護(hù)理專業(yè)(?？?實(shí)踐表

附表1:中央廣播電視大學(xué)護(hù)理專業(yè)護(hù)理計(jì)劃科別：內(nèi)科 病室： 床號(hào)：5床 病案號(hào)入院時(shí)間：2016年6月18日一.一般資料姓名：李友明性別：女年齡：70歲 民族：漢籍貫：貴婚姻：已婚 職業(yè)：農(nóng)民 信仰：無(wú) 文化程度：小學(xué)資料來(lái)源：病人本人 入院方式：步行 可靠程度：可病歷記錄日期：2016年6月18日入院診斷：慢性阻塞性肺疾病二、病人健康狀況和問(wèn)題（一）入院原因和經(jīng)過(guò):3+2+1月。年來(lái)常于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽以晨起及夜間為重，痰為白色粘月前因受涼后上述癥狀再發(fā)（二）現(xiàn)在身體狀況飲食情況：良好。飲水情況：良好。大便情況：正常。小便情況：正常。睡眠情況：良好。自理程度：良好。（三）既往身體狀況既往病史：既往有高血壓病史6+3+年，未規(guī)律服藥，未監(jiān)測(cè)血糖；既往有“肺氣腫”病史2年，1年前因子宮肌瘤行子宮肌瘤切除術(shù)，現(xiàn)規(guī)律化療中。家族史：無(wú)家族傳染性、遺傳傾向性疾病史。過(guò)敏史：無(wú)藥物過(guò)敏史。45．嗜好：長(zhǎng)期吸煙。（四）心理社會(huì)狀況人格類型：（”獨(dú)立 /依賴 緊張/松弛 主動(dòng) 被動(dòng) 內(nèi)向 外向精神情緒狀態(tài)：良好。對(duì)疾病和健康的認(rèn)識(shí)：良好。適應(yīng)能力（病人角色）：主要藥物治療（原則與藥物名稱）：射液、多索茶堿針。三、與目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查,四、體格檢查（主要陽(yáng)性體征）1.意識(shí)及語(yǔ)言：神清，頸軟，肺氣腫征象，雙肺呼吸音粗，雙下肺聞及濕性啰音，未聞及明顯哮鳴音，心腹無(wú)陽(yáng)性體征，雙下肢無(wú)浮腫，病理征陰性；五、目前主要治療及護(hù)理茶堿類藥：緩釋型茶鹼（茶堿緩釋片）、多索茶堿；糖皮質(zhì)激素：急性發(fā)作時(shí)可用注射或口服制劑。對(duì)皮質(zhì)激素有反應(yīng)的定義是：指穩(wěn)定期COPD3周后，F(xiàn)EV1改善超過(guò)10%克林霉素聯(lián)合抗感染治療，予以茶堿緩釋片解除支氣管痙攣，2級(jí)預(yù)防藥，并監(jiān)測(cè)血糖，予胰島素強(qiáng)化治療、控制血糖。護(hù)理：遵醫(yī)囑按內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，Q8小時(shí)測(cè)生命體征。作頭孢哌酮（—）后予頭孢哌酮+克林霉素聯(lián)合抗感染，止咳、化痰等對(duì)癥支持治療。瘦，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，精神、飲食及睡眠可，大小便如常，體重?zé)o明顯增減。吸煙，防止刺瘦，無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，精神、飲食及睡眠可，大小便如常，體重?zé)o明顯增減。吸煙，防止刺激呼吸道。日期護(hù)理診斷診斷依據(jù)患者3+年來(lái)常于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽以晨起及夜間為重，痰為白色粘痰，量少，不易咯出，以冬春季發(fā)作頻繁，曾多次就診于我院及外院考慮慢性阻塞性肺氣腫，平素予以2016年6住院抗炎治療癥狀好轉(zhuǎn)1月前因受涼后月18上述癥狀再發(fā)加重，稍日慢性阻塞活動(dòng)后感呼吸困難，今性肺疾病為進(jìn)一步治療就診于我院，門診以“肺氣腫”收入我科，病來(lái)無(wú)胸痛、咯血，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸現(xiàn)象，無(wú)雙下肢水腫，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無(wú)口渴、多飲、多尿、消預(yù)期目護(hù)理措施措施依據(jù)評(píng)價(jià)簽名標(biāo)清潔、整齊、安全、安靜、舒適的環(huán)境有利于疾病恢復(fù)。我們把病人安置在陽(yáng)光充足、空氣新無(wú)咳鮮的病室里，嗽、咳保持病室的溫反復(fù)以痰，喘咳嗽、咳息和胸對(duì)濕度在痰、漸進(jìn)良好 余平悶55-60%，每天性呼吸困進(jìn)行室內(nèi)通氣難為主癥2次，每次15-20分鐘，避免對(duì)流，以免病人受涼，冬季蓋好被子保暖。室內(nèi)禁止七、護(hù)理記錄日期護(hù)理記錄簽名：2016618日Q8小時(shí)測(cè)生命體征、頭孢哌酮+克林霉素聯(lián)合抗感染，止咳、化痰等對(duì)癥支持治療。余平八、出院指導(dǎo)病因誘因 1、吸煙2、空氣污染、職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)3、感染4、蛋白酶—抗蛋白酶失衡5、其他臨床表現(xiàn)

1、慢性咳嗽2、咳痰3、氣短或呼吸困難4、喘息和胸悶5、其他晚期則有體重下降，食欲減退等全身改變主要治療 治療上予以頭孢哌酮舒巴克林霉素聯(lián)合抗感染治療，予以茶堿緩釋片解除支氣管痙攣予以異丙托溴銨舒張支氣管改善呼吸困難癥狀，考慮患者有高血壓，予馬來(lái)酸依那普利對(duì)癥降壓，合考慮患者有糖尿病病史，故予阿司匹辛伐他訂行心血管疾病2級(jí)預(yù)防藥，并監(jiān)測(cè)血糖，予胰島素強(qiáng)化治療、控制血糖。用藥指導(dǎo)飲食指導(dǎo)

（茶堿緩釋片急性發(fā)作時(shí)可用注射或口服制劑。糖尿病飲食和低鹽低脂飲食功能鍛煉功能鍛煉無(wú)休息指導(dǎo)注意休息，避免勞累。疾病預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥。自我調(diào)節(jié)附件2 中央廣播電視大學(xué)護(hù)理專業(yè)護(hù)理計(jì)劃評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)學(xué)校名稱學(xué)校名稱班級(jí)學(xué)號(hào)姓名評(píng)分項(xiàng)目要求滿分實(shí)際得分一般資料0.5分5分二、病人健康狀況和問(wèn)題（一）入院原因和經(jīng)過(guò)5分?jǐn)⑹鐾暾?，條理清楚（二）現(xiàn)在身體狀況5分用詞恰當(dāng)，敘述全面（三）既往身體狀況5分內(nèi)容完整，真實(shí)可行（四）心理社會(huì)狀況5分病能反映病人真實(shí)狀況歷15分異?；?yàn)及輔助檢查評(píng)四、體格檢查（10分征）分五、目前主要治療及護(hù)理10分六、護(hù)理計(jì)劃單命名準(zhǔn)確，排序合理20分措施得當(dāng)，敘述規(guī)范七、護(hù)理記錄反映病情的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸10分八、出院指導(dǎo)5分九、病歷書寫5分項(xiàng)目齊全，記錄完整指導(dǎo)老師評(píng)語(yǔ)指導(dǎo)教師簽名:總分:日期：附表3:中央廣播電視大學(xué)護(hù)理專業(yè)健康教育計(jì)劃姓名：張軍 床號(hào)：14床 性別：男 年齡:45醫(yī)療診斷 破傷風(fēng)健康教育需求避免不潔生產(chǎn)，兒童應(yīng)定期接受免疫接種。傷口較深和深部感染應(yīng)及時(shí)就醫(yī)和注射破傷風(fēng)抗毒素。指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)自我護(hù)理自我保健，避免發(fā)生誘因，防止疾病復(fù)發(fā)。針對(duì)病人的心理特點(diǎn)，指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀的心理狀態(tài)。指導(dǎo)病人遵守飲食要求。護(hù)理診斷有窒息的危險(xiǎn)與持續(xù)性喉頭痙攣及氣道賭賽有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與強(qiáng)烈的肌肉痙攣有關(guān)。尿潴留：與膀胱括約肌痙攣有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與痙攣性消耗和不能進(jìn)食無(wú)關(guān)。解決方案 預(yù)防措施創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)改善局部循環(huán)是預(yù)防的關(guān)鍵此外人工免疫可使人體產(chǎn)生較穩(wěn)定的免疫力包括自動(dòng)和被動(dòng)兩種方法小兒對(duì)本病的主動(dòng)免疫可與白喉百日咳等疫苗聯(lián)合應(yīng)用而獲得，合稱“白百破”疫苗，未接受自動(dòng)免疫者，傷后盡早皮下注射抗毒素1500到3000單位。TAT過(guò)敏實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性者，應(yīng)按脫敏法注射。一般護(hù)理：環(huán)境要求，減少外界刺激，保持靜脈輸液通路通暢，嚴(yán)格消毒隔離。誤吸。高熱量腸道內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)維持正常需要。要時(shí)使用約束帶固定病人，關(guān)節(jié)部位放置軟墊，應(yīng)用合適牙墊等防止病人自我傷害。5.5.嚴(yán)密觀察病情：測(cè)生命體征，觀察痙攣發(fā)作征兆，記錄發(fā)作時(shí)間.次數(shù).癥狀等，并及時(shí)報(bào)告和處理。6.人工冬眠護(hù)理：應(yīng)用人工冬眠過(guò)程中，做好各項(xiàng)檢測(cè)，隨時(shí)調(diào)整冬眠藥物的用量，是病人處于淺睡眠狀態(tài)。7.對(duì)癥處理：對(duì)尿潴留病人應(yīng)留置導(dǎo)尿，高熱病人給予物理和藥物降溫。護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)通過(guò)對(duì)該病人的總結(jié)，我知道了破傷風(fēng)時(shí)破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口引起的一種特異性感染，傷口缺氧時(shí)一個(gè)非常重要的因素。應(yīng)該注意個(gè)人衛(wèi)生，保持傷口干燥無(wú)菌。保持病人呼吸道通暢，維持體液平衡。防止病人發(fā)生舌咬傷.墜床及骨折等傷害。幫助病人正常排尿，幫助病人經(jīng)口飲食，保證機(jī)體需要，減輕或緩解肌肉痙攣。要求：為一位病人書寫一份系統(tǒng)、全面的健康教育計(jì)劃?？闪砀礁郊? 中央廣播電視大學(xué)護(hù)理專業(yè)健康教育計(jì)劃評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)學(xué)校名稱 班級(jí) 學(xué)號(hào) 姓名評(píng)分項(xiàng)目 要求 滿分 實(shí)際得分每欄項(xiàng)目記錄完整，無(wú)漏項(xiàng)每欄項(xiàng)目記錄完整，無(wú)漏項(xiàng)10分健康教育需求能反應(yīng)病人心理社會(huì)狀況項(xiàng)目齊全，陳述規(guī)范20分內(nèi)容全面，符合病情需要護(hù)理診斷護(hù)理診斷命名準(zhǔn)確診斷依據(jù)恰當(dāng)排序合理20分相關(guān)因素陳述規(guī)范解決方案制定的護(hù)理措施切實(shí)可行20分并且與診療方案相符護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)找出護(hù)理過(guò)程中的不足有收獲并提出改進(jìn)意見(jiàn)20分條理清楚，結(jié)構(gòu)合理教育計(jì)劃書寫內(nèi)容全面具體，恰當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)10分字跡清楚，記錄符合要求指導(dǎo)老師評(píng)語(yǔ)指導(dǎo)教師簽名: 總分: 日期：附表5:中央廣播電視大學(xué)護(hù)理專業(yè)見(jiàn)習(xí)報(bào)告見(jiàn)習(xí)病種 慢性阻塞性肺疾病見(jiàn)習(xí)內(nèi)容：一、加強(qiáng)服務(wù)、禮儀意識(shí)：二、嚴(yán)格遵守醫(yī)院的紀(jì)律：三、積極參加醫(yī)院的各項(xiàng)文娛活動(dòng)：四、較出色的完成護(hù)理工作收獲和體會(huì)：1、堅(jiān)持了以病人為中心，以質(zhì)量為核心，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的宗旨，深入開(kāi)展了以病人為中心的健康教育。2、在三病區(qū)開(kāi)展整體護(hù)理模式病房，除了向病人講授疾病的防治及康復(fù)知識(shí)外，還深入病房與病人談心。3、陪病人辦入院手續(xù)，送病人到手術(shù)室，三個(gè)病區(qū)固定了責(zé)任護(hù)士、巡回護(hù)士，使病員得到了周到的服務(wù)。平常的半年，在歲月的長(zhǎng)河里它漸行漸遠(yuǎn)，新病房大樓正在規(guī)劃實(shí)施中，在意見(jiàn)和建議：曾經(jīng)有人說(shuō)過(guò)。是的，在所以我始終用我的愛(ài)心，耐"要求:不少于1000字。另附頁(yè)附表6:中央廣播電視大學(xué)護(hù)理專業(yè)危重病人護(hù)理計(jì)劃一般資料：姓名：楊艷 床號(hào)：25床 性別：女 年齡：36歲 體重醫(yī)療診斷急性心力衰竭煩躁不安、大汗淋漓、頻繁咳痰、咳粉紅色泡沫痰。在家用電子血壓計(jì)測(cè)得血壓198/128mmHg.護(hù)理內(nèi)容：（時(shí)間、生命體征、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、入量、出量、病情及處理等內(nèi)容)T：37.1攝氏度，P：98次/分，R：30次/分，BP：180/120mmHg.平車推入病房，肺呼吸音粗，右下肺可聞及細(xì)小濕羅音。心尖搏動(dòng)在左五肋間腋前線，心界明顯擴(kuò)大，