教學(xué)查房記錄表

教學(xué)查房記錄表教學(xué)查房記錄表教學(xué)查房記錄表資料僅供參考文件編號：2022年4月教學(xué)查房記錄表版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：教學(xué)查房記錄表活動類型教學(xué)查房主持人唐珂教研室承擔(dān)科室腦病科時間2013-06-20地點病房參加人員醫(yī)師：黃生輝、張瑜、彭自永、趙靜霞實習(xí)醫(yī)師：李小芹、萬海珠、吉星、段亞玲、陳小婷見習(xí)醫(yī)師：楊敏、活動目的了解和掌握抑郁癥的臨床表現(xiàn)、體格檢查和治療病歷摘要病人姓名：馬培成一般情況：男，72歲，退休主訴：情緒低落、失眠伴消瘦5月余現(xiàn)病史：于2011年初，因姐姐病故后心理壓力過大，逐漸出現(xiàn)情緒低落、疲乏消瘦、食欲低下，思慮過多，情緒明顯低落，于4月在“蘭大二院”住院治療，明確診斷“1、房顫；2、慢性阻塞性肺疾病”，此后患者出現(xiàn)胸悶、氣短、疲乏無力、食欲差、明顯消瘦癥狀，偶有心急、煩躁、頭痛、頭昏，為求進一步治療，來我院，以“抑郁癥”收住我科。入院癥見：善思多慮不解，胸悶心悸，神疲，失眠，健忘，面色萎黃，頭暈，自汗，大便稀溏，小便暢。既往史：既往有“房顫”、“慢性阻塞性肺疾病”、“肝囊腫”等病史體格檢查：神志清，精神尚可，發(fā)育正常，消瘦，營養(yǎng)差。氣喘，咳聲未作。?？茩z查：一般情況：步入病房，主動接觸，貌齡相符，衣著整齊，自動更衣；失眠，納差。自我及周圍環(huán)境定向力完整，查體合作，問答切題。認識活動：未引出感覺及感知覺綜合障礙，未見明顯的思維模式、內(nèi)容、邏輯障礙。注意力不集中，遠近記憶力無缺損，簡單計算力、理解力、判斷綜合能力未見異常。情感活動：情緒低落，伴心急、煩躁，為引出病理性激情發(fā)作。意志行為活動：意志活動減退，如失眠，未引出興奮沖動、木僵及怪異行為。自治力：自治力完整。思考分析抑郁癥的病因抑郁癥的生理病理改變和機制抑郁癥的臨床表現(xiàn)抑郁癥與癲病的鑒別診斷：后者主要表現(xiàn)為沉默癡呆，語無倫次，靜而多喜為特征。本病則以精神抑郁，情緒不寧，易怒善哭，失眠等癥狀為主。抑郁癥的治療思路教學(xué)查房具體過程病房內(nèi)順序進入病房，開始查房；聽取住院醫(yī)師匯報病歷，同時檢查病歷；主治醫(yī)師補充入院后治療；住院醫(yī)師進行有重點的查體；必要時糾正體檢手法和順序；返回醫(yī)生辦公室進行查房分析、討論、講解和總結(jié)。辦公室就坐、介紹查房目的查房方面講解重點查體方法；對病歷存在的問題提出意見；住院醫(yī)師提出目前患者存在的、仍需進一步治療的問題；