常見危重癥的機(jī)械通氣策略

常見危重癥的機(jī)械通氣策略

常見的幾種危重癥一、ARDS二、慢性阻塞性肺疾病急性加重期三、危重型支氣管哮喘四、心源性肺水腫五、神經(jīng)肌肉疾病六、單肺患者存在疑惑的幾個(gè)方面1.ARDS患者PEEP相關(guān)設(shè)置2.AECOPD患者病理生理機(jī)制？此類患者經(jīng)常存在人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)的情況（無效觸發(fā)、雙重觸發(fā)），原因？3.重癥哮喘患者病理生理機(jī)制，如何設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)、ePEEP？爭(zhēng)議原因？4.心源性肺水腫中呼吸機(jī)作用機(jī)制一、ARDS1.病理改變：肺泡-毛細(xì)血管膜通透性增強(qiáng)，肺間質(zhì)和肺泡水腫，肺泡和小氣道陷閉。2.病理生理改變：肺內(nèi)靜-動(dòng)脈分流（陷閉區(qū)的間歇性分流，實(shí)變區(qū)的持續(xù)性分流），通氣血流比例失調(diào)，彌散功能減退3.典型患者肺泡，正常（30%）、陷閉（20%-30%）和實(shí)變（40-50%）三部分PEEP1.低PEEP2.高PEEP3.肺復(fù)張肺復(fù)張阻塞性通氣功能障礙典型疾病1.COPD2.哮喘氣道等壓點(diǎn)以等壓壓點(diǎn)為為界，，將起起到分分為2部分，，等壓壓點(diǎn)→→肺泡泡端，，為上上游氣氣道；；反之之為下下游氣氣道70-80%VC水平時(shí)時(shí)，等等壓點(diǎn)點(diǎn)大約約位于于肺葉葉支氣氣管，，直到到40%VC階段，，等壓壓點(diǎn)隨隨之逐逐漸往往外周周緩慢慢移動(dòng)動(dòng)呼氣流流速PalvPEEPFlow=P/Raw=(Palv––PEEP)/RawFlowPEEP與呼氣氣流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6CompliancePEEP與呼氣氣流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6CompliancePFlowPEEP與呼氣氣流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半徑PEEPPEEP與呼氣氣流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6PEEP半徑流速?P流速PEEP與呼氣氣流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半徑PEEP與呼氣氣流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半徑FlowPEEP與呼氣氣流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6半徑PEEPPEEP與呼氣氣流速速SavianC,ChanP,ParatzJ.TheEffectofPositiveEnd-ExpiratoryPressureLevelonPeakExpiratoryFlowDuringManualHyperinflation.AnesthAnalg2005;100:1112-6PEEP半徑流速P流速二、AECOPD“UndetectedEffort”DueToAuto-PEEP22圖：PSV期間，，在呼呼吸機(jī)機(jī)依賴賴患者者可見見無效效的吸吸氣努努力。。記錄錄流速速，容容量，，和Pao，可見見波型型變化化,箭頭指指是無無效吸吸氣努努力。。2324原因：：VT不足足、、呼呼吸吸切切換換過過高高25COPD病理理生生理理基基礎(chǔ)礎(chǔ)氣流流受受限限為為特特征征氣流流受受限限不不可可逆逆進(jìn)行行性性發(fā)發(fā)展展與肺肺部部對(duì)對(duì)有有害害氣氣體體或或有有害害顆顆粒粒的的異異常常炎炎癥癥反反應(yīng)應(yīng)有有關(guān)關(guān)1.慢性性炎炎性性反反應(yīng)應(yīng)累累及及全全肺肺，，在在中中央央氣氣道道（（內(nèi)內(nèi)徑徑＞＞2-4mm）主主要要改改變變?yōu)闉楸瓲顮罴?xì)細(xì)胞胞和和鱗鱗狀狀細(xì)細(xì)胞胞化化生生、、粘粘液液腺腺分分泌泌增增加加、、纖纖毛毛功功能能障障礙礙，，臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)為為咳咳嗽嗽、、咳咳痰痰；；外外周周氣氣道道（（內(nèi)內(nèi)徑徑＜＜2mm）的的主主要要改改變變?yōu)闉楣芮磺华M狹窄窄，，氣氣道道阻阻力力增增大大，延延緩緩肺肺內(nèi)內(nèi)氣氣體體的的排排出出,造成成了了患患者者呼呼氣氣不不暢暢、、功功能能殘殘氣氣量量增增加加。。2.其次次，，肺肺實(shí)實(shí)質(zhì)質(zhì)組組織織（（呼呼吸吸性性細(xì)細(xì)支支氣氣管管、、肺肺泡泡、、肺肺毛毛細(xì)細(xì)血血管管））廣泛泛破破壞壞導(dǎo)致致肺彈彈性性回回縮縮力力下下降降，使使呼呼出出氣氣流流的的驅(qū)驅(qū)動(dòng)動(dòng)壓壓降降低低，，造造成成呼呼氣氣氣氣流流緩緩慢慢。。另另外外，，會(huì)會(huì)出出現(xiàn)現(xiàn)小小氣氣道道的的動(dòng)動(dòng)態(tài)態(tài)陷陷閉閉。。這兩個(gè)個(gè)因素素使COPD患者呼呼出氣氣流受受限，，在呼呼氣時(shí)時(shí)間內(nèi)內(nèi)肺內(nèi)內(nèi)氣體體呼出出不完完全，，形成成動(dòng)態(tài)肺肺過度度充氣氣（dynamicpulmonaryhyperinflation,DPH）。由于于DPH的存在在，肺肺動(dòng)態(tài)態(tài)順應(yīng)應(yīng)性降降低，，其壓壓力-容積曲曲線趨趨于平平坦，，在吸吸入相相同容容量氣氣體時(shí)時(shí)需要要更大大的壓壓力驅(qū)驅(qū)動(dòng)，，從而而使吸吸氣負(fù)負(fù)荷增增大。。3.DPH時(shí)呼氣氣末肺肺泡內(nèi)內(nèi)殘留留的氣氣體過過多，，呼氣氣末肺肺泡內(nèi)內(nèi)呈正正壓，，稱為為內(nèi)源性性呼氣氣末正正壓（（intrinsicpositiveend-expiratorypressure,PEEPi）。4.由于PEEPi存在，，患者者必須須首先先產(chǎn)生生足夠夠的吸吸氣壓壓力以以克服服PEEPi才可能能使肺肺內(nèi)壓壓低于于大氣氣壓而而產(chǎn)生生吸氣氣氣流流，這這也增增大了了吸氣氣負(fù)荷荷。肺肺容積積增大大造成成胸廓廓過度度擴(kuò)張張，并并壓迫迫膈肌肌使其其處于于低平平位，，造成成曲率率半徑徑增大大，從從而使使膈肌肌收縮縮效率率降低低，輔輔助呼呼吸肌肌也參參與呼呼吸。。但輔輔助呼呼吸肌肌的收收縮能能力差差，效效率低低，容容易發(fā)發(fā)生疲疲勞，，而且且增加加了氧氧耗量量。COPD患者的的病理理生理理改變變內(nèi)源性性PEEP過高肺泡過過度膨膨脹胸腔內(nèi)內(nèi)壓過過高回回心血血量減減少少休休克克DPH和PEEPi的影響響因素素1.患者氣氣道阻阻力的的增加加2.肺部彈彈性回回縮力力的下下降3.呼氣時(shí)時(shí)間縮縮短4.分鐘通通氣量量增加加5.氣道動(dòng)動(dòng)態(tài)塌塌陷COPD機(jī)械通通氣策策略降低內(nèi)內(nèi)源性性PEEP的方法法外源性性PEEP延長呼呼氣時(shí)時(shí)間、、降低低分鐘鐘通氣氣量增加吸氣流流速縮短吸吸氣末末暫停停降低呼吸頻頻率調(diào)節(jié)吸吸呼比比根據(jù)臨臨床癥癥狀、、體征征、呼呼吸循循環(huán)監(jiān)監(jiān)測(cè)情情況監(jiān)監(jiān)測(cè)PEEPi呼吸機(jī)機(jī)監(jiān)測(cè)測(cè)示呼呼氣末末有持持續(xù)的的氣流流患者出出現(xiàn)吸吸氣負(fù)負(fù)荷增增大現(xiàn)現(xiàn)象（（例如如：三三凹征征）及及人機(jī)機(jī)不協(xié)協(xié)調(diào)難以用用循環(huán)環(huán)系統(tǒng)統(tǒng)疾病病解釋釋的低低血壓壓容量控控制通通氣時(shí)時(shí)峰壓壓和平平臺(tái)壓壓升高高儀器檢檢測(cè)方方法：：呼氣氣末氣氣道阻阻斷法法、食食道氣氣囊測(cè)測(cè)壓法法給予合合適水水平的的外源源性PEEP(PEEPe)，降低低吸氣氣觸發(fā)發(fā)功耗耗，改改善人人機(jī)的的協(xié)調(diào)調(diào)性。。PEEP的調(diào)節(jié)節(jié)：控制通通氣時(shí)時(shí)：設(shè)定在在PEEPi的70%～80%PEEPi：8～12cmH2OPEEP：6～8cmH2O并根據(jù)據(jù)平臺(tái)臺(tái)壓的的變化化進(jìn)行行反饋饋調(diào)節(jié)節(jié)（平臺(tái)臺(tái)壓升升高可可能預(yù)預(yù)示PEEP調(diào)的高高了））PEEP的調(diào)節(jié)節(jié)：輔助通通氣時(shí)時(shí)：PEEPi的70%～80%PEEPi：6～9cmH2OPEEP：4～6cmH2O根據(jù)自自主呼呼吸與與呼吸吸機(jī)的的同步步情況況調(diào)節(jié)節(jié)（觸發(fā)發(fā)的情情況））通氣模模式選選擇目前常常用的的主要要有SIMV+PSVPSVASV延長呼呼氣時(shí)時(shí)間、、降低低分鐘鐘通氣氣量增加吸吸氣流流速縮縮短短吸氣氣末暫暫停降低呼呼吸頻頻率調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)吸呼呼比其他通通氣參參數(shù)調(diào)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)吸吸入O2濃度使使PaO2達(dá)到60-70mmHgSPO2達(dá)到90～95%保證基基本通通氣，，避免免PaCO2降低過過快—PH值過度度升高高（呼呼吸性性堿中中毒））潮氣量量（VT）7-9ml/kg通氣頻頻率（（F）10-15次/分吸呼比比（I/E）1/2～1/3吸氣流流速60-100L/min慢性阻阻塞性性肺疾疾病急急性加加重(AECOPD)診治治中中國國專專家家共共識(shí)識(shí)(2014年修修訂訂版版)三、、危危重重型型哮哮喘喘包括括1.哮喘喘持持續(xù)續(xù)狀狀態(tài)態(tài)2.致死死性性哮哮喘喘臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)分分類類：：1.緩發(fā)發(fā)持持續(xù)續(xù)型型2.突發(fā)發(fā)急急進(jìn)進(jìn)型型支氣氣管管哮哮喘喘發(fā)發(fā)生生呼呼吸吸衰衰竭竭的的方方式式病理理生生理理特特點(diǎn)點(diǎn)氣道道慢慢性性炎炎癥癥，，多多數(shù)數(shù)不不存存在在氣氣道道重重塑塑可逆逆性性氣氣道道阻阻塞塞病理理生生理理特特點(diǎn)點(diǎn)1.嚴(yán)重重氣氣流流阻阻塞塞：：氣氣道道黏黏膜膜充充血血水水腫腫，，氣氣道道平平滑滑肌肌痙痙攣攣，，粘粘液液栓栓的的形形成成；；呼呼氣氣用用力力壓壓迫迫導(dǎo)導(dǎo)致致小小氣氣道道陷陷閉閉2.高水水平平的的PEEPi3.肺過過度度充充氣氣4.氣道道高高反反應(yīng)應(yīng)性性5.換氣氣功功能能基基本本正正常常6.氣道道阻阻塞塞進(jìn)進(jìn)展展迅迅速速，，嚴(yán)嚴(yán)重重的的低低通通氣氣致致嚴(yán)嚴(yán)重重的的低低氧氧血血癥癥及及嚴(yán)嚴(yán)重重呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒內(nèi)源源性呼呼氣氣末末正正壓壓(PEEPi)的產(chǎn)產(chǎn)生生:IntensiveCareMed,1998(24):105-117動(dòng)態(tài)態(tài)肺肺過過度度充充氣氣（（DynamicPulmonaryHyperinflation,DHI），勢(shì)勢(shì)必必造造成成通通氣氣血血流流比比例例嚴(yán)嚴(yán)重重失失調(diào)調(diào)產(chǎn)生生PEEPi的三三種種機(jī)機(jī)制制哮喘喘以以氣氣道道阻阻塞塞為為特特點(diǎn)點(diǎn)呼氣氣流流速速PalvPEEPFlow=P/Raw=(Palv––PEEP)/RawFlow外源源性性PEEP1.以氣氣道道阻阻塞塞為為主主2.結(jié)合合等等壓壓點(diǎn)點(diǎn)、、呼呼氣氣氣氣流流計(jì)計(jì)算算等等，，外外源源性性PEEP改善善呼呼氣氣氣氣流流效效果果甚甚微微3.故不不推推薦薦加加用用外外源源性性PEEP動(dòng)態(tài)態(tài)肺肺過過度度充充氣氣肺過過度度通通氣氣如如何何解解決決？？打破破這這種種惡惡性性循循環(huán)環(huán)，，除除了了藥藥物物應(yīng)應(yīng)用用外外通氣氣治治療療角角度度，，就就是是要要減減少少每每分分通通氣氣量量肺過過度度通通氣氣如如何何解解決決？？最佳佳通通氣氣策策略略探探討討？？1.因此此類類患患者者換換氣氣功功能能大大致致正正常常，，為為減減少少氣氣壓壓傷傷等等，，推推薦薦選選擇擇控控制制性性低低通通氣氣2.允許許性性高高碳碳酸酸血血癥癥模式式選選擇擇1.容量量控控制制模模式式，，部部分分人人推推薦薦相對(duì)對(duì)安安全全，，不不用用時(shí)時(shí)刻刻觀觀察察參參數(shù)數(shù)2.壓力力控控制制模模式式或或支支持持模模式式機(jī)械械通通氣氣參數(shù)數(shù)設(shè)設(shè)置置1.潮氣氣量量6-8ml/kg2.頻率率10-12次/分3.呼氣氣末末正正壓壓=04.吸呼比比1:35.吸氣流速速，一般般用高流速100L/min四、心源源性肺水水腫常見的內(nèi)內(nèi)科急危危重病?病因復(fù)雜雜左心房流