應(yīng)激性潰瘍防治建議課件

應(yīng)激性潰瘍防治建議

機(jī)理預(yù)防治療應(yīng)激性潰瘍防治建議

機(jī)理預(yù)防治1應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的

消化道粘膜病變

包括糜爛、潰瘍、出血等應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的

2SU的同義詞急性胃粘膜病變急性糜爛性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指腸潰瘍SU的同義詞急性胃粘膜病變3應(yīng)激源化學(xué)物理社會文化心理生物毒物藥物煙酒飲食咖啡工作壓力生活壓力政治經(jīng)濟(jì)文化道德溫度變化劇烈振動(dòng)不良照明活動(dòng)限制疲勞疼痛嚴(yán)重疾病細(xì)菌病毒寄生蟲等重大打擊環(huán)境改變?nèi)穗H不和情緒變化應(yīng)激源化學(xué)物理社會文化心理生物毒物煙酒飲食咖啡工作壓力溫度變4應(yīng)激源（生物、理化、心理、社會性刺激）大腦腎上腺髓質(zhì)腎上腺素↑去甲腎上腺素↑垂體前葉后葉支氣管擴(kuò)張心肌收縮心率↑血壓↑擴(kuò)瞳、出汗代謝耗氧↑糖原分解皮膚

腎臟

周圍血管蒼白腎素分泌↑血管收縮發(fā)冷血管緊張素血壓↑ACTH腎上腺皮質(zhì)鹽皮質(zhì)激素鉀排泄鈉再吸收糖皮質(zhì)激素抑制免疫反應(yīng)血糖↑蛋白質(zhì)分解抑制炎癥血小板生成↑抗利尿激素↑水潴留下丘腦應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激源腎上腺髓質(zhì)腎上腺素↑去甲腎上腺素↑垂體前葉后葉支氣管擴(kuò)5SU的發(fā)病機(jī)制胃粘膜防御機(jī)制削弱胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng)SU的發(fā)病機(jī)制胃粘膜防御機(jī)制削弱6SU的發(fā)病機(jī)制

——神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)神經(jīng)中樞：

下丘腦、室旁核、邊緣系統(tǒng)神經(jīng)介質(zhì)：

TRH、DA、5-HT、兒茶酚胺等傳導(dǎo)途徑：

植物神經(jīng)系統(tǒng)

下丘腦-垂體-腎上腺軸SU的發(fā)病機(jī)制

——神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)神經(jīng)中樞：

7SU的發(fā)病機(jī)制

——胃粘膜防御機(jī)制削弱黏膜下微循環(huán)障礙粘液屏障功能異常上皮屏障功能異常粘膜上皮更新異常SU的發(fā)病機(jī)制

——胃粘膜防御機(jī)制削弱黏膜下微循8胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞H+中和H+pH1or2pH7.4HCO3胃粘液–粘膜屏障H+pH1or2中和中和胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞H+中和H+pH1or29SU的發(fā)病機(jī)制

——胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng)

胃酸分泌增加胃蛋白酶分泌增多膽汁反流增加炎性介質(zhì)的作用SU的發(fā)病機(jī)制

——胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng)胃酸分10臨床常見應(yīng)激因素腦外傷、燒傷、中風(fēng)嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)感染、休克多臟器功能不全嚴(yán)重心理應(yīng)激臨床常見應(yīng)激因素腦外傷、燒傷、中風(fēng)11SU上消化道出血的發(fā)生率基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%)手術(shù)顱腦創(chuàng)傷大面積燒傷腦血管意外多臟器功能衰竭3.2~10.910.4~73.618.9~37.014.7~55.643.5~85.0SU上消化道出血的發(fā)生率基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%)手12SU臨床特點(diǎn)病情愈重，發(fā)病率越高一旦發(fā)病，死亡率很高發(fā)病時(shí)間集中在3-5天內(nèi)無明顯前驅(qū)癥狀主要臨床表現(xiàn)：出血、休克SU臨床特點(diǎn)病情愈重，發(fā)病率越高13SU的內(nèi)鏡特點(diǎn)

病變部位：胃體部最多

可見于十二指腸、食管、空腸

病變形態(tài)：糜爛：多發(fā)性出血點(diǎn)、出血斑潰瘍：表淺、深潰瘍均可SU的內(nèi)鏡特點(diǎn)病變部位：胃體部最多14各部位的SU各部位的SU15應(yīng)激性潰瘍的診斷有應(yīng)激史原發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)生上消化道出血內(nèi)鏡檢查有糜爛、潰瘍等病變SU診斷成立應(yīng)激性潰瘍的診斷有應(yīng)激史SU診斷成立162005年中國急性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）.中華內(nèi)科雜志2005；44(1):73-76口服PPIs靜脈大劑量PPIs內(nèi)鏡檢查與治療出血征象監(jiān)測、液體復(fù)蘇并止血治療監(jiān)護(hù)病房中高危(Rockall評分≥3分)上消化道出血病情嚴(yán)重度分級(Rockall評分重復(fù)內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療手術(shù)治療原發(fā)病治療及隨訪成功成功失敗失敗2005年中國急性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志編委會.17失血量的評估

失血量伴隨癥狀血壓和脈搏化驗(yàn)檢查脈搏血壓休克指數(shù)＜400ml無自覺癥狀＜100/min正常＜0.58≥400ml頭暈、心慌、口干＝1≥800ml100～120SBP70～80mmHg脈壓差＜30mmHg≥1200ml暈厥、尿少、煩躁＞1HGB≤70g/L腸源性氮質(zhì)血癥≥1600ml≥120體位低血壓SBP≤50～70mmHg≥2000ml氣促、無尿、昏迷急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志：2005.1.PalmarKR.GuidelineGut2002失血量的評估失血量伴隨癥狀血壓和脈搏化驗(yàn)檢查脈搏血壓休克指18出血嚴(yán)重程度評估分級年齡伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500~1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志：2005.1.PalmarKR.GuidelineGut2002出血嚴(yán)重程度評估分級年齡伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)19急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評估系統(tǒng)變量評分0123年齡(歲)＜6060－79≥80休克無休克（收縮壓＞100mmHg，脈率＜100次／分）心動(dòng)過速（脈率＞100次／分，收縮壓＞100mmHg）低血壓（收縮壓＜100mmHg），脈率＞100次／分伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病及其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷Mallory-Weiss撕裂，無病變潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝塊，血管顯露或噴血高危：≥5，中危：3～4，低危：0～2急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評估系20內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血性潰瘍可按Forrest分級Forrest分級潰瘍病變再出血概率（％）Ⅰa噴射樣出血55Ⅰb活動(dòng)性滲血55ⅠⅠa血管顯露43ⅠⅠb附著血凝塊22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底潔凈5內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血性潰瘍可按Forrest分級Forrest分21中華內(nèi)科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）.中華內(nèi)科雜志2005；44(1):73-752005年中國急性上消化道出血診治指南推薦對中高危（Rockall評分≥3分）上消化道出血推薦使用靜脈大劑量PPI治療（如洛賽克?80mg靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)72小時(shí)）*李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治.中華內(nèi)科雜志.2005；44（1）：3－4中華內(nèi)科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南22SU的預(yù)防措施處理原發(fā)疾病胃腸道的監(jiān)護(hù)詢問潰瘍病史重點(diǎn)高危人群SU的預(yù)防措施處理原發(fā)疾病23易發(fā)生SU的高危人群高齡（≥65歲）

嚴(yán)重創(chuàng)傷休克敗血癥嚴(yán)重黃疸

多臟器功能衰竭合并凝血機(jī)制障礙臟器移植術(shù)后長期使用免疫抑制劑長期胃腸道外營養(yǎng)原有潰瘍病史

長時(shí)間機(jī)械通氣易發(fā)生SU的高危人群高齡（≥65歲）合并凝血機(jī)制障礙24加強(qiáng)胃腸道監(jiān)護(hù)胃管內(nèi)胃液pH檢測

胃管內(nèi)胃液、糞便隱血加強(qiáng)胃腸道監(jiān)護(hù)胃管內(nèi)胃液pH檢測

25預(yù)防重點(diǎn)高危人群

有潰瘍病史先作內(nèi)鏡檢查

PPI預(yù)防預(yù)防重點(diǎn)高危人群

26藥物預(yù)防

抗酸與抑酸

保護(hù)胃粘膜

改善微循環(huán)藥物預(yù)防抗酸與抑酸

27抑酸劑在防治SU中的應(yīng)用抑酸劑質(zhì)子泵抑制劑H2受體阻滯劑

應(yīng)用原則早期、維持保持胃內(nèi)pH>4.0抑酸劑在防治SU中的應(yīng)用抑酸劑28不同胃內(nèi)pH出血發(fā)生率MartinLFetal.Surgery1980;88(1):59例數(shù) 上消化道出血發(fā)生率(%)

pH<4.0 pH>4.039例 55 077例 18 0不同胃內(nèi)pH出血發(fā)生率MartinLFetal.S29不同抑酸劑的作用機(jī)理丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPH+K+壁細(xì)胞

奧美拉唑不同抑酸劑的作用機(jī)理丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPH+K30不同抑酸劑胃內(nèi)酸度控制情況比較ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2;13-16%pH不同抑酸劑胃內(nèi)酸度控制情況比較ChineseJournal31不同抑酸劑胃內(nèi)酸度控制情況比較平均值占總時(shí)間的百分比pH<4pH<6Omeprazole(40mgq12h)6.42±0.4711.54±9.4922.51±8.72Famotidine(40mgq12h)4.31±1.3148.20±23.7661.96±23.00Ranitidine(50mgq8h)3.73±2.4855.67±40.1664.40±38.12Cimetidine(200mgq6h)3.33±1.6867.43±27.0477.24±24.63ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2;13-16不同抑酸劑胃內(nèi)酸度控制情況比較平均值占總時(shí)間的百分比pH<32應(yīng)激大鼠經(jīng)不同治療后GMBF、

PD、pH及潰瘍指數(shù)(UI) GMBFPDpHUI正常對照組3.96±0.5149.35±15.943.44±0.66 生理鹽水組2.01±0.56**35.5±11.71*2.68±0.41**15.31±0.47洛賽克組5.75±0.59**56.01±12.12**6.65±0.51**2.71±0.51**西咪替丁組3.16±0.43*47.51±18.10*4.31±0.74*6.15±0.34**雷尼替丁組3.21±0.44*50.63±13.55*5.08±0.61**4.86±0.71**法莫替丁組4.63±0.41*56.41±11.61*5.87±0.75**4.25±0.56***p<0.05**p<0.01

李兆申，內(nèi)鏡1992;9:33-35應(yīng)激大鼠經(jīng)不同治療后GMBF、

PD、pH及潰瘍指數(shù)(UI)33應(yīng)激大鼠經(jīng)不同治療后胃酸

分泌量及潰瘍指數(shù) 劑量 6h胃酸分泌量(mol)潰瘍指數(shù)

奧美拉唑30mg/kg0.02±0.01* 1±0.01*雷尼替丁30mg/kg0.08±0.05*46.5±7.8*奧曲肽125mg/kg0.09±0.04* 20.3±5.17*米索前列醇100aeg/kg

0.23±0.07 59.5±6.1氫氧化鋁800mg/kg

0.18±0.0778.6±7.1硫糖鋁800mg/kg

0.22±0.07 26.5±4.1*安慰劑 0.22±0.09 80.5±5.1*與安慰劑組相比p<0.05

Acta-GastroenterolLatinoam1995;25:145-152應(yīng)激大鼠經(jīng)不同治療后胃酸

分泌量及潰瘍指數(shù) 3442小時(shí)內(nèi)最后24小時(shí)中控制pH在閾值以上的時(shí)間0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%01234567pH(0.2單位)時(shí)間百分比奧美拉唑快滴注雷尼替丁重復(fù)推注雷尼替丁持續(xù)滴注Geusetal.AlimentPharmacolTher1993;7:451-45724小時(shí)內(nèi)胃內(nèi)pH值時(shí)間分布情況42小時(shí)內(nèi)最后24小時(shí)中控制pH在閾值以上的時(shí)間0%10%235洛賽克和雷尼替丁24小時(shí)內(nèi)pH>4的時(shí)間百分比洛賽克80mgod.:

78.9%

雷尼替丁200mg/24小時(shí)持續(xù)滴注:

49.4%

(對比洛賽克p=0.04)

雷尼替丁每6小時(shí)50mg重復(fù)推注:

39.8%

(對比洛賽克p=0.03)

Geusetal.AlimentPharmacolTher1993;7:451-457洛賽克和雷尼替丁24小時(shí)內(nèi)pH>4的時(shí)間百分比Geuset36洛賽克對ICU病人胃內(nèi)pH的控制40mgiv80mgiv8mg/hVD24小時(shí)內(nèi)維持時(shí)間242016128404812162024pH>6

(P<0.05)小時(shí)小時(shí)pH>4

(P<0.05)洛賽克對ICU病人胃內(nèi)pH的控制40mgiv24小時(shí)內(nèi)維37洛賽克對ICU患者胃內(nèi)pH影響12小時(shí)24小時(shí)5.510.49+_6.020.33+_5.170.49+_6.360.25+_(P<0.05)01234567平均pH值24201612840481216202440mgiv80mgiv8mg/hVDpH>6

(P<0.05)小時(shí)小時(shí)pH>4

(P<0.05)平均pH值24小時(shí)內(nèi)維持時(shí)間LaterrePFetal.CritCareMed2001;29洛賽克對ICU患者胃內(nèi)pH影響12小時(shí)24小時(shí)5.5138洛賽克預(yù)防顱腦手術(shù)后患者

SUB發(fā)生情況對照組

(n=10)治療組

(n=10)大便隱血試驗(yàn)陽性

黑便或胃管中胃液呈咖啡渣樣嘔血治療需輸血2121李兆申等，解放軍醫(yī)學(xué)，19991000洛賽克預(yù)防顱腦手術(shù)后患者

SUB發(fā)生情況對照組

(n=10)39洛賽克預(yù)防呼吸衰竭

并發(fā)上消化道出血 例數(shù)療效(%)作者疾病 治療組對照組上腹痛反酸因出血死亡

治療對照治療對照治療對照丁愛秀肺心、呼衰 3822040.9059.1018.2

裘雨林肺心、應(yīng)激性潰瘍2220*6090.9*

*西咪替丁對照組洛賽克預(yù)防呼吸衰竭

并發(fā)上消化道出血 40洛賽克預(yù)防腦血管疾病

并發(fā)上消化道出血作者 疾病例數(shù) 出血率(%)

治療組對照組治療組對照組肖緒林等顱腦損傷3030 1086.6蔣健等高血壓腦病術(shù)后

1948*520

63 33張淑君等腦血管疾病133865.330.2王昌華等高血壓腦病4226 026.9金夙艷等腦出血或腦梗塞50502 30

*西咪替丁對照組洛賽克預(yù)防腦血管疾病

并發(fā)上消化道出血作者 疾41PPI(洛賽克)用于SU預(yù)防的

作用優(yōu)勢起效迅速

維持時(shí)間長，維持平穩(wěn)

給藥方便，不產(chǎn)生耐藥性PPI(洛賽克)用于SU預(yù)防的

作用優(yōu)勢起效迅速

42ICU患者預(yù)防效果比較

例數(shù)劑量SUB肺炎

平均pHpH<4

(%)(%)(%)奧美拉唑3540mg/d625.8±1.211.6雷尼替丁32150mg/d31145.2±1.028洛賽克防治SUB較雷尼替丁：更加安全、有效LevyMJetal.DigDisSci1997;42:1255ICU患者預(yù)防效果比較 例數(shù)劑量43應(yīng)用制酸劑后肺炎發(fā)生率比較肺炎發(fā)生率抑酸劑組11.4%

硫糖鋁15.4%p>0.05CookDJetal.應(yīng)用制酸劑后肺炎發(fā)生率比較肺44粘膜保護(hù)劑硫糖鋁

前列腺素E

其它粘膜保護(hù)劑硫糖鋁

45支持療法鼓勵(lì)早期進(jìn)食

有低蛋白血癥應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充與調(diào)整支持療法鼓勵(lì)早期進(jìn)食

46SU并發(fā)消化道出血的治療維持有效血容量（輸血、補(bǔ)液）

迅速提高胃內(nèi)pH，使之6.0

出血停止后繼續(xù)用抗?jié)兯帲?/p>

療程4-6周SU并發(fā)消化道出血的治療維持有效血容量（輸血、補(bǔ)液）

47胃內(nèi)pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解胃內(nèi)pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)48不同pH下血小板的聚集率GreenFW,etal,1978血小板聚集率(%)01324770204060801007.36.86.15.9不同pH下血小板的聚集率GreenFW,etal,149pH與人胃蛋白酶活性pH14之間有兩個(gè)最適pH，可溶解纖維蛋白血栓

pH=4時(shí)活性明顯降低pH>6時(shí)活性完全喪失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性

%1234胃液pHpH與人胃蛋白酶活性pH14之間Adap50在酸性環(huán)境中胃蛋白酶增強(qiáng)

血小板解聚01020304050607080pH7.3pH4.8血小板解聚率(%)**胃蛋白酶將胃內(nèi)pH僅提高到4以上仍不夠理想對照在酸性環(huán)境中胃蛋白酶增強(qiáng)

血小板解聚01020304050651抑制胃酸治療上消化道出血使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效抑制胃酸治療上消化道出血使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上恢復(fù)血小52洛賽克止血療效顯著*雷尼替丁組未能止血的17位病人，改用洛賽克治療后，

13位病人出血停止010203040506070809084％(n=19)15％(n=20)洛賽克雷尼替丁病人止血(%)BrunnerG.etal,Digestion,1990洛賽克止血療效顯著*雷尼替丁組未能止血的17位病人，改用洛53洛賽克治療腦血管疾病并發(fā)SUB作者 疾病 例數(shù) 有效率(%)治療組對照組治療組對照組肖緒林等顱腦損傷30—78.9 —閻復(fù)興等腦出血2017*60 41趙建國等卒中 86—97.7

—宋健民等腦出血2115*86 53王正銀等卒中 3030*100 86.7*對照組：西咪替丁洛賽克治療腦血管疾病并發(fā)SUB作者 疾病 542005年中國急性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）.中華內(nèi)科雜志2005；44(1):73-76口服PPIs靜脈大劑量PPIs內(nèi)鏡檢查與治療出血征象監(jiān)測、液體復(fù)蘇并止血治療監(jiān)護(hù)病房中高危(Rockall評分≥3分)上消化道出血病情嚴(yán)重度分級(Rockall評分重復(fù)內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療手術(shù)治療原發(fā)病治療及隨訪成功成功失敗失敗2005年中國急性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志編委會.55失血量的評估

失血量伴隨癥狀血壓和脈搏化驗(yàn)檢查脈搏血壓休克指數(shù)＜400ml無自覺癥狀＜100/min正常＜0.58≥400ml頭暈、心慌、口干＝1≥800ml100～120SBP70～80mmHg脈壓差＜30mmHg≥1200ml暈厥、尿少、煩躁＞1HGB≤70g/L腸源性氮質(zhì)血癥≥1600ml≥120體位低血壓SBP≤50～70mmHg≥2000ml氣促、無尿、昏迷急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志：2005.1.PalmarKR.GuidelineGut2002失血量的評估失血量伴隨癥狀血壓和脈搏化驗(yàn)檢查脈搏血壓休克指56出血嚴(yán)重程度評估分級年齡伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500~1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志：2005.1.PalmarKR.GuidelineGut2002出血嚴(yán)重程度評估分級年齡伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)57急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評估系統(tǒng)變量評分0123年齡(歲)＜6060－79≥80休克無休克（收縮壓＞100mmHg，脈率＜100次／分）心動(dòng)過速（脈率＞100次／分，收縮壓＞100mmHg）低血壓（收縮壓＜100mmHg），脈率＞100次／分伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病及其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷Mallory-Weiss撕裂，無病變潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝塊，血管顯露或噴血高危：≥5，中危：3～4，低危：0～2急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評估系58內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血性潰瘍可按Forrest分級Forrest分級潰瘍病變再出血概率（％）Ⅰa噴射樣出血55Ⅰb活動(dòng)性滲血55ⅠⅠa血管顯露43ⅠⅠb附著血凝塊22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底潔凈5內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血性潰瘍可按Forrest分級Forrest分59中華內(nèi)科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）.中華內(nèi)科雜志2005；44(1):73-752005年中國急性上消化道出血診治指南推薦對中高危（Rockall評分≥3分）上消化道出血推薦使用靜脈大劑量PPI治療（如洛賽克?80mg靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)72小時(shí)）*李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治.中華內(nèi)科雜志.2005；44（1）：3－4中華內(nèi)科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南60預(yù)后原發(fā)疾病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度有無合并重要臟器功能衰竭有無合并大出血或穿孔有無合并休克和敗血癥預(yù)后原發(fā)疾病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度61小結(jié)在重癥病人搶救過程中，應(yīng)警惕SU的發(fā)生SUB的發(fā)生，加重了病情的發(fā)展防止出現(xiàn)SUB,首先要預(yù)防SU胃內(nèi)pH>4,可預(yù)防SU的發(fā)生胃內(nèi)pH>6,可治療SUB洛賽克是防治SU的最佳藥物小結(jié)在重癥病人搶救過程中，應(yīng)警惕SU的發(fā)生62應(yīng)激性潰瘍防治建議

機(jī)理預(yù)防治療應(yīng)激性潰瘍防治建議

機(jī)理預(yù)防治63應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的

消化道粘膜病變

包括糜爛、潰瘍、出血等應(yīng)激性潰瘍(SU)的定義嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的

64SU的同義詞急性胃粘膜病變急性糜爛性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指腸潰瘍SU的同義詞急性胃粘膜病變65應(yīng)激源化學(xué)物理社會文化心理生物毒物藥物煙酒飲食咖啡工作壓力生活壓力政治經(jīng)濟(jì)文化道德溫度變化劇烈振動(dòng)不良照明活動(dòng)限制疲勞疼痛嚴(yán)重疾病細(xì)菌病毒寄生蟲等重大打擊環(huán)境改變?nèi)穗H不和情緒變化應(yīng)激源化學(xué)物理社會文化心理生物毒物煙酒飲食咖啡工作壓力溫度變66應(yīng)激源（生物、理化、心理、社會性刺激）大腦腎上腺髓質(zhì)腎上腺素↑去甲腎上腺素↑垂體前葉后葉支氣管擴(kuò)張心肌收縮心率↑血壓↑擴(kuò)瞳、出汗代謝耗氧↑糖原分解皮膚

腎臟

周圍血管蒼白腎素分泌↑血管收縮發(fā)冷血管緊張素血壓↑ACTH腎上腺皮質(zhì)鹽皮質(zhì)激素鉀排泄鈉再吸收糖皮質(zhì)激素抑制免疫反應(yīng)血糖↑蛋白質(zhì)分解抑制炎癥血小板生成↑抗利尿激素↑水潴留下丘腦應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激源腎上腺髓質(zhì)腎上腺素↑去甲腎上腺素↑垂體前葉后葉支氣管擴(kuò)67SU的發(fā)病機(jī)制胃粘膜防御機(jī)制削弱胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng)SU的發(fā)病機(jī)制胃粘膜防御機(jī)制削弱68SU的發(fā)病機(jī)制

——神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)神經(jīng)中樞：

下丘腦、室旁核、邊緣系統(tǒng)神經(jīng)介質(zhì)：

TRH、DA、5-HT、兒茶酚胺等傳導(dǎo)途徑：

植物神經(jīng)系統(tǒng)

下丘腦-垂體-腎上腺軸SU的發(fā)病機(jī)制

——神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)神經(jīng)中樞：

69SU的發(fā)病機(jī)制

——胃粘膜防御機(jī)制削弱黏膜下微循環(huán)障礙粘液屏障功能異常上皮屏障功能異常粘膜上皮更新異常SU的發(fā)病機(jī)制

——胃粘膜防御機(jī)制削弱黏膜下微循70胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞H+中和H+pH1or2pH7.4HCO3胃粘液–粘膜屏障H+pH1or2中和中和胃液胃粘液層粘液顆粒被覆上皮細(xì)胞H+中和H+pH1or271SU的發(fā)病機(jī)制

——胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng)

胃酸分泌增加胃蛋白酶分泌增多膽汁反流增加炎性介質(zhì)的作用SU的發(fā)病機(jī)制

——胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng)胃酸分72臨床常見應(yīng)激因素腦外傷、燒傷、中風(fēng)嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)感染、休克多臟器功能不全嚴(yán)重心理應(yīng)激臨床常見應(yīng)激因素腦外傷、燒傷、中風(fēng)73SU上消化道出血的發(fā)生率基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%)手術(shù)顱腦創(chuàng)傷大面積燒傷腦血管意外多臟器功能衰竭3.2~10.910.4~73.618.9~37.014.7~55.643.5~85.0SU上消化道出血的發(fā)生率基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%)手74SU臨床特點(diǎn)病情愈重，發(fā)病率越高一旦發(fā)病，死亡率很高發(fā)病時(shí)間集中在3-5天內(nèi)無明顯前驅(qū)癥狀主要臨床表現(xiàn)：出血、休克SU臨床特點(diǎn)病情愈重，發(fā)病率越高75SU的內(nèi)鏡特點(diǎn)

病變部位：胃體部最多

可見于十二指腸、食管、空腸

病變形態(tài)：糜爛：多發(fā)性出血點(diǎn)、出血斑潰瘍：表淺、深潰瘍均可SU的內(nèi)鏡特點(diǎn)病變部位：胃體部最多76各部位的SU各部位的SU77應(yīng)激性潰瘍的診斷有應(yīng)激史原發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)生上消化道出血內(nèi)鏡檢查有糜爛、潰瘍等病變SU診斷成立應(yīng)激性潰瘍的診斷有應(yīng)激史SU診斷成立782005年中國急性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）.中華內(nèi)科雜志2005；44(1):73-76口服PPIs靜脈大劑量PPIs內(nèi)鏡檢查與治療出血征象監(jiān)測、液體復(fù)蘇并止血治療監(jiān)護(hù)病房中高危(Rockall評分≥3分)上消化道出血病情嚴(yán)重度分級(Rockall評分重復(fù)內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療手術(shù)治療原發(fā)病治療及隨訪成功成功失敗失敗2005年中國急性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志編委會.79失血量的評估

失血量伴隨癥狀血壓和脈搏化驗(yàn)檢查脈搏血壓休克指數(shù)＜400ml無自覺癥狀＜100/min正常＜0.58≥400ml頭暈、心慌、口干＝1≥800ml100～120SBP70～80mmHg脈壓差＜30mmHg≥1200ml暈厥、尿少、煩躁＞1HGB≤70g/L腸源性氮質(zhì)血癥≥1600ml≥120體位低血壓SBP≤50～70mmHg≥2000ml氣促、無尿、昏迷急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志：2005.1.PalmarKR.GuidelineGut2002失血量的評估失血量伴隨癥狀血壓和脈搏化驗(yàn)檢查脈搏血壓休克指80出血嚴(yán)重程度評估分級年齡伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500~1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志：2005.1.PalmarKR.GuidelineGut2002出血嚴(yán)重程度評估分級年齡伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)81急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評估系統(tǒng)變量評分0123年齡(歲)＜6060－79≥80休克無休克（收縮壓＞100mmHg，脈率＜100次／分）心動(dòng)過速（脈率＞100次／分，收縮壓＞100mmHg）低血壓（收縮壓＜100mmHg），脈率＞100次／分伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病及其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷Mallory-Weiss撕裂，無病變潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝塊，血管顯露或噴血高危：≥5，中危：3～4，低危：0～2急性上消化道出血患者

Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評估系82內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血性潰瘍可按Forrest分級Forrest分級潰瘍病變再出血概率（％）Ⅰa噴射樣出血55Ⅰb活動(dòng)性滲血55ⅠⅠa血管顯露43ⅠⅠb附著血凝塊22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底潔凈5內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血性潰瘍可按Forrest分級Forrest分83中華內(nèi)科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）.中華內(nèi)科雜志2005；44(1):73-752005年中國急性上消化道出血診治指南推薦對中高危（Rockall評分≥3分）上消化道出血推薦使用靜脈大劑量PPI治療（如洛賽克?80mg靜脈推注后，以8mg/h輸注持續(xù)72小時(shí)）*李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治.中華內(nèi)科雜志.2005；44（1）：3－4中華內(nèi)科雜志編委會.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南84SU的預(yù)防措施處理原發(fā)疾病胃腸道的監(jiān)護(hù)詢問潰瘍病史重點(diǎn)高危人群SU的預(yù)防措施處理原發(fā)疾病85易發(fā)生SU的高危人群高齡（≥65歲）

嚴(yán)重創(chuàng)傷休克敗血癥嚴(yán)重黃疸

多臟器功能衰竭合并凝血機(jī)制障礙臟器移植術(shù)后長期使用免疫抑制劑長期胃腸道外營養(yǎng)原有潰瘍病史

長時(shí)間機(jī)械通氣易發(fā)生SU的高危人群高齡（≥65歲）合并凝血機(jī)制障礙86加強(qiáng)胃腸道監(jiān)護(hù)胃管內(nèi)胃液pH檢測

胃管內(nèi)胃液、糞便隱血加強(qiáng)胃腸道監(jiān)護(hù)胃管內(nèi)胃液pH檢測

87預(yù)防重點(diǎn)高危人群

有潰瘍病史先作內(nèi)鏡檢查

PPI預(yù)防預(yù)防重點(diǎn)高危人群

88藥物預(yù)防

抗酸與抑酸

保護(hù)胃粘膜

改善微循環(huán)藥物預(yù)防抗酸與抑酸

89抑酸劑在防治SU中的應(yīng)用抑酸劑質(zhì)子泵抑制劑H2受體阻滯劑

應(yīng)用原則早期、維持保持胃內(nèi)pH>4.0抑酸劑在防治SU中的應(yīng)用抑酸劑90不同胃內(nèi)pH出血發(fā)生率MartinLFetal.Surgery1980;88(1):59例數(shù) 上消化道出血發(fā)生率(%)

pH<4.0 pH>4.039例 55 077例 18 0不同胃內(nèi)pH出血發(fā)生率MartinLFetal.S91不同抑酸劑的作用機(jī)理丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPH+K+壁細(xì)胞

奧美拉唑不同抑酸劑的作用機(jī)理丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPH+K92不同抑酸劑胃內(nèi)酸度控制情況比較ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2;13-16%pH不同抑酸劑胃內(nèi)酸度控制情況比較ChineseJournal93不同抑酸劑胃內(nèi)酸度控制情況比較平均值占總時(shí)間的百分比pH<4pH<6Omeprazole(40mgq12h)6.42±0.4711.54±9.4922.51±8.72Famotidine(40mgq12h)4.31±1.3148.20±23.7661.96±23.00Ranitidine(50mgq8h)3.73±2.4855.67±40.1664.40±38.12Cimetidine(200mgq6h)3.33±1.6867.43±27.0477.24±24.63ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2;13-16不同抑酸劑胃內(nèi)酸度控制情況比較平均值占總時(shí)間的百分比pH<94應(yīng)激大鼠經(jīng)不同治療后GMBF、

PD、pH及潰瘍指數(shù)(UI) GMBFPDpHUI正常對照組3.96±0.5149.35±15.943.44±0.66 生理鹽水組2.01±0.56**35.5±11.71*2.68±0.41**15.31±0.47洛賽克組5.75±0.59**56.01±12.12**6.65±0.51**2.71±0.51**西咪替丁組3.16±0.43*47.51±18.10*4.31±0.74*6.15±0.34**雷尼替丁組3.21±0.44*50.63±13.55*5.08±0.61**4.86±0.71**法莫替丁組4.63±0.41*56.41±11.61*5.87±0.75**4.25±0.56***p<0.05**p<0.01

李兆申，內(nèi)鏡1992;9:33-35應(yīng)激大鼠經(jīng)不同治療后GMBF、

PD、pH及潰瘍指數(shù)(UI)95應(yīng)激大鼠經(jīng)不同治療后胃酸

分泌量及潰瘍指數(shù) 劑量 6h胃酸分泌量(mol)潰瘍指數(shù)

奧美拉唑30mg/kg0.02±0.01* 1±0.01*雷尼替丁30mg/kg0.08±0.05*46.5±7.8*奧曲肽125mg/kg0.09±0.04* 20.3±5.17*米索前列醇100aeg/kg

0.23±0.07 59.5±6.1氫氧化鋁800mg/kg

0.18±0.0778.6±7.1硫糖鋁800mg/kg

0.22±0.07 26.5±4.1*安慰劑 0.22±0.09 80.5±5.1*與安慰劑組相比p<0.05

Acta-GastroenterolLatinoam1995;25:145-152應(yīng)激大鼠經(jīng)不同治療后胃酸

分泌量及潰瘍指數(shù) 9642小時(shí)內(nèi)最后24小時(shí)中控制pH在閾值以上的時(shí)間0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%01234567pH(0.2單位)時(shí)間百分比奧美拉唑快滴注雷尼替丁重復(fù)推注雷尼替丁持續(xù)滴注Geusetal.AlimentPharmacolTher1993;7:451-45724小時(shí)內(nèi)胃內(nèi)pH值時(shí)間分布情況42小時(shí)內(nèi)最后24小時(shí)中控制pH在閾值以上的時(shí)間0%10%297洛賽克和雷尼替丁24小時(shí)內(nèi)pH>4的時(shí)間百分比洛賽克80mgod.:

78.9%

雷尼替丁200mg/24小時(shí)持續(xù)滴注:

49.4%

(對比洛賽克p=0.04)

雷尼替丁每6小時(shí)50mg重復(fù)推注:

39.8%

(對比洛賽克p=0.03)

Geusetal.AlimentPharmacolTher1993;7:451-457洛賽克和雷尼替丁24小時(shí)內(nèi)pH>4的時(shí)間百分比Geuset98洛賽克對ICU病人胃內(nèi)pH的控制40mgiv80mgiv8mg/hVD24小時(shí)內(nèi)維持時(shí)間242016128404812162024pH>6

(P<0.05)小時(shí)小時(shí)pH>4

(P<0.05)洛賽克對ICU病人胃內(nèi)pH的控制40mgiv24小時(shí)內(nèi)維99洛賽克對ICU患者胃內(nèi)pH影響12小時(shí)24小時(shí)5.510.49+_6.020.33+_5.170.49+_6.360.25+_(P<0.05)01234567平均pH值24201612840481216202440mgiv80mgiv8mg/hVDpH>6

(P<0.05)小時(shí)小時(shí)pH>4

(P<0.05)平均pH值24小時(shí)內(nèi)維持時(shí)間LaterrePFetal.CritCareMed2001;29洛賽克對ICU患者胃內(nèi)pH影響12小時(shí)24小時(shí)5.51100洛賽克預(yù)防顱腦手術(shù)后患者

SUB發(fā)生情況對照組

(n=10)治療組

(n=10)大便隱血試驗(yàn)陽性

黑便或胃管中胃液呈咖啡渣樣嘔血治療需輸血2121李兆申等，解放軍醫(yī)學(xué)，19991000洛賽克預(yù)防顱腦手術(shù)后患者

SUB發(fā)生情況對照組

(n=10)101洛賽克預(yù)防呼吸衰竭

并發(fā)上消化道出血 例數(shù)療效(%)作者疾病 治療組對照組上腹痛反酸因出血死亡

治療對照治療對照治療對照丁愛秀肺心、呼衰 3822040.9059.1018.2

裘雨林肺心、應(yīng)激性潰瘍2220*6090.9*

*西咪替丁對照組洛賽克預(yù)防呼吸衰竭

并發(fā)上消化道出血 102洛賽克預(yù)防腦血管疾病

并發(fā)上消化道出血作者 疾病例數(shù) 出血率(%)

治療組對照組治療組對照組肖緒林等顱腦損傷3030 1086.6蔣健等高血壓腦病術(shù)后

1948*520

63 33張淑君等腦血管疾病133865.330.2王昌華等高血壓腦病4226 026.9金夙艷等腦出血或腦梗塞50502 30

*西咪替丁對照組洛賽克預(yù)防腦血管疾病

并發(fā)上消化道出血作者 疾103PPI(洛賽克)用于SU預(yù)防的

作用優(yōu)勢起效迅速

維持時(shí)間長，維持平穩(wěn)

給藥方便，不產(chǎn)生耐藥性PPI(洛賽克)用于SU預(yù)防的

作用優(yōu)勢起效迅速

104ICU患者預(yù)防效果比較

例數(shù)劑量SUB肺炎

平均pHpH<4

(%)(%)(%)奧美拉唑3540mg/d625.8±1.211.6雷尼替丁32150mg/d31145.2±1.028洛賽克防治SUB較雷尼替丁：更加安全、有效LevyMJetal.DigDisSci1997;42:1255ICU患者預(yù)防效果比較 例數(shù)劑量105應(yīng)用制酸劑后肺炎發(fā)生率比較肺炎發(fā)生率抑酸劑組11.4%

硫糖鋁15.4%p>0.05CookDJetal.應(yīng)用制酸劑后肺炎發(fā)生率比較肺106粘膜保護(hù)劑硫糖鋁

前列腺素E

其它粘膜保護(hù)劑硫糖鋁

107支持療法鼓勵(lì)早期進(jìn)食

有低蛋白血癥應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充與調(diào)整支持療法鼓勵(lì)早期進(jìn)食

108SU并發(fā)消化道出血的治療維持有效血容量（輸血、補(bǔ)液）

迅速提高胃內(nèi)pH，使之6.0

出血停止后繼續(xù)用抗?jié)兯帲?/p>

療程4-6周SU并發(fā)消化道出血的治療維持有效血容量（輸血、補(bǔ)液）

109胃內(nèi)pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解胃內(nèi)pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)110不同pH下血小板的聚集率GreenFW,etal,1978血小板聚集率(%)01324770204060801007.36.86.15.9不同pH下血小板的聚集率GreenFW,etal,1111pH與人胃蛋白酶活性pH14之間有兩個(gè)最適pH，可溶解纖維蛋白血栓

pH=4時(shí)活性明顯降低pH>6時(shí)活性完全喪失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性

%1234胃液pHpH與人胃蛋白酶活性pH14之間Adap112在酸性環(huán)境中胃蛋白酶增強(qiáng)

血小板解聚01020304050607080pH7.3pH4.8血小板解聚率(%)**胃蛋白酶將胃內(nèi)pH僅提高到4以上仍不夠理想對照在酸性環(huán)境中胃蛋白酶增強(qiáng)

血小板解聚010203040506113抑制胃酸治療上消化道出血使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效抑制胃酸治療上消化道出血使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上恢復(fù)血小114洛賽克止血療效顯著*雷尼替丁組未能止