護理計劃單的書寫精編版課件

護理計劃單的書寫岳勤護理計劃單的書寫岳勤概念

護理計劃是根據(jù)護理問題或護理診斷而設(shè)計的使病人盡快、盡好地恢復(fù)健康的計劃，是臨床進行護理活動的依據(jù)。概念護理計劃單的要求與內(nèi)容（1）病危病重一級護理患者或護士長指定的患者應(yīng)當書寫護理計劃單。（2）用藍墨水鋼筆書，日期及停止日期，用X—X—X表示年、月、日，若需記錄時間則用24小時時間表示。如15：45表示15點45分。

（3）制定護理診斷/問題：護理問題均應(yīng)按急緩、時間順序編寫，分條列出，記錄于護理計劃單中。切忌將醫(yī)療診斷、護理措施等作為護理問題。（4)確定護理目標：根據(jù)護理診斷/問題，由責任護士制訂出護理目標，即最理想的護理結(jié)果。護理計劃單的要求與內(nèi)容（1）病危病重一級護理患者或護士長指定（4）制訂護理措施：按護理診斷/問題制訂出詳細的護理措施，護理措施要明確、具體、適應(yīng)病人的基本需要，不能千篇一律。同時要求嚴格、準確地執(zhí)行醫(yī)囑。（5）效果評價：責任護士應(yīng)經(jīng)常注意實施過程中病人及家屬對效果的反饋，及時做出評價，并停止實施已完成的項目；對效果不好的護理措施應(yīng)予以修訂。（6）責任護士的臨床護理活動應(yīng)按護理措施進行，并簽全名，下班后交由值班護士繼續(xù)進行。（7）病程中出現(xiàn)的新的護理問題或診斷，應(yīng)及時采取相應(yīng)措施，以滿足病人護理上需求。（8）護理計劃應(yīng)當與護理記錄保持一致。（9）一次護理計劃只針對一個護理問題。（10）責任組長、護士長應(yīng)定期進行階段性評價。（4）制訂護理措施：按護理診斷/問題制訂出詳細的護理措施，護護理計劃單的格式日

期時

間護理診斷/問題

護理目標護理措施執(zhí)行者日

期時

間效果評價評價者

護理計劃單的格式日

時

護理診斷護理護理措施執(zhí)日

時

效果評病例分析病例分析

姜某，男性，15歲，高一學生。

咽痛，發(fā)熱2周，眼瞼及下肢浮腫2天入院。

2周前，因受涼后出現(xiàn)咽痛，咳嗽，并流涕伴發(fā)熱，服用感冒通，頭孢拉定膠囊等藥物后，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前2日，病人晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼明顯浮腫并伴雙下肢輕度浮腫，未予重視，次日出現(xiàn)尿色深紅，呈醬油樣色，尿量較平時也減少。約1000ML/d,到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血壓升高160/100mmHg,尿常規(guī)檢查示紅細胞滿視野/HP,蛋白質(zhì)+++。為進一步診治，2013年2月16日早八點收治入院。病人發(fā)病以來，常感乏力。近2日感惡心,頭暈。視力模糊，并伴有腰區(qū)酸脹，小便量減少，大便尚正常。

護理計劃單的書寫精編版課件

心理社會評估：病人心理緊張，焦慮，對疾病的預(yù)后顧慮甚多。體格檢查：T:36.8℃P:76次/minR:20次/分BP160/100mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位。面部明顯浮腫及雙下肢輕度浮腫，全身皮膚無皮疹，出血點。鼻及外耳道未見異常，咽部充血扁桃體二度腫大，無膿性分泌物，微軟。未捫及甲狀腺及腫大淋巴結(jié)，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音稍粗，未聞干濕羅音，心臟不擴大，第一心音亢進，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無壓痛，無包塊。四肢及脊柱發(fā)育正常，活動好。無關(guān)節(jié)腫脹畸形，雙下肢踝關(guān)節(jié)處有凹陷性水腫，健反射正常,未引出病理反射。余無無異常發(fā)現(xiàn)。心電圖：正常。胸片：正常。

實驗室檢查：血常規(guī)Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常規(guī)：紅細胞滿視野/HP，蛋白質(zhì)+++；血沉：50MM/h;腎功能：BUN：6.22mmol/L，Scr：130umol/L;

咽拭于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽性。入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。治療過程：入院后予臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，予青霉素480萬U+5%GS500ML，靜滴，每日一次。并于氫氯噻嗪利尿及降壓對癥支持治療后，病人浮腫逐漸減退。1周后，BP120/80mmHg,尿量達2500ML/d，查尿常規(guī)：紅細胞2~3/HP,蛋白質(zhì)陰性，腎功能：BUN：9mmol/L，

Scr：54.2umol/L.予出院隨訪。實驗室檢查：如何制定護理計劃單？如何制定護理計劃單？日期時間護理診斷/問題護理目標護理措施執(zhí)行者

日期

時間效果評價評價者2013-2-168:00

排尿異常：與腎小球毛細血管受損有關(guān)。患者1周后尿檢接近正常。1.囑患者臥床休息，避免血尿加重。2.嚴密監(jiān)測生命體征。3.遵醫(yī)囑給予抗生素等治療，并觀察療效。4.保持室內(nèi)空氣清新，注意保暖，預(yù)防感冒。×××2013-2-238:00尿量、尿檢均接近正常值?！痢痢寥諘r護理執(zhí)日時評1.囑患者臥床休息，避免血尿加重。日期時間護理診斷/問題護理目標護理措施執(zhí)行者

日期

時間效果評價評價者2013-2-169:00體液過多：與腎小球率過濾降低，水鈉潴留有關(guān)。患者1周后水腫消退。1.遵醫(yī)囑使用利尿劑。2.指導協(xié)助患者翻身，每2h一次，保持床單平整、干燥，預(yù)防壓瘡。3.指導病人低鹽飲食（2~3g/d）限制進水量。4.準確記錄出入量，了解水腫消退和發(fā)展的情況。×××2013-2-238:00水腫消退，皮膚無破損?！痢痢寥諘r護理執(zhí)日時評1.遵醫(yī)囑使用利尿劑。日期時間護理診斷/問題護理目標護理措施執(zhí)行者

日期

時間效果評價評價者2013-2-169:00疼痛：與炎癥反應(yīng)，感染有關(guān)患者3天內(nèi)炎癥好轉(zhuǎn)。1.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。2.給予患者高維生素、高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白的半流質(zhì)飲食。3.給予患者口腔護理每日2次，預(yù)防感染。×××2013-2-1915:00咽痛好轉(zhuǎn)，扁桃體接近正常大小?！痢痢寥諘r護理執(zhí)日時評日期時間護理診斷/問題護理目標護理措施執(zhí)行者

日期

時間效果評價評價者2013-2-1610:00有受傷的危險：與血壓升高導致頭暈、視力模糊有關(guān)。

患者住院期間無受傷情況發(fā)生。1.囑患者臥床休息，起坐緩慢，床旁加護欄或拉床檔。2.監(jiān)測血壓變化，每4小時記錄一次。3.遵醫(yī)囑給予降壓藥，并注意觀察藥物療效的副作用。4.給予低鹽飲食。×××2013-2-2316:00血壓恢復(fù)正常，無受傷情況發(fā)生。×××日時護理執(zhí)日時評1.囑患者臥床休息，起坐緩慢，床日期時間護理診斷/問題護理目標護理措施執(zhí)行者

日期

時間效果評價評價者2013-2-1616:00有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、身體浮腫有關(guān)?；颊咦≡浩陂g皮膚保持完整。1.加強患者的皮膚護理，受壓部位每日按摩2次，促進血液循環(huán)。2.每2h翻身一次，避免局部組織長期受壓。3.加強營養(yǎng)，增強機體的抵抗力。4.每日觀察并記錄患者的皮膚情況，及時處理異常。×××2013-2-2316:00皮膚完好，無壓瘡發(fā)生。×××日時護理執(zhí)日時評1.加強患者的皮膚護理，受壓部位每日期時間護理診斷/問題護理目標護理措施執(zhí)行者

日期

時間效果評價評價者2013-2-179:00營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。與蛋白尿、食納差有關(guān)患者1周內(nèi)體重增加直至正常。1.給予患者高熱量、高維生素，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，增進患者的食欲。2.遵醫(yī)囑用藥，減少蛋白尿的產(chǎn)生。×××2013-2-239:00患者食納可，體重指數(shù)達標?！痢痢寥諘r護理執(zhí)日時評日期時間護理診斷/問題護理目標護理措施執(zhí)行者

日期

時間效果評價評價者2013-2-1710:00焦慮：與肉眼血尿、疾病知識缺乏有關(guān)。

患者住院期間能自我調(diào)節(jié)心理感受。1.向患者介紹病房的環(huán)境，周圍的病友，主管醫(yī)生及責任護士，消除其陌生感，盡快適應(yīng)環(huán)境。2.給患者講解疾病的相關(guān)知識，加強患者對所患疾病的認識，積極配合治療?！痢痢?013-2-2310:00患者情緒良好，無焦慮緊張情緒?！痢痢寥諘r護理執(zhí)日時評1.向患者介紹病房的環(huán)境，周圍的常見護理診斷/問題體液不足體液過多營養(yǎng)失調(diào)：低于/高于機體需要量體溫異常體溫過高或過低活動無耐力低效性呼吸形態(tài)清理呼吸道無效氣體交換受損意識障礙便秘腹脹腹痛腹瀉尿潴留排尿或排便形態(tài)異常舒適的改變有皮膚、黏膜受損的可能有誤吸的危險有窒息的危險有感染的危險

有感染擴散的危險皮膚完整性受損的危險有受傷的危險有體液不足的危險有廢用綜合征的危險有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險腦組織灌注異常組織灌注量少組織灌流量改變心排出量減少焦慮恐懼疼痛頭痛組織完整性受損軀體活動障礙睡眠形態(tài)紊亂自理能力缺陷潛在并發(fā)癥知識缺乏：缺乏與。。。。。相關(guān)的知識常見護理診斷/問題謝謝！謝謝！護理計劃單的書寫岳勤護理計劃單的書寫岳勤概念

護理計劃是根據(jù)護理問題或護理診斷而設(shè)計的使病人盡快、盡好地恢復(fù)健康的計劃，是臨床進行護理活動的依據(jù)。概念護理計劃單的要求與內(nèi)容（1）病危病重一級護理患者或護士長指定的患者應(yīng)當書寫護理計劃單。（2）用藍墨水鋼筆書，日期及停止日期，用X—X—X表示年、月、日，若需記錄時間則用24小時時間表示。如15：45表示15點45分。

（3）制定護理診斷/問題：護理問題均應(yīng)按急緩、時間順序編寫，分條列出，記錄于護理計劃單中。切忌將醫(yī)療診斷、護理措施等作為護理問題。（4)確定護理目標：根據(jù)護理診斷/問題，由責任護士制訂出護理目標，即最理想的護理結(jié)果。護理計劃單的要求與內(nèi)容（1）病危病重一級護理患者或護士長指定（4）制訂護理措施：按護理診斷/問題制訂出詳細的護理措施，護理措施要明確、具體、適應(yīng)病人的基本需要，不能千篇一律。同時要求嚴格、準確地執(zhí)行醫(yī)囑。（5）效果評價：責任護士應(yīng)經(jīng)常注意實施過程中病人及家屬對效果的反饋，及時做出評價，并停止實施已完成的項目；對效果不好的護理措施應(yīng)予以修訂。（6）責任護士的臨床護理活動應(yīng)按護理措施進行，并簽全名，下班后交由值班護士繼續(xù)進行。（7）病程中出現(xiàn)的新的護理問題或診斷，應(yīng)及時采取相應(yīng)措施，以滿足病人護理上需求。（8）護理計劃應(yīng)當與護理記錄保持一致。（9）一次護理計劃只針對一個護理問題。（10）責任組長、護士長應(yīng)定期進行階段性評價。（4）制訂護理措施：按護理診斷/問題制訂出詳細的護理措施，護護理計劃單的格式日

期時

間護理診斷/問題

護理目標護理措施執(zhí)行者日

期時

間效果評價評價者

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護理診斷護理護理措施執(zhí)日

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效果評病例分析病例分析

姜某，男性，15歲，高一學生。

咽痛，發(fā)熱2周，眼瞼及下肢浮腫2天入院。

2周前，因受涼后出現(xiàn)咽痛，咳嗽，并流涕伴發(fā)熱，服用感冒通，頭孢拉定膠囊等藥物后，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前2日，病人晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼明顯浮腫并伴雙下肢輕度浮腫，未予重視，次日出現(xiàn)尿色深紅，呈醬油樣色，尿量較平時也減少。約1000ML/d,到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血壓升高160/100mmHg,尿常規(guī)檢查示紅細胞滿視野/HP,蛋白質(zhì)+++。為進一步診治，2013年2月16日早八點收治入院。病人發(fā)病以來，常感乏力。近2日感惡心,頭暈。視力模糊，并伴有腰區(qū)酸脹，小便量減少，大便尚正常。

護理計劃單的書寫精編版課件

心理社會評估：病人心理緊張，焦慮，對疾病的預(yù)后顧慮甚多。體格檢查：T:36.8℃P:76次/minR:20次/分BP160/100mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位。面部明顯浮腫及雙下肢輕度浮腫，全身皮膚無皮疹，出血點。鼻及外耳道未見異常，咽部充血扁桃體二度腫大，無膿性分泌物，微軟。未捫及甲狀腺及腫大淋巴結(jié)，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音稍粗，未聞干濕羅音，心臟不擴大，第一心音亢進，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無壓痛，無包塊。四肢及脊柱發(fā)育正常，活動好。無關(guān)節(jié)腫脹畸形，雙下肢踝關(guān)節(jié)處有凹陷性水腫，健反射正常,未引出病理反射。余無無異常發(fā)現(xiàn)。心電圖：正常。胸片：正常。

實驗室檢查：血常規(guī)Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常規(guī)：紅細胞滿視野/HP，蛋白質(zhì)+++；血沉：50MM/h;腎功能：BUN：6.22mmol/L，Scr：130umol/L;

咽拭于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽性。入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。治療過程：入院后予臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，予青霉素480萬U+5%GS500ML，靜滴，每日一次。并于氫氯噻嗪利尿及降壓對癥支持治療后，病人浮腫逐漸減退。1周后，BP120/80mmHg,尿量達2500ML/d，查尿常規(guī)：紅細胞2~3/HP,蛋白質(zhì)陰性，腎功能：BUN：9mmol/L，

Scr：54.2umol/L.予出院隨訪。實驗室檢查：如何制定護理計劃單？如何制定護理計劃單？日期時間護理診斷/問題護理目標護理措施執(zhí)行者

日期

時間效果評價評價者2013-2-168:00

排尿異常：與腎小球毛細血管受損有關(guān)?；颊?周后尿檢接近正常。1.囑患者臥床休息，避免血尿加重。2.嚴密監(jiān)測生命體征。3.遵醫(yī)囑給予抗生素等治療，并觀察療效。4.保持室內(nèi)空氣清新，注意保暖，預(yù)防感冒?！痢痢?013-2-238:00尿量、尿檢均接近正常值?！痢痢寥諘r護理執(zhí)日時評1.囑患者臥床休息，避免血尿加重。日期時間護理診斷/問題護理目標護理措施執(zhí)行者

日期

時間效果評價評價者2013-2-169:00體液過多：與腎小球率過濾降低，水鈉潴留有關(guān)。患者1周后水腫消退。1.遵醫(yī)囑使用利尿劑。2.指導協(xié)助患者翻身，每2h一次，保持床單平整、干燥，預(yù)防壓瘡。3.指導病人低鹽飲食（2~3g/d）限制進水量。4.準確記錄出入量，了解水腫消退和發(fā)展的情況?！痢痢?013-2-238:00水腫消退，皮膚無破損。×××日時護理執(zhí)日時評1.遵醫(yī)囑使用利尿劑。日期時間護理診斷/問題護理目標護理措施執(zhí)行者

日期

時間效果評價評價者2013-2-169:00疼痛：與炎癥反應(yīng)，感染有關(guān)患者3天內(nèi)炎癥好轉(zhuǎn)。1.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。2.給予患者高維生素、高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白的半流質(zhì)飲食。3.給予患者口腔護理每日2次，預(yù)防感染?！痢痢?013-2-1915:00咽痛好轉(zhuǎn)，扁桃體接近正常大小?！痢痢寥諘r護理執(zhí)日時評日期時間護理診斷/問題護理目標護理措施執(zhí)行者

日期

時間效果評價評價者2013-2-1610:00有受傷的危險：與血壓升高導致頭暈、視力模糊有關(guān)。

患者住院期間無受傷情況發(fā)生。1.囑患者臥床休息，起坐緩慢，床旁加護欄或拉床檔。2.監(jiān)測血壓變化，每4小時記錄一次。3.遵醫(yī)囑給予降壓藥，并注意觀察藥物療效的副作用。4.給予低鹽飲食。×××2013-2-2316:00血壓恢復(fù)正常，無受傷情況發(fā)生。×××日時護理執(zhí)日時評1.囑患者臥床休息，起坐緩慢，床日期時間護理診斷/問題護理目標護理措施執(zhí)行者

日期

時間效果評價評價者2013-2-1616:00有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、身體浮腫有關(guān)。患者住院期間皮膚保持完整。1.加強患者的皮膚護理，受壓部位每日按摩2次，促進血液循環(huán)。2.每2h翻身一次，避免局部組織長期受壓。3.加強營養(yǎng)，增強機體的抵抗力。4.每日觀察并記錄患者的皮膚情況，及時處理異常?！痢痢?013-2-2316:00皮膚完好，無壓瘡發(fā)生?！痢痢寥諘r護理執(zhí)日時評1.加強患者的皮膚護理，受壓部位每日期時間護理診斷/問題護理目標護理措施執(zhí)行者

日期

時間效果評價評價者2013-2-179:00營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。與蛋白尿、食納差有關(guān)患者1周內(nèi)體重增加直至正常。1.給予患者高熱量、高維生素，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，增進患者的食欲。2.遵醫(yī)囑用藥，減少蛋白尿的產(chǎn)生。×××2013-2-239:00患者食納可，體重指數(shù)達標?！痢痢寥諘r護理執(zhí)日時評日期時間護理診斷/問題護理目標護理措施執(zhí)行者

日期

時間效果評價評價者2013-2-1710:00焦慮：與肉眼血尿、疾病知識缺乏有關(guān)。

患者住院期間能自我調(diào)節(jié)心理感受。1.向患者介紹病房的環(huán)境，周圍的病友，主管醫(yī)生及責任護士，消除其陌生感，盡快適應(yīng)環(huán)境。2.給患者講解疾病的相關(guān)知識，加強患者對所患疾病的認識，積極配合治療。×××20