體外膜肺氧合技術(shù)在臨床中的應(yīng)用

關(guān)于體外膜肺氧合技術(shù)在臨床中的應(yīng)用第一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日病例介紹第二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日3一般情況患者：候××，女性，59歲入院時(shí)間：2017.08.2217:56入住我院內(nèi)分泌科病案號(hào)：894117主訴：反復(fù)口干多飲10余年，心前區(qū)不適1月。

第三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日4主要病史10余年前因口干、多飲、多尿于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，查空腹血糖17.3mmol/L,診斷為2型糖尿病，口服二甲雙胍、格列美脲控制，4年前開始應(yīng)用胰島素控制血糖，血糖控制尚可。發(fā)現(xiàn)血壓升高數(shù)年，最高達(dá)220/90mmHg，口服氨氯地平、美托洛爾，血壓控制尚可。慢性腎功能不全數(shù)年，口服貝那普利、百令膠囊控制。4年前因白內(nèi)障行人工晶體置入。心前區(qū)不適1月余。第四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日5體格檢查T36.5℃P68次/分R18次/分BP150/70mmHg，心界不大，心率68bpm，律齊，未及明顯雜音,雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。雙下肢無水腫，皮溫偏低，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)較弱。第五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日6主要實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白84g/L肌酐125umol/L,尿素氮8.37mmol/L心肌酶譜均正常范圍第六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日7床邊胸片第七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日8入院診斷2型糖尿病高血壓病3級(jí)極高危組慢性腎功能不全冠心病？第八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日921:30病情突然變化入院后約3小時(shí)，患者突發(fā)胸前區(qū)不適，呈壓榨感，伴嘔吐1次，為胃內(nèi)容物即刻行心電監(jiān)護(hù)，防止誤吸等對(duì)癥支持，請(qǐng)心血管內(nèi)科、ICU急會(huì)診急查床邊心電圖、心梗三項(xiàng)、血生化第九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日10床邊急診心電圖第十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日11急查心梗三項(xiàng)及心肌酶譜K、CKMB、LDH、MYO均正常范圍，CTnI0.53ug/L第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日12急診心臟彩超節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常二尖瓣少量反流第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日22:30轉(zhuǎn)CCU會(huì)診考慮急性冠脈綜合征，予以口服阿司匹林300mg,替格瑞洛150mg后，轉(zhuǎn)導(dǎo)管室行急診冠脈造影。第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日148.2223:20急診冠脈造影提示：左主干開口近段90%狹窄，前降支近段至中段75%-85%狹窄，中間支近段90%狹窄，回旋支近段全閉，右冠近段至中段70%-80%狹窄。第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日15左主干PTCA+支架植入術(shù)后，造影無殘余狹窄，TIMI血流3級(jí)第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日16主動(dòng)脈球囊反搏（IABP）

考慮到患者多支冠脈狹窄，且累及左主干，術(shù)中循環(huán)不能有效維持，急診PCI同時(shí)行IABP術(shù)后返回CCU。第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日17術(shù)后仍存在問題2017.8.2300:50患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，大小便失禁，球囊反搏壓70/50mmHg,血氧飽和度、心率進(jìn)行性下降。即刻予以胸外按壓、球囊通氣，腎上腺素靜脈推注。大劑量血管活性藥物、補(bǔ)液仍然無法糾正心源性休，

第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日黔驢技窮？怎么辦？對(duì)，就是它,終極武器-ECMO第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日概念體外膜肺氧合(ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO)是一種非心臟手術(shù)的體外循環(huán)技術(shù)其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過預(yù)肝素處理的管道經(jīng)膜肺氧合后通過離心泵和管道再注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日ECMO的基本結(jié)構(gòu)動(dòng)靜脈插管連接管離心泵（人工心臟）膜肺（人工肺）供氣管道（氧氣、空氣）以及監(jiān)測(cè)系統(tǒng)第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日驅(qū)動(dòng)泵不間斷電源空氧混合器氧飽和度儀氧氣瓶搖把水箱氧合器第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日V-AECMO

V-VECMO第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日232017.8.2301:00轉(zhuǎn)ICU即刻行氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣血管活性藥物維持循環(huán)緊急聯(lián)系包括ICU、心血管內(nèi)科、麻醉科、血管外科、心胸外科在內(nèi)的ECMO團(tuán)隊(duì)成員準(zhǔn)備ECMO及管道預(yù)沖第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日248.233:00成功建立ECMO通路（V-A）第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日IABP+ECMO聯(lián)合輔助IABP+ECMO輔助下維持下循環(huán)逐步穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓75mmHg左右開始有小便，逐漸減停去甲腎上腺素，多巴胺。呼吸機(jī)參數(shù):SIMV模式，PC10mmHgPS10mmHgPEEP3mmHg,FiO240%ScvO2、SaO2、血氧飽和度、乳酸明顯改善，BE負(fù)值降低。第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日多種支持設(shè)備維持患者生命體征第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日ECMO的運(yùn)轉(zhuǎn)管理的內(nèi)容流量管理血流動(dòng)力學(xué)管理溫度管理血?dú)夂碗娊赓|(zhì)管理抗凝管理呼吸機(jī)管理ECMO系統(tǒng)監(jiān)測(cè)血液成分管理常規(guī)監(jiān)測(cè)ECMO+IABP的管理ECMO+CRRT的管理第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日ACT120~160秒血小板>5萬↓出血滲血↓肝素量↓ACT140秒血小板>10萬如有外科出血、止血停止出血12小時(shí)繼續(xù)出血ACT<120秒抑肽酶氨基乙酸滲血嚴(yán)重魚精蛋白拮抗高流量輔助監(jiān)測(cè)跨膜壓差穩(wěn)定流量泵速急劇增高終止ECMODIC第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日原發(fā)病治療阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，抗凝，強(qiáng)化降脂、穩(wěn)定斑塊，改善心肌能量代謝等治療。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日新的挑戰(zhàn)：

患者左下肢出現(xiàn)皮溫低，足背動(dòng)脈無法觸及，足底出現(xiàn)花斑第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日8.2314:30建立旁路側(cè)支循環(huán)患者股動(dòng)脈充盈差，無法穿刺置管，行切開暴露股動(dòng)脈后行直視下穿刺置管，成功建立旁路側(cè)支。第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日32ECMO成功運(yùn)轉(zhuǎn)2天后復(fù)查床邊心臟彩超、心電圖、內(nèi)環(huán)境評(píng)估病情心臟彩超：未見明顯室壁運(yùn)動(dòng)異常心電圖：AVRST段回落，胸導(dǎo)聯(lián)ST段壓低較前明顯好轉(zhuǎn)自主循環(huán)實(shí)驗(yàn)、自主氧合實(shí)驗(yàn)通過擬撤除ECMO第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日338.2514:30開始撤除ECMO第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日8.2516:00一波三折，股動(dòng)脈吻合后股動(dòng)脈遠(yuǎn)端無血流，行股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，遠(yuǎn)端血流暫時(shí)恢復(fù)。第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日8.2523:00行股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫后患者左下肢仍然缺血腫脹，再次請(qǐng)血管外科行血管造影+支架植入第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日8.2601:00患者循環(huán)穩(wěn)定，所有血管活性藥物全部撤除，撤離IABP第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日8.2817:00患者尿量進(jìn)行性減少，肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，置管后行CVVH治療第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日8.2911:00撤除呼吸機(jī)

患者神志清醒，肌力恢復(fù)，嗆咳能力可，胸部CT無明顯異常，漏氣試驗(yàn)陰性，成功撤除呼吸機(jī).第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日逐步撤除各種支持，生命體征穩(wěn)定第三十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，2022年，8月28日小結(jié)EC