深靜脈穿刺置管術(shù)課件2

頸內(nèi)靜脈的解剖起源于顱底，位于頸內(nèi)A之后,沿頸內(nèi)A和頸總A后外側(cè)下行,全程均被胸鎖乳突肌覆蓋上部位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)中部位于胸鎖乳突肌兩下組成的三角之后下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭之后頸內(nèi)靜脈的解剖起源于顱底，位于頸內(nèi)A之后,沿頸內(nèi)A和頸總A后1頸內(nèi)靜脈的解剖胸骨頭鎖骨頭頸內(nèi)靜脈的解剖胸骨頭鎖骨頭2深靜脈穿刺置管術(shù)課件23

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6深靜脈穿刺置管術(shù)課件27選擇R穿刺優(yōu)于L右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導(dǎo)管選擇R穿刺優(yōu)于L82)頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。

2)頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳92)頸內(nèi)靜脈體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2)頸內(nèi)靜脈體位：10前路法穿刺點(diǎn):胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)(鎖骨上5cm),向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，旁開0.5~1.0cm操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約0.5cm處進(jìn)針進(jìn)針：穿刺針與皮膚呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進(jìn)

常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入頸內(nèi)靜脈此路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。

前路法11

12深靜脈穿刺置管術(shù)課件213中路法穿刺點(diǎn):在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，鎖骨上緣約3cm進(jìn)針：針干與皮膚呈30°角，緊靠胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭進(jìn)針2~3cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高中路法14

15深靜脈穿刺置管術(shù)課件216

后路法穿刺點(diǎn):胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1／3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣2~3橫指）進(jìn)針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

后路法17

18頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管。頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動(dòng)應(yīng)限制。置管深度：右側(cè)10cm，左側(cè)13~15cm。頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作193）股靜脈3）股靜脈20股靜脈穿刺術(shù)股靜脈插管是臨床上常用的建立深靜脈通道的途徑操作較為簡單并發(fā)癥相對較少股靜脈穿刺術(shù)股靜脈插管是臨床上常用的建立深靜脈通道的途徑21股靜脈的解剖股靜脈在腹股溝下股鞘內(nèi),位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm股動(dòng)脈一般處于腹股溝的中點(diǎn)，股靜脈在其內(nèi)側(cè)1.0cm左右

股靜脈的解剖股靜脈在腹股溝下股鞘內(nèi),位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)22深靜脈穿刺置管術(shù)課件223

髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm髂前上棘和24穿刺點(diǎn)體位：取平臥位，大腿外展穿刺點(diǎn)與進(jìn)針:以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈的確切位置，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約0.5-1cm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。基本操作：Seldinger技術(shù)和外套管針直接穿刺法

穿刺點(diǎn)體位：取平臥位，大腿外展25缺點(diǎn)：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；處于會陰部，易被污染；易發(fā)生局部水腫；置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。缺點(diǎn)：26（六）置管注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時(shí)穿透靜脈也未抽到回血，這時(shí)可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。（六）置管注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。27（六）置管注意事項(xiàng)若注射器塞子快速回動(dòng)色鮮，可能為動(dòng)脈，立即退針，壓迫5~10分鐘導(dǎo)絲插入不順利，針體和導(dǎo)絲同時(shí)拔出防銳性切斷，并重復(fù)前面步驟導(dǎo)絲的尾端必須超出導(dǎo)管的尾部，并保留于患者體外（六）置管注意事項(xiàng)若注射器塞子快速回動(dòng)色鮮，可能為動(dòng)脈，立即28深靜脈穿刺置管術(shù)課件229（六）置管注意事項(xiàng)中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。（六）置管注意事項(xiàng)中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，30（六）置管注意事項(xiàng)導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。

導(dǎo)管固定要牢固，以防脫出。術(shù)后常規(guī)行低心回血實(shí)驗(yàn)（六）置管注意事項(xiàng)導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上31（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理一類與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理一類與操作時(shí)誤傷其鄰近321）插管時(shí)并發(fā)癥氣胸

氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸。無論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。一般均因穿刺針?biāo)毫蚜隧敳啃啬に?。在鎖骨下靜脈置管后應(yīng)多次聽診呼吸音或作胸部X片檢查，以排除臨床不能發(fā)現(xiàn)的小量氣胸。

1）插管時(shí)并發(fā)癥氣胸331）插管時(shí)并發(fā)癥氣胸:治療：肺復(fù)張。小量氣胸，可予以觀察有明顯肺萎陷或張力性氣胸，則必須作胸腔閉式引流。氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無須拔除導(dǎo)管。1）插管時(shí)并發(fā)癥氣胸:341）插管時(shí)并發(fā)癥血胸:

在行鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，如果進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈，這時(shí)應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時(shí)穿破胸膜勢必會引起血胸少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流1）插管時(shí)并發(fā)癥血胸:351）插管時(shí)并發(fā)癥液胸:

無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，在送管時(shí)將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時(shí)液體都輸入胸腔內(nèi)。從此路給藥均無效測量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓此路輸液通暢但抽不出回血拔管,引流1）插管時(shí)并發(fā)癥液胸:361）插管時(shí)并發(fā)癥動(dòng)脈及靜脈損傷

在鎖骨下,頸內(nèi),股靜脈穿刺時(shí)均可能引起動(dòng)靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч埽植考訅?。如果血腫較大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。鎖骨下靜脈撕裂就更為兇險(xiǎn)。如延伸到縱隔或頸部，可出現(xiàn)胸痛、頸靜脈擴(kuò)張等表現(xiàn)。嚴(yán)重的可因血腫突然侵入縱隔造成心臟驟停。1）插管時(shí)并發(fā)癥動(dòng)脈及靜脈損傷371）插管時(shí)并發(fā)癥胸導(dǎo)管損傷

左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。

1）插管時(shí)并發(fā)癥胸導(dǎo)管損傷381）插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞

靜脈導(dǎo)管有小的破口。經(jīng)穿刺針在插入導(dǎo)管的瞬間在拔出導(dǎo)管后沿插管的竇道1）插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞39空氣栓塞早期診斷很重要

突然出現(xiàn)明顯的右心功能障礙、中心靜脈壓明顯升高、紫紺、血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸困難甚至腦缺血的征象

聽診時(shí)肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音空氣栓塞早期診斷很重要40空氣栓塞治療取頭低足高、左側(cè)臥位，使空氣停留于右心而逐漸排出，也可經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管吸引嚴(yán)重者應(yīng)立即剖胸用針直接穿刺右心房抽出空氣預(yù)防：在插管時(shí)用頭低足高位，使插管部位處于最低位空氣栓塞治療411）插管時(shí)并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常

最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。1）插管時(shí)并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常42深靜脈穿刺置管術(shù)課件243深靜脈穿刺置管術(shù)課件2441）插管時(shí)并發(fā)癥心肌穿孔:由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁

。根據(jù)心臟壓塞的征象如低血壓，頸靜脈擴(kuò)張，心音低弱等，可確定診斷.治療：經(jīng)導(dǎo)管吸出液體，心包穿刺1）插管時(shí)并發(fā)癥心肌穿孔:452）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管:由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動(dòng)或作頸內(nèi)靜脈置管時(shí)術(shù)后頸部活動(dòng)頻繁而造成，并多由導(dǎo)管根部折斷。2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管:462）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥

導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時(shí)不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥

導(dǎo)管阻塞472）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥

空氣栓塞

除插管時(shí)可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在導(dǎo)管拔除同時(shí)，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點(diǎn)至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。2）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥

空氣栓塞483）導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道為1%~30%不等3）導(dǎo)管感染后敗血癥導(dǎo)管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療493）導(dǎo)管感染后敗血癥患者因素:導(dǎo)管因素:導(dǎo)管本身作為一種異物長期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當(dāng)大量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥。3）導(dǎo)管感染后敗血癥患者因素:503）導(dǎo)管感染后敗血癥病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端繁殖的途徑:穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導(dǎo)管頭端并在此繁殖3）導(dǎo)管感染后敗血癥病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端繁殖的途徑:513）導(dǎo)管感染后敗血癥臨床表現(xiàn):發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、精神淡漠等患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱時(shí)，首先應(yīng)考慮導(dǎo)管敗血癥的可能處理:拔出導(dǎo)管，剪下頭端1cm做細(xì)菌培養(yǎng)3）導(dǎo)管感染后敗血癥臨床表現(xiàn):發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓、精神淡漠等52其它并發(fā)癥輸液外滲、動(dòng)靜脈瘺、靜脈血栓,神經(jīng)損傷,穿孔（氣管、食管）,甲狀腺損傷以及心律紊亂等。其它并發(fā)癥輸液外滲、動(dòng)靜脈瘺、靜脈血栓,神經(jīng)損傷,穿孔（氣管53謝謝謝謝54頸內(nèi)靜脈的解剖起源于顱底，位于頸內(nèi)A之后,沿頸內(nèi)A和頸總A后外側(cè)下行,全程均被胸鎖乳突肌覆蓋上部位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)中部位于胸鎖乳突肌兩下組成的三角之后下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭之后頸內(nèi)靜脈的解剖起源于顱底，位于頸內(nèi)A之后,沿頸內(nèi)A和頸總A后55頸內(nèi)靜脈的解剖胸骨頭鎖骨頭頸內(nèi)靜脈的解剖胸骨頭鎖骨頭56深靜脈穿刺置管術(shù)課件257

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60深靜脈穿刺置管術(shù)課件261選擇R穿刺優(yōu)于L右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導(dǎo)管選擇R穿刺優(yōu)于L622)頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。

2)頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳632)頸內(nèi)靜脈體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2)頸內(nèi)靜脈體位：64前路法穿刺點(diǎn):胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)(鎖骨上5cm),向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，旁開0.5~1.0cm操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約0.5cm處進(jìn)針進(jìn)針：穿刺針與皮膚呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進(jìn)

常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入頸內(nèi)靜脈此路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。

前路法65

66深靜脈穿刺置管術(shù)課件267中路法穿刺點(diǎn):在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，鎖骨上緣約3cm進(jìn)針：針干與皮膚呈30°角，緊靠胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭進(jìn)針2~3cm即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高中路法68

69深靜脈穿刺置管術(shù)課件270

后路法穿刺點(diǎn):胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1／3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣2~3橫指）進(jìn)針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

后路法71

72頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管。頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動(dòng)應(yīng)限制。置管深度：右側(cè)10cm，左側(cè)13~15cm。頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作733）股靜脈3）股靜脈74股靜脈穿刺術(shù)股靜脈插管是臨床上常用的建立深靜脈通道的途徑操作較為簡單并發(fā)癥相對較少股靜脈穿刺術(shù)股靜脈插管是臨床上常用的建立深靜脈通道的途徑75股靜脈的解剖股靜脈在腹股溝下股鞘內(nèi),位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm股動(dòng)脈一般處于腹股溝的中點(diǎn)，股靜脈在其內(nèi)側(cè)1.0cm左右

股靜脈的解剖股靜脈在腹股溝下股鞘內(nèi),位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)76深靜脈穿刺置管術(shù)課件277

髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm髂前上棘和78穿刺點(diǎn)體位：取平臥位，大腿外展穿刺點(diǎn)與進(jìn)針:以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈的確切位置，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約0.5-1cm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角?；静僮鳎篠eldinger技術(shù)和外套管針直接穿刺法

穿刺點(diǎn)體位：取平臥位，大腿外展79缺點(diǎn)：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；處于會陰部，易被污染；易發(fā)生局部水腫；置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。缺點(diǎn)：80（六）置管注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時(shí)穿透靜脈也未抽到回血，這時(shí)可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。（六）置管注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。81（六）置管注意事項(xiàng)若注射器塞子快速回動(dòng)色鮮，可能為動(dòng)脈，立即退針，壓迫5~10分鐘導(dǎo)絲插入不順利，針體和導(dǎo)絲同時(shí)拔出防銳性切斷，并重復(fù)前面步驟導(dǎo)絲的尾端必須超出導(dǎo)管的尾部，并保留于患者體外（六）置管注意事項(xiàng)若注射器塞子快速回動(dòng)色鮮，可能為動(dòng)脈，立即82深靜脈穿刺置管術(shù)課件283（六）置管注意事項(xiàng)中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。（六）置管注意事項(xiàng)中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，84（六）置管注意事項(xiàng)導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。

導(dǎo)管固定要牢固，以防脫出。術(shù)后常規(guī)行低心回血實(shí)驗(yàn)（六）置管注意事項(xiàng)導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上85（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理一類與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

（七）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理一類與操作時(shí)誤傷其鄰近861）插管時(shí)并發(fā)癥氣胸

氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸。無論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。一般均因穿刺針?biāo)毫蚜隧敳啃啬に隆Ｔ阪i骨下靜脈置管后應(yīng)多次聽診呼吸音或作胸部X片檢查，以排除臨床不能發(fā)現(xiàn)的小量氣胸。

1）插管時(shí)并發(fā)癥氣胸871）插管時(shí)并發(fā)癥氣胸:治療：肺復(fù)張。小量氣胸，可予以觀察有明顯肺萎陷或張力性氣胸，則必須作胸腔閉式引流。氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無須拔除導(dǎo)管。1）插管時(shí)并發(fā)癥氣胸:881）插管時(shí)并發(fā)癥血胸:

在行鎖骨下進(jìn)路穿刺時(shí)，如果進(jìn)針過深易誤傷鎖骨下動(dòng)脈，這時(shí)應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，若同時(shí)穿破胸膜勢必會引起血胸少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流1）插管時(shí)并發(fā)癥血胸:891）插管時(shí)并發(fā)癥液胸:

無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，在送管時(shí)將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時(shí)液體都輸入胸腔內(nèi)。從此路給藥均無效測量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)壓此路輸液通暢但抽不出回血拔管,引流1）插管時(shí)并發(fā)癥液胸:901）插管時(shí)并發(fā)癥動(dòng)脈及靜脈損傷

在鎖骨下,頸內(nèi),股靜脈穿刺時(shí)均可能引起動(dòng)靜脈損傷，可致穿刺局部出血，形成血腫,應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч埽植考訅?。如果血腫較大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。鎖骨下靜脈撕裂就更為兇險(xiǎn)。如延伸到縱隔或頸部，可出現(xiàn)胸痛、頸靜脈擴(kuò)張等表現(xiàn)。嚴(yán)重的可因血腫突然侵入縱隔造成心臟驟停。1）插管時(shí)并發(fā)癥動(dòng)脈及靜脈損傷911）插管時(shí)并發(fā)癥胸導(dǎo)管損傷

左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。

1）插管時(shí)并發(fā)癥胸導(dǎo)管損傷921）插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞

靜脈導(dǎo)管有小的破口。經(jīng)穿刺針在插入導(dǎo)管的瞬間在拔出導(dǎo)管后沿插管的竇道1）插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞93空氣栓塞早期診斷很重要

突然出現(xiàn)明顯的右心功能障礙、中心靜脈壓明顯升高、紫紺、血壓下降、脈搏細(xì)速、呼吸困難甚至腦缺血的征象

聽診時(shí)肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音空氣栓塞早期診斷很重要94空氣栓塞治療取頭低足高、左側(cè)臥位，使空氣停留于右心而逐漸排出，也可經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管吸引嚴(yán)重者應(yīng)立即剖胸用針直接穿刺右心房抽出空氣預(yù)防：在插管時(shí)用頭低足高位，使插管部位處于最低位空氣栓塞治療951）插管時(shí)并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常

最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。1）插管時(shí)并發(fā)癥導(dǎo)管位置異常96深靜脈穿刺置管術(shù)課件297深靜脈穿刺置管術(shù)課件2981）插管時(shí)并發(fā)癥心肌穿孔:由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁

。根據(jù)心臟壓塞的征象如低血壓，頸靜脈擴(kuò)張，心音低弱等，可確定診斷.治療：經(jīng)導(dǎo)管吸出液體，心包穿刺1）插管時(shí)并發(fā)癥心肌穿孔:992）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥折管:由于導(dǎo)管質(zhì)量差，術(shù)后病人躁動(dòng)或作頸內(nèi)靜脈置管時(shí)術(shù)后頸部活動(dòng)頻繁而造成，并多