多重耐藥菌醫(yī)院感染的管理

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理李素英

首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院

多重耐藥菌(Multidrugresistantbacteria，MDRB)在全世界廣泛流傳，細菌耐藥受到世界性關注。多重耐藥菌的產生與流行已構成社會性危害，也是醫(yī)院感染經驗性治療失敗的主要因素，了解醫(yī)院感染菌譜及其MDRB的流行及變化趨勢，對指導合理使用抗菌藥物具有重要意義。

前言

2011年4月7日的世界衛(wèi)生日主題定為：抵御抗藥性：今天不采取行動，明天就無藥可用。全球每天有140萬人發(fā)生耐藥。由于全球貿易和旅行的發(fā)展，使耐藥性生物可在數小時內傳播到全世界。

前言

面對嚴峻的形勢，為加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內的傳播，保障患者安全，從2003年到目前為止，衛(wèi)生部關于合理使用抗菌藥物的文件，或者是相關文件已經下發(fā)了10多個，2011.1又頒布了《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南》，對減少或延緩多重耐藥菌的產生將發(fā)揮重要作用。

前言

定義和概念多重耐藥菌流行現狀和趨勢耐藥機制多重耐藥菌不斷增加的原因多重耐藥菌的醫(yī)院感染監(jiān)測多重耐藥菌的醫(yī)院感染控制

研討內容

什么是耐藥細菌？抗菌藥物通過殺滅細菌發(fā)揮治療感染的作用,細菌作為一類廣泛存在的生物體，也可以通過多種形式獲得對抗菌藥物的抵抗作用，逃避被殺滅的危險，這種抵抗作用被稱為“細菌耐藥”，獲得耐藥能力的細菌就被稱為“耐藥細菌”。什么是耐藥細菌？MDRB：具有多重耐藥性的病原菌。

多重耐藥菌

MDR：對臨床使用的三類或三類以上不同種類（如氨基糖苷類、紅霉素、β－內酰胺類）的抗菌藥物同時呈現耐藥，稱為多重耐藥。

多重耐藥（MDR）PDR：對現有的（或可獲得的）所有抗菌藥物耐藥，稱為泛耐藥。如泛耐藥的不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類

、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。

泛耐藥（PDR）

G+球菌MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）VRSA--耐萬古霉素的金葡菌VRE（耐萬古霉素腸球菌）常見多重耐藥菌

G-桿菌腸桿菌科：：ESBLs（產超超廣譜-內酰胺胺酶）肺炎克雷伯伯桿菌、大大腸桿菌等等；AmpC（（染色體介介導I型-內酰胺酶酶）陰溝腸桿菌菌、弗勞地地枸櫞酸桿桿菌等；CRE（耐耐碳青霉烯烯類抗菌藥藥物腸桿菌菌科細菌））如產Ⅰ型新新德里金屬屬β-內酰酰胺酶[NDM-1]或產碳碳青霉烯酶酶[KPC]的腸桿桿菌科細菌菌。常見多重耐耐藥菌非發(fā)酵菌屬屬泛耐藥的鮑鮑曼不動桿桿菌（ＰＤＤＲ－ＡＢＢ）多重耐藥/泛耐藥銅銅綠假單胞胞菌（MDR/PDR-PA)多重耐藥的的嗜麥芽窄窄食單胞菌菌常見多重耐耐藥菌多重耐藥的的結核分枝枝桿菌（（MDR-TB））常見多重耐耐藥菌基礎定義如MRSA定值：是指發(fā)現現MRSA但沒有感感染的臨床床癥狀，如如發(fā)熱、膿膿腫等。定植可以在在鼻前庭、、直腸、氣氣管、皮膚膚、開放的的傷口等部部位發(fā)現。。耐藥菌定植植耐藥菌感染染:指由耐藥藥菌引起具具有臨床癥癥狀者?？梢允潜砥てじ腥?、亦亦可是深部部組織感染染如肺炎；；重癥感染染者如血液液感染可致致死亡。耐藥菌感染染耐藥菌感染染暴發(fā)：是指三個或或以上的耐耐藥菌引起起的醫(yī)院內內感染病例例，且在流流行病學上上如時間、、空間和病病人間有相相關性。耐藥菌感染染暴發(fā)耐藥菌傳播播傳播方式：：主要通過接接觸傳播，，從定植或或感染者傳傳播給其他他人。MRSA定定植在鼻咽咽部也可通通過飛沫傳傳播。多重耐藥菌菌流行細菌耐藥現現狀由于各國在在抗菌藥物物應用管理理上的差異異，細菌耐耐藥在不同同地區(qū)存在在較大差異異。亞洲國家、、南美各國國、東歐以以及部分西西歐國家細細菌耐藥較較為突出，，形勢嚴峻峻；美國、加拿拿大、北歐歐國家細菌菌耐藥情況況控制較好好。細菌耐藥現現狀耐藥菌的流流行趨勢2009年年以來被媒媒體稱之為為“超級細細菌NDM-1””對除替替加環(huán)素及及多粘菌素素外幾乎所所有的抗菌菌藥物耐藥藥。NDM-1為質粒介介導型耐藥藥，意味著著該耐藥基基因很容易易在菌株間間傳播，尤尤其是在接接受抗菌藥藥物治療的的患者中傳傳播。耐藥菌的流流行趨勢耐藥菌的流流行趨勢細菌耐藥是是全人類所所面臨的公公共衛(wèi)生挑挑戰(zhàn)，沒有有哪一個國國家能夠幸幸免，只是是耐藥形式式在不同地地區(qū)有所差差異。耐藥菌的流流行趨勢近年來多重重耐藥菌流流行形勢嚴嚴峻，已經經成為醫(yī)院院感染的重重要病原菌菌之一，且且逐漸向社社區(qū)擴散。。我國MRSA臨床分分離率呈顯顯著上升趨趨勢。MRSA-中國流行行上海市1999年1月1日至至12月31日在11家醫(yī)院院共分離14855株細菌。。甲氧西林耐耐藥株分別別占金黃色色葡萄球菌菌和凝固酶酶陰性葡萄萄球菌的64％和77％。MRSA-中國流行行香港大學感感染及傳染染病中心調調查，約11.1%的病人在在醫(yī)院期間間成為MRSA攜帶帶者，已由由醫(yī)院向社社區(qū)蔓延。。MRSA-中國流行行近30年來來，全球許許多國家都都有MRSA感染率率和分離率率日漸增高高的報道。?！睹绹t(yī)學學會雜志》》刊登了一一份政府調調查報告，，指有一種種被稱為““超級病菌菌”的耐甲甲氧西林金金黃色葡萄萄球菌（MRSA））正在美國國國內蔓延延;每年預計有有超過9萬萬人嚴重感感染這一病病菌;MRSA——世界流行行MRSA迅迅速超過乙乙肝和艾滋滋病，被列列為世界三三大最難解解決感染性性疾患第一一位。在美國—僅MRSA感染每年年將導致將將近19000人死死亡，該數目超超過同期死死于艾滋病病的人數。。MRSA——世界流行行美國醫(yī)院感感染監(jiān)控系系統(tǒng)(NNIS)的的統(tǒng)計數據據顯示全美美182家家醫(yī)院內，，引起醫(yī)院院感染的MRSA在在金葡菌中中所占比例例在1975年為2.4％，，以后逐年年上升，到到2003年已升高高至59.5%。MRSA——世界流行行在歐洲，據據估計每年至少25000人死于五五種耐藥細細菌導致的的感染。歐洲CDC--29個國家傳傳染病最新新調查報告告，44%的英國醫(yī)醫(yī)院存在高高抗藥性的的MRSA，其中MRSA的的變種于2006年年襲擊了英英國國家醫(yī)醫(yī)院，造成成8人感染染，其中2人死亡。。健康保護署署已向各大大醫(yī)院發(fā)出出預警并在在全國范圍圍內監(jiān)控。。MRSA的的世世界界流流行行前些些年年全全世世界界一一些些國國家家已已經經先先后后報報道道出出現現了了耐萬萬古古霉霉素素金金黃黃色色葡葡萄萄球球菌菌（（VRSA））感染染病病例例，僅2007年年11月月，，美美國國就就有有5名名患患者者被被確確認認感感染染VRSA。耐萬萬古古霉霉素素腸腸球球菌菌（VRE））逐逐年年增增高高。。美美國國CDC統(tǒng)統(tǒng)計計1988到到1993年年ICU病病房房VRE的的感感染染率率增增加加了了34倍倍；；2004年年報報道道VRE導導致致醫(yī)醫(yī)院院重重癥癥監(jiān)監(jiān)護護病病房房中中大大約約三三分分之之一一的的感感染染。。VRSA和VRE的的世世界界流流行行細菌菌耐耐藥藥機機制制細菌菌耐耐藥藥屬屬于于一一種種自自然然現現象象，，是是千千百百年年來來微微生生物物進進化化的的結結果果。。細細菌菌的的抗抗藥藥性性是是細細菌菌進進化化選選擇擇的的結結果果，，抗抗生生素素的的濫濫用用加加劇劇了了細細菌菌耐耐藥藥性性的的產產生生。。細細菌菌在在生生長長繁繁殖殖過過程程中中會會產產生生耐耐藥藥性性基基因因的的突突變變，，在在使使用用抗抗生生素素的的選選擇擇壓壓力力下下，，耐耐藥藥性性細細菌菌被被篩篩選選出出來來并并優(yōu)優(yōu)勢勢繁繁殖殖。。細菌耐藥機制制天然耐藥：固固有抗藥基因因后天獲得耐藥藥：---基因突突變產生耐藥藥性；---基因轉轉移獲得抗藥藥性。基因轉轉移在院內環(huán)環(huán)境中很容易易產生，是由由于大量抗菌菌藥物的使用用引起的細菌菌高選擇性生生存。細菌耐藥機制制細菌耐藥機制制細菌通過以下下方式產生耐耐藥：產生各種酶破壞抗菌藥物物,如產生NDM-1金金屬酶的“泛泛耐藥腸桿菌菌科細菌”，，能水解β-內酰胺類抗抗菌藥物的ββ-內酰胺酶酶，是細菌對對β-內酰胺胺類抗菌藥物物耐藥的主要要機制;細菌耐藥機制制細菌耐藥機制制改變自己結構構不和抗菌藥物物結合，避免免抗菌藥物作作用；構建自身防御御體系關閉抗菌藥物物進入細菌的的通道或者把把已經進入細細菌體內的抗抗菌藥物排出出菌體。細菌耐藥機制制美國實驗室標標準委員會(CLSI)規(guī)定“金黃色葡萄萄球菌或所有有凝固酶陰性性葡萄球菌如如對苯唑西林林(或甲氧西西林)耐藥，，則對青霉素素類、頭孢菌菌素類、碳青青霉烯類和含含酶抑制劑的的復方劑均應報告耐藥藥，而不考慮其其體外藥敏結結果”。耐藥判定萬古霉素判讀讀標準（NCCLS）規(guī)規(guī)定為：敏感≤4μμg/ml；；中度敏感8～～16μg/ml；耐藥≥32μμg/ml。。VRE耐藥判判定宿主病原菌抗菌藥物？感染耐藥菌產生的的原因耐藥菌產生的的原因濫用抗生素是是產生耐藥菌菌的根本原因因!!更可怕的是，，抗菌藥物對對它不起作用用，病人會因因為嚴重感染染而引起死亡亡。耐藥菌的可怕怕之處并不在在于它對人的的殺傷力，而而是它對普通通殺菌藥物———抗生素的的抵抗能力，，對這種病菌菌，人們幾乎乎無藥可用。。耐藥菌產生的的原因濫用抗菌藥物物每年全世界有有50%的抗抗生素被濫用用，而我國這這一比例甚至至接近80%。正是由于藥物物的濫用，使使病菌迅速適適應了抗生素素的環(huán)境，各各種超級病菌菌相繼誕生。。濫用抗菌藥物物濫用抗菌藥物物抗生素的濫用用主要有兩種種形式：一是在人類疾疾病治療過程程中濫用抗生生素；另一個是動物物飼料添加抗抗生素的問題題。有統(tǒng)計數據表表明，世界上上抗生素總產產量的一半左左右用于人類類臨床治療，，另一半則用用在了畜牧養(yǎng)養(yǎng)殖業(yè)。濫用抗菌藥物物濫用抗菌藥物物衛(wèi)生部歷來十十分重視抗菌菌藥物臨床應應用管理工作作。通過采取取一系列綜合合性措施，醫(yī)醫(yī)務人員用藥藥行為進一步步規(guī)范，合理理用藥水平有有所提高，抗抗菌藥物不合合理使用問題題有所緩解。。通過監(jiān)督檢查查和監(jiān)測發(fā)現現，我國部分分醫(yī)療機構、、醫(yī)務人員仍仍然存在錯誤誤的用藥觀念念、用藥行為為和用藥習慣慣，抗菌藥物物臨床應用和和細菌耐藥的的形勢依然非非常嚴峻。濫用抗菌藥物物衛(wèi)生部委托中中國疾病預防防控制中心和和北京大學臨臨床藥理研究究所在全國開開展了產NDM-1泛耐耐藥細菌流行行狀況調查，，對16個省省份20家醫(yī)醫(yī)院在2009年1月1日至2010年12月月31日期間間收集的32408株細細菌進行了篩篩查，共檢出出攜帶NDM-1基因細細菌24株。。國家食品藥品品監(jiān)督管理局局藥品不良反反應監(jiān)測中心心2009年年和2010年分別接到到的藥品不良良反應的數字字是65萬和和69萬，因因藥物不良事事件導致的死死亡病例兩年年加起來是1100例。。濫用抗菌藥物物WHO對我國國濫用抗菌藥藥的評估是：：中國97%的病毒性支支氣管感染患患者使用了抗抗菌藥；在初初級醫(yī)療保健健體系中30%~60%患者使用了了抗菌藥?！盀E用抗生素素將使人類回回到無抗生素時代””－WHO發(fā)出出的警告濫用抗菌藥物物美國用于人類類抗感染與農農牧業(yè)應用各各占50%，，其中用于院院內抗感染僅僅占20%，，而社區(qū)卻占占了80%，，濫用率為20%~50%；在農牧業(yè)中治治療性應用僅僅占20%，，而預防和促促生長應用卻卻占了80%，濫用率為為40%~80%，每年年有4萬死亡亡病例是由耐耐藥菌所致。。濫用抗菌藥物物美國每年消耗耗23500萬劑抗生素素，20—50%是沒有有必要的。盡管80%的的呼吸道感染染是由病毒導導致的，但多多達75%的的處方抗生素素被用于治療療急性呼吸道道感染。在美國，用于于治療呼吸道道感染的4100萬劑抗抗生素處方中中，有2250萬劑處方方用于治療不不太可能具有有細菌病因的的感染。每年美國生產產的70%的的抗生素被用用于食物化動動物。濫用抗菌藥物物無或無明顯指指征用藥預防性用藥劑量過大療程過長多種聯(lián)用頻繁換藥大劑量使用廣廣譜抗生素局部用藥過多多抗菌藥物不合合理應用表現現形式衛(wèi)生部分析原原因：一是部分醫(yī)務務人員抗菌藥藥物臨床合理理應用能力有有待提高；二是部分藥品品生產經營企企業(yè)營銷行為為不規(guī)范，用用“回扣”或或“開單提成成”等不法手手段向醫(yī)院推推銷抗菌藥物物；三是公眾合理理使用抗菌藥藥物意識薄弱弱，就醫(yī)過程程中主動要求求開抗菌藥物物的現象比較較普遍，同時時患者自我用用藥過程中抗抗菌藥物不合合理應用現象象也很常見；；四是公立醫(yī)院院補償機制不不完善，財政政補償不到位位，“以藥養(yǎng)養(yǎng)醫(yī)”問題仍仍然存在?？股夭缓侠砝硎褂每股夭缓侠砝硎褂玫母磸慕涷灣霭l(fā)抗生素耐藥性性呈現處方習慣已形成，意識識到耐藥性危危害→改變習習慣，難憑經驗使用未用藥敏指導導用藥聯(lián)合用藥↑療療效或↑抗菌菌范圍有效性？后果→↑經濟負負擔，對多種種抗菌藥產生生耐藥性抗生素不合理理使用的根源源抗生素不合理理使用的根源頭孢菌素類藥藥物的廣泛使使用→感染日日益增加，耐耐藥菌出現。。MRSA耐萬古霉素腸腸球菌（VRE）多重耐藥革蘭蘭氏陰性菌艱難梭菌抗生素不合理理使用的根源源抗生素不合理理使用的根源缺乏對患者有有效的宣傳教教育認識存在誤區(qū)→所有感染都需需要抗生素自限性疾病，，癥狀消除→治療過程偶然然性有關“久病成良醫(yī)醫(yī)”盲目使用抗生素不合理理使用的根源源抗生素不合理理使用的根源不合實際的期期望認為患者期望望使用，否則則，影響醫(yī)患患關系患者不會意識識到耐藥性醫(yī)生處方行為受到影響大多數醫(yī)生窄譜抗菌藥物物便宜、副作作用較小，上上感→1~2次/y→事事實上，每年年處方量超標標抗生素不合理理使用的根源源抗生素不合理理使用的根源經濟因素過度的醫(yī)療保保健支出耐抗菌藥物造造成的美國衛(wèi)衛(wèi)生保健系統(tǒng)統(tǒng)每年花費超超過200億億美元。在歐洲五種耐耐藥細菌導致致的感染造成成每年大約增增加250萬萬個住院日。。不恰當推銷→不合理處方抗生素不合理理使用的根源源耐藥菌感染的的防控世界衛(wèi)生組織織建議：對抗生素耐藥藥性進行監(jiān)控控；合理應用抗菌菌藥物，包括括對醫(yī)療工作作者以及公眾眾進行合理使使用抗生素的的教育；開始或者強制制立法來禁止止無處方出售售抗生素；嚴格遵守感染染預防及控制制措施，包括括洗手方法、、尤其是在醫(yī)醫(yī)療單位。耐藥菌感染的的防控國際傳染病協(xié)協(xié)會（ISID）建議：：盡量少用抗生生素以限制抗抗藥性菌株的的篩選和出現現；最大限度的洗洗手和隔離以以限制院內的的任何耐藥生生物體向新患患者傳播；針對可能攜帶帶嚴重抗藥性性病菌的新病病人要建立迅迅速查明立即即隔離系統(tǒng)。?？梢杂脠D表表方法標志已已知帶菌患者者或隔離所有有來自另一所所已知有相當當數量的抗藥藥性微生物醫(yī)醫(yī)院的病人。。耐藥菌感染的的防控2011.4.11日，，衛(wèi)生部舉行行新聞發(fā)布會會，題為：““我國抗菌藥藥物臨床應用用管理”。衛(wèi)衛(wèi)生部醫(yī)政司司副司長趙明明鋼闡述了以以下內容：多措并并舉，，以抗抗菌藥藥物不不合理理應用用問題題為突突破口口進行行相應應專項項治理理整頓頓。衛(wèi)生部部加強強抗菌藥藥物臨臨床應應用管管理一是制制定《《醫(yī)療療機構構抗菌菌藥物物管理理辦法法》進一步步明確確醫(yī)療療機構構負責責人是是本機機構抗抗菌藥藥物合合理使使用管管理的的第一一責任任人，，明確確醫(yī)療療機構構的藥藥事與與藥物物治療療學委委員會會對保保障本本機構構抗菌菌藥物物合理理使用用所承承擔的的責任任和義義務。。對抗抗菌藥藥物實實施分分級管管理，，強化化處方方點評評制度度，對對醫(yī)務務人員員抗菌菌藥物物處方方資格格進行行限定定，加加大監(jiān)監(jiān)督管管理力力度。。衛(wèi)生部部加強強抗菌藥藥物臨臨床應應用管管理二是進進一步步完善善抗菌菌藥物物臨床床應用用技術術規(guī)范范修訂完完善《《抗菌菌藥物物臨床床應用用管理理規(guī)范范》，，制定定《國國家抗抗微生生物指指南》》、《《中國國國家家處方方集（（兒童童藥卷卷）》》、臨臨床路路徑等等技術術指導導性文文件，，加強強培訓訓和貫貫徹落落實力力度，，促進進醫(yī)療療機構構抗菌菌藥物物臨床床合理理應用用能力力不斷斷提高高。衛(wèi)生部部加強強抗菌藥藥物臨臨床應應用管管理三是進進一步步加強強合理理用藥藥監(jiān)測測。加強合合理用用藥監(jiān)監(jiān)測系系統(tǒng)、、抗菌菌藥物物臨床床應用用監(jiān)測測網和和細菌菌耐藥藥監(jiān)測測網的的建設設和監(jiān)監(jiān)測力力度，，進一一步完完善監(jiān)監(jiān)測技技術方方案，，擴大大監(jiān)測測范圍圍，細細化抗抗菌藥藥物臨臨床應應用和和細菌菌耐藥藥數據據的統(tǒng)統(tǒng)計分分析，，指導導臨床床合理理使用用抗菌菌藥物物。衛(wèi)生部部加強強抗菌藥藥物臨臨床應應用管管理四是繼繼續(xù)開開展全全國抗抗菌藥藥物合合理使使用相相關培培訓。。繼續(xù)對對全國國基層層醫(yī)院院管理理人員員、醫(yī)醫(yī)務人人員和和藥學學人員員進行行抗菌菌藥物物合理理使用用和微微生物物檢驗驗技術術相關關培訓訓，提提高基基層醫(yī)醫(yī)療機機構微微生物物檢驗驗能力力和抗抗菌藥藥物合合理使使用水水平。。衛(wèi)生部部加強強抗菌藥藥物臨臨床應應用管管理五是加加大監(jiān)監(jiān)督檢檢查力力度。。衛(wèi)生部部將在在2011-2013年年組織織開展展全國國抗菌菌藥物物臨床床應用用專項項整治治活動動，并并制定定印發(fā)發(fā)了《《2011年抗抗菌藥藥物臨臨床應應用專專項整整治活活動方方案》》,通通過過進一一步加加大對對醫(yī)療療機構構和醫(yī)醫(yī)務人人員抗抗菌藥藥物處處方行行為的的檢查查和干干預力力度，，嚴格格控制制抗菌菌藥物物的不不合理理使用用，逐逐步探探索和和建立立抗菌菌藥物物臨床床使用用監(jiān)管管的長長效工工作機機制。。衛(wèi)生部部加強強抗菌藥藥物臨臨床應應用管管理明確抗抗菌藥藥物臨臨床應應用管管理責責任制制；開展抗抗菌藥藥物臨臨床應應用基基本情情況調調查；；建立完完善抗抗菌藥藥物臨臨床應應用技技術支支撐體體系；；嚴格落落實抗抗菌藥藥物分分級管管理制制度；；加強抗抗菌藥藥物購購用管管理；；抗菌藥藥物使使用率率和使使用強強度控控制在在合理理范圍圍內；；抗菌藥藥物專專項整整治內內容定期開開展抗抗菌藥藥物臨臨床應應用監(jiān)監(jiān)測與與評估估；加強臨臨床微微生物物標本本檢測測和細細菌耐耐藥監(jiān)監(jiān)測；；嚴格醫(yī)醫(yī)師和和藥師師資質質管理理；落實抗菌藥物物處方點評制制度；建立省級抗菌菌藥物臨床應應用和細菌耐耐藥監(jiān)測網；；建立抗菌藥物物臨床應用情情況通報和誡誡勉談話制度度；嚴肅查處抗菌菌藥物不合理理使用情況等等。抗菌藥物專項項整治內容三級醫(yī)院抗菌菌藥物品種不不超過50種種，二級醫(yī)院院抗菌藥物品品種不超過35種；醫(yī)院住院病人人抗菌藥物使使用率不超過過60%，門門診患者抗菌菌藥物處方比比例不超過20%；抗菌藥物使用用強度力爭控控制在40DDD以下；；衛(wèi)生部抗菌藥藥物臨床應用用專項整治重點點控制指標為藥物主要適適應癥的平均均每日維持劑劑量（成人））每100或1000名住住院病人抗菌菌藥物的消耗耗量。抗菌藥物使用用強度（DDD）Ι類切口手術術患者預防使使用抗菌藥物物比例不超過過30%；住院患者外科科手術預防使使用抗菌藥物物時間抗制在在術前30分分鐘至2小時時，Ι類切口口手術患者預預防使用抗菌菌藥物時間不不超過24小小時；衛(wèi)生部抗菌藥藥物臨床應用用專項整治重點點控制指標接受抗菌藥物物治療住院患患者微生物檢檢驗標本送檢檢率不低于30%。每個月組織對對25%的具具有抗菌藥物物處方權醫(yī)師師所開具的處處方、醫(yī)囑進進行點評，每每名醫(yī)師不少少于50份處處方、醫(yī)囑。。衛(wèi)生部抗菌藥藥物臨床應用用專項整治重點點控制指標成立“抗菌藥藥物管理小組組”為“多重耐藥菌感感染管理專家家隊伍”,針對院院內多重耐藥藥菌醫(yī)院感染染的診斷、監(jiān)監(jiān)測、預防和和控制各個重重要環(huán)節(jié)，從從醫(yī)療、護理理、臨床檢驗驗、感染控制制等多學科的的角度，采取取有效措施，，預防和控制制多重耐藥菌菌的傳播。耐藥菌感染的的管理高度重視多重重耐藥菌醫(yī)院院感染的預防防和控制，針針對多重耐藥藥菌醫(yī)院感染染的各個環(huán)節(jié)節(jié)，結合本機機構實際工作作，制訂并落落實多重耐藥藥菌感染管理理的規(guī)章制度度和防控措施施。納入醫(yī)療質量量和綜合目標標管理考核體體系，促進、、指導、監(jiān)督督、抗菌藥物物合理應用。。耐藥菌感染的的管理建立和完善藥藥事管理專業(yè)業(yè)委員會履行職責開展合理用藥藥培訓與教育育加強重點環(huán)節(jié)節(jié)管理督導本機構臨臨床合理用藥藥工作耐藥菌感染的的管理加大人員培訓訓力度加強對醫(yī)務人人員醫(yī)院感染染預防與控制制知識的教育育和培訓。提提高醫(yī)務人員員對多重耐藥藥菌醫(yī)院感染染預防與控制制重要性的認認識，強化多多重耐藥菌感感染危險因素素、流行病學學以及預防與與控制措施等等知識培訓，，確保醫(yī)務人人員掌握正確確、有效的多多重耐藥菌感感染預防和控控制措施，保保障患者的醫(yī)醫(yī)療安全。采取有效措施施，預防和控控制多重耐藥藥菌的醫(yī)院感感染。特別要要加大對重癥癥監(jiān)護病房（（ICU）、、新生兒室、、血液科病房房、呼吸科病病房、神經科科病房、燒傷傷病房等重點點部門以及長長期收治在ICU的患者者，或接受過過廣譜抗菌藥藥物治療或抗抗菌藥物治療療效果不佳的的患者，留置置各種管道以以及合并慢性性基礎疾病的的患者等重點點人群的管理理力度，落實實各項防控措措施。加強重重點環(huán)環(huán)節(jié)管管理定期與與不定定期進進行監(jiān)監(jiān)督檢檢查抗菌藥藥物使使用情情況調調查分分析醫(yī)師、、藥師師與護護理人人員抗抗菌藥藥物知知識調調查本機構構細菌菌耐藥藥趨勢勢分析析對不合合理用用藥情情況提提出糾糾正與與改進進意見見耐藥菌菌感染染的管管理杜絕不不適當當的經經濟激激勵處方→個人、、科室室經濟濟利益益掛鉤鉤耐藥菌菌感染染的管管理醫(yī)療機機構應應當重重視醫(yī)醫(yī)院感感染管管理部部門的的建設設，積積極開開展常常見多多重耐耐藥菌菌的監(jiān)監(jiān)測。。對多重重耐藥藥菌感感染患患者或或定植植高危危患者者要進進行監(jiān)監(jiān)測，，及時時采集集有關關標本本送檢檢，必必要時時開展展主動動篩查查，以以及時時發(fā)現現、早早期診診斷多多重耐耐藥菌菌感染染患者者和定定植患患者。。加強耐耐藥菌菌的監(jiān)監(jiān)測醫(yī)療機機構應應當加加強臨臨床微微生物物實驗驗室建建設，，提高高對多多重耐耐藥菌菌檢測測能力力及抗抗菌藥藥物敏敏感性性、耐耐藥模模式的的監(jiān)測測水平平。臨床微微生物物實驗驗室發(fā)發(fā)現多多重耐耐藥菌菌感染染患者者和定定植患患者后后，應應當及及時反反饋醫(yī)醫(yī)院感感染管管理部部門以以及相相關臨臨床科科室，，以便便采取取有效效的治治療和和感染染控制制措施施。加強耐耐藥菌菌的監(jiān)監(jiān)測臨床微微生物物實驗驗室應應當至至少每每半年年向全全院公公布一一次臨臨床常常見分分離細細菌菌菌株及及其藥藥敏情情況，，包括括全院院和重重點部部門多多重耐耐藥菌菌的檢檢出變變化情情況和和感染染趨勢勢等。。患者隔隔離期期間要要定期期監(jiān)測測多重重耐藥藥菌感感染情情況，，直至至臨床床感染染癥狀狀好轉轉或治治愈方方可解解除隔隔離。。加強耐耐藥菌菌的監(jiān)監(jiān)測對于確確診的的多重重耐藥藥菌感感染病病例，，臨床床醫(yī)師師應于于24小時時內填填寫《《醫(yī)院院感染染登記記表》》，并并通過過網絡絡或電電話報報告醫(yī)醫(yī)院感感染管管理科科。確診為為多重重耐藥藥菌醫(yī)醫(yī)院感感染暴暴發(fā)，，醫(yī)院院感染染管理理科應應及時時向醫(yī)醫(yī)務部部、護護理部部通報報，并并向主主管院院長報報告。。加強耐耐藥菌菌的監(jiān)監(jiān)測醫(yī)院感感染專專、兼兼職人人員定定期巡巡視病病房，，及時時發(fā)現現并與與臨床床醫(yī)生生確認認感染染病例例的診診斷，，指導導隔離離、控控制措措施的的實施施。臨床藥藥師根根據多重耐藥藥菌監(jiān)測結果果，及時時指導臨臨床合理理應用抗抗菌藥物物。加強耐藥藥菌的監(jiān)監(jiān)測美國CDC指南南明確指指出：對確診或或疑似耐耐藥菌感感染病人人進行接接觸隔離離具有流流行病學學和微生生物學意意義。嚴格實施施隔離措措施醫(yī)療機構構應當對對所有患患者實施施標準預預防措施施，對確確定或高高度疑似似多重耐耐藥菌感感染患者者或定植植患者，，應當在在標準預預防的基基礎上，，實施接接觸隔離離措施,預防多多重耐藥藥菌傳播播。嚴格實施施隔離措措施對確定為為多重耐耐藥菌定定植或感感染的病病人應設設立接觸隔離離的警示，并實施施嚴格的的隔離措措施。首選單人人房間隔隔離，沒沒有條件件實施單單間隔離離時，應應當進行行床旁隔隔離；可以將同同類多重重耐藥菌菌感染患患者或者者定植患患者安置置在同一一房間；；不能將多多重耐藥藥菌感染染患者或或者定植植患者與與氣管插插管、深深靜脈留留置導管管、有開開放傷口口或者免免疫功能能抑制患患者安置置在同一一房間。。嚴格實施施隔離措措施醫(yī)務人員員對患者者實施診診療護理理操作時時，應當當將高度度疑似或或確診多多重耐藥藥菌感染染患者或或定植患患者安排排在最后后進行。。接觸多重重耐藥菌菌感染患患者或定定植患者者的傷口口、潰爛爛面、粘粘膜、血血液、體體液、引引流液、、分泌物物、排泄泄物時，，應當戴戴手套，，必要時時穿隔離離衣，完完成診療療護理操操作后，，要及時時脫去手手套和隔隔離衣，，并進行行手衛(wèi)生生。護理多重耐藥藥菌呼吸道感感染者或或沖洗患患者傷口口時要戴戴口罩。。嚴格實施施隔離措措施與患者直直接接觸觸的相關關醫(yī)療器器械、器器具及物物品如聽聽診器、、血壓計計、體溫溫表、輸輸液架等等要專人人專用，，并及時時消毒處處理。輪輪椅、擔擔架、床床旁心電電圖機等等不能專專人專用用的醫(yī)療療器械、、器具及及物品要要在每次次使用后后擦拭消消毒。如病人需需轉診或或去其他他部門檢檢查之前前應當通通知接診診的科室室，采取取相應隔隔離措施施；盡量限制制探視人人群，并并矚探視視者執(zhí)行行嚴格的的洗手或或手消毒毒制度。。嚴格實施施隔離措措施一旦院內內出現多重耐藥藥菌暴發(fā)，對對患者實實施分組組隔離技技術，盡盡可能做做到專醫(yī)醫(yī)專護，，對MRSA腦腦炎或呼呼吸道重重度定植植者，要要限制轉轉科或轉轉院，積積極進行行抗菌藥藥物治療療，每隔隔24小小時采取取標本，，連續(xù)培培養(yǎng)兩次次陰性者者，才可可解除隔隔離。在暴發(fā)流流行期間間，要及及時通報報疫情，，加強全全院醫(yī)務務人員的的防控協(xié)協(xié)作，嚴嚴格消毒毒隔離措措施的落落實。嚴格實施施隔離措措施醫(yī)務人員員對患者者實施診診療護理理活動過過程中，，應當嚴嚴格執(zhí)行行《醫(yī)務務人員手手衛(wèi)生規(guī)規(guī)范》（（WS/T313-2009）。醫(yī)療機構構應當提提供有效效、便捷捷的手衛(wèi)衛(wèi)生設施施，特別別是在ICU、、新生兒兒室、血血液科病病房、呼呼吸科病病房、神神經科病病房、燒燒傷病房房等多重重耐藥菌菌醫(yī)院感感染重點點部門，，應當配配備充足足的洗手手設施和和速干手手消毒劑劑，提高高醫(yī)務人人員手衛(wèi)衛(wèi)生依從從性。加強醫(yī)務務人員手手衛(wèi)生醫(yī)務人員員在直接接接觸患患者前后后、進行行無菌技技術操作作和侵入入性操作作前，接接觸患者者使用的的物品或或處理其其分泌物物、排泄泄物后，，必須洗洗手或使使用速干干手消毒毒劑進行行手消毒毒。手上有明明顯污染染時，應應當洗手手；無明明顯污染染時，可可以使用用速干手手消毒劑劑進行手手部消毒毒。加強醫(yī)務務人員手手衛(wèi)生醫(yī)務人員員應當嚴嚴格遵守守無菌技技術操作作規(guī)程，，特別是是在實施施中心靜靜脈置管管、氣管管切開、、氣管插插管、留留置尿管管、放置置引流管管等各種種侵入性性操作時時，應當當嚴格執(zhí)執(zhí)行無菌菌技術操操作和標標準操作作規(guī)程，，避免污污染，有有效預防防多重耐耐藥菌感感染。遵守無菌菌技術操操作規(guī)程程醫(yī)療機構構要加強強多重耐耐藥菌感感染患者者或定植植患者診診療環(huán)境境的清潔潔、消毒毒工作，，特別要要做好ICU、、新生生兒室、、血液科科病房、、呼吸科科病房、、神經科科病房、、燒傷病病房等重重點部門門物體表表面的清清潔、消消毒。要使用專專用的抹抹布等物物品進行行清潔和和消毒。。加強清潔潔和消毒毒工作對醫(yī)務人人員和患患者頻繁繁接觸的的物體表表面（如如心電監(jiān)監(jiān)護儀、、微量輸輸液泵、、呼吸機機等醫(yī)療療器械的的面板或或旋鈕表表面、聽聽診器、、計算機機鍵盤和和鼠標、、電話機機、患者者床欄桿桿和床頭頭桌、門門把手、、水龍頭頭開關等等），采采用適宜宜的消毒毒劑進行行擦拭、、消毒。。被患者血血液、體體液污染染時應當當立即消消毒。加強清潔潔和消毒毒工作出現多重重耐藥菌菌感染暴暴發(fā)或者者疑似暴暴發(fā)時，，應當增增加清潔潔、消毒毒頻次。。在多重耐耐藥菌感感染患者者或定植植患者診診療過程程中產生生的醫(yī)療療廢物，，應當按按照醫(yī)療療廢物有有關規(guī)定定進行處處置和管管理。加強清潔潔和消毒毒工作何謂合理理使用？？第一，抗抗菌藥物物所針對對的致病病菌是引引起患者者疾病的的致病菌菌，要有效。第二，要安全，患者使用用這個藥品品的時候沒沒有禁忌癥癥。第三，要經濟，性價比上上比較合理理。合理使用抗抗菌藥物認真落實抗抗菌藥物臨臨床合理使使用的有關關規(guī)定，嚴嚴格執(zhí)行抗抗菌藥物臨臨床使用的的基本原則則，切實落落實抗菌藥藥物的分級級管理，正正確、合理理地實施個個體化抗菌菌藥物給藥藥方案，根根據臨床微微生物檢測測結果，合合理選擇抗抗菌藥物，，嚴格執(zhí)行行圍術期抗抗菌藥物預預防性使用用的相關規(guī)規(guī)定，避免免因抗菌藥藥物使用不不當導致細細菌耐藥的的發(fā)生。合理使用抗抗菌藥物建立和完善善臨床抗菌菌藥物處方方審核制度度，定期向向臨床醫(yī)師師提供最新新的抗菌藥藥物敏感性性總結報告告和趨勢分分析，正確確指導臨床床合理使用用抗菌藥物物，提高抗抗菌藥物處處方水平。。合理使用抗抗菌藥物合理應用抗抗菌藥物衛(wèi)生行政部部門要加強強抗菌藥物物合理使用用管理，加加大對醫(yī)療療機構監(jiān)督督檢查的力力度，并將將抗菌藥物物合理使用用作為對醫(yī)醫(yī)療機構和和醫(yī)務人員員考核的重重要指標。。各省要成立立臨床合理理用藥質量量控制中心心，充分發(fā)發(fā)揮控制中中心在推進進抗菌藥物物合理應用用工作中的的作用。合理使用抗抗菌藥物根據臨床癥癥狀和體征征高度懷疑為中重度院內感染的的患者進行實驗室室檢測在獲得血培培養(yǎng)及藥敏敏結果之前前開始治療選擇抗菌譜譜廣、療效效好、安全全性高，附附加損害低低的藥物調整治療方案治療指南優(yōu)化的抗感感染治療方方案M.L經驗目標重癥感染病病人的經驗驗治療，一一般貫徹““一步到位位，重拳出出擊，全面面覆蓋”。。但要求在起起始用藥前前，先留取取標本培養(yǎng)養(yǎng)以便為降降階梯治療療的藥物選選擇作好準準備。重癥感染的的治療留取培養(yǎng)標標本。根據據臨床癥狀狀、病房細細菌耐藥性性資料以及及治療指南選選擇廣譜抗抗生素，制制定經驗性性治療方案案獲得培養(yǎng)結結果并分析析微生物學學資料根據上述資資料調整治治療方案再次對患者者病情進行行評價策略性換藥藥重癥感染的的降階梯治治療行政干預--拒絕不合理理的報銷要要求抗生素控制制政策限制性計劃劃在藥房調配之前，對特特殊醫(yī)囑單單進行評價價計算機決策策支持系統(tǒng)統(tǒng)，→全面面、及時；；回顧性分分析宣傳教育，，改變醫(yī)生處方行為治療指南審核與反饋饋多方面干涉涉疫苗預防感染抗菌藥物合理使用策策略醫(yī)生的教育育標準化處方方限制處方處方前批準準（開始/繼續(xù)用藥藥）處方的替換換或轉換藥物處方的的多學科評評估(DUE)藥物相互作作用的教育育處方者個人人或單位反反饋電子化處方方或在線處處方支持抗菌藥物合理使用策策略減少抗生素素的使用：：三級醫(yī)院門門診患者抗抗菌藥物的的使用率控控制在20%以內。。世界衛(wèi)生生組織是達達到30%。使耐藥性↓最低，維持持可利用抗抗生素的效效力，醫(yī)生→改變抗生素素的處方藥師→改變對治療療感染性疾疾病的建議患者→改變對抗生生素依賴的認識提高感染性性疾病的治治愈率抗菌藥物合合理使用策策略防止住院患患者出現耐藥菌菌感染的12步驟

12切斷鏈條 11隔離病原菌 10及時停用抗菌藥物