頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺課件

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺

患者21于2月前摔傷頭部，當(dāng)時(shí)無意識(shí)不清，感頭痛，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行顱腦CT未見明顯異常，曾行輸液治療1周，病情逐漸好轉(zhuǎn)，半月前開始出現(xiàn)右側(cè)突眼，伴右眼視物模糊，伴右側(cè)頭痛，伴頭暈，伴右側(cè)耳鳴，無惡心、嘔吐，無肢體活動(dòng)不靈，無言語不清，無口角歪斜及口角流涎，無肢體抽搐及大小便失禁，未行診治，右側(cè)突眼較前好轉(zhuǎn)，右眼視力逐漸下降，為行系統(tǒng)診治，來我院就診，收入院病例介紹查體：血壓130/80mmHg，神志清，精神差，言語流利，回答切題，頭顱無畸形，右眼球結(jié)膜充血，右側(cè)輕度突眼，右眼視力4.8，左眼視力5.0，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼活動(dòng)正常，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中,頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，四肢肌張力正常，肌力Ⅴ級(jí)，雙巴氏征（-），雙Hoffmann（-），雙側(cè)膝反射（++），雙側(cè)踝反射（++）。

病例介紹正常側(cè)造影異常側(cè)造影正面?zhèn)让骖i內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(CCF)是指顱內(nèi)海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈本身或其在海綿竇段內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動(dòng)、靜脈溝通，導(dǎo)致海綿竇內(nèi)的壓力增高而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。一、概述頸內(nèi)動(dòng)脈的臨床相關(guān)病變頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(carotidcavernousfistula，CCF)為頸內(nèi)動(dòng)脈海面竇段破裂造成的結(jié)果，多由外傷引起。動(dòng)脈破裂后，同時(shí)造成海綿竇內(nèi)皮相繼破裂，動(dòng)脈血涌入海綿竇造成海綿竇內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致眼靜脈、大腦中靜脈及腦膜中靜脈血液回流障礙，同時(shí)海面竇內(nèi)神經(jīng)受壓。出現(xiàn)：搏動(dòng)性突眼（眼靜脈逆流）、視力障礙（眼壓升高）、眼外肌麻痹（III、IV、VI神經(jīng)受累）、面部感覺障礙（V神經(jīng)受累）海綿竇段的頸內(nèi)動(dòng)脈損傷后，動(dòng)脈血液經(jīng)破損口直接流入海綿竇內(nèi)，形成的異常動(dòng)靜脈溝通。有搏動(dòng)性突眼，手指觸摸眼球有“貓喘”樣震顫。眼瞼外翻、復(fù)視，以及難以忍受的炸破樣的血管雜音。腦血管造影可定性。行頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，孤立術(shù)，栓塞術(shù)等。術(shù)后除觀察生命體征外，特別要注意有腦缺血癥狀。眼球突出明顯者應(yīng)注意保護(hù)眼球。一、概述不同的病因會(huì)導(dǎo)致治療過程和效果的不同，如腦外傷顱底骨折引起者，容易造成球囊破裂，使栓塞失敗或增加治療難度，解決的辦法如下：（1）準(zhǔn)確地判斷瘺口的位置；（2）充盈球囊時(shí)不要用力過猛；（3）球囊充盈造影劑不要過量；（4）采用多枚球囊治療。二、病因CCF的診斷主要是靠其典型的臨床表現(xiàn)及典型的眼征，尤其是加上有顱腦外傷史即可確定診斷。頭顱CT、MR可發(fā)現(xiàn)突眼，海綿竇顯影增強(qiáng)或眼靜脈增粗，可作為輔助診斷。典型的臨床表現(xiàn)如下：（1）搏動(dòng)性突眼（文獻(xiàn)95%以上），因?yàn)楹＞d竇內(nèi)的壓力增高，影響了眼靜脈的回流造成；三、臨床表現(xiàn)（2）震顫與雜音，嚴(yán)重影響了患者的工作和休息，這是患者就診的主要原因，所以治療過程中以雜音消失為標(biāo)準(zhǔn)；（3）球結(jié)膜水腫和充血，由眼靜脈的回流受限造成，是病人就診的原因之一；（4）眼球運(yùn)動(dòng)受限（不多見），是因?yàn)橥ㄟ^海綿竇的顱神經(jīng)受壓所致；三、臨床表現(xiàn)（5）視力減退；（6）神經(jīng)功能障礙及蛛網(wǎng)膜下腔出血，在外傷的早期出現(xiàn)，與外傷的部位和程度有關(guān)；（7）致命性鼻出血，可能與假性動(dòng)脈瘤有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)診斷腦血管造影能為血管內(nèi)治療提供全面信息。但應(yīng)與其他原因引起的突眼相鑒別：（1）突眼性甲狀腺腫；（2）眶內(nèi)腫瘤；（3）眶內(nèi)血管性腫瘤；（4）海綿竇血栓形成；（5）腦膜膨出。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生常能作出正確的判斷。四、鑒別診斷CCF的治療目的：（1）保護(hù)視力；（2）消除雜音；（3）使眼球回縮；（4）防止腦缺血或出血。由于CCF的臨床癥狀呈進(jìn)行性加重，因此，必須采取有效的措施進(jìn)行治療，以減少動(dòng)脈血液流入海綿竇。但由于瘺的供血是多途徑的，故對(duì)本病的治療仍然是一個(gè)艱巨的任務(wù)。五、治療五、治療自1974年Serbinenko首次報(bào)道以可脫球囊栓塞治療TCCF獲得成功，隨著醫(yī)學(xué)影像的飛速發(fā)展和栓塞材料的不斷改進(jìn)，以及30多年來栓塞技術(shù)的不斷完善，血管內(nèi)治療已成為治療CCF的首選方法但由于開顱手術(shù)的繁瑣和導(dǎo)致并發(fā)癥后給病人帶來的痛苦，以及難以達(dá)到理想的治療效果或解剖治愈，所以有條件的醫(yī)院目前比較普遍的是采用血管內(nèi)治療。五、治療（1）穿刺部位血腫：是因?yàn)榫植考訅毫α坎粔蚧蚋嗡鼗赐耆獬?，所以術(shù)后應(yīng)仔細(xì)檢查，避免此類事情的發(fā)生；（2）腦神經(jīng)癱瘓；（3）假性動(dòng)脈瘤，CCF治療后定期造影復(fù)查是有必要的；（4）球囊早脫腦梗死。（5）腦過度灌注：病人表現(xiàn)為劇烈的頭痛，經(jīng)用脫水藥后3～5天癥狀緩解。六、并發(fā)癥解除焦慮和恐懼心理：患者突然出現(xiàn)暴發(fā)性鼻出血兩次，擔(dān)心再次出血而危及生命，表現(xiàn)為極度焦慮和恐懼。囑親人陪護(hù)，護(hù)士每15～30min巡視病房1次，安排有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行各項(xiàng)操作，反復(fù)講解疾病知識(shí)，使患者情緒穩(wěn)定，并產(chǎn)生安全感。安排單人房間，每晚肌注安定10mg，保證充足的睡眠。患者情緒穩(wěn)定后積極配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。七、護(hù)理問題及措施防止感冒：保持病房空氣新鮮流通及床單整潔，及時(shí)增減被褥，預(yù)防感冒，避免咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕。以免用力時(shí)引起瘺口出血。保持呼吸道通暢：患者行后鼻腔填塞，感呼吸困難，給間斷面罩吸氧4L/min。及時(shí)清除左側(cè)鼻腔分泌物。七、護(hù)理問題及措施保持大小便通暢：患者發(fā)病突然，絕對(duì)臥床后，不習(xí)慣在床上大小便，采用各種誘導(dǎo)方法，讓患者聽流水聲，熱毛巾敷下腹部，幫助患者床上排尿;通過指導(dǎo)合理飲食，按摩下腹部，給予果導(dǎo)0.2g每晚睡前口服，患者大小便正常。七、護(hù)理問題及措施嚴(yán)密觀察生命體征：術(shù)后安置于監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)瞳孔、血壓、心率、呼吸、尿量等變化，15～30min巡視病房1次并記錄?；颊咝g(shù)后意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)。預(yù)防血栓形成：因血管內(nèi)膜損傷，有血栓形成的傾向。注意觀察下肢動(dòng)脈搏動(dòng)、血運(yùn)的情況。患者雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，遠(yuǎn)端血運(yùn)溫度正常。八、術(shù)后護(hù)理問題及措施預(yù)防感染：此手術(shù)是有創(chuàng)手術(shù)，侵入性置管。術(shù)后當(dāng)日給予新菌必治1.5g靜脈推注，2次/日，連續(xù)應(yīng)用7天。術(shù)后換藥嚴(yán)格無菌操作，謝絕探視及陪護(hù)，病房定時(shí)通風(fēng)。八、術(shù)后護(hù)理問題及措施預(yù)防肢體活動(dòng)障礙：術(shù)后患者雙下肢平伸、制動(dòng)6～8h，48h后床上輕微活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，護(hù)士在患者臥床期間給予翻身、協(xié)助肢體功能鍛煉1