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病程記錄模板病程記錄模板病程記錄模板資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月病程記錄模板版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：2011-08-1209:26首次病程記錄劉廷貴男52歲農(nóng)民,此次因"間斷咳嗽,咳痰,氣短2年,加重1周"于2011年1月24日13時(shí)入院.病例特點(diǎn)：1.該患2年前因咳嗽在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為肺結(jié)核,在我院住院治療2月,出院后繼續(xù)服用1個(gè)月藥后自行停藥(具體方案不詳)近2年咳嗽時(shí)輕時(shí)重,1周前自覺(jué)活動(dòng)后氣短明顯,咳嗽咳痰加重,多為黃色粘痰,無(wú)痰中帶血,多有不規(guī)則低熱咳嗽后胸疼,右側(cè)為著,到天津醫(yī)院肺CT診斷為"肺結(jié)核并氣胸"未住院,自行用藥治療,效果差,為系統(tǒng)治療故來(lái)我院.以"肺結(jié)核并氣胸"收入院?？寡滓詠?lái)該患主力消痰,2便正常,及手術(shù)外病史,無(wú)藥物過(guò)敏史.2.查體:T:℃P:80次/分R:21次/分BP:120/mmHg一般狀態(tài)欠佳,神清,發(fā)音正常,營(yíng)養(yǎng)欠佳,步入病室,自由體位,查體合作,皮膚黏膜無(wú)黃染,淺表淋巴無(wú)腫大,眼瞼無(wú)浮腫,口唇發(fā)紺頸靜脈無(wú)張,肝脾肋下未及,雙下肢無(wú)浮腫,病理征(-)3.肺CT(2011-07-17天津靜?？h醫(yī)院):右側(cè)胸膜前外側(cè)見(jiàn)新月形無(wú)肺紋理區(qū),雙肺影透過(guò)度強(qiáng),右肺中葉及雙肺下葉見(jiàn)多發(fā)纖維索條影,右肺上葉后段見(jiàn)不規(guī)則形致密影,期內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀高密度鈣的影及空洞形成,周圍見(jiàn)纖維索條形,局部與胸膜相連,腋窩未見(jiàn)腫大淋巴影.臨床初步診斷:1.繼發(fā)性肺結(jié)核(浸潤(rùn)型)右上中下涂(-)復(fù)治并空洞2.右側(cè)氣胸3.雙肺肺氣腫,右肺下葉肺大泡依據(jù):1.病史2.咳嗽咳痰等結(jié)核中毒病狀3.肺CT示典型病狀4.雙肺聽(tīng)診右肺呼吸音弱可及濕羅音5.抗炎治療欠佳鑒別診斷:肺占位:多年隆大,長(zhǎng)期吸煙史,刺激性咳嗽,痰中帶血伴胸疼,消痰,X線顯示肺邊緣模糊,有毛刺.分葉,中心結(jié)構(gòu)壞死,形成偏心空洞,多次痰脫落細(xì)胞及活組織病理可確診.診療計(jì)劃:1.內(nèi)科入院常規(guī),2級(jí)護(hù)理,普食,高濃度吸氧2.抗結(jié)核,抗炎護(hù)肝,對(duì)癥完善相應(yīng)化驗(yàn)檢查3.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師看病人王宏宇2011-08-0308:28<孫靜責(zé)任主治醫(yī)師查房>劉廷貴男52歲既往肺結(jié)核病史2年,曾在我院住院1次,此次因"間斷咳嗽咳痰氣短1年,加重1周"入院.1周前在天津醫(yī)院攝肺CT診斷為"肺結(jié)核并氣胸",為系統(tǒng)治療故來(lái)我院.查體:一般狀態(tài)尚可,神智口唇發(fā)紺(+)頸靜脈怒張(-)雙肺聽(tīng)診右肺呼吸音弱,可及濕啰音未及哮鳴音,心律齊,腹無(wú)壓痛,下肢無(wú)水腫.病理征(-)輔檢:X線示雙肺見(jiàn)密度不均勻斑條狀陰影,右肺上野外帶線,雙肺下野肺透過(guò)度強(qiáng).血沉:①10mm②15mm血常規(guī):wbc:5-8×10⌒9/LTB-ab(+)甘露聚粒抗原(+),生化:ACT:120/LAST:19n/LBUN:LCRP:dl診斷:1.繼發(fā)性肺結(jié)核(浸潤(rùn)型)右上中下涂(-)復(fù)活倂空洞形成.2.右側(cè)氣胸.3.雙肺肺氣腫,右肺下葉肺大泡.依據(jù):1.病史.2.咳嗽咳痰發(fā)熱.3.胸片及X線示病灶.4.右肺呼吸音弱可及濕羅音.(+)及甘露聚?？乖?+)6.抗癆有效.鑒別診斷:肺炎:咳嗽咳痰明顯,多起病急,高熱.X線不均勻淡片影,邊緣模糊,抗菌治療體溫下降,1-2周病灶顯著吸收.診療計(jì)劃:內(nèi)科入院常規(guī),二級(jí)護(hù)理普食,抗結(jié)核及護(hù)肝.增加吡嗪酰胺.利福平口服,續(xù)觀.孫靜/王宏宇2011-08-0509:08<主治醫(yī)生第2次病程記錄>病人咳嗽咳痰氣短,較入院略改善.查體:一般狀態(tài)欠佳,神清口唇發(fā)紺(-)呼吸略促,雙肺聽(tīng)診右肺呼吸音弱,可及濕羅音心律齊無(wú)雜音腹無(wú)壓痛,雙下肢無(wú)水腫.病理特征涂(-)處置:繼續(xù)抗結(jié)核及吸氧對(duì)癥治療.擇期查肺CT.續(xù)觀.王宏宇2011-08-0609:16<主治醫(yī)生第3次病程記錄>病人咳嗽.咳痰.氣短.查體:一般狀態(tài)欠佳,神清,口唇發(fā)紺(+),頸靜脈無(wú)怒張,雙肺聽(tīng)診可及少許干濕羅音,心率整無(wú)雜音,腹軟,無(wú)壓痛,肝脾肋下未及,雙下肢無(wú)水腫.病理征(-).處置:1.間斷吸氧.2.抗結(jié)核及化痰對(duì)癥.3.喘癥靜點(diǎn)平喘.續(xù)觀.2011-8-109:22:02<黃玉琴主任醫(yī)師查房>男52歲既往肺結(jié)核病史2年,此次因"間斷咳嗽.咳痰.氣短2年,加重1周"入院.入院時(shí)一般狀態(tài)欠佳,神清,口唇發(fā)紺(+)頸靜脈無(wú)怒張,雙肺聽(tīng)診右肺呼吸音明顯弱,心律齊,腹無(wú)壓痛,雙下肢無(wú)水腫.肺CT示右胸腔外側(cè)見(jiàn)新月形無(wú)肺紋理區(qū),右肺中葉及下葉見(jiàn)條狀纖維單條影,右肺上葉后段見(jiàn)不規(guī)則致密影,其內(nèi)見(jiàn)空洞形成.痰抗元桿菌(-)TB-Ab(+)結(jié)核菌片:甘露聚?？乖?+),血沉①10mm②15mm血常規(guī):wbc:5-8×10⌒9/LCa:L診斷:1.繼發(fā)性肺結(jié)核(浸潤(rùn)型)右上中下涂(-)復(fù)活倂空洞形成.2.雙肺肺氣腫,右下肺大泡.3.右側(cè)局限性氣胸.依據(jù):1.既往病史.2.咳嗽.咳痰.氣短.3.右肺呼吸音弱4.肺CT示右肺有條影及空洞影.(+)及菌片(+).6.抗癆對(duì)癥好轉(zhuǎn).診療鑒別診斷:慢阻肺癆病:咳嗽,咳痰為慢性,多季多發(fā),急性加重期可以有發(fā)熱,肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙.診療計(jì)劃:內(nèi)科入院常規(guī),二級(jí)護(hù)理,普食,抗結(jié)核,平喘對(duì)癥.今日復(fù)查肺CT,明確具體吸收情況.黃玉琴/王宏宇2011-08-1609:44<主治醫(yī)生第4次病程記錄>病人咳嗽,咳痰,氣短,無(wú)明顯胸痛,飲食及二便正常.查體:口唇發(fā)紺(+).雙肺呼吸音弱,可及少許干啰音,心律齊,無(wú)雜音,腹無(wú)壓痛,雙下肢無(wú)水腫.復(fù)查CT示雙肺多發(fā)斑塊,斑片及纖維索條影,內(nèi)見(jiàn)少許鈣斑,左下見(jiàn)泡狀局限含氣影,右側(cè)胸膜少量液體密度影.氣胸未見(jiàn).處置:繼續(xù)抗結(jié)核及護(hù)肝治療王宏宇2011-8-169:48:48<黃玉琴主任醫(yī)師查房>病人入院近1個(gè)月,經(jīng)系統(tǒng)治療現(xiàn)臨床明顯好轉(zhuǎn),仍咳嗽,活動(dòng)后氣短.飲食及二便正常.查體:一般狀態(tài)尚可,神清,口唇略發(fā)紺,頸靜脈無(wú)怒張,雙肺聽(tīng)診呼吸音弱,未及濕羅音,心律齊,無(wú)雜音,腹無(wú)壓痛,雙下肢無(wú)水腫.病理征(-)輔助檢查:CT:雙肺略見(jiàn)斑塊,斑片及結(jié)節(jié)索條影,內(nèi)見(jiàn)少許鈣斑,右下肺見(jiàn)泡性局限含氣影,右側(cè)胸膜少量液體密度影.Ppd:21mm,痰拾取桿菌(-),TB-ab(+),LAM(+),彩超:膽壁欠光緣.診斷:1.繼發(fā)性肺結(jié)核(浸潤(rùn)型)右上中下涂(-)復(fù)活倂空洞型成.2.局限性氣胸.3.肺氣腫,右下肺大泡.診療計(jì)劃:抗結(jié)核及化痰,平喘治療.續(xù)觀,擇期做月檢黃玉琴/王宏宇2011-8-169:5