文獻(xiàn)時應(yīng)考慮下述問題:研究結(jié)果正確嗎?結(jié)果如何?將研究結(jié)果外推到全人群的把握度有多大?干預(yù)措施的好處（有效性，安全性和可接受性）是否大于壞處?研究結(jié)果適用于本地區(qū)人群或衛(wèi)生服務(wù)嗎?2022/12/1352閱讀文獻(xiàn)時應(yīng)考慮下述問題:研究結(jié)果正確嗎?2022/12/1真實性的嚴(yán)格評價影響證據(jù)真實性的主要因素有：研究設(shè)計類型研究對象（診斷標(biāo)準(zhǔn)、代表性、樣本量、混雜因素等）觀測結(jié)果（客觀性、靈敏度、特異性等）資料收集與整理統(tǒng)計分析2022/12/1353真實性的嚴(yán)格評價影響證據(jù)真實性的主要因素有：2022/12隨機(jī)對照試驗(RCT)評價研究過程是否采用了隨機(jī)分組和盲法,是否對此有詳細(xì)的描述?研究的統(tǒng)計方法?對干預(yù)對象的隨訪情況?解釋結(jié)果時是否考慮了所有研究對象?2022/12/1354隨機(jī)對照試驗(RCT)評價2022/12/1254觀察性研究與RCT相比,觀察性研究在評價公共衛(wèi)生干預(yù)措施方面有著明顯的優(yōu)勢,相對簡單、可行性好,易于接受(避免了倫理學(xué)問題)。但在研究的過程中容易產(chǎn)生偏倚,而且難以估計和控制,所以對觀察性研究的評價主要是側(cè)重于偏倚的評價，主要包括選擇偏倚和信息偏倚等。2022/12/1355觀察性研究2022/12/1255病例對照研究①選擇的對照是否來自產(chǎn)生病例的人群?是否不患有所研究的疾病,而且除了具有和病例一致的某些特征之外是否和病例具有可比性?②對對照的測量是否能避免產(chǎn)生各種偏倚?2022/12/1356病例對照研究①選擇的對照是否來自產(chǎn)生病例的人群?是否不患有所隊列研究①研究對象選取的方法是否有明確的說明?②是否采取的某些措施可能會選取或排除了一些重癥患者?③如果采用死亡率作為標(biāo)準(zhǔn),有哪些步驟可以確認(rèn)死亡狀態(tài)?④如果選用其他的指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn),測量使用的方法是否有效?⑤在分析中是否考慮了疾病的嚴(yán)重程度?⑥在分析中是否考慮到了并發(fā)癥的出現(xiàn)?2022/12/1357隊列研究①研究對象選取的方法是否有明確的說明?2022/12現(xiàn)況研究①數(shù)據(jù)是通過何種調(diào)查方式獲得的,普查還是抽樣調(diào)查,如果是抽樣調(diào)查,如何抽取樣本?②在數(shù)據(jù)收集過程中使用的調(diào)查表效果如何?研究者是否考慮到了不同的訪問者可能有不同的結(jié)果?③數(shù)據(jù)收集的質(zhì)量控制,如何來確保數(shù)據(jù)的真實無誤?④根據(jù)對數(shù)據(jù)分析的結(jié)果能否得出結(jié)論,或者在此基礎(chǔ)上還要進(jìn)行推導(dǎo)?2022/12/1358現(xiàn)況研究①數(shù)據(jù)是通過何種調(diào)查方式獲得的,普查還是抽樣調(diào)查,如最高質(zhì)量最低質(zhì)量EBM證據(jù)的分級√級別I：研究結(jié)論來自對所有設(shè)計良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心臨床試驗。級別Ⅱ：研究結(jié)論至少來自一個設(shè)計良好的RCT。級別Ⅲ：研究結(jié)論來自設(shè)計良好的準(zhǔn)臨床試驗，如非隨機(jī)的、單組對照的、前后隊列、時間序列或配對病例對照系列。級別Ⅳ：結(jié)論來自設(shè)計良好的非臨床研究，如比較和相關(guān)描述及病例研究。級別Ⅴ：病例報告和臨床總結(jié)及專家意見。2022/12/1359最高質(zhì)量EBM證據(jù)的分級√級別I：研究結(jié)論來自對所有設(shè)計良好外在真實性的嚴(yán)格評價系統(tǒng)評價（systematicreview,SR）薈萃分析（meta-analysis）2022/12/1360外在真實性的嚴(yán)格評價2022/12/1260系統(tǒng)評價(systematicreview,SR)√是針對某一具體的臨床問題，系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，用統(tǒng)一的科學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性分析或定量合成并加以說明，最終獲得較為可靠的結(jié)論。2022/12/1361系統(tǒng)評價(systematicreview,SR)√是針對Meta分析（Meta-analysis）√是對目的相同、性質(zhì)相近的多個醫(yī)學(xué)研究結(jié)果所進(jìn)行的一種定量綜合分析，是包括提出研究問題、制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、檢索相關(guān)研究文獻(xiàn)、匯總基本信息、綜合分析并報告結(jié)果等一系列過程，又稱為薈萃分析。是系統(tǒng)評價的方法之一。2022/12/1362Meta分析（Meta-analysis）√是對目的相同、系統(tǒng)評價與Meta分析的比較系統(tǒng)評價既可以定性評價也可以定量評價，而Meta分析只是定量合成與評價，系統(tǒng)評價包含Meta分析。系統(tǒng)評價可以對各種相關(guān)研究的結(jié)果進(jìn)行定性評價，而Meta分析只能對研究設(shè)計一致的結(jié)果進(jìn)行定量合成，否則可能得出錯誤的結(jié)論。2022/12/1363系統(tǒng)評價與Meta分析的比較系統(tǒng)評價既可以定性評價也可以定量系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述的共同點

目的提供新知識和信息，讓讀者在短時間內(nèi)了解某專題的研究概況和發(fā)展方向獲得解決某一臨床問題的方法回顧性、觀察性均可能存在系統(tǒng)偏倚和隨機(jī)錯誤2022/12/1364系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述的共同點目的2022/12/126系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別

傳統(tǒng)綜述作者的觀點有一定傾向性缺乏統(tǒng)一的檢索方法篩選文獻(xiàn)沒有嚴(yán)格的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對原始文獻(xiàn)質(zhì)量考慮較少定性總結(jié)結(jié)論可能不完整容易產(chǎn)生偏倚和誤差

系統(tǒng)評價針對具體臨床問題收集所有的文獻(xiàn)根據(jù)科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估，刪除無科學(xué)性文獻(xiàn)，并在討論中說明將符合條件文章的結(jié)果加以定量綜合格式與論著相同,作為論著發(fā)表的2022/12/1365系統(tǒng)評價與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別傳統(tǒng)綜述28個尼古丁替代療法隨機(jī)對照試驗的結(jié)果

(資料來源:唐金陵等.BMJ1994;308:21-6)第一作者

率差(%)

Archeeon 20B.T.S. 1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1) 19Fagerstrome(2) 16Fee 4Gillbert 2Hall 21Harackiewicz -1Hjalmarson 11Hughes(1) 22Hughes(2) 3Jamrozik 2第一作者率差

(%)Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1) 20Killen(2) 4Malcolm 15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1) 6Sutton(2) 8Segnan 2Tonensen 162022/12/136628個尼古丁替代療法隨機(jī)對照試驗的結(jié)果

(資料來源:唐金Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志關(guān)于短程價廉的激素類藥物氫化可的松治療可能早產(chǎn)的孕婦的療效評價（RCT）2022/12/1367Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志關(guān)于短程價廉的激素類藥物氫化可的臨床意義（重要性）的嚴(yán)格評價事件發(fā)生率絕對危險降低率相對危險降低率預(yù)防一例不良事件的發(fā)生，需要治療的總例數(shù)絕對危險增高率相對危險增高率治療多少例患者才發(fā)生一例副效相對危險度比值比可信區(qū)間2022/12/1368臨床意義（重要性）的嚴(yán)格評價2022/12/1268病人具體的病情社會經(jīng)濟(jì)狀況及病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力醫(yī)療環(huán)境和條件醫(yī)生的技能水平臨床實用性的嚴(yán)格評價2022/12/1369病人具體的病情臨床實用性的嚴(yán)格評價2022/12/1269應(yīng)用證據(jù)循證臨床治療/預(yù)防指南社區(qū)預(yù)防服務(wù)指南由美國CDC下設(shè)的美國預(yù)防服務(wù)組織發(fā)起和組織制訂的,已公布的社區(qū)預(yù)防指南受到公共衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛關(guān)注.改變危險性行為一些特定疾病或傷害環(huán)境和生態(tài)的健康問題2022/12/1370應(yīng)用證據(jù)循證臨床治療/預(yù)防指南2022/12/1270中國發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的困難和特殊性絕大多數(shù)臨床研究是在西方國家白種人群里完成的中國多數(shù)臨床醫(yī)生檢索、評估和利用證據(jù)的意識和能力尚處于較低的水平計算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的總體水平較低且十分不平衡很多醫(yī)生不能直接有效地閱讀和理解英文文獻(xiàn)現(xiàn)行國家和地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體系和制度的限制2022/12/1371中國發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的困難和特殊性絕大多數(shù)臨床研究是在西方國家實踐循證醫(yī)學(xué)幾個觀點重點是臨床干預(yù)效果，但并不排斥基礎(chǔ)研究的重要性強(qiáng)調(diào)RCT，系統(tǒng)綜述的重要性，但決不排斥設(shè)計良好的非隨機(jī)對照研究所獲得的證據(jù)強(qiáng)調(diào)科學(xué)的證據(jù)，但并不排斥專家的臨床經(jīng)驗2022/12/1372實踐循證醫(yī)學(xué)幾個觀點重點是臨床干預(yù)效果，但并不排斥基礎(chǔ)研究的系統(tǒng)綜述/評價的步驟與方法2022/12/1373系統(tǒng)綜述/評價的步驟與方法2022/12/1273系統(tǒng)綜述的格式題目摘要：結(jié)構(gòu)式前言方法文獻(xiàn)檢索、研究的選擇、質(zhì)量評估數(shù)據(jù)摘錄、研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合方法結(jié)果描述研究特征、數(shù)據(jù)定量綜合 討論 2022/12/1374系統(tǒng)綜述的格式題目2022/12/1274步驟1.提出問題2.確定系統(tǒng)綜述目的，制定計劃書3.檢索并選擇研究4.對納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評價5.收集資料6.分析、形成結(jié)果7.解釋結(jié)果8.系統(tǒng)綜述的改進(jìn)與更新2022/12/1375步驟1.提出問題2022/12/1275步驟1:提出并形成系統(tǒng)綜述的問題科學(xué)性、臨床意義可能得到回答問題的構(gòu)成要素：簡明、準(zhǔn)確、具體研究對象研究/干預(yù)類型評價的結(jié)局2022/12/1376步驟1:提出并形成系統(tǒng)綜述的問題科學(xué)性、臨床意義2022/步驟2:系統(tǒng)綜述研究方案(1)研究背景臨床問題的重要性、意義需要解決的問題以往的系統(tǒng)評價、是否存有爭議目的解決有矛盾的證據(jù)回答一些尚無確切答案或有多種不同的解釋的問題最終目的是概括并幫助人們正確地理解證據(jù)。2022/12/1377步驟2:系統(tǒng)綜述研究方案(1)研究背景2022/12/12系統(tǒng)綜述研究方案(2)制定檢索策略選擇合格文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)（納入標(biāo)準(zhǔn)）評價文獻(xiàn)質(zhì)量的方法收集和分析數(shù)據(jù)的方法結(jié)果的分析和報告2022/12/1378系統(tǒng)綜述研究方案(2)制定檢索策略2022/12/1278步驟3:檢索和收集文獻(xiàn)制定檢索策略，進(jìn)行全面的、系統(tǒng)的檢索檢索方法、數(shù)據(jù)庫主題詞研究類型2022/12/1379步驟3:檢索和收集文獻(xiàn)制定檢索策略，進(jìn)行全面的、系統(tǒng)的檢索檢索和收集文獻(xiàn)證據(jù)的來源研究原著系統(tǒng)評價報告實踐指南其他針對治療指南的綜合研究證據(jù)專家意見收集證據(jù)的途徑期刊、電子光盤檢索參考文獻(xiàn)目錄與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等個人通信電子數(shù)據(jù)庫2022/12/1380檢索和收集文獻(xiàn)證據(jù)的來源收集證據(jù)的途徑2022/12/128選擇研究按照納入標(biāo)準(zhǔn)研究設(shè)計類型樣本量要求兩人獨立進(jìn)行評估不一致時由第三者或雙方討論協(xié)商解決2022/12/1381選擇研究按照納入標(biāo)準(zhǔn)2022/12/1281步驟4:評估研究的質(zhì)量為什么要評估證據(jù)的質(zhì)量?大多數(shù)干預(yù)措施的效果不是非常顯著，有的甚至可對病人造成傷害。2022/12/1382步驟4:評估研究的質(zhì)量為什么要評估證據(jù)的質(zhì)量?2022研究的質(zhì)量

內(nèi)部真實性該研究結(jié)果是否真實可靠？外部的真實性是否有推廣價值，能否應(yīng)用于臨床病人？是否要改變我的臨床實踐？應(yīng)怎樣做？2022/12/1383研究的質(zhì)量內(nèi)部真實性2022/12/1283內(nèi)部真實性研究的科學(xué)性臨床試驗中的誤差：隨機(jī)誤差、系統(tǒng)誤差系統(tǒng)誤差即是偏倚選擇偏倚測量偏倚混雜偏倚2022/12/1384內(nèi)部真實性研究的科學(xué)性2022/12/1284外部真實性實用價值:研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境取決于納入試驗病例的特征、研究背景、試驗的治療方案以及評估的結(jié)局如果內(nèi)部真實性有問題，評價外部真實性就毫無意義2022/12/1385外部真實性實用價值:研究結(jié)果在多大程度上可應(yīng)用于其他環(huán)境2不同的臨床問題需要不同的研究設(shè)計臨床問題最佳的研究設(shè)計療效評價RCT治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較預(yù)后評價隊列研究無法進(jìn)行RCT或有倫理問題的療效評價隊列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對照研究2022/12/1386不同的臨床問題需要不同的研究設(shè)計臨床問題最佳的研究設(shè)計療效評系統(tǒng)綜述中對RCT質(zhì)量評價內(nèi)容研究的質(zhì)量隨機(jī)分組、方法、編盲盲法；雙盲、單盲、開放性 隨訪：病例是否完整分析方法影響結(jié)果解釋的因素偏倚的來源2022/12/1387系統(tǒng)綜述中對RCT質(zhì)量評價內(nèi)容研究的質(zhì)量2022/12/12對研究質(zhì)量的處理排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實性結(jié)果研究的危險納入低質(zhì)量的試驗同時探討質(zhì)量高低對效應(yīng)估計值的影響用敏感性分析探討排除低質(zhì)量研究對系統(tǒng)評價結(jié)果證據(jù)強(qiáng)度的影響使用Meta回歸模型累積性Meta分析2022/12/1388對研究質(zhì)量的處理排除質(zhì)量低的研究，但有排除產(chǎn)生真實性結(jié)果研究運用有關(guān)的質(zhì)量評價量表進(jìn)行評估，如Jadad量表2022/12/1389運用有關(guān)的質(zhì)量評價量表進(jìn)行評估，如Jadad量表2022/1對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價的意義可作為是否納入研究的標(biāo)準(zhǔn)；用于解釋研究結(jié)果間的差異性(異質(zhì)性)；用于敏感性分析；作為研究結(jié)果統(tǒng)計學(xué)分析時賦予權(quán)重的根據(jù)，即結(jié)果越精確(可信期間越窄)或質(zhì)量高的賦予較大權(quán)重2022/12/1390對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價的意義可作為是否納入研究的標(biāo)準(zhǔn)；2022/質(zhì)量評價的局限性

研究質(zhì)量低可能與研究報告不恰當(dāng)有關(guān)與作者聯(lián)系，補(bǔ)充或核實情況真實性的測量標(biāo)準(zhǔn)與實際研究的結(jié)局之間的聯(lián)系？2022/12/1391質(zhì)量評價的局限性 研究質(zhì)量低可能與研究報告不恰當(dāng)有關(guān)2022步驟（5）：資料收集資料收集表格的設(shè)計評價過程文獻(xiàn)質(zhì)量提供分析的數(shù)據(jù)預(yù)試驗有助于設(shè)計完善的表格2022/12/1392步驟（5）：資料收集資料收集表格的設(shè)計2022/12/129資料收集的內(nèi)容收集者的姓名研究出處、研究者研究的質(zhì)量研究設(shè)計類型、方法、過程的質(zhì)量控制研究對象：來源、診斷標(biāo)準(zhǔn)、入選和排除標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施：干預(yù)及方法、時間、隨訪期結(jié)局的測量：指標(biāo)、測定方法、質(zhì)控2022/12/1393資料收集的內(nèi)容收集者的姓名2022/12/1293資料收集資料收集的可靠性兩人以上評價一致性檢驗從研究者本人獲取資料補(bǔ)充研究報告2022/12/1394資料收集資料收集的可靠性2022/12/1294步驟(6)：分析與結(jié)果描述描述性分析（定性分析）總數(shù)、設(shè)計、質(zhì)量、結(jié)果Meta分析（定量分析）采用統(tǒng)計學(xué)方法，將多個獨立的，針對同一臨床問題、可以合成的臨床研究綜合起來進(jìn)行定量分析ReviewManager，Revman軟件Stata在Meta分析中的應(yīng)用--《循證醫(yī)學(xué)》2007年06期2022/12/1395步驟(6)：分析與結(jié)果描述描述性分析（定性分析）ReviewMeta分析（1）主要目的，研究假設(shè)確定進(jìn)行比較的主要結(jié)果指標(biāo)連續(xù)變量或分類變量：血壓測定值、降壓有效率RR、OR、2022/12/1396Meta分析（1）主要目的，研究假設(shè)2022/12/1296Meta分析（2）分析所需的變量代表研究對象特征的關(guān)鍵變量決定干預(yù)措施特征的主要變量：方法、劑量、療程等決定結(jié)局特征的變量：與預(yù)后有關(guān)的因素結(jié)果指標(biāo)：以自然單位表示使研究間結(jié)果能夠比較而不至于產(chǎn)生誤導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果。2022/12/1397Meta分析（2）分析所需的變量2022/12/1297Meta分析（3）研究結(jié)果是否相似：研究間的異質(zhì)性研究對象特征干預(yù)措施的變異程度對各個研究的效應(yīng)進(jìn)行綜合異質(zhì)性：敏感性分析、亞組分析權(quán)重：樣本量、質(zhì)量合并結(jié)果的可靠性如何?敏感性分析2022/12/1398Meta分析（3）研究結(jié)果是否相似：研究間的異質(zhì)性2022/干預(yù)的不良反應(yīng)不良反應(yīng)是重要的結(jié)局指標(biāo)在不同情況下的嚴(yán)重程度及其發(fā)生頻率，特別是不良反應(yīng)與某一特定的干預(yù)之間的因果聯(lián)系需要進(jìn)行嚴(yán)格評價2022/12/1399干預(yù)的不良反應(yīng)不良反應(yīng)是重要的結(jié)局指標(biāo)2022/12/129系統(tǒng)綜述中可能存在的偏倚發(fā)表偏倚：陽性結(jié)果的研究容易發(fā)表，陰性結(jié)果的研究作者不愿投稿或投稿后不易發(fā)表造成對干預(yù)效果的片面夸大?！孤┒贰瘓D形(funnelplot)分析法定位偏倚：檢索策略或檢索工具不具有代表性語言偏倚2022/12/13100系統(tǒng)綜述中可能存在的偏倚發(fā)表偏倚：2022/12/12100漏斗圖(funnelplots)以效應(yīng)大小作為橫坐標(biāo),樣本含量為縱坐標(biāo)作散點圖是一種定性的比較直觀地評價發(fā)表偏倚的方法若納入的研究無發(fā)表偏倚,則圖形呈現(xiàn)倒置對稱的漏斗形;若漏斗圖不對稱或不完整,則可能存在發(fā)表偏倚。2022/12/13101漏斗圖(funnelplots)以效應(yīng)大小作為橫坐標(biāo),樣本失安全系數(shù)(fail-safenumber,Nfs)失安全系數(shù)是指當(dāng)Meta分析的結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義時,最少需要多少個未發(fā)表的陰性研究結(jié)果才能使研究結(jié)論發(fā)生逆轉(zhuǎn)。失安全系數(shù)越大說明Meta分析結(jié)果越穩(wěn)定,結(jié)論被推翻的可能性越小，反之,結(jié)論被推翻的可能性越大。失安全系數(shù)在一定程度上可以用來說明

“發(fā)表偏倚”的大小失安全系數(shù)越大說明發(fā)表偏倚越小，Meta分析結(jié)果越穩(wěn)定。2022/12/13102失安全系數(shù)(fail-safenumber,Nfs)失安步驟7：結(jié)果的解釋（討論）證據(jù)的強(qiáng)度結(jié)果的可應(yīng)用性其他與決策有關(guān)的信息如費用問題和臨床實踐的現(xiàn)狀干預(yù)措施的利、弊、費用的權(quán)衡2022/12/13103步驟7：結(jié)果的解釋（討論）證據(jù)的強(qiáng)度2022/12/1210證據(jù)的強(qiáng)度納入研究的方法學(xué)質(zhì)量及其不足之處系統(tǒng)綜述本身的方法對未納入評價的其他證據(jù)加以討論替代指標(biāo)2022/12/13104證據(jù)的強(qiáng)度納入研究的方法學(xué)質(zhì)量及其不足之處2022/12/1可應(yīng)用性納入研究的對象的背景是否與自己的病人相似對可能應(yīng)用的情況以及影響應(yīng)用效果的因素進(jìn)行討論要考慮生物學(xué)或文化的差異、病人對干預(yù)措施的依從性、病人基線水平(事件率)的差異、費用及病人的態(tài)度。2022/12/13105可應(yīng)用性納入研究的對象的背景是否與自己的病人相似2022/1其他相關(guān)信息流行病學(xué)研究的證據(jù)臨床實踐的現(xiàn)狀費用的信息衛(wèi)生決策2022/12/13106其他相關(guān)信息流行病學(xué)研究的證據(jù)2022/12/12106結(jié)論的意義

最后評價者需要就系統(tǒng)綜述的發(fā)現(xiàn)/結(jié)果對臨床實踐的意義進(jìn)行總結(jié)，就該評價結(jié)果對未來的科學(xué)研究具有什么樣的價值進(jìn)行概括2009-01-311072022/12/13107結(jié)論的意義最后評價者需要就系統(tǒng)綜述的發(fā)現(xiàn)/結(jié)果對臨床實踐的系統(tǒng)評價中應(yīng)注意：提出的問題應(yīng)有實際意義評價的方法應(yīng)當(dāng)確保評價結(jié)果盡可能提供最佳的決策證據(jù)當(dāng)對評價的問題還沒有可靠證據(jù)甚至沒有證據(jù)存在時，讓決策者知道這一事實納入低質(zhì)量證據(jù)在下結(jié)論時應(yīng)十分慎重；系統(tǒng)綜述應(yīng)當(dāng)全面2022/12/13108系統(tǒng)評價中應(yīng)注意：提出的問題應(yīng)有實際意義2022/12/12循證醫(yī)學(xué)Evidence-BasedMedicine,EBM

醫(yī)學(xué)實踐新模式

2022/12/131092022/12/121一、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景2022/12/13110一、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景2022/12/122放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌醫(yī)療防治知識中的謬誤2022/12/13111放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年醫(yī)療防治知識中的謬誤2022影響治療后疾病轉(zhuǎn)歸的因素治療開始疾病結(jié)局疾病自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果治療的非特異安慰作用回歸中位作用治療的特異作用時間年齡、性別等影響轉(zhuǎn)歸的因素的作用2022/12/13112影響治療后疾病轉(zhuǎn)歸的因素治療開始疾病結(jié)局疾病自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果治對照研究及混雜問題

好轉(zhuǎn)不變或惡化時間總體人群研究樣本治療組:治療+其他因素非治療組:其他因素

好轉(zhuǎn)不變或惡化2022/12/13113對照研究及混雜問題好轉(zhuǎn)不變或惡化時間總體人群研究治療組:其他因素的非特異作用其他因素的非特異作用臨床轉(zhuǎn)歸對照組治療組高估了的療效真實的治療作用2022/12/13114其他因素的非特異作用臨床轉(zhuǎn)歸對照組治療組真實的治療作用202循證醫(yī)學(xué)(培訓(xùn)2014)課件循證醫(yī)學(xué)(培訓(xùn)2014)課件隨機(jī)分組：最簡單完美控制混雜的方法

用隨機(jī)分組的對照研究就是隨機(jī)對照試驗。

最早的隨機(jī)對照試驗:

BMJ1948:鏈酶素治療肺結(jié)核的隨機(jī)對照試驗。

隨即分組的特點： 無需知道混雜因子，無需收集數(shù)據(jù)，無需統(tǒng)計調(diào)整2022/12/13117隨機(jī)分組：最簡單完美控制混雜的方法 用隨機(jī)分組的對照研究就是隨機(jī)對照試驗

評估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分組(randomallocation)安慰對照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)適當(dāng)?shù)臉颖玖?022/12/13118隨機(jī)對照試驗

評估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分組(rando1989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究

在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗證明:20%有效的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)

伊恩.查默斯

(IainChalmers)2022/12/131191989年一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究在產(chǎn)科使用的226種這些研究的重要啟示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的。

醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評估。我們應(yīng)有意識地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實踐。所有醫(yī)學(xué)實踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。2022/12/13120這些研究的重要啟示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的。醫(yī)學(xué)干1992年:循證醫(yī)學(xué)的誕生

美國醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為“循證醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)的新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)

的文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亮相。 “一種新的醫(yī)學(xué)實踐模式正在興起……”

(Source:JAMA1992;268:420-5)2022/12/131211992年:循證醫(yī)學(xué)的誕生 美國醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA)二、基本概念循證醫(yī)學(xué)

Evidence-BasedMedicine,EBM循證保健Evidence-BasedHealthcare,EBHC循證實踐Evidence-BasedPractice,EBP2022/12/13122二、基本概念循證醫(yī)學(xué)2022/12/1214狹義的循證醫(yī)學(xué)：循證臨床實踐

遵循證據(jù)實施臨床決策或制定關(guān)于個體病人的診治方案。臨床決策包括病因、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等方面。循證心血管病學(xué)循證精神病學(xué)循證臨床診斷。。。。。。等等2022/12/13123狹義的循證醫(yī)學(xué)：循證臨床實踐 遵循證據(jù)實施臨床決策或制定關(guān)于循證臨床實踐√

循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。 實施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見進(jìn)行臨床決策。2022/12/13124循證臨床實踐√ 循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最證據(jù)患者醫(yī)生針對個體患者的決策

循證醫(yī)學(xué)實踐的三個組成部分√2022/12/13125證據(jù)患者醫(yī)生針對個體患者的決策

循證醫(yī)學(xué)實踐的三個組成部分√

臨床醫(yī)生（求新尋證）（生病就醫(yī)）

最佳證據(jù)（科學(xué)決策）

病人

最佳診療效果循證醫(yī)學(xué)實踐示意圖2022/12/13126202對循證醫(yī)學(xué)的置疑 難道過去醫(yī)學(xué)實踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？ 那么過去醫(yī)學(xué)實踐遵循的是什么？

臨床經(jīng)驗不是證據(jù)嗎？ 循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗的作用是什么？

如何將臨床研究的平均結(jié)果用于個體病人的診治？ 證據(jù)是決定病人診治原則的唯一因素嗎？ 基礎(chǔ)研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)中的地位是什么？2022/12/13127對循證醫(yī)學(xué)的置疑 難道過去醫(yī)學(xué)實踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？20循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)

循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)是指來自以人為基本觀察單位的、關(guān)于健康和疾病一般規(guī)律的科學(xué)研究結(jié)果，是可以直接用來指導(dǎo)臨床實踐和宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的研究證據(jù)。這些研究的方法論是（臨床）流行病學(xué)。2022/12/13128循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù) 循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)是指來自以人為基本觀察醫(yī)學(xué)干預(yù)效果證據(jù)的分級RCT系統(tǒng)綜述隨機(jī)對照研究有對照的研究無對照的研究個人經(jīng)驗最高質(zhì)量最低質(zhì)量2022/12/13129醫(yī)學(xué)干預(yù)效果證據(jù)的分級RCT系統(tǒng)綜述最高質(zhì)量2022/12/最佳證據(jù)√

最佳的臨床研究證據(jù)是指對臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過認(rèn)真分析與評價獲得的新近最真實可靠，且有臨床重要應(yīng)用價值的研究成果。應(yīng)用這些證據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)療實踐，將會有助于取得更好的臨床效果。2022/12/13130最佳證據(jù)√ 最佳的臨床研究證據(jù)是指對臨床研究的文獻(xiàn)，應(yīng)用最佳臨床證據(jù)的特征：

√1.真實性2.重要性3.實用性2022/12/13131最佳臨床證據(jù)的特征：√1.真實性2022/12/1223研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗的特征及其在決策中的關(guān)系臨床經(jīng)驗：模糊，雜亂，準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播2022/12/13132研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗的特征及其在決策中的關(guān)系臨床經(jīng)驗：模糊，雜研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗的特征及其在決策中的關(guān)系研究證據(jù)：相關(guān)，明晰，準(zhǔn)確，可靠，容易總結(jié)和傳播臨床經(jīng)驗：模糊，雜亂，準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播2022/12/13133研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗的特征及其在決策中的關(guān)系研究證據(jù)：相關(guān)，明研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗的特征及其在決策中的關(guān)系醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和技能：用來綜合分析、做出判斷和決策研究證據(jù)：相關(guān)，明晰，準(zhǔn)確，可靠，容易總結(jié)和傳播臨床經(jīng)驗：模糊，雜亂，準(zhǔn)確性、可靠性和相關(guān)性差，不易總結(jié)和傳播2022/12/13134研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗的特征及其在決策中的關(guān)系醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和技能循證保健循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策

EVIDENCE-BASEDHEALTHCARE

循證保健是遵循科學(xué)研究證據(jù)制訂關(guān)于一組病人、一個社區(qū)或一個國家醫(yī)療衛(wèi)生政策和方針的決策方式。EBHC強(qiáng)調(diào)對個人、群體的任何保健策略和措施的制定不僅要考慮資源和價值，還要以當(dāng)前科學(xué)研究的最佳成果為依據(jù)。2022/12/13135循證保健循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策

EVIDENCE-BA影響醫(yī)療衛(wèi)生決策的三要素Evidence*

研究證據(jù)Resources可用資源Values

價值取向醫(yī)療衛(wèi)生決策Decision-making2022/12/13136影響醫(yī)療衛(wèi)生決策的三要素Evidence*研究證據(jù)Res廣義的循證醫(yī)學(xué)：遵循科學(xué)證據(jù)實施醫(yī)學(xué)決策，包括：針對個體病人的循證臨床實踐針對群體的循證宏觀決策(循證保健)二者相輔相成，相得益彰，共同提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體質(zhì)量和效益。2022/12/13137廣義的循證醫(yī)學(xué)：遵循科學(xué)證據(jù)實施醫(yī)學(xué)決策，包括：2022/1循證醫(yī)學(xué)與知識管理臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)是目前唯一可以直接用來改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、價值幾萬萬億元人民幣、可以免費使用的醫(yī)學(xué)財富。例如：“他汀類藥可以降低心血管病危險”，取得僅此一條證據(jù)需花費30億元人民幣，每字價值兩噸黃金。循證醫(yī)學(xué)可以看成一個推動醫(yī)學(xué)研究證據(jù)(知識)轉(zhuǎn)換成新的價值的一場運動。2022/12/13138循證醫(yī)學(xué)與知識管理2022/12/1230循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)

（使用無效的防治措施既誤害病人又浪費資源。）實施循證醫(yī)學(xué)將會逐漸淘汰無效的防治方法，減少或杜絕新的無效措施被引入醫(yī)學(xué)實踐，從而不斷增加醫(yī)學(xué)實踐中有效防治措施的比例，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，節(jié)省寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源。2022/12/13139循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo) （使用無效的防治措施既誤害病人三、循證醫(yī)學(xué)實踐2022/12/13140三、循證醫(yī)學(xué)實踐2022/12/1232循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)√1.高素質(zhì)的臨床醫(yī)生2.最佳的研究證據(jù)3.臨床流行病學(xué)的基本方法和知識4.患者的參與2022/12/13141循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)√1.高素質(zhì)的臨床醫(yī)生2022/12/1臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)患者的參與圖：循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)2022/12/13142臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生循證醫(yī)學(xué)經(jīng)過專家嚴(yán)格篩選和評價的新近最佳證據(jù)來源：√1)美國內(nèi)科學(xué)雜志（AnnalsofInternalMedicine）發(fā)表的ACPJC附刊；2)循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine);3)Cochrane圖書館（Cochrane

Library）;4)臨床證據(jù)（ClinicalEvidence,Acompendiumofthebestavailableevidenceforeffectivehealthcare）2022/12/13143經(jīng)過專家嚴(yán)格篩選和評價的新近最佳證據(jù)來源：√1)美國內(nèi)科循證醫(yī)學(xué)實踐的類別√1.最佳證據(jù)的提供者（doer）2.最佳證據(jù)的應(yīng)用者（user）2022/12/13144循證醫(yī)學(xué)實踐的類別√1.最佳證據(jù)的提供者（doer）202

證據(jù)提供者（doer）證據(jù)應(yīng)用者（user）確定臨床問題++++++

任務(wù)收集與評價文獻(xiàn)正確地應(yīng)用證據(jù)提供最佳證據(jù)專臨床實踐++++++

業(yè)臨床流行病學(xué)研究基方法學(xué)（DME）+++

+

礎(chǔ)臨床統(tǒng)計學(xué)++

+

與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)++

+

技社會醫(yī)學(xué)++

+

能計算機(jī)技能+++

+

技術(shù)力量團(tuán)隊力量個體2022/12/13145證據(jù)提供者（do1.確定擬弄清的臨床問題2.檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價4.應(yīng)用最佳成果于臨床決策5.總結(jié)經(jīng)驗與評價能力●疑難●重要●發(fā)展●提高●關(guān)鍵詞●期刊檢索系統(tǒng)●電子檢索系統(tǒng)●真實性●重要性●實用性●肯定最佳證據(jù)：應(yīng)用●無效或有害：停止/廢棄●難定的證據(jù)：提供進(jìn)一步研究●終身繼續(xù)教育●提高臨床水平前后比較評價循證醫(yī)學(xué)實踐的步驟√2022/12/131461.確定擬弄清的臨床問題2.檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3.嚴(yán)格的文獻(xiàn)“提出一個好的問題，用可靠的方法去回答這個問題”是提高臨床研究質(zhì)量的關(guān)鍵。研究設(shè)計時，提出的問題是否恰當(dāng)，關(guān)系到其研究課題是否有重要的臨床意義及決定著整個研究設(shè)計方案的制定。2022/12/13147“提出一個好的問題，用可靠的方法去回答這個問題”是提高臨床研問題的來源1、病史和體檢：怎樣恰當(dāng)?shù)夭杉徒忉尣∈芳绑w檢的發(fā)現(xiàn)2、病因：怎樣識別疾病的原因（包括醫(yī)源性）3、臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)的頻度和時間，怎樣應(yīng)用這些知識來進(jìn)行病人的分類4、鑒別診斷：當(dāng)考慮病人臨床問題的可能原因時，怎樣鑒別出那些可能的、嚴(yán)重的并對治療有反應(yīng)的原因5、診斷性試驗：怎樣基于精確度、準(zhǔn)確度、可接受性、費用及安全性等因素來選擇和解釋診斷性試驗，以便確定或排除某種診斷6、預(yù)后：怎樣估計病人可能的病程和預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥7、治療：怎樣為病人選擇利大于害并價有所值的治療方法8、預(yù)防：怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病的發(fā)生及通過篩查來早期診斷疾病2022/12/13148問題的來源1、病史和體檢：怎樣恰當(dāng)?shù)夭杉徒忉尣∈芳绑w檢的發(fā)臨床問題的類型√一般性問題（背景問題）：是關(guān)于疾病一般知識的問題，可涉及到人類健康和疾病的生物、心理及社會因素等方面特殊的臨床問題（前景問題）：是關(guān)于處理、治療病人的專門知識的問題，也涉及到與治療有關(guān)的病人的生物、心理及社會因素等方面

包括：1）患者存在的特殊問題，2）干預(yù)，3）干預(yù)措施的選擇，4）干預(yù)的最后結(jié)局問題?；颊咚P(guān)心的問題2022/12/13149臨床問題的類型√一般性問題（背景問題）：是關(guān)于疾病一般知識的干預(yù)措施病人類型臨床結(jié)局病人類型對照措施干預(yù)措施1.構(gòu)建不好的問題：2.構(gòu)建良好的問題：問題1：抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？問題2：抗凝劑與不用抗凝劑相比能改善急性缺血性腦卒中病人的臨床預(yù)后嗎？前景問題的構(gòu)建的實例及比較PICO問題模式2022/12/13150干預(yù)措施病人類型臨床結(jié)局病人類型對照措施干預(yù)措施1.構(gòu)建不回答不同類型問題的研究設(shè)計√問題類型研究類型臨床檢查前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較診斷性檢驗前瞻性、盲法、與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較預(yù)后隊列研究>病例對照研究>病例系列研究治療RCT是回答這一問題的唯一方法病因隊列研究>病例對照研究>病例系列研究預(yù)防RCT>隊列研究>病例對照研究>病例系列研究成本經(jīng)濟(jì)學(xué)分析2022/12/13151回答不同類型問題的研究設(shè)計√問題類型研究類型臨床檢查前瞻性、研究證據(jù)的來源√與檢索1、一級來源證據(jù)（原始研究證據(jù)）醫(yī)學(xué)索引在線（MedlineIndexMedicusOnline）Embase數(shù)據(jù)庫(EmbaseDatabase)中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(CEBM/CCD)國立研究注冊（NRR）2022/12/13152研究證據(jù)的來源√與檢索1、一級來源證據(jù)（原始研究證據(jù)）202

二級證據(jù)是對原始文獻(xiàn)研究證據(jù)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整理和質(zhì)量評估的二次研究證據(jù)，包括一些數(shù)據(jù)庫和指南。（1）數(shù)據(jù)庫√Cochrane圖書館（CL）最佳證據(jù)（BestEvidence）循證醫(yī)學(xué)評價（EBMR）臨床證據(jù)（CE）2、二級來源證據(jù)（二次研究證據(jù)）2022/12/13153二級證據(jù)是對原始文獻(xiàn)研究證據(jù)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行整理和質(zhì)CochranelibraryCochrane協(xié)作網(wǎng)的電子出版物，季刊，旨在為臨床實踐和醫(yī)療決策提供可靠的科學(xué)依據(jù)和最新信息，還可在互聯(lián)網(wǎng)上獲取部分免費的系統(tǒng)綜述的摘要。2022/12/13154CochranelibraryCochrane協(xié)作網(wǎng)的電（2）期刊循證醫(yī)學(xué)雜志（EBM）美國醫(yī)師學(xué)會雜志俱樂部（ACP

JournalClub）Bandolier循證護(hù)理雜志循證衛(wèi)生保健雜志2022/12/13155（2）期刊2022/12/1247（3）指南國立指南庫（NGC）

/index.asp指南（Guidelines）

http://www.his.ox.ac.uk/guidelines/2022/12/13156（3）指南2022/12/1248不同檢索方案在MEDLINE里

檢出隨機(jī)對照臨床試驗的比例檢索方案

檢出百分?jǐn)?shù)95%可信限有檢索經(jīng)驗的臨床醫(yī)生18 15-21最佳檢索方案 52 48-56手檢醫(yī)學(xué)雜志 94 93-952022/12/13157不同檢索方案在MEDLINE里

檢出隨機(jī)對照臨床試驗的比例檢循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的嚴(yán)格評價由于科學(xué)研究質(zhì)量參差不齊，內(nèi)容豐富多彩，所以對文獻(xiàn)的真實性和用途進(jìn)行科學(xué)的評價是十分必要的。閱讀文獻(xiàn)的同時對以下各項內(nèi)容回答“是，否或不清楚”并進(jìn)行有關(guān)療效大小的計算和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，然后綜合評價這些證據(jù)的價值。2022/12/13158循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的嚴(yán)格評價由于科學(xué)研究質(zhì)量參差不齊，內(nèi)容豐富高質(zhì)量的研究證據(jù)有以下共同特征√1.明確擬解決的主要問題2.明確的研究對象3.明確的設(shè)計方案4.干預(yù)措施與對照條件5.影響研究證據(jù)質(zhì)量的偏倚6.研究指標(biāo)及其意義7.合理的統(tǒng)計學(xué)分析與評價8.證據(jù)的應(yīng)用與推廣價值2022/12/13159高質(zhì)量的研究證據(jù)有以下共同特征√1.明確擬解決的主要問題2閱讀文獻(xiàn)時應(yīng)考慮下述問題:研究結(jié)果正確嗎?結(jié)果如何?將研究結(jié)果外推到全人群的把握度有多大?干預(yù)措施的好處（有效性，安全性和可接受性）是否大于壞處?研究結(jié)果適用于本地區(qū)人群或衛(wèi)生服務(wù)嗎?2022/12/13160閱讀文獻(xiàn)時應(yīng)考慮下述問題:研究結(jié)果正確嗎?2022/12/1真實性的嚴(yán)格評價影響證據(jù)真實性的主要因素有：研究設(shè)計類型研究對象（診斷標(biāo)準(zhǔn)、代表性、樣本量、混雜因素等）觀測結(jié)果（客觀性、靈敏度、特異性等）資料收集與整理統(tǒng)計分析2022/12/13161真實性的嚴(yán)格評價影響證據(jù)真實性的主要因素有：2022/12隨機(jī)對照試驗(RCT)評價研究過程是否采用了隨機(jī)分組和盲法,是否對此有詳細(xì)的描述?研究的統(tǒng)計方法?對干預(yù)對象的隨訪情況?解釋結(jié)果時是否考慮了所有研究對象?2022/12/13162隨機(jī)對照試驗(RCT)評價2022/12/1254觀察性研究與RCT相比,觀察性研究在評價公共衛(wèi)生干預(yù)措施方面有著明顯的優(yōu)勢,相對簡單、可行性好,易于接受(避免了倫理學(xué)問題)。但在研究的過程中容易產(chǎn)生偏倚,而且難以估計和控制,所以對觀察性研究的評價主要是側(cè)重于偏倚的評價，主要包括選擇偏倚和信息偏倚等。2022/12/13163觀察性研究2022/12/1255病例對照研究①選擇的對照是否來自產(chǎn)生病例的人群?是否不患有所研究的疾病,而且除了具有和病例一致的某些特征之外是否和病例具有可比性?②對對照的測量是否能避免產(chǎn)生各種偏倚?2022/12/13164病例對照研究①選擇的對照是否來自產(chǎn)生病例的人群?是否不患有所隊列研究①研究對象選取的方法是否有明確的說明?②是否采取的某些措施可能會選取或排除了一些重癥患者?③如果采用死亡率作為標(biāo)準(zhǔn),有哪些步驟可以確認(rèn)死亡狀態(tài)?④如果選用其他的指標(biāo)作為標(biāo)準(zhǔn),測量使用的方法是否有效?⑤在分析中是否考慮了疾病的嚴(yán)重程度?⑥在分析中是否考慮到了并發(fā)癥的出現(xiàn)?2022/12/13165隊列研究①研究對象選取的方法是否有明確的說明?2022/12現(xiàn)況研究①數(shù)據(jù)是通過何種調(diào)查方式獲得的,普查還是抽樣調(diào)查,如果是抽樣調(diào)查,如何抽取樣本?②在數(shù)據(jù)收集過程中使用的調(diào)查表效果如何?研究者是否考慮到了不同的訪問者可能有不同的結(jié)果?③數(shù)據(jù)收集的質(zhì)量控制,如何來確保數(shù)據(jù)的真實無誤?④根據(jù)對數(shù)據(jù)分析的結(jié)果能否得出結(jié)論,或者在此基礎(chǔ)上還要進(jìn)行推導(dǎo)?2022/12/13166現(xiàn)況研究①數(shù)據(jù)是通過何種調(diào)查方式獲得的,普查還是抽樣調(diào)查,如最高質(zhì)量最低質(zhì)量EBM證據(jù)的分級√級別I：研究結(jié)論來自對所有設(shè)計良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心臨床試驗。級別Ⅱ：研究結(jié)論至少來自一個設(shè)計良好的RCT。級別Ⅲ：研究結(jié)論來自設(shè)計良好的準(zhǔn)臨床試驗，如非隨機(jī)的、單組對照的、前后隊列、時間序列或配對病例對照系列。級別Ⅳ：結(jié)論來自設(shè)計良好的非臨床研究，如比較和相關(guān)描述及病例研究。級別Ⅴ：病例報告和臨床總結(jié)及專家意見。2022/12/13167最高質(zhì)量EBM證據(jù)的分級√級別I：研究結(jié)論來自對所有設(shè)計良好外在真實性的嚴(yán)格評價系統(tǒng)評價（systematicreview,SR）薈萃分析（meta-analysis）2022/12/13168外在真實性的嚴(yán)格評價2022/12/1260系統(tǒng)評價(systematicreview,SR)√是針對某一具體的臨床問題，系統(tǒng)全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，用統(tǒng)一的科學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性分析或定量合成并加以說明，最終獲得較為可靠的結(jié)論。2022/12/13169系統(tǒng)評價(systematicreview,SR)√是針對